Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Sebagaimana telah dituangkan dalam Undang Undang RI Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan bahwa tujuan pembiayaan kesehatan adalah untuk
penyediaan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah
yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil
guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan
kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi
tingginya1. Pembiayaan kesehatan tersebut terdiri dari unsur sumber, alokasi
dan pemanfaatan.2 Sumber pembiayaan bisa berasal dari pemerintah (pusat
dan daerah), masyarakat, swasta dan sumber lain.3 Karena keterbatasan
anggaran kesehatan dari pemerintah (pusat 5% dan daerah 10% dari anggaran
pendapatan dan belanja negara di luar gaji)4 dimana dua pertiganya
diperuntukan untuk kepentingan layanan publik5, maka peran serta swasta
sangat besar dan alokasi pembiayaan kesehatannya melalui sistem jaminan
sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial. 6

Saat ini di tanah air telah terbit dan berlaku berbagai perundangan dan
peraturan yang menyangkut kesehatan dan profesi medis antara lain Undang
Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang
Undang RI Nomor RI 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional, Undang Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Layanan Publik
(termasuk kesehatan), Undang Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial, Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Disampaikan pada Workshop Penyusunan Clinical Pathways RS Bethesda Yogyakarta, 14-15 Mei
2010.
1
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 1.
2
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Ayat 2.
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 170 Auat 3.
3

Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 1 dan 2.
4
5
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 171 Ayat 3.
Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 173 Ayat 1.
6

1
Kesehatan, dan terakhir Undang Undang Nomor RI 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.

Inti dari tujuan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yakni:7
1. Memberikan perlindungan kepada pasien (patient safety)
2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang
diberikan
3. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter.

dan inti tujuan Undang Undang Nomor RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit yakni:8
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit; dan
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

Tujuan dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran adalah – memberikan perlindungan terhadap pasien,
mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan
perlindungan hukum kepada masyarakat dan dokter 9 serta dalam
melaksanakan praktiknya wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran,10
wajib menyelenggarakan kendali mutu11-12 dan kendali biaya3 melalui kegiatan
audit medis13 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi 14, untuk tingkat
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik.15

7
Undang Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.
8
Undang Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3.
9
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.
10
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 Ayat 1 dan
penjelasannya.
11
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan
penjelasannya.
12
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.
13
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan
penjelasannya.

2
Standar Pelayanan Medis/Kedokteran

Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Text-

books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena
Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada
pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun
pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun
Standar Pelayanan Medis.

Standar Pelayanan Medis di rumah sakit pada umumnya dapat diadopsi dari
Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi
masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan
kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis
yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisi
rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait dan
disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.

Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh

organisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah
sakit atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis dari profesi belum
mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi
penyakit di daerah/rumah sakit tersebut – maka profesi di rumah sakit
tersebut wajib membuat Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit
tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah
sakit.

Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis untuk rumah sakit - profesi medis
memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness)
dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan
pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

14
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan
penjelasannya.
15
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/
SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.

3
Gambar 1. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-
based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan
medis dan atau standar prosedur operasional.

4
 Format Standar Pelayanan Medis

Nomor : .............................................................
SMF : ............................................................
Rumah Sakit : ...........................................................

1. Judul/topik : ……………………………………………………

2. Tanggal/Nomor/Update: ………………../………………../……………….

3. Skop pengguna: dokter umum/spesialis/konsultan*

4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan:

i. ……………………………..
ii. ……………………………..
iii. ……………………………..
iv. ……………………………..
v. ……………………………..

5. Nama Reviewer/Penelaah kritis:

i. ………………………...
ii. ………………………...
iii. …………………………

6. Tingkat eviden: ………

7. Hasil Telaah/Rekomendasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….dst

8. Tingkat Rekomendasi: ………….

9. Indikator klinis : …………………………………………………………………

5
Proses selanjutnya setelah menyusun Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit
adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem
Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit.

Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical

Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi
Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatan
sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaan
berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara
ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama – yakni kodefikasi
diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan ( costing)
yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau
kombinasi keduanya, dan clinical pathways. Untuk saat ini INA-DRG yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, B
dan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major Diagnostic
Categories). Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum
mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosok tanah air – namun sebagai
titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam
membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha
baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas
maupun validitas datanya yang representatif untuk Indonesia. Sebagai sistem
yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai
tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasional maupun regional.16

Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau

16
Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2 –
5 Maret 2009.

6
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 17,18,19,20,21

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

resources effectively, and in so doing keep healthcare
affordable. It is a fairer means of allocating resources as it
takes into account the wide spectrum of disease conditions,
their varying degrees of severity, and significant patient
variables such as age and gender. Changing needs and disease
patterns are considered under the Casemix system. The
dynamism and responsiveness of the Casemix system stem
from the fact that Casemix allocation rules are based on data
collected from actual service provider workload and
community disease patterns in the local context. Therefore
refine and adjust the system when necessary to suit specific
circumstances.1-5

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 2)

17
Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world — Can ICDs help the United States get rhythm? N
Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.
18
Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
19
Diane Rowland D. Medicaid — Implications for the health safety net. N Engl J Med
2005;353(14):1439-41.
20
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
21
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland
Department of Health, 2005.

7
Gambar 2. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagai
komponen ICD 10, ICD 9 CM, costing dan clinical pathways.

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical
pathways – maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap
pengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 3 sebagi contoh;
dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
rumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.

8
Gambar 3. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiap
clinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian
(adjustment) anggaran yang tersedia.

9
Sehingga secara ringkas akan peranan profesi dalam sistem pembiayaan
Casemix INA DRG dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

Gambar 4. Peran profesi dengan membuat Clinical Pathways dalam INA DRG
sebagai sistem pembiayaan Casemix.22

22
Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam Sistem
Pembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium dengan
P2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.

10
Clinical Pathways

Definisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit.23,24,25

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

23
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
24
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
25
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

11
 f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat26 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit27 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.

26
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
27
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

12
 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk
pelaksanaan audit medis.

Berikut beberapa contoh dari Clinical Pathways Kesehatan Anak RSUP

Fatmawati Jakarta untuk Program Jamkesmas :

13
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M …………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….
 IVFD:………… cc/hr ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………. ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks RLD 87.44
……………………

14
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
 AGD dan Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Oralit …………………………. …………………………. …………………………. ………………
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD dan elektrolit
Verfikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Analisis Feses dan Urin lengkap

15
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………..  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

16
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
 Penyakit Utama A 01.10
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
Biakan empedu …………..
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
 Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..

Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Tanda abdomen akut + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… …………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Verifikasi: …………………… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
…………………………… …………………… ………..  Biakan empedu darah

17
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
 Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………..
 Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. ………………………… …………………………….
………………………………. ………………………… ……………………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
……………………………. ………………………… ……….. ………………………………………… ……..

18
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
 Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

19
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
 Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
 Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: ………………………… ………..  …………………………………… ……..
………………………….. ………………………… ………..  …………………………………… ……..

20
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik
Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Terapi sinar 99.83

21
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. ………………. ……………. ……………… ………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

22
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
 Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ……………
 Pirazinamid 2 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
…………………………..

23
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Rifampisin 1 x …mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Pirazinamid 2 x … mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Tuberkulosis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………….. ………………………… ………..  CT Scan

24
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Metilprednisolon 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 …………………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Bakterialis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………… ………..  CT Scan

25
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
ENSEFALITIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Diazepam 2 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Ampicillin 4 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Kemicetine 4 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Metilprednisolon 3 x ..mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 …………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Ensefalitis G 04  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

26
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
 Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………  Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
.  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
…………………………

27
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mt, CXR PA, USG Paru ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
Biakan cairan pleura ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. …….. …….. ……...
Tindakan:
 Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …………………
 WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
 ……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Pleura
……………………………  Foto toraks PA USG Paru 87.44
………………………… ………..  WSD Paru
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:
……………………………. ……………………………….. ……………………………………

28
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
 Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
 Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
 Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… ……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….
 TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. …………………..
Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians: ………………………… …………………… …………………… …………………………
……………… …………………… …………………… ………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………….  Utama Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
………………………………  Penyerta ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  EKG ………….
………………………………. ………………………… ………..  ……………………………….. ……………

29
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nutrisi: PASI …………..

Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………

30
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
 Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………….
 Inj. Kemicetine 4 x …mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
 Parasetamol 3 x …..mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
 Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ……………………… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
…………………… ………………………. ………..  Biakan darah dan empedu

31
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… …………… …………… ……………
CD 4, Limfosit total, …………… …………… …………… …………… ……………
Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… …………… …………… …………… ………..
CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… …………… …………… ……………
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 NVP 2 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 SMT-TMP 6 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Parasetamol 3 x …….mg …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..…  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
…………………… ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. …………..  Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: ……………………… ………….. PCR -RNA
…………………… ……………………… ………….  CXR PA/Lateral
 Tes Mantoux
 Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

32
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HEPATITIS AKUT
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, Urin rutin, Urin rutin,
γGT, anti HAV, Ig M anti SGOT, SGPT SGOT, SGPT ………………
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan: ………………
 Hepatoprotektor

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………

Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
………………………. ……….. Urin dan Feses rutin
……………………  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan enzim hati
Nama Pelaksana ……………………… ………..  Serologi marker hepatitis
Verifikasi:  Tes Mantoux
……………………  Pemasangan IVFD

33
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan …… USG …… CT Scan …… ……
urin, Biakan empedu, Widal, …… Abdo …… Kepala ……… ……… ………………
Typhi dot, Faal hati dan …… men …… ……………… ……… ………
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, …… …… …… ……………… ……. …….
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……. ……. ……………..
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg ……….. ……….. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
 Parasetamol 3 x …mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ………………
 ………………………. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……………  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
……………………… …………… Urin dan Feses rutin
…………………… ……………………… ……………..  Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……………  Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: ……………………… ……………  Serologi ANA, CRP, ASTO
…………………… ……………………… ……………  Inj. Obat dan Tes Mantoux
……………………… ……………  CXR PA/Lateral
………………………. ……………  Pemasangan IVFD

34
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIFTERI
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Difteri
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ………..
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi .………..
Obat obatan:
 ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
 PP 2 x …….mg atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………
Pen G 4 x …..mg atau ………..
Erithromisin 3 x ……mg
 Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi: …………………… ……….. EKG ……………..
…………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

35
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TETANUS
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanus
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah …………….
……………………. IVFD, NGT …………….

36
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsis
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP ……………..
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

37
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

38
FORMAT CLINICAL PATHWAYS
RS BETHESDA YOGYAKARTA

39
 CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
RS BETHESDA , YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..


Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

40