SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI BENA PURWATI

NIM : 818 867 551

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini tidak sedang memperoleh bea siswa
pendidikan dari sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan yang berlaku.

Madiun, 14 Februari 2010

Yang menyatakan,

SRI BENA PURWATI

NIP. 19690402 200701 2 030