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Capítulo
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Derrame pleural de origem indeterminada*
Undiagnosed pleural effusion
RESUMO
Apesar do progresso nos métodos diagnósticos, cerca de 20% dos derrames pleurais podem permanecer sem diagnóstico
etiológico definido após os exames convencionais. Para tentar determinar a origem destes derrames, métodos não
convencionais e procedimentos mais invasivos devem ser utilizados com o objetivo de tentar esclarecer a etiologia do
derrame pleural e instituir a terapêutica mais adequada.
ABSTRACT
In spite of the progress in the diagnostic methods, about 20% of the pleural effusions may remain without a proper
diagnosis after the use of conventional exams. In order to determine the origin of these effusions, alternative methods
and invasive procedures shall be used aiming to determine the etiology of the undiagnosed pleural effusions and institute
the most appropriate therapeutics.
Keywords: Pleural effusion/diagnosis; Pleural effusion/etiology; Diagnosis, differential; Sensitivity and specificity
* Trabalho realizado em conjunto pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - FMUSP - São
Paulo (SP); Universidade do Rio de Janeiro - URJ - Rio de Janeiro (RJ); e Faculdade de Medicina de Santos - FMS - Santos
(SP) Brasil.
1. Doutor em Pneumologia. Membro do Grupo de Pleura da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP) Brasil.
2. Professor Adjunto de Pneumologia da Universidade do Rio de Janeiro - URJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
3. Assistente em Pneumologia, Faculdade de Medicina de Santos - FMS - Santos (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Eduardo H. Genofre.Rua Dr. Enéas de C. Aguiar, 44, Laboratório de Pleura, Prédio II,
10º andar Cerqueira César - CEP: 01246-903, São Paulo. Tel: 55 11 3069-5695.
CONDUTA NO DERRAME PLEURAL A maior parte dos transudatos tem seu diag-
INDETERMINADO nóstico estabelecido através de parâmetros clínicos
(como história e exame físico compatíveis com
A história clínica e o exame físico detalhado doença sistêmica) associados à avaliação radiológi-
do paciente com derrame pleural indeterminado ca e laboratorial do líquido pleural. Os transudatos
devem buscar inicialmente diferenciar as causas são em sua maior parte bilaterais e nem sempre
de transudatos e exsudatos. Nos transudatos é simétricos, porém em muitos casos podem ser uni-
importante a pesquisa de sinais e sintomas de in- laterais. Já os exsudatos se apresentam, na maioria
suficiência cardíaca, evidências de nefro ou hepa- das vezes, de forma unilateral.(2)
topatia, ou ainda traumas ou cirurgias de coluna O diagnóstico laboratorial diferencial de tran-
torácica. Os exsudatos pleurais têm causas mais sudato e exsudato é realizado utilizando-se os crité-
variadas, com destaque para as neoplasias (inclu- rios de Light.(4) Entretanto, caso a suspeita clínica
sive com pesquisa de exposição ao amianto), eti- não seja concordante com o resultado encontrado,
lismo crônico e doenças relacionadas, doenças do pode-se recorrer a outras medidas auxiliares me-
colágeno, cirurgias torácicas prévias, doenças pleu- nos utilizadas rotineiramente (Quadro 5).(5-6) Em
rais prévias, medicamentos em uso e quadros fe- casos especiais, fatores como a hipoglicemia e a
bris de origem não esclarecida. Uma sugestão de acidose sistêmica podem levar a dosagens dimi-
algoritmo diagnóstico para a investigação dos der- nuídas de glicose e do pH no líquido pleural,(7)
rames pleurais crônicos indeterminados pode ser conduzindo muitas vezes a uma falsa interpretação
observada na Figura 1. na diferenciação de transudato e exsudato.
Outros parâmetros têm sido sugeridos na lite- gação com exames subsidiários específicos, com
ratura para esta finalidade, como as medidas de destaque para o ecocardiograma com doppler.(2)
estresse oxidativo(8) e a dosagem de peptídeo na- Por outro lado, em pacientes portadores de
triurético cerebral,(9) mas estudos mais amplos ainda insuficiência cardíaca que utilizam cronicamente
são necessários para se determinar o real valor diuréticos, o derrame pleural pode apresentar-se
destas medidas na prática clínica. como um exsudato na análise pelos critérios de
Light. Nesta situação, recomenda-se medir o gra-
CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE diente sérico-pleural de albumina como parâmetro
TRANSUDATO PLEURAL mais fidedigno (transudato: gradiente > 1,2).(10)
nio) para o de menor pressão (cavidade pleural).(11) nico, geralmente bilateral.(2) No entanto, embora a
O diagnóstico pode ser sugerido pela semelhança causa mais comum do derrame seja a diminuição
dos valores laboratoriais dos líquidos ascítico e pleu- da função renal e suas conseqüências, deve tam-
ral. Em casos mais selecionados, a presença de ra- bém ser considerada a possível associação de
dioatividade no tórax após injeção intraperitoneal embolia pulmonar, cuja incidência é elevada nes-
de tecnécio marcado (99mTc) pode ser utilizada tes pacientes. (2)
para a confirmação diagnóstica.(12)
Urinotórax
Síndrome nefrótica O urinotórax ocorre quando há presença de
Cerca de 20% dos pacientes portadores de sín- urina no espaço pleural, facilmente identificada pelo
drome nefrótica cursam com derrame pleural crô- aspecto e odor característico do líquido e confir-
mada pela dosagem de creatinina pleural acima podem ocasionalmente ser portadores de actino-
da sérica, podendo também estar associada à redu- micose ou nocardiose, sendo que culturas para
ção dos valores no líquido pleural de pH e glicose.(7) estes agentes devem ser realizadas em casos sus-
O extravasamento de urina para o tórax ocorre, peitos.(2)
na maioria das vezes, por obstrução das vias uri-
nárias em decorrência de lesões traumáticas.(2) Derrame pleural maligno
O tumor que mais frequentemente causa der-
Outras causas rame pleural é o câncer de pulmão, seguido pelo
Além das causas anteriormente descritas, po- câncer de mama. O intervalo entre o aparecimento
demos citar como causa de transudatos a fístula do derrame e o diagnóstico inicial da doença va-
liquórica, por derivação ventrículo-pleural, trau- ria de acordo com a etiologia da neoplasia. Nas
mas penetrantes, fraturas ou pós-operatório de neoplasias pulmonares, cerca de 15% dos pacientes
cirurgias da coluna torácica. Sua confirmação dá- podem já apresentar derrame pleural na fase inicial,
se pela cisternografia radioisotópica.(7) enquanto que na neoplasia mamária este período
é maior, chegando em média a dois anos.(7)
CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE A terceira causa neoplásica de derrame pleural
EXSUDATO PLEURAL são os tumores hematológicos, como os linfomas
e as leucemias, onde há comprometimento dos lin-
Em virtude da extensa lista de causas possíveis fonodos torácicos em praticamente todos os paci-
de exsudatos pleurais, uma das maneiras práticas entes.(2)
de iniciarmos a abordagem desses derrames é através Nos pacientes portadores de síndrome de imu-
da identificação do perfil celular do líquido pleural. nodeficiência adquirida o derrame pode estar re-
Pacientes com exsudatos com predomínio de lacionado ao sarcoma de Kaposi ou ao linfoma
linfócitos polimorfonucleares compõem um grupo primário de cavidade.(2)
de maior facilidade quanto à determinação de sua Nos casos de tumor primário da pleura (me-
etiologia. Incluem-se neste grupo os pacientes com sotelioma), deve-se realizar o levantamento de ex-
derrame pleural parapneumônico e os com derrames posição ao asbesto. Como o diagnóstico diferencial
secundários ao abscesso intra-abdominal, à expo- de mesotelioma e adenocarcinoma pode ser difícil
sição ao asbesto, à síndrome de Dressler, ao pul- pela análise da biópsia pleural, na suspeita de der-
mão encarcerado, ou ainda outros derrames pleu- rame pleural em pacientes com história de exposi-
rais que complicaram por infecção secundária. Al- ção ao amianto pode ser necessária a realização de
guma dificuldade pode se apresentar em pacientes biópsia pleural por toracoscopia ou toracotomia.
com tuberculose pleural na fase inicial, quando
também há predomínio de polimorfonucleares na Derrame pleural por tuberculose
citologia do líquido pleural.(7) Todos os pacientes com derrame pleural crô-
O grupo dos pacientes com exsudato em que nico não diagnosticado devem ser avaliados para
há predomínio linfomononuclear é o grupo com tuberculose, pois, embora o derrame possa desa-
maior grau de complexidade diagnóstica. As causas parecer espontaneamente, há 50% de possibilidade
mais freqüentes de exsudatos linfomononucleares do desenvolvimento de tuberculose pulmonar ou
são as neoplasias e a tuberculose. Entretanto, devem extrapulmonar em cinco anos.(2)
ser pesquisados os derrames pós-revascularização O líquido pleural é normalmente um exsudato
miocárdica, síndrome das unhas amarelas, e derra- linfocítico, com valores de adenosina deaminase
mes causados por fungos e secundários à uremia.(3) acima de 40 UI/l ou de interferon gama acima de
140 pg/ml. Entretanto, na infecção aguda por tu-
Derrame parapneumônico e empiema berculose o líquido pleural pode se apresentar com
No empiema crônico neutrofílico de difícil re- predomínio de polimorfonucleares e a dosagem
solução, devemos considerar a etiologia anaeróbi- destes marcadores pode não ser conclusiva. Neste
ca, sendo imperativo avaliar culturas anaeróbicas sentido, devemos observar que valores abaixo de
do líquido.(13-14) É fato também que pacientes por- 5% de mesoteliócitos, associados à relação entre
tadores de derrame pleural neutrofílico crônico linfócitos e neutrófilos maior que 0,75 no líquido
pleural, são fortemente sugestivos de tuberculose quadro clínico, admite a possibilidade de utiliza-
pleural.(2,15-16) ção da prova terapêutica para tratamento da tu-
O uso do teste tuberculínico em nosso meio berculose. (16)
tem pouco valor diagnóstico, fazendo com que o
resultado negativo não afaste o diagnóstico de Outras causas
tuberculose. Entretanto, o seu resultado positi- Outras causas menos comuns de derrame crô-
vo, juntamente com os valores limítrofes de ou- nico indeterminado, com suas respectivas carac-
tras variáveis estudadas em associação com o terísticas, são apresentadas no Quadro 6. (2,7,10)
REFERÊNCIAS
1. Villena V, López Encuentra A, Echave-Sustaeta J, Alvarez 9. Porcel JM. The use of pro-brain natriuretic peptide in
Martinez C, Martin Escribanoc P. Estudio prospectivo pleural fluid for the diagnosis of pleural effusion
de 1.000 consecutivos pacientes con derrame pleural. resulting from heart failure. Curr Opin Pulm Med.
Etiología del derrame y características de los pacientes. 2005;11(4):329-33.
Arch Bronconeumol. 2002; 38:21-6. 1 0 . Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis
2. Light RW. Conduta no derrame crônico indeterminado. of the biochemical parameters used to distinguish
In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. between pleural transudates and exudates. Chest
São Paul: Roca; 2004. 1995;107(6):1604-9.
3. Chibante AMS, Miranda S, Vaz MAC. Derrame de causa 11 . Kakizaki S, Katakai K, Yoshinaga T, Higuchi T, Takayama
indeterminada. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. H, Takagi H, et al. Hepatic hydrothorax in the absence
Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. of ascites. Liver. 1998;18(3):216-20.
4. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural 1 2 . Daly JJ, Potts JM, Gordon L, Buse MG. Scintigraphic
effusions: the diagnostic separation of transudates and diagnosis of peritoneo-pleural communication in
exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-14. Comment the absence of ascites. Clin Nucl Med. 1994;19(10):
in: Chest. 2002;122(5):1505-6. 892-4.
5. Ceyhan B, Celikel T. Serum-effusion albumin gradient 1 3 . Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light
in separation of transudative and exudative pleural R, Littenberg B, et al. Medical and surgical
effusions. Chest. 1994;105(3):974-5. Comment on: treatment of parapneumonic effusions: an evidence-
Chest. 1990; 98(3):546-9. based guideline. Chest. 2000;118(4):1158-71. Erratum
6. Metintas M, Alatas O, Alatas F, Colak O, Ozdemir N, in: Chest 2001; 119(1):319. Erratum in: Chest 2001;119(1):
Erginel S. Comparative analysis of biochemical 319.
parameters for differentiation of pleural exudates from 1 4 . M a rc h i E , Va z M A C , Fe r n a n d e s P M P. D e r ra m e s
transudates Light's criteria, cholesterol, bilirubin, parapneumônicos e empiema. In: Vargas FS, Teixeira
albumin gradient, alkaline phosphatase, creatine kinase, LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004.
and uric acid. Clin Chim Acta. 1997;264(2):149-62. P. 291-303.
7. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Lippincott, Williams 1 5 . Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C, Smedema JP,
& Wilkins; 2001. Bezuidenhout J, Bolliger CT, et al. Diagnostic tools in
8. Papageorgiou E, Kostikas K, Kiropoulos T, Karetsi E, tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur
Mpatavanis G, Gourgoulianis KI. Increased oxidative Respir J. 2003;22(4):589-91.
stress in exudative pleural effusions: a new marker for 1 6 . Seiscento M, Bombarda S. Tuberculose. In: Vargas FS,
the differentiation between exudates and transudates? Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca;
Chest. 2005;128(5):3291-7. 2004.