SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama SUPRAYITNO
2. NIP 198411042009031004
3. Tempat, tanggal lahir Magetan, 04 November 1984
4. Jenis kelamin Pria
5. Agama Islam
6. Status kepegawaian CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
7. Jabatan Guru Kelas SD
8. Instansi Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
9. Pangkat / Gol II / b
10. Masa kerja golongan 03 tahun 00 bulan
11. Masa kerja keseluruhan 03 tahun 03 bulan
12. Di gaji menurut PP. No. 10 TAHUN 2008
13. Gaji Pokok 80% x Rp 1.243.000 = Rp 994.400
14. Besarnya penghasilan -
15. SK terakhir yang dimiliki SK CPNS
16. TMT Capeg 01 – 03 – 2009
17. Alamat / tempat tinggal Ds. Krowe Rt/Rw : 02/02, Lembeyan, Magetan
18. Jumlah keluarga tertanggung 0 orang

A. YANG MASUK DAFTAR GAJI:

TANGGAL Keterangan
Nama isteri/suami/anak
No. Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Yang menjadi tanggungan Lahir/Umur Perkawinan
AA.AT.AK)
1. – – – – –
2.
3.

B. YANG TIDAK MASUK DAFTAR:

TANGGAL Keterangan
No. Nama Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Lahir/Umur Perkawinan
AA.AT.AK)
1. – – – – –
2.
Dst.

Jumlah anak seluruhnya (–) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku.

Pacitan, 28 Mei 2009

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/Sekolah/UPT Yang menerangkan

___________________ SUPRAYITNO
NIP. NIP. 198411042009031004

Mengetahui Mengetahui
Camat Lurah / Kepala Desa

___________________ ___________________
NIP. NIP.