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Nombre y apellidos:...................................................................................................................................................
Domicilio:..........................................................................................Localidad:.......................................................
Fecha de nacimiento:...................Edad:....................Fecha entrevista:..................................
Persona entrevistada:..................................
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DATOS FAMILIARES:
Hermanos:
............................................Edad:............Profesión/estudios:................................
............................................Edad:............Profesión/estudios:................................
............................................Edad:............Profesión/estudios:................................
............................................Edad:............Profesión/estudios:................................
.............................................Edad:............Profesión/estudios:................................
Antecedentes familiares:.........................................................................................................
DATOS PERSONALES:
Parto( normal, antes de tiempo, se retrasó, complicaciones en el mismo, espontáneo, provocado: fórceps, ventosa, cesárea..,)
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Peso:......................Llanto:.......................Alimentación:..........................
Desarrollo:
Control cabeza:(1-3m).......Sedestación:(6-8m).........Bipedestación:(10-12m).........Ambulación:(12-18m)...........
Control esfínteres:(2-3a)..........................................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................................................................................................................................................
Imitación palabras (1a):..................Palabra frase:(1-2a):..................Frases:(2-3a):...........................
Visión y audición:.................................................................................................................................................................
Antecedentes familiares:……………………………………………………………………………………………………
Enfermedades:( hospitalización: causas, duración, evolución, tratamiento médico, problemas de tipo respiratorio, cardíaco, problemas de audición,
de visión..).......................................................................................................................
Desarrollo de las funciones orofaciales (succión, deglución masticación, dentición)……………………………………………………..
1
Autonomía:
-Alimentación:
OBSERVACIONES
Tipo de alimentos que toma (triturados, semisólidos,
sólidos)
Alimentos preferidos/rechazados……….
¿Cómo lo manifiesta?
¿Reconoce de algún modo que va a comer (por
ejemplo al ver el babero)?
¿Pide algún alimento? ¿Manifiesta de algún modo
que tiene hambre o sed?
¿Usó/usa biberón/chupete? ¿Hasta cuándo?
¿Mastica bien?
¿Sabe succionar y tragar?
¿Succiona/muerde el dedo u otros objetos?
¿Controla la saliva?
-Vestido:
OBSERVACIONES.
¿Reconoce su ropa?
¿Y el lugar donde se guarda?
¿Expresa de algún modo la necesidad de quitar o
poner la ropa según sensaciones de frío/calor?
-Aseo:
OBSERVACIONES.
-Dormir:
OBSERVACIONES
¿Cuántas horas duerme? ¿Se aprecia descanso
después de dormir?
¿Indica de alguna manera que quiere ir a dormir?
¿Cómo lo expresa?
¿Reconoce de algún modo que va a ir a la cama
(por ejemplo al ponerle el pijama)?
¿Mientras duerme: ronca/mueve la boca?
OBSERVACIONES.
2
- Relaciones con los adultos:
OBSERVACIONES.
OBSERVACIONES.
- Juego:
OBSERVACIONES.
- Comunicación:
OBSERVACIONES.
3
¿Expresa estados emocionales (con sonrisas, risa,
llanto…)? ¿Respecto a qué (caricias, sonrisas, riñas,
cosquillas…)?
¿Utiliza el gesto de adiós?
¿Comprende órdenes sencillas (dame, toma, ven)?
¿Responde a órdenes más complejas (“coge el lápiz
y mételo en el bote”)?
¿Se le entiende lo que dice? (las personas próximas a
él, otros…)
CARACTERÍSTICAS FAMILIARES.
- Tipo de familia.
- Estructura.
- Problemas que se detectan en la vida familiar (alcoholismo, violencia, paro…)
- Otras observaciones: (pequeñas obligaciones en casa, tiempo libre fuera de cada, variedad, tiempo y riqueza de la
interacción, etc)
b) Educación Familiar.
- Cómo castigan al niño (se le prohíbe ver la tele, salir a la calle, se le pega, amonestándole, privándole de
golosinas, mandándole deberes, de ninguna manera, otros)
4
d) Datos Entorno Físico familiar.
- Vivienda: Características.
Es propia, alquilada, cedida.
Condiciones de habitabilidad adecuadas/no adecuadas.
El acceso responde /no responde a las necesidades de autonomía del alumno.
La disposición interior facilita/dificulta el desplazamiento autónomo.
Tiene espacio suficiente para que el alumno/a disponga de un lugar exclusivo.
Tiene espacio suficiente para todos/as los miembros de la familia
Otros.
Alimentación (come bien, mal, solo, tarda mucho, amamantado, papillas, trastornos del comer, usa cuchara,
tenedero, da problemas en las comidas, es caprichoso, tiene apetito, edad que comenzó a comer sólidos…)
Sueño (duerme tranquilo, tiene pesadillas o temores nocturnos, duerme poco/mucho, solo o habitación compartida,
moja la cama se despierta a menudo, …)
Comportamiento (es caprichoso/a, rompe o tira objetos, es difícil mantener un comportamiento adecuado, tiene
rabietas con frecuencia, es caprichoso, le gusta estar solo, se aísla, le gusta tener compañía, que le gusta hacer en casa:
TV, juegos, tiene celos de los hermanos, con quien se entiende mejor/peor, problemas que plantea la convivencia
escolar)
Superación positiva y aceptación de la deficiencia (admite la deficiencia como algo que aumenta las dificultades
de la vida familiar pero no la destruye, asume la presencia de la diversidad, conoce las características de la deficiencia,
conoce la influencia de la deficiencia en el desarrollo y adecua las expectativas a la realidad, manifiesta conductas de
protección adecuada…)
Negación: se obstina en no ver la deficiencia del hijo, atribuye las conductas no acordes con desarrollo normal a la
falta de motivación, de atención, etc: busca compulsivamente soluciones por distintos medios, a pesar de estar
informados de sus características y evolución, manifiesta conductas de escasa protección, descuido hacia el niño
(abandono de limpieza, de alimentación adecuada, etc) dan al niño tareas excesivas para su capacidad, inexistencia d
enormas, horarios, etc. adecuados.
Reacción de culpa: por atribuir la deficiencia a alguna de sus características personales, por descubrir en ellos
mismos sentimientos de rechazo hacia su hijo, manifiestan conductas de excesiva protección)
Reacción ante los logros (se usan recompensas: primarias, sociales, de actividad, la que usa con más frecuencia, se
comparan sus resultados con los de sus hermanos o amigos, no se han adoptado comportamientos de refuerzo.)
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Las expectativas de la familia sobre sus posibilidades educativas son realistas, piensa que podrá/no podrá
mejorar en aspectos de: autonomía y habilidades sociales. Terminar educación primaria, cursar estudios profesionales,
llegar a ser independiente, excesivamente negativas/positivas.
Reacción ante la escuela (mantiene la expectativa de que el centro le va a ofrecer una respuesta educativa adecuada,
colabora/no está dispuesta a colaborar con los profesionales del centro, ha desarrollado un horario para llevara a cabo
esta colaboración, no se confía en que el colegio vaya a dar una respuesta adecuada a la problemática del alumno.
Asiste/no a las reuniones convocadas por el centro. Asiste/no con regularidad al centro para intercambiar información
sin ser convocada. Inexistentes, acuden sólo cuando se le llama)
Comportamiento:
General:....................................................................................................................................................................
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Juegos:......................................................................................................................................................................
Relaciones sociales:................................................................................................................................................
Otras situaciones:....................................................................................................................................................
DATOS ESCOLARES
Guardería:...............................................................................................................................................................................
Ed.Infantil:
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Ed.Primaria
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Ed.Secundaria
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6
PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA
Inicio:......................................................................................................................................................................................
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Desarrollo:..............................................................................................................................................................................
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Expectativas:.........................................................................................................................................................................
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Estudios/informes:......................................................................................................
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