PARTEA A UNSPREZECEA inhibă secreţia pancreatică, sunt, de asemenea, utili în ascită
Afecţuni ale aparatului digestiv şi revărsatul pleural de cauză pancreatică. Dacă ascită continuă să se refacă după 2-3 săptămâni de îngrijire medicală, pacientul peripancreatice detectate prin TC în caz de pancreatită acută se trebuie operat pe baza pancreatografiei, pentru a defini anatomia resorb spontan. Un pseudochist care nu se resoarbe spontan canalului anormal. Ruptura canalului pancreatic comun poate fi poate genera complicaţii redutabile, precum: (1) durerea cauzată tratată şi prin montarea de stenturi. Determinarea prin CPER a de extinderea leziunii şi presiunea exercitată pe alte viscere, două sau mai multe sedii de extravazare selectează pacienţii (2) ruptura, (3) hemoragia şi (4) abcesul. Ruptura pseudo- care răspund cu o probabilitate mică la terapia conservatoare chistului pancreatic reprezintă o complicaţie gravă. De regulă, şi/sau stenting. survine şocul, iar mortalitatea este cuprinsă între 14%, dacă ruptura nu este asociată cu hemoragie, şi 60% dacă survine şi hemoragie. Ruptura şi hemoragia reprezintă primele cauze de PANCREATITA CRONICĂ ŞI INSUFI- mortalitate ale pseudochistului pancreatic. Triada constând în: CIENŢA PANCREATICĂ EXOCRINĂ creşterea masei tumorale pancreatice, suflul localizat la CONSIDERATE GENERALE ŞI ETIOLOGICE Boala nivelul acestei mase şi o scădere rapidă a nivelurilor inflamatorie cronică a pancreasului se poate manifesta sub hematocritului şi hemoglobinei, în absenţa unor semne evidente forma unor episoade de inflamaţie acută a unui pancreas afectat de pierdere de sânge, trebuie să alerteze clinicianul privind anterior sau ca o afectare cronică, cu durere persistentă sau posibilitatea hemoragiei dintr-un pseudochist. Astfel, la malabsorbţie. Cauzele de pancreatită cronică sunt similare cu pacienţii cu pseudochist, care sunt stabili şi nu au complicaţii si cele ale pancreatitei acute (vezi tabelul 304-1), exceptând doar la care examenul ecografic arată un pseudochist în scădere, este faptul că sunt foarte multe cazuri cu etiologic nedeterminată. în indicată terapia conservatoare. Pe de altă parte, pacienţii cu un plus, pancreatita asociată litiazei biliare este predominant pseudochist în creştere, care este complicat prin ruptură, acută sau cu recurenţe acute. Colecistectomia se practică aproape hemoragie şi abces, necesită intervenţie chirurgicală. Apelând la întotdeauna după primul sau al doilea atac de pancreatită asociată ghidajul ecografic şi TC, pseudochisturile cronice sterile pot litiazei biliare. Pacienţii cu pancreatită cronică pot prezenta fi tratate în siguranţă prin aspiraţie cu ac, unică sau repetată, durere abdominală persistentă, cu sau fără steatoree, iar unii sau printr-un drenaj mai prelungit pe cateter, cu o rată de dintre ei pot prezenta steatoree, neînsoţită de durere. succes de 45-75%. Rata succesului, în cazul pseudo- Pacienţii cu pancreatită cronică cu afectare pancreatică chisturilor infectate, este semnificativ mai mică, de 40-50%. extensivă (cu scăderea funcţiei exocrine sub 10% din normal) Pacienţii care nu răspund favorabil la drenaj necesită terapie prezintă steatoree şi azotoree. La adulţii din Statele Unite, chirurgicală. Tratamentul constă în drenajul intern sau extern al alcoolismul reprezintă cauza cea mai frecventă de insuficienţă pseudochistului. pancreatică exocrină manifestă clinic, în timp ce la copii, Pseudoanevrismele se dezvoltă la peste 10% din pacienţii cauza cea mai frecventă este fibroza chistică. La aproape cu pancreatită acută, în locurile corespunzătoare distribuţiei 25% din adulţii cu pancreatită cronică din Statele Unite nu pseudochisturilor şi a colecţiilor lichidiene (vezi figura 304-2D). se cunoaşte cauza; aceştia au pancreatită idiopatică. în alte Cel mai frecvent este interesată artera splenică, urmată de zone ale globului, malnutriţia protein-calorică severă este o arterele duodenopancreatice superioare şi inferioare. Acest cauză frecventă, tabelul 304-5 prezintă alte cauze de insuficienţă diagnostic trebuie suspectat la pacienţii cu pancreatită care pancreatică exocrină, dar acestea sunt relativ rare. prezintă fie hemoragie digestivă superioară fără o cauză evidentă, FIZIOPATOLOGIE Din păcate, evenimentele care iniţiază fie, la TC, o leziune cu contrast mai mare în interiorul sau procesul inflamator pancreatic nu sunt încă bine înţelese şi nu adiacent unui pseudochist. Pentru confirmarea diagnosticului vom mai relua prezentarea variatelor ipoteze, în cazul este necesară arteriografia. pancreatitei induse de consumul de alcool s-a sugerat totuşi ASCITA SI REVĂRSATELE PLEURALE DE CAUZĂ că defectul primar poate fi precipitarea proteinelor (enzime PANCREATICĂ Ascita pancreatică este determinată, de condensate) în canale. Obstrucţia canalelor poate conduce regulă, de ruperea canalului pancreatic comun, asociată frecvent cu la dilataţia acestora, atrofia difuză a celulelor acinare, fibroza o fistulă internă între canal şi cavitatea peritoneală, sau cu şi, în final, calcificarea unor dopuri proteice. Totuşi, faptul un pseudochist fisurat (vezi şi capitolul 43). Acest diagnostic este că unii pacienţi cu pancreatită acută recurentă nu prezintă sugerat la un pacient cu un nivel crescut al amilazei serice, la care lichidul de ascită prezintă atât un nivel crescut al albuminei [> 30 g/1 (> 3 g/dl)], cât şi un nivel crescut al Tabelul 304-5____________________________ amilazei. în ascitele cu adevărat de cauză pancreatică, produse Cauzele insuficienţei pancreatice exocrine prin ruptura duetului sau prin pseudochist fisurat, concentraţia amilazei, de regulă, depăşeşte 20 000 U/1. Valori mai scăzute Alcoolul, etilismul cronic ale amilazei se întâlnesc în lichidul peritoneal la pacienţii Pancreatită idiopatică Fibroza chistică cu pancreatită acută, în plus, CPER demonstrează frecvent Hipertrigliceridemie pasajul substanţei de contrast dintr-un canal pancreatic major Malnutriţie protein-calorică severă cu hipoalbuminemie sau un pseudochist în cavitatea peritoneală. Circa 15% din Pancreatite tropicale (Africa, Asia) pacienţii cu pseudochist prezintă concomitent ascită de cauză Neoplasme pancreatice şi duodenale Rezecţie de pancreas Chirurgie gastrică pancreatică. Diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă Gastrectomie subtotală cu anastomoză Billroth I carcinomatoza peritoneală, peritonita tuberculoasă, pericardita Gastrectomie subtotală cu anastomoză Billroth II constrictivă şi sindromul Budd-Chiari. Vagotomie tronculară şi piloroplastie Dacă ruptura canalului pancreatic este posterioară, se poate Gastrinomul (sindromul Zollinger-Ellison) dezvolta o fistulă internă între canalul pancreatic şi cavitatea Pancreatită ereditară Pancreatită traumatică Radioterapie abdominală Hemocromatoză pleurală, generând un revărsat pleural, de regulă localizat Sindromul Shwachman (insuficienţă pancreatică şi disfuncţia pe stânga, şi adesea masiv. Acesta necesită, frecvent, toraco- măduvei osoase) Deficit de tripsinogen Deficit de enterokinază centeză sau drenaj toracic. Deficite izolate ale amilazei, lipazei sau proteazelor Tratamentul presupune, în general, aspiraţie nazogastrică Deficitul de alfa,-antitripsină şi alimentaţie parenterală, în vederea reducerii secreţiei pan- creatice. în plus, se efectuează paracenteză, pentru a se goli cavitatea peritoneală de lichid şi în vederea închiderii fisurii. Analogii cu acţiune lungă ai somatostatinei (octreotid), care