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Rehabilitación Vestibular.

Rehabilitación Vestibular.

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Alemán López O, Pérez Fernández N, Sánchez N72REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, Nº 4, 2003, 72-76221
Rehabilitación vestibular
O. Alemán López
1
, N. Pérez Fernández
2
, N. Sánchez
2
Departamento de Otorrinolaringología.
1
Hospital General de Elda. Alicante.
2
Clínica UniversitariaFacultad de Medicina. Universidad de Navarra
Correspondencia:Dr. N. PérezDpto de ORLClínica Universitaria de NavarraAvda. Pío XII, 3631008 Pamplona(nperezfer@unav.es)
Resumen
La rehabilitación vestibular es una de las modalidades terapéuticasmás importantes de los pacientes con inestabilidad crónica. Se fun-damenta en el fenómeno fisiológico de compensación vestibular eintenta mimetizar sus procesos. La instauración de cualquier moda-lidad de programa debe por tanto basarse, en primer lugar, en unadecuado diagnóstico del estado del paciente y teniendo en cuenta laparticipación de cada uno de los sistemas que participan en el man-tenimiento del equilibrio: vestibular, visual y propioceptivo. Las defi-ciencias o la utilización inadecuada de cada uno de ellos puede sercorregida realizando ejercicios especialmente diseñados durante uncorto período de tiempo.
Palabras clave:
Inestabilidad. Posturografía dinámica. Habituación.Sustitución.
Summary
Vestibular rehabilitation is one of the most important therapeuticalternatives available to patients with chronic instability. It is basedon the physiological phenomenon of vestibular compensation andattempts to mimic these processes. Therefore, the installation of anysuch program should, in the first place, be based on the adequatediagnosis of the state of the patient, taking into account the participa-tion of each of the systems that participate in maintaining equilib-rium: the vestibular, visual and propioceptive systems. A deficiency,or the inadequate use of any one of these, can be corrected by per-forming specially designed exercises during a short period of time.
Key words:
Instability. Dynamic Posturography. Habituation.Substitution.
Compensación vestibular
La compensación vestibular hace referencia al estado fun-cional o situación clínica a la que llega o en la que se encuentraun paciente después de haber sufrido una lesión vestibular. Estambién el término con el que nos referimos al conjunto deprocesos centrales que se ponen en marcha, inmediatamentedespués de una lesión vestibular unilateral o bilateral y cuyoobjeto es la recuperación funcional del equilibrio. La compensa-ción vestibular, como proceso, supone una reorganización ana-tómica y funcional del sistema vestibular y de las áreas cerebra-les conectadas a él, y tiene como base las estrategias implicadasen el desarrollo ontogenético del sistema general del equilibrio,que utilizan los sistemas vestibular, visual y propioceptivo. Noes una restauración completa y perfecta del comportamientomotor y de las capacidades perceptivas previas al daño vestibular;tiene que ver con la capacidad que posee el Sistema NerviosoCentral (SNC) para procesar información proveniente de un sis-tema sensorial deficitario y responder adecuadamente a los re-querimientos que continuamente genera el mantenimiento delequilibrio
1
.La compensación del síndrome óculo-motor estático escompleta y rápida, fundamentalmente en presencia de informa-ción visual. No se obtiene una compensación adecuada y per-manente del componente dinámico del síndrome óculomotor apesar de la correcta integración de la información visual ysomatosensorial. Las características de reorganización de re-des de neuronas intervestibulares hace a este proceso depen-diente de la información vestibular originada en el lado sano.Puede llegar a lograrse una compensación adecuada sobre todosi se produce una perfecta y completa integración de informa-ción visual y propioceptiva
2
.Desde el punto de vista anatómico y funcional la base dela compensación del componente estático del síndrome vestibulares la reaparición de actividad espontánea en las neuronas delnúcleo vestibular desaferentizado. La recuperación de la activi-dad basal de descarga en las neuronas del núcleo desaferentizadoocurre horas después de la lesión y depende de varios factores.Debemos tener en cuenta la
forma de instauración de la le- sión
. En líneas generales los conceptos que vamos a tratar eneste capítulo tienen relación con el proceso de compensaciónque ocurre después de una lesión aguda unilateral y completacomo ocurre después de una neuritis vestibular o en elpostoperatorio de una laberintectomía o neurectomía. Otrosprocesos que comparten con los anteriores su persistencia aun-que sean de instauración lenta (neurinoma del acústico) o, to-talmente diferentes como aquellos transitorios con recupera-ción en crisis (tipo Enfermedad de Meniere) o lisis, inducen unproceso de compensación diferente y variable menos conocidoy estudiado
3
. La
interacción sensorial
resulta muy importante
 
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, Nº 4, 2003, 72-76
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
 
Rehabilitación vestibularREV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, Nº 4, 2003, 72-7673222
en el proceso de compensación y es común que en los pacien-tes que no llegan a obtener una situación clínica adecuada,podamos documentar algún tipo de alteración en los otros sis-temas de utilidad para el mantenimiento del equilibrio. La in-fluencia de la visión es muy relevante en la compensación delos síntomas dinámicos mientras que lo es menos para los está-ticos que incluso llegan a ser compensados en animalesdecorticados y, tiene que ver con la elaboración de una imageninterna o copia eferente con la que comparar y corregir la situa-ción actual, de tal manera que dicha correccción termina cuandose llega al nivel adecuado o aceptable de error retinal
4
.Los procesos fisiológicos que intervienen en el proceso decompensación son variados y no se quedan en una mejoría de laeficiencia sináptica. Es necesaria la existencia de mecanismosde sumación temporal y facilitación, la organización y puestaen marcha de redes neurales capaces de amplificar la respues-ta sináptica (potenciada o deprimida) siguiendo un mecanismode retroalimentación similar al de almacenamiento de veloci-dad y, son precisos cambios en la dinámica de procesamientocelular de la información aferente capaz de convertir la corrien-te sináptica en trenes de potencial de acción. La glía, por sufunción de protección y soporte para las céluas nerviosas debeestar implicada en el proceso de compensación. De sus funcio-nes, la de absorción activa de neurotransmisores en la sinapsislimitando su duración de acción, resulta de gran interés.La región susceptible de acoger los cambios morfofuncio-nales antes referidos parece ser en el tronco del encéfalo lasegunda neurona del tipo FTN (
floccular traget neuron
) aunqueel porcentaje de cambio en la respuesta de las neuronas FTN esmayor que el cambio comportamental. La reducción de la ga-nancia del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) provoca un cam-bio en la dirección de la respuesta de las neuronas FTN de talmanera que presentan un incremento en la descarga con losgiros hacia el lado contrario en lugar de hacerlo con los giroshacia el lado en el que se sitúan en el tronco. En estas condi-ciones las neuronas PVP (
 position-velocity-pause
) apenas mues-tran cambios y, estos suceden por causa de la interacción delos parámetros oculares de velocidad y posición
5
. Durante elproceso de compensación, en el flóculo y paraflóculo ventral, seproducen cambios funcionales significativos simultaneos a lasmodificaciones de la ganancia del RVO, así como cambios dela respuesta evocada durante la estimulación vestibular.Desde el punto de vista molecular existen numerosos da-tos acerca de la función e implicación de diversos neurotrans-misores. En estos trabajos se aprecian diferencias evidentes enel método de trabajo y entre las especies utilizadas que impidencomparar los resultados adecuadamente.La base de la
especificidad del contexto
que tiene elproceso de compensación surge de los trabajos experimentalesen los que se observa que los gatos pueden ser entrenados parareajustar el RVO (angular según un eje vertical) en un sentido,cuando la cabeza está orientada respecto de la gravedad en unadeterminada posición y en otro sentido, modificando la posiciónde la cabeza respecto de la gravedad. Así pues aunque el patrónde activación en el conducto semicircular es el mismo, la in-fluencia estatolítica determina la respuesta central
6
. Si bien elerror retinal (desplazamiento de imágenes en la retina) que seproduce durante la deambulación es una de las señales básicaspara la puesta en marcha del fenómeno de adaptación, el siste-ma nervioso central no puede descifrar el origen y significadodel mismo. En el caso antes expuesto la clave contextual quenos manifiesta la especificidad del proceso de compensación esvestibular pero también puede ser no-vestibular, como ocurrecon la adaptación específica de la posición del ojo en la órbita
7
.La adaptación puede ser incluso específica para cierta frecuen-cia sin interactuar con otras, todo lo cual nos dá la medida dela gran flexibilidad del proceso de adaptación
8
.
Rehabilitación vestibular
La rehabilitación vestibular hace referencia al conjunto deactividades indicadas al paciente con el objeto de promover lacompensación vestibular y reducir así los síntomas derivados deuna lesión vestibular.El concepto actual de rehabilitación vestibular surge delos avances en el conocimiento de los mecanismos neuralesque intervienen en los procesos de compensación desarrolladosen la primera parte de este capítulo (Tabla 1). A pesar de queen la mayor parte de los casos la compensación suele ocurrir demanera espontánea y rápida, en muchos otros, los síntomas dedisfunción vestibular son persistentes, siendo estos últimos lospacientes candidatos a ser incluidos en un programa de rehabi-litación vestibular.Si bien es cierto que los conceptos iniciales de rehabilita-ción vestibular se establecen en la década de los 40 con lostrabajos de Cawthorne
9
y Cooksey
10
, los recientes avances en elconocimiento de la fisiopatología de la disfunción vestibular, ylos nuevos medios de evaluación clínica, vestibular y postural,han introducido el concepto de “programa ajustado” de rehabilita-ción vestibular, que consiste en un plan de rehabilitación indivi-dualizado para cada caso. Estos programas comprenden unaserie de etapas perfectamente estructuradas que incluyen, des-de la evaluación clínica inicial con el fin de establecer la loca-lización de la lesión, su causa, y el grado de déficit que origina,hasta la determinación de la situación general del paciente y desu capacidad funcional, así como de sus necesidades, dudas yexpectativas.
Técnicas de rehabilitación
Desde que se postuló la rehabilitación como herramientaen el tratamiento de la disfunción vestibular en la década de los40, se han propuesto varias técnicas que difieren, sobre todo,en el aspecto fisiopatológico hacia el cual están enfocadas.Dado que la mayoría de los pacientes con déficit vestibular malcompensado presentan múltiples factores que condicionan estasituación, especialmente cuando se trata de personas de edadavanzada, es necesario recalcar que los distintos protocolos derehabilitación son a menudo complementarios y en absolutoexcluyentes (Tabla 2).
Habituación específica. Ejercicios de habituación
Constituyen la primera técnica de rehabilitación vestibularformalmente descrita, y fueron introducidos por Cawthorne yCooksey. Posteriormente, Norre y De Weerdt han contribuido asu sistematización realizando notables modificaciones
11
y publi-cando series en las que demuestran su eficacia
12
. El principiode esta técnica se basa en la realización de una serie de ejerci-cios o movimientos cuya finalidad es desencadenar el cuadro de
 
Alemán López O, Pérez Fernández N, Sánchez N74REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, Nº 4, 2003, 72-76221
vértigo que afecta al paciente, hasta que a través de la habitua-ción se consiga la adaptación. Su fundamento radica en la exis-tencia de un conflicto sensorial derivado de la falta de con-gruencia en la información que llega por la vía vestibular, visualo propioceptiva, y que se manifiesta como un cuadro vertigino-so en una situación determinada, por ejemplo un cambio depostura o un giro cefálico. Mediante la repetición frecuente dela circunstancia desencadenante, se logra la habituación a lasensación vertiginosa, hasta que finalmente esta no ocurre. Esteproceso es un genuino fenómeno de habituación que tiene lugaren el sistema nervioso central, basado en la repetición de seña-les erróneas, hasta que conforman una nueva “imagen central”del resultado de la estimulación vestibular después de la manio-bra, y que por tanto no se mostrará discordante con la informa-ción periférica futura.Estos ejercicios se han aplicado tanto a pacientes condisfunción vestibular periférica unilateral como a pacientes afectosde VPPB, aunque para estos últimos se han desarrollado estra-tegias más específicas como las vistas ya en el capítulo corres-pondiente.Quizás el mayor inconveniente de este tipo de ejercicioses su naturaleza genérica, que se contrapone en cierta medidaa las tendencias actuales de prescribir programas de rehabilita-ción perfectamente ajustados a cada caso individual. Existe unsegundo aspecto que debemos considerar cuando un pacientedebe realizar repetidas veces una maniobra para lograr unamejoría clínica estable. Tiene que ver con la aparición de fenó-menos de sustitución funcional, en este caso visual y propiocep-tivo, así como con el favorecimiento de ciertas estrategias sus-titutivas cervicales, que ocurrirán de forma irremediable por unsimple proceso de aprendizaje. Es preciso tener en cuenta tam-bién la capacidad predictiva del sujeto que es capaz de modifi-car a voluntad ciertos comportamientos de apariencia reflejaexclusivamente.
 Actividades para Estabilizar la Mirada
Constituyen un escalón más avanzado en los programas derehabilitación vestibular, pues además de contemplar los ejer-cicios de habituación, hacen hincapié en actividades tendentesa fomentar la capacidad adaptativa del sistema vestibular, parapropiciar la recuperación de las respuestas dinámicas vestíbulo-oculares. Estos programas tienen varias características en co-mún (Tabla 3). Las actividades son planificadas de manera indi-vidual, de acuerdo con los resultados de la evaluación inicial delpaciente, hacen especial énfasis en fomentar los mecanismosde adaptación vestibular mediante estímulos visuales y movi-mientos oculares, y son programas estructurados y sistematiza-dos, con actividades escalonadas de complejidad creciente.Además contemplan en su estructura y desarrollo escalas devaloración objetiva de los resultados
13,14
.Otra de las formas de rehabilitación incluidas dentro delgrupo de técnicas que incrementan la ganancia del reflejo ves-tíbulo-ocular es la que se realiza mediante la estimulaciónoptocinética repetida. Se efectúa mediante la utilización de ungenerador de estímulo optocinético con una velocidad angularde 40º, que proyecta en una habitación puntos luminosos conuna frecuencia de 5,55 Hz. El fundamento de este sistemaparte del hecho de que en una lesión unilateral del sistemavestibular, cuando el estímulo optocinético se dirige hacia ellado sano, se produce una oscilación corporal hacia ese lado.Este fenómeno se genera porque la fase lenta del nistagmusoptocinético es pequeña e irregular (en contra de la fase lentadel nistagmus espontáneo), por lo que el “retinal slip” aumenta.Esto se traduce en oscilaciones corporales probablemente ge-neradas por las proyecciones cérvico-oculares y actividad mus-cular postural. Según sus autores, el entrenamiento repetidoproduce un aumento en la amplitud del nistagmus optocinéticoy una recuperación de la simetría entre ambos reflejos vetíbulo-oculares, con la consiguiente disminución del “retinal slip” y dela oscilación corporal. Esta recuperación ha sido comprobadamediante estudio electronistagmográfico y posturografía diná-mica computarizada
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, sin embargo, no existen estudios am-plios y contrastados que confirmen estos resultados, y en lavaloración de este método es preciso tener en cuenta que loscambios persistentes en la adaptación vetibular requieren tiem-po, que la adaptación vestibular es específica del contexto yque probablemente sea necesaria la estimulación dentro de unrango amplio de frecuencias para incrementar la efectividad delprocedimiento.Su utilidad para nosotros tiene más que ver con la posibi-lidad de reducir o habituar al paciente a la fuerte dependencia
Tabla 2.
Elementos Principales de un Programa de RehabilitaciónVestibular1.Ejercicios de habituación2.Incremento de RVO y estabilización de la mirada3.Control postural4.Acondicionamiento del estado general
Tabla 1.
Mecanismos Compensatorios
8
1.Restitución2.AdaptaciónCambio en la ganancia del RVO3.SustituciónMecanismos sensorialesRespuestas motoras alternativasEstrategias de predicción/anticipación
Tabla 3.
Características de un Programa estructurado de Rehabilita-ción Vestibular1.Las actividades se estructuran de forma escalonada2.La complejidad de los ejercicios se incrementan progresivamente3.Contemplan actividades en cada uno de lo cuatro componentesde un programa de rehabilitación4.Integran actividades de la vida cotidiana del paciente en el plande rehabilitación5.Son flexibles6.Incorporan su propia herramienta de evaluación
 
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