Diisi oleh petugas

FORMAT PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
SMP NEGERI 2 TANJUNG SELOR

1. Nama Lengkap Calon (sesuai SKHU) : .......................................................................................

2. Jenis Kelamin : .......................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Warga Negara : .......................................................................................
6. Alamat Siswa : .......................................................................................
7. Data Orang Tua/Wali Murid (sesuai KTP) : .......................................................................................
a. Nama Orang Tua/Wali : .......................................................................................
b. Pekerjaan : .......................................................................................
c. Alamat Rumah : .......................................................................................
8. Asal Sekolah : .......................................................................................
9. Nomor Tanggal STTB : .......................................................................................
10. SKHU Asli dan Foto Copy SKHU yang telah dilegalisir 2 lembar
11. Pas Photo terbaru ukuran 2x3 sebanyak (2 lembar), 3x4 sebanyak (3 lembar)
12. Map 1 (satu) lembar
a. Laki-laki (Map berwarna kuning)
b. Perempuan (Map berwarna Merah)
13. Map disediakan di Koperasi Sekolah

Tanjung Selor, …… Juni 2010

Panitia Penerimaan Siswa Baru, Calon Siswa/Orang Tua/Wali

……………………………………… …………………………………