oxigen peste 92% şi a unui debit cardiac adecvat sunt ii

terapeutice importante. Iniţial, terapia cardiovasculară să CAPITOLUL 39

245
optimizeze presarcina prin aport volemic pentru a menţine Colapsul cardiovascular, stopul cardiac
şi moartea subită cardiacă
presiunea de blocare în artera pulmonară între .4 şi 18 Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos
mmHg. Dacă nivelul albuminei serice este scăzut 2 g/dl),
creşterea presiunii oncotice intravasculare se face prin COLAPSUL CARDIOVASCULAR,
perfuzia de concentrate de albumină. Deoarece ierfuzia tisulară STOPUL CARDIAC ŞI MOARTEA
în sepsis apare în parte datorită şuntării ormale a debitului
cardiac, unii clinicieni recomandă :şterea debitului SUBITĂ CARDIACĂ
cardiac la un nivel foarte mare, peste normal. Totuşi, nu s-
a demonstrat prin studii controlate utilizarea unor agenţi PRIVIRE DE ANSAMBLU SI
inotropi pentru a realiza astfel de iţe ar avea un efect DEFINIŢII
benefic.
Dacă numai expansiunea volemică nu reuşeşte să menţină > »
iunea arterială şi o perfuzie adecvată a organelor, trebuie Bolile cardiovasculare constituie principala cauză pentru marea
tratamentul cu agenţi vasopresori (vezi tabelul 38-4). majoritate a deceselor naturale subite. Gravitatea problemei
pacienţii cu hipotensiune persistentă, administrarea de cauzelor cardiace este reflectată de faptul că mai mult de
dopamină (capitolul 70) creşte frecvent presiunea sângelui ţi 300 000 de morţi subite cardiace (MSC) apar anual în Statele
menţine sau sporeşte fluxul sanguin în circulaţia renală sau Unite şi că aproximativ 50% din totalul deceselor determinate
splanhnică. Pacienţii ce rămân hipotensivi în ciuda de boli cardiace sunt subite şi neaşteptate. MSC este consecinţa
Administrării de dopamină, pot fi trataţi cu noradrenalină, directă a stopului cardiac, ce poate fi reversibil dacă se intervine
*un vasopresor mai puternic. Odată ce bipotensiunea a fost prompt. De când tehnica resuscitării şi sistemul de urgenţă
corectată, poate fi utilă creşterea indexului cardiac cu dobu- sunt capabile să salveze pacienţii care fac stop cardiac în
jamină, pentru a optimiza aportul de oxigen la ţesuturi. afara unităţilor spitaliceşti, întotdeauna fatal în trecut, a înţelege
Un al treilea obiectiv terapeutic este întreruperea secvenţei problema MSC are o importanţă practică considerabilă.
patogenice care duce la şoc septic. Mai multe studii multicentru MSC trebuie definită cu atenţie. Din punct de vedere
iau demonstrat că administrarea precoce de corticosteroizi cronologic, termenul „subit" este definit, în scop clinic şi
nu îmbunătăţeşte morbiditatea sau mortalitatea în şocul septic. epidemiologie, ca perioada de timp de l oră sau mai puţin
Terapii mai noi s-au concentrat pe inhibarea mediatorilor scursă de la debutul .evenimentului clinic terminal şi deces. O
potenţial toxici, ca endotoxina, TNF şi IL-1. Studii realizate excepţie e constituită de decesul fără martori, în această
inhibitori ai mediatorilor sepsisului, care includ anticorpi anti- situaţie anatomopatologii putând extinde perioada de timp la
endotoxină, anticorpi anti-TNF, antagonişti ai receptorilor IL-1 24 de ore după ce victima a fost văzută în viaţă şi într-o
şi receptori TNF solubili, nu au arătat o reducere stare clinică stabilă.
semnificativă a mortalităţii pacienţilor cu sepsis. -t Pentru Datorită intervenţiilor comunitare rapide, victima poate
informaţii suplimentare, vezi fi capitolul 124. rămâne biologic în viaţă pentru zile sau săptămâni după stopul
cardiac care a determinat leziuni ireversibile ale sistemului
Ş BIBLIO G R A FIE nervos central. Confuzia termenilor poate fi evitată prin referire
PUCHMANTG et al: Molecular biology of circulatory shock.II. Part strict la definiţia morţii, stopului cardiac şi a colapsului
Expression of four groups of hepatic genes is enhanced after cardiovascular, cum se arată în tabelul 39-1. Moartea este,
resuscitation from cardiogenic shock. Surgery 108:559, 1990 | din punct de vedere biologic, medicolegal şi literar, un eveniment
CffOLLE MD et al: Secondary organ dysfunction. From clinical absolut şi ireversibil. Moartea poate fi amânată la un supravie-
perspectives to molecular markers. Crit Care Clin 9:261, 1993
ArnNONi L et al: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in ţuitor al unui stop cardiac, dar „supravieţuirea după moartea
critically ill patients. N Engl J Med 333:1025, 1995 SoULD SA et al: subită" este contradictorie, în prezent, definiţia acceptată a
Hypovolemic shock. Crit Care Clin 9:239, 1993 I|CUYTON AC: Cardiac MSC este moartea naturală datorată cauzelor cardiace, anunţată
output and circulatory shock,Human
in PhysiologyP andMechanisms de pierderea subită a conştientei în decurs de o oră de la
ofDisease,5th ed. Philadelphia, Saunders, 1991, debutul simptomelor acute, la un individ care poate avea
pp 187-200
s HOLLENBEROSM, CuNNiN RE: Endothelial and vascular smooth muscle
ţ:" antecedente de boala cardiacă, dar la care momentul si felul
fnncuon in sepsis. J Crit Care 9:262, 1994|||ARTIN C et al: morţii sunt neaşteptate. Când moartea biologică a victimei
Norepinephrine or dopamine for the treatment of stopului cardiac este întârziată datorită intervenţiilor,
hyperdynamic septic shock. Chest 103:1826, 1993 jJMlMOZ O et al:
Pulmonary artery catheterization in critically ill patients: A
prospective analysis of outcome changes associatedwith catheter- Tabelul 39-1____________________________ Distincţia între
prompted changes in therapy. Crit Care Med 22:573,
1 9 9 4l PARRILLOJE:
Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J moarte, stop cardiac şi colaps cardiovascular
Med 328:1471, 1993
AIUULLOJE et al: Septic shock in humans: Advances in the under-
itanding Termen Definiţie Excepţii, discuţii
of pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy.
Ann Intern
Med 113:227, 1990f SUFFREDINIAF: Current prospects for the treatment of Nici una
clinical sepsis.Crit Care Med 22:S 12, 1994 Moarte Oprirea ireversibilă a
tuturor funcţiilor
biologice
Stop cardiac Oprirea brutală a funcţiei Rareori reversibilitate
de pompă a inimii, spontană; posibile
reversibilă prin intervenţie intervenţii reuşite
promptă, dar care legate de mecanismul
conduce, în absenţa stopului şi starea clinică
acesteia, la exitus Termen nespecific, care
Colaps O pierdere subită a flu- include stopul cardiac
cardio- xului sanguin efectiv şi consecinţele sale şi,
datorată factorilor cardiaci de asemenea, incidente
şi/sau vasculari periferici, care, caracteristic, sunt
care poate fi spontan spontan reversibile
reversibilă (de ex.,
sincopa vasode-presoare)
sau doar prin intervenţii
(de ex., stopul cardiac).