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Isquemias

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ISQUEMIAS
La isquemia, oanemialocal, puede definirse como la falta parcial o total de aporte desangrea un órgano o a parte de él. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significacontener, retener. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órganoisquémico, es la palidez. Si se trata, como las más de las veces, de sólo un sector de unórgano, esa zona corresponde a un determinado territorio vascular.De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. A veces, sinembargo, no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, además deltrastorno general, una isquemia en determinados territorios de irrigación. Estos, en general,corresponden a los territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente esmayor, a saber, en los territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa intestinal,las capas subendocárdicas del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. Enestos casos hay unahipoxiageneral producida por la insuficiencia circulatoria a la que sesuma localmente la disposición particular del árbol arterial de ciertos territorios.
Etiología
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las primeras están latrombosisy laembolía, particularmente importantes en arterias de mediano y pequeño calibre. La alteración parietal más frecuente es laarterioesclerosis: la placa ateroesclerótica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente fibroso puede producir unaestenosis por retracción de los tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos, hoydemostrados por métodos radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causasextrínsecas están la compresión, ligadura y torsión.
Tipos de isquemia
Isquemia cerebral
: Es la reducción del flujo sanguíneo hasta niveles que soninsuficientes para mantener el metabolismo necesario para la normal función yestructura delcerebro.
Isquemia crónica
: Disminución del aporte sanguíneo arterial que se produce deforma progresiva y gradual. Puede afectar a extremidades superiores e inferiores pero con mucha más frecuencia en inferiores.
Isquemia aguda
: Disminución del aporte sanguíneo arterial que se produce deforma repentina. Más frecuente en extremidades inferiores que superiores. Este proceso puede producirse en otros lugares del organismo: en el riñón (isquemiaaguda renal), en el cerebreo (infarto agudo cerebral), en una arteria del territoriocerebral ( paraplejia).
Isquemia renal
: Es la reducción del flujo sanguíneo renal (hipoperfusión uni o bilateral) bien por disminución del volumen sanguíneo total, redistribución de lasangreu obstruccn. Sus causas suelen ser: complicaciones quirúrgicas,hemorragia, traumatismo, rabdomiolisis con mioglobinuria,sepsispor gram- negativos, hemorragia posparto, pancreatitis,etc. Puede condicionar unainsuficiencia renalaguda por necrosis tubular. En casos de obstrucción unilateral
 
(estenosisrenal, embolia, etc.) pueden dar lugar a un infarto renal agudo o a unaatrofia renal (isquemia crónica).
Efectos de la isquemia
El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la purahipoxia. Por un lado, en laisquemia hay falta de aporte no sólo deoxígenosino además de otras substancias nutritivas, por ejemplo, deglucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas célulascomo las neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada demetabolitos en la zona venosa, así, entre ellos, se acumula ácido láctico, con lo quedesciende el pH, lo cual acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia.Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco:duración e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad ovulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular.
Duración de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no teneconsecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia transitoria,como se ha visto en el miocardio, es la llamadanecrosisde reperfusión. Se produce enisquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la necrosis no se producedurante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre,eso es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de las células hipoxidóticas quereaccionan con eloxígenode la sangre que vuelve a llegar con producción de superóxidos.La necrosis de reperfusión se manifiesta morfológicamente por bandas de contracción en elsarcoplasma.
Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta en caso deoclusión, isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. En general, los infartos sonconsecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativasuelen ser hemorrágicos. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad lleva a unaatrofia. En las arterias coronarias una reducción del lumen de menos del 25% no tieneconsecuencias (lo que pudiera denominarse «calibre de reserva»). Una reducción del 25 al49% representa unaestenosisleve; del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% unaacentuada (una del 100% es oclusión).Una estenosis relativa persistente puede ser un estímulo para el desarrollo de colaterales(ramas que circundan la obstrucción dentro de una misma arteria) y de anastomosis (ramaentre arterias diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la coartación de la aorta (en su formatípica en el istmo de la aorta). Aquí la irrigación por la aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las intercostales con inversióndel sentido de la corriente en estas últimas. Referida a la aorta, se trata de una circulacióncolateral.
Rapidez con que se instala la isquemia
La isquemia, cuanto más bruscamente se produce, es tanto más grave. En algunos casos dearterioesclerosiscoronaria de predominio esclerótico, laestenosisse va produciendo  paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin quese produzca un infarto aun después de ocluida la arteria.

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