SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Kendaraan bermotor
dengan spesifikasi sebagai berikut:
Nomor Polisi : AE 3528 AP
Nama Pemilik : SUKIRAN
Alamat : Maskumambang 26, RW. 00/00
Kel. Sogaten - Madiun
Jenis / Model : Sepeda Motor
Merk / Type : Honda NF 125D
No. Rangka / NIK : MH1JB22164K210218
No. Mesin : JB22E1210017

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa BPKB Sepeda Motor dengan

spesifikasi diatas tidak sedang dalam perkara/sengketa atau tidak sedang
dijaminkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila di
kemudian hari surat pernyataan yang saya buat/tulis ini tidak benar saya sanggup
untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Madiun, 15 Februari 2010

Yang Menyatakan

AGUNG

SAKSI-SAKSI

1. H. Harsono
(Ketua RT)

2. Warseno
(Orang Tua)