AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)

MUHAMMADIYAH BANDA ACEH

Jln. Punge Blang Cut Lr. Penyantun Telp. 0651 7410027 B.Aceh.

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JPT - DAS JALUR UMUM
PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN TAHUN AJARAN 2005/2006

NAMA INSTITUSI AKBID MUHAMMADIYAH BANDA ACEH

Nomor Pendaftaran di isi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Jenis Kelamin Wanita

Tinggi Badan cm

Berat Badan kg

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap
{tempat tinggal}

Telp : Kode Pos

Asal Sekolah
{Nama sekolah,Lokasi/Kapbupaten}

NO JENIS PERLENGKAPAN

1 Foto Copy Ijazah/STTB yang di legalisir/Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah
2 Foto Danun yang di legalisir
3 Pas Foto hitam putih terbaru ukuran 4 X 6 cm (5 lembar)

Banda Aceh, .............................................. 2005

pas photo

[.......................................................]
Paraf petugas pendaftaran Nama lengkap peserta
 AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)
MUHAMMADIYAH BANDA ACEH
Jln. Punge Blang Cut Lr. Penyantun Telp. 0651 7410027 B.Aceh.

TANDA PESERTA UJIAN

SIPENSIMARU JPT - DAS JALUR UMUM
PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN TAHUN AJARAN 2005/2006

NAMA INSTITUSI AKBID MUHAMMADIYAH BANDA ACEH

Nomor Pendaftaran di isi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Materi Uji Tulis

Matematika IPA

Bahasa Inggris Bahasa Indoensia

pas photo

Paraf petugas pendaftaran Tanda Tangan Peserta

AKADEMI KEBIDANAN (AKBID)

MUHAMMADIYAH BANDA ACEH
Jln. Punge Blang Cut Lr. Penyantun Telp. 0651 7410027 B.Aceh.

TANDA PESERTA UJIAN

SIPENSIMARU JPT - DAS JALUR UMUM
PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN TAHUN AJARAN 2005/2006

NAMA INSTITUSI AKBID MUHAMMADIYAH BANDA ACEH

Nomor Pendaftaran di isi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Materi Uji Tulis

Matematika IPA

Bahasa Inggris Bahasa Indoensia

pas photo
 Paraf petugas pendaftaran Tanda Tangan Peserta

pas photo
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SIPENSIMARU DIKNAKES JALUR UMUM
TAHUN AJARAN 2005/2006

3x4

#. Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Nama

Nomor ujian Jenis kelamin 1= Pria

2= Wanita
Umur Tahun

Sekolah/Akademi yang
AKBID MUHAMMADIYAH BANDA ACEH
dituju

#. Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Tanggal
Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

NO JENIS PEMERIKSAAN NOMOR KELAINAN KETERANGAN

1 FISIK