Professional Documents
Culture Documents
Revised book 1
2nd Edition
3
DPL
Peritoneal Irritation Stable, No Peritonitis
Unstable Vital Sign Probable Peritoneal Perforation Diagnostik Peritoneal Tapp/ Lavage (DPL)
Dilakukan pada D/ trauma intra abdomen yang sulit (terutama
Laparatomi Abdominal Abses with
trauma tumpul) :
non-Operational Management 1. mayor mekanisme (solid organ)
2. trauma multi sistem
Control DPL Recheque in 24 - 48 jam
3. pemeriksaan fisik meragukan
Indikasi lain :
Triase dengan multiple trauma, (+) operasi, jika (-)
Developed Peritoneal End
GI Feeding pemeriksaan diagnostik lanjut
Hemodinamic Unstable adanya gangguan mental/ pemeriksaan abdomen meragukan/
Vital Sign pem fisik sulit dan meragukan.
9
untuk anestesi yang lama, misal : pada operasi orthopaedi untuk NaCl 0,9 % 1000 cc (untuk anak 10 – 15 cc/kg BB)
memastikan perdarahan bukan dari abdomen. dimasukkan secara cepat ( 5 s/d 10 menit)
multiple trauma : evakuasi abdomen sulit Penderita di miringkan ke kiri / kanan kecuali ada fraktur
DPL untuk mengurangi adanya / (-) dan non terapeutic laparotomi pelvis
Keluarkan cairan intra peritoneal 200 – 300 cc --> pem.
Kontra indikasi lab.
Tanda peritonitis (+)
Hemodinamik tidak stabil, persisten dengan resusitasi cairan - Amilase > 175 ml/100 ml
- Bilirubin (+)
KI relatif : - Bakteri (+) atau serat makanan
1. post operasi
2. kehamilan Indikasi DPL (Schwartz)
3. pasien sadar uncomfortable - Head Injury
4. obessitas, cirrhosis - Penurunan Kesadaran
- Trauma Spinal Cord
Teknik - Paracentesis
- Anestesi lokal, kosongkan lebih dulu blast dan gaster - Klinis meragukan
- Incisi pada garis mediana (vertikal) panjang 2 – 3 cm, ± 3 – 4
cm di bawah umbilicus, ½ umbilicus - symphisis pubis Indikasi DPL (Current Surgical therapy)
- Cutis, Subcutis, fascia, linea alba, pre peritoneal fat di incisi, - Abdominal pain tenderness,
peritoneum dibuka. masukkan lavage catheter (ideal peritoneal - low abd rib fracture,
dyalysis kateter dengan multiple side holes) - unexplaine hipotension,
- Aspirasi dengan syringe 10 cc, --> DPL tap (+) bila ; - spinal atau pelvic fractur
keluar darah 10 –20 cc - paraplegic atau quadriplegia
adanya feces
Kekurangan DPL :
isi usus halus/ cairan empedu
- tidak bisa mengidentifikasi sumber perdarahan
makanan tidak perlu lavage - tidak bisa membedakan trauma kecil atau besar dari diafragma
- Aspirasi (-). lakukan lavage - sulit membedakan trauma dari usus atau organ retroperitoneal
10
- pregnacy trimester terakhir
KI : Os. yang memerlukan LE - obesitas, coagulopathy
- hematom yang signifikan pada ddg abdomen ok fraktur felvis.
AKUT ABDOMEN 4. Dokter Warko: Kegawatan perut yang akut atau adanya nyeri
Definisi akut daerah perut yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab,
1. Current: Setiap keadaan “non trauma” dimana manifestasi klinis sebagian besar penyebabnya adalah penyakit bedah.
utama adalah di daerah abdomen sehingga mungkin
memerlukan tindakan bedah Refered pain pada akut abdomen:
2. Schwartz: Nyeri abdomen yang terus menerus selama 6 jam 1. Dokter Basrul: rasa nyeri dari organ – oragan viseral tertentu di
biasanya dikarenakan kondisi kondisi yang memerlukan rasakan sebagai nyeri ditempat lain. Hal ini terjadi pada organ
tindakan bedah yang dalam perkembangannya embrional berasal dari dermatom
3. Sabiston: nyeri abdomen yang hebat yang terjadi pada penderita yang sama. Contoh radang kandung empedu dirasakan di bahu
yang sebelumnya tampak sehat – sehat saja dan serangan nyeri kanan, nyeri ureter dirasakan di inguinal/testis
ini berlangsung paling sedikit selama 6 jam. Maka hampir dapat 2. Schwartz: penyakit-penyakit visreal menyebabkan nyeri yang
dipastikan oleh keadaan yang memerlukan tindakan bedah terlokalisir ke area yang superficialis dari tubuh, biasanya pada
18
jarak tertentu dari viscus yang sakit. Biasanya bersifat dermatom
yang sama, kada pada scar luka operasi sebelumnya, trauma Nyeri pada billiary colic/gall bladder: mula-mula di epigastrium,
atau proses patologi yang terlokalisir. Adanya hipotesa proyeksi kemudian pindah ke RUQ, sering didahului oleh makanan-makanan
“convergence projection” serat-serat dari post root yang berlemak. Refered pain ke daerah scapula kanan atau shoulder kanan,
dominan pada traktus spinothalamicus, rasa nyeri dari beberapa bisa disertai mual dan muntah
serabut dipindahkan pada satu traktus. Terjadi pada level Nyeri pada gaster: nyeri tiba-tiba di daerah epigastrium, dapat
thalamicus atau cortical. Saat serabut-serabut afferent dari kulit disertai mual dan muntah. Refered pain ke daerah scapula kiri.
dan visera berjalan melalui neuron yang sama, pada saat impuls Gastric ulcer: epigastric pain berkurang sesudah makan makanan
mencapai SSP di interpretasikan berasal dari kulit. Dimana yang mengandung antacida, namun akan timbul lagi kira-kira 30
interpretasi ini juga dipengaruhi oleh pengalaman sebelumnya menit
dari rasa nyeri yang distimulasi dari afferent kulit. Duodenal ulcer: epigastric pain, rasa nyeri tidak terasa saat bangun
Viseral afferent semua serabut afferent termasuk yang pagi. Satu jam sesudah nyeri berkurang sesudah makan siang,
menimbulkan reflex viseral kembali nyeri saat sore hari, namun berkurang dengan pemberian
makanan, susu dan antasida.
Pain/nyeri dari rongga abdomen, mencapai SSP melalui: Pankreas: nyeri dengan onset mendadak di bagian tengah, refered
1. dari viseral: melalui serabut afferent viseral berjalan bersama N. pain ke back midline, bisa disertai mual dan muntah.
simpatis dan N. parasimpatis
2. dari parietal, body wall, diafragma dan cabang-cabang
mesenterica melalui somatic afferent berjalan bersama N. spinal
segmental atau N. phrenicus.
19
Stage Characteristics
Acute nonperforated Acute inflammation
appendicitis
Acute focal Focal inflammation with localized abscess
appendicitis of mixed flora within the appendix
Gangrenous Worsening edema with arterial occlusion
appendicitis with persistent infection causing necrosis
of the appendiceal wall
Acute perforated Elevated intraluminal pressure leading to
Appendicitis perforation through the gangrenous portion
of the appendix
25
ABSES INTRA PERITONIAL (CURRENT) USG: 80% sensitive gambaran semilusent dng. dinding / batas
Patofisiologi: yang jelas, berisi fluid atau debris
Suatu abses intraabdomen merupakan suatu koleksi dari cairan CT-Scan: Sangat sensitif ; Radionuklida dan MRI
terinfeksi di dalam rongga abdomen
Etiologi tersering: Pengelolaan:
GIT yang perforasi Prinsip drainase abses, kontrol penyebab primernya dan
Komplikasi operasi pemberian antibiotika
Trauma penetrans 1. Percutaneus drainage
Infeksi genitourinaria Digunakan untuk abses yang soliter, terlokalisir dengan
Pembentukan : guiding USG atau CT-Scan. Tidak sesuai untuk abses yang
Dekat jaringan yang sakit (appendisitis/divertikulitis), multipel atau deep terutama untuk pankreas atau infeksi oleh
Kontaminasi eksternal (postop subphrenic abses) jamur atau purulent tebal atau jaringan nekrotik. Komplikasi :
septikemia, fistula, perdarahan, dan kontaminasi peritoneal
Dari 1/3 kasus merupakan sequele dari peritonitis difus
2. Open drainage
Tempat abses:
Untuk percutaneus drainage yang kurang berhasil atau gagal.
1. Ditentukan dari konfigurasi rongga peritonial tergantung Explorasi transperitonial jika abses tidak terlokalisir pada pre
letaknya lateral atau perifer serta pembentukan natural operasi, multipel dan deep lession, enterocutaneus fistula atau
division oleh mesocolon tranversal dan mesenterium dari obstruksi bowel atau dranage saluran tidak berhasil.
usus. Drainage berhasil bila dalam 3 hari terjadi perbaikan keadaan
2. Kompartemen supracolica diatas mesocolon tranversal umum penderita
subphrenic abses. Dalam area ini dibedakan: sub
diaphragmatica/supra hepatica dan sub hepatica INFEKSI INTRA ABDOMINAL
3. Kompartemen infracolica misalnya pericolica dan pelvis Definisi:
Respon inflamasi pada peritonium terhadap mikroorganisme dan
Dari X-ray: Pada subphrenic abses efusi pleura, hemidiafragma toxinnya yang menghasilkan eksudat purulent pada rongga
terangkat atau infiltrat dengan atelektase; gambaran lainnya peritonium (intraperitonial), infeksi pada rongga peritonium
berupa ileus, massa jaringan lunak, air fluid level, gas yang (intraperitonium) berbentuk suatu infeksi yang difus, yaitu
terperangkap, hilang preperitonial fat dan garis psoas.
26
peritonitis atau fokal berupa abses intra peritonial atau
intraabdominal
27
Klasifikasi infeksi intra abdominal:
1. Peritonitis primer : inflamasi difus yang disebabkan oleh
bakteri dan tanpa adanya gangguan integritas organ dan Non Operatif Operatif
saluran pencernaan, pada keadaan ini jarang ditemukan Resusitasi cairan Kontrol sumber infeksi
infeksi poli mikrobal.Infeksi dapat terjadi akibat penyebaran Oksigenasi Cuci rongga peritonium
secara hematogen atau limfogen dari organ ekstra peritonial Intubasi, kateterisasi, Debdridement radikal
2. Peritonitis sekunder: infeksi akut pada peritonitis yang difus pantau hemodinamik
dan disebabkan oleh perforasi suatu anastomose intestinal NGT, pengendalian Irigasi kontinu post
atau pankreatitis nekroticans yang terinfeksi. Tidak termasuk suhu, CVP operasi
dalam golongan ini perforasi ulkus peptikum yang kurang Bantuan fungsi ginjal, Etapen lavase atau staged
dari 12 jam, perforasi pada usus halus akibat trauma yang obat abdominal repair
kurang dari 24 jam, appendisitis non perforasi, cholesistitis
akut, nekrosis akut yang simple
3. Peritonitis tersier : peritonitis yg. terjadi stlh. dilakukan
tindakan pembedahan dan therapi antibiotika pada peritonitis PROSES DEFEKASI (SCHWARTZ)
sekunder, kmd. terjadi infeksi yang berlanjut dan superinfeksi Adalah suatu koordinasi pengosongan isi rectum, konstraksi
atau gangguan immnunitas pada pasien sehingga tidak dapat sphincter, relaxasi sphincter merupakan prosess yang kompleks
menahan infeksi dan berakhir dengan kematian. Dibagi dalam 4 bagian, yaitu :
4. Abses intraperitonial/intraabdominal : infeksi yang terbatas 1. Pergerakan feces ke rectal vault ( ruangan rectum).
pada rongga peritonium Gelombang peristaltik massa di bagian proximal colon dan
Invasi bakteri pelepasan toxin yang akan memicu respn sitemik sigmoid colon terjadi 2 atau 3 kali perhari, yang membawa
dan ganggaun pada berbagai sistem organ akhirnya hipoxia dan solid substance ke dalam rectum, disebut dengan adanya
shock septik bila tidak di therapi akan timbul second insult dan reflex gastrocolic phenonema, yang menyebabkan massa di
menyebabkan MOF dan kematian colon bergerak setelah distensi abdomen. Hal ini mungkin
karena faktor hormonal.
Pengelolaan: Operatif dan non operatif, tujuan operatif 2. Rectal anal inhibitory relex atau sampling reflex. Distensi
mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri, sedangkan tujuan dari rectum menyebabkan relaxasi involuntary dari sphincter
non operatif therapi supportif, antibiotika, surveilance infeksi anal interna dan menyebabkan terjadinya sensasi rectal
residual content di zona transisional. Sampling relex ini dapat
28
digambarkan dengan ambulatory manometry, dimana - Vena rectalis inferior yang bermuara ke V Pudenda interna
terjadinya sering pagi dan malam yang selanjutnya ke V. illiaca interna
3. Relaxasi voluntary dari mekanisme sphincter externa,
merupakan relaxasi voluntary dari pelvic floor, M. Persyarafan :
puborectalis dan sphincter externa yang menyebabkan rectal - Simpatik : sistem thoracolumbal, plexus Mesenterica
content didorong ke dalam anal canal dan dipaksa -untuk - inferior, N. Hypogastricus
dikeluarkan. Mekanisme relaxasi sphincter adalah kegagalan - Parasimpatis : S2- S3-S4 dan hipogastric nerve
konstraksi dibandingkan dengan aktif relaxasi. anterolateral, plexus hypogastric inferior
4. Voluntary penambahan tekanan intraabdonimal dengan
menggunakan diafragma dan dinding otot abdomen. Sistem lymphatic anorectal
Penambahan tekanan ini menyebabkan pengeluaran rectal - Mengikuti jalan arteri
content melalui anal canal dan terjadinya defekasi. - 2/3 atas rectum, ke inferior Mesenterica lymph nodes
- 1/3 distal rectum, ke inferior mesenterica lymph nodes atau
SISTEM PENDARAHAN ANORECTAL ke internal iliaca nodes.
Ateri
- Rectalis superior yang merupakan cabang A. Mesenterica - Anal canal di atas linea dentata, ke inferior mesenterica
inferior, untuk daerah upper dan middle rectum. nodus dan ke internal iliaca nodus
- Rectalis Media yang merupakan cabang A. Illiaca interna, - Anal canal di bawah linea dentata, ke inguinal nodes.
untuk daerah 2/3 rectum bagian bawah
- Rectalis inferior yang merupakan cabang A. Pudenda interna,
untuk internal dan external sphincter dan anal canal Peran anatomi terhadap fungsi anoreckal adalah bahwa dengan
pengenalan anatomi dari rectal, kita dapat mengetahui fungsi
Vena dan kelainan dari anorektal, contohnya pada fistula ani,
- Vena rectalis Superior yang bermuara ke vena Mesenterica kemudian perianal abses, hemorrhoid, fissura ani, dll.
inferior, selajuntnya ke V. Porta Serta dalam reoknstruksi trauma atau kel kongenital maka
- Vena rectalis media yang bermuara ke V. Illiacainterna dapat ditentukan posisi anatomis yang seharusnya.
29
30
31
32
Hemoroid merupakan varises (pelebaran) dari plexus hemoroidalis Teori anal cushion, berupa adanya bantalan jaringan sub mukosa yang
yang dapat menimbulkan keluhan dan gejala di distal rectum atau terletak pada daerah anal kanal dan merupakan jaringan penunjang
dianal canal. yang terdiri dari venula, arterial dan otot polos. Hemoroid merupakan
kelainan organik yang membentuk bendungan, disebabkan karena
•Plexus hemorrhoidalis superior dan media H. interna pelebaran vena hemoroid kompleks.
•Plexus hemorrhoidalis inferior H. externa (mrpk. cabang dari A. Pada hepar yang mengalami sirrosis hipertensi portal kolorectal
Iliaka Interna) ke superficial plexus hemoroid
Bendungan vena porta trombosis
Lokasi tersering adalah Right anterolateral dan posterolateral dan left TIA terutama di pelvis akan menekan vena sehingga aliran akan
lateral, pada jam 3, 7 dan 11 disebabkan cabang utama pembuluh terganggu.
darah submukosa terletak pada ketiga tempat tersebut
33
Gradasi hemoroid interna: f. Trombosis
1. Bantalan anal canal terletak diluar, diseberang linea dentata g. H. interna dengan fistel in ano
hilang timbul, gejala berupa perdarahan rectum dan nyeri yang
hilang timbul Skleroth/ : injeksi sclerosing agent
2. Prolaps bantalan anal melewati anus, dan dapat masuk kembali (camp. 35% phenol dan almond oil) sub mucosa di dasar hemorrhoid.
secara spontan Indikasi : stop bleeding I – II.
3. Prolaps bantalan anal melewati anus dan dapat direduksi secara
manual Komplikasi :
4. Prolaps bantalan anal menetap dan dapat terjadi strangulasi 1. Nyeri analgesia, bed rest, local anesthesia, mengurangi edema
2. Abses perianal
Tindakan pada Hemorrhoid : 3. Perdarahan sekunder
1. Konservatif dosis tinggi serat, melemaskan feses sehingga tidak 4. Striktur ani
mengedan, suppositoria. 5. Stenosis ani
2. Sclerotherapi untuk grade I dan II 6. Mucosa profusi :
Larutan kimia iritan (phenol 5%) dalam minyak sub mukosa Partial excisi collumner epitel advancement full thickness skin
sekitar vena fibrotik. Injeksi diatas garis mukokutan flap diatas defek
3. Ligasi dengan Rubber band (Grade II dan III) Luas bilateral Y – V advancement flap
Mukosa diatas Hemorroid dijepit forceps dan diikat Ischemia
Nekrosis Macam Operasi Hemorrhoidectomy :
4. Cryosurgery (Grade II dan III) 1. Metoda Langenbeck
Hemorrhoid dibuat nekrosis dengan CO2 / N2O Excisi dan jahitan primer radier (setelah direseksi)
5. Operasi Grade III – IV Semua sayatan harus sejajar dengan sumbu memanjang rectum
Keuntungan :
Indikasi operasi : banyak varices yang diangkat
a. Hemorrhoid interna grade III, IV tidak menimbulkan stenosis
b. Perdarahan penyembuhan lebih baik
c. Nyeri dan prolaps 2. Modifikasi Langenbeck
d. H. interna yang mengalami fibrosis Reseksi dan suturing pedicle dilakukan penjahitan
e. H. interna dengan anal fissura
34
Incisi berbentuk V, diklem dilakukan penjahitan zig zag dibawah 1. site bath: 4 jam jika menggunakan anestesi lokal atau 24 jam post
klem, tidak dilakukan penutupan kulit yang terbuka op jika pakai narkose
mudah dan singkat 2. laxantive ringan seperti MgSO4 atau susu, diberikan malam-
mudah lepas malam
penyulit pasca bedah jarang
3. Cara Mitchell PATOFISIOLOGI HEMORRHOID
mirip dengan modifikasi Langenbeck - Vascular cushion teory Jaringan normal hemorrhoid
mucosa dijahit dengan melingkari klem merupakan suatu massa yang menebal dimana sub mucosa
4. Cara Morgan Milligan bergeser ke caudal dengan defekasi. cushion terisi darah saat
Reseksi sesudah ligasi defekasi dan melindungi anal canal, dengan berjalannya waktu,
Eksisi dengan ligasi rendah muscularis sub mucosa melemah kemudian prolaps, pendarahan
Piles primer diangkat dan residif (-) dan gejala klinis lain. Terutama sesudah dekade ke 3.
5. Metoda White Head - Dysfunction of the Internal Anal Sphinter (IAS) pasien
Eksisi dan jahitan primer longitudinal hemorrhoid mempunyai aktifitas IAS yang meninggi
Sayatan dilakukan sirkuler sedikit jauh dari varices yang obstruksi dari outflow vena dan kongesti timbul gejala klinis
menonjol hemorrhoid, hal ini terjadi oleh karena Low Residual diit
hasil operasi kelihatan rapih
bahaya striktur lebih besar Tindakan pada Hemorrhoid pada Hipertensi portal :
6. Eksisi sub mucosa (Park) - Perdarahan dari area ini jarang : walau plexus hemorrhoid
Hemorrhoidectomy sub mucosal dengan ligasi tinggi merupakan koreksi dari porto sistemik
Insisi berbentuk raket pada mucosa hemorrhoid dan memisahkan - Varises dari Rectal kadang timbul dan biasanya terjadi karena
mucosa dari kulit dan jaringan adanya pendarahan.
7. Eksisi dengan ligasi tinggi (SALMON) - Pada saat pasien datang disertai pendarahan anorectal yang masif
Sama dengan cara Morgan Milligan hanya bedanya dilakukan observasi di ICU, diperiksa faktor koagulasi. Jika diperlukan
ligasi pada tempat setinggi mungkin dari anal canal.
pemeriksaan bisa dilakukan di ruang operasi pendarahan
sebaiknya diatasi dengan mengikat complex hemmorrhoid yang
Komplikasi post op: nyeri, abses perianal, perdarahan sekunder,
berdarah dengan polyglactin atau absorbable suture yang
striktur ani, dan stenosis ani
diabsorbsinya lama.
Perawatan post op:
35
- sesudah pendarahan stabil, dilakukan dekompresi portal. Jika
pendarahan telah terbukti nyata.
36
BEDA PROLAPS RECTI VS HEMOROID PROLAPS
Prolaps Recti Hemorrhoid Prolaps
Lipatan mucosa tampak konsentrik Lipatan mukosa tampak radier
Teraba dua dinding pada palpasi tidak teraba
penonjolan jarang > 5 cm
Anus dalam posisi normal, teraba sulcus (antara anus dan Sulcus tidak terlihat
bagian yang prolaps)
RT: jari dapat masuk dan kemudian terhenti
Kapan therapi hemorrhoid prolaps recti : 1. Moschowitz (1912) : Prolaps komplit dari Rectum adalah
Bila pasien yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat sama dengan sliding hernia dan disebabkan oleh straining
ditolong segera dengan hemorrhoidectomy. Bila datang kurang yang excessive.Tekanan intra abdomen yang meningkat akan
dari 48 jam dapat ditolong dan berhasil dengan baik. Trombus merubah peritoneal dari pouch of douglas membentuk saccus
yang sudah terorganisir tidak dapat dikeluarkan. Dalam hal ini hernia yang turun sampai dengan pelvic floor. Bagian dari
terapi konservatif merupakan pilihan. peritoneum yang melekat ke antara wall dari rectum akan
sliding ke bawah melalui orificium anal menyebabkan
Grade I : dicoba untuk therapi konservatif : prolaps rectum.
• Electric Stimulation 2. Broder dan Snellman (1968)
• Injection of Sclerosing agent Dengan Cine Radiologi Barium Enema adanya intususepsi
• Rubber Ring Ligation disekitar promotorium sacrum.
• BAB dengan posisi tidur 3. Porter (1962)
Dengan EMG defisiensi Neuromusculer pada kebanyakan
• Pemberian bulk, jangan terlalu mengedan
orang tua
• Selama BAB dicoba menahan anus dengan tangan 4. Snoom (1985)
Grade II s/d IV : th/ operatif - Dengan EMG dan histologi : adanya denervasi dari
musculus puborectalis dan sphineter externus
PROLAPS RECTI
Patagonesa prolaps recti:
37
- Adanya rectal prolaps tanpa disertai inkontinensia - Kelainan neurologis seperti multiple sclerosis, tabes dorsalis,
mempunyai otot pelvic floor yang normal, tapi transit spina bifida, kauda equina
konstipasi yang lambat. - Konstipasi
Prolaps Recti adalah penonjolan full thickness rectum melalui anal - Hipermotilitas colon sigmoid
sphimeter. - Kelahiran pervaginam.
Patagonesa Prolaps Recti Derajat Klinis
Patofisiologi Karena 2 macam mekanisme yaitu hernia dan/ Grade I : Prolaps terjadi bila defekasi saja, mucosa
intususepsi oleh karena beberapa sebab, misalnya kelemahan keluar beberapa cm., dan dapat masuk
musculus levator ani, tidak normalnya posisi rectum. Fascia yang kembali secara spontan
lemah, atau sphingter ani yang lemas sehingga terjadi hernia dan Grade II : Prolaps terjadi bila defekasi tapi harus
rectum akan semakin turun, kalau proses ini terus berlanjut dan dimasukkan dengan tangan (reduksi manual)
sphingter ani semakin lemah, akhirnya rectum akan keluar dan Grade III : Prolaps terjadi pada saat berdiri
dari anal anak tidak terjadi porapas recti. Grade IV : Prolaps terjadi tidak pada saat berdiri, tapi
saat berbaring : permanent prolaps.
Pada Prolaps Recti akan dijumpai beberapa kelainan anatomi,
namun hingga kini masih belum bisa ditentukan penyebab primer Pengelolaan :
atau sekundernya. Kelainan anatomi ini terdiri dari : Pengelolaan Prolaps Recti operatif
•Deep anterior cul de sac A. Transabdominal approach :
•Frastasis musculus levator Suspensi/ Fiksasi Ripstein (Anterior suspension)
•Tidak adanya fiksasi posterior dari Rectum Wells (Posterior Suspension)
Reseksi:
•Patulous anal sphincter
Anterior Resection
•Colon Sigmoid yang berlebihan.
Sigmoid Resection / Rectofexy
Pada alat Defaecography diketahui bahwa prolaps recti merupakan
B. Perineal Prosedur :
internal intususepsi dari rectum.
Faktor Predisposisi : Encirclement (Thiersch)
- Straining Stool yaitu keadaan sering mengedan saat defekasi. Delorme Procedure (Reseksi Sub Mucosa)
- Inkontinensia anal karena cedera pada N. pudendal Perineal Rectosigmoidectomy
Pengobatan Intussusepsi pada dewasa :
38
Intususepsi colon dengan resiko malignancy sebagai Intususepsi usus halus coba reduksi lebih dahulu jika ada
penyebab atau leading point menyebabkan tindakan reseksi tanda-tanda nekrotik --> reseksi
tanpa reduksi lebih dahulu. Jika penyebab idiopatik hanya direduksi (syarat : masih vital)
PERBEDAAN PROLAPS RECTI VS MUCOSA PROLAPS
Prolaps Recti Mucosa Prolaps
Lipatan mucosa tampak konsentrik Tampak radier
Terasa ada dinding pada palpasi Tidak Penonjolan jarang > 5cm
Anus dalam posisi normal, teraba sulkus Sulkus tidak terlihat
Prolaps Recti di Konservatif pada anak < 5 tahun, dan orang Mesh Encirclement of anorectal junction sama dengan
dewasa yang kontra indikasi untuk operasi cara thirersh tapi menggunakan syntetic mesh.
Cara : Delorme operation Stripping (Kelotok) mucosa rectum
Perbaikan konstipasi dimana jangan terlalu mengadan yang prolaps, sampai terlihat m circular buat seperti
BAB dengan posisi berbaring doughnout; lalu doughnout dimasukan ke dalam anal lalu
Penyuntikan bahan sklerosing sub mucosa jahitkan everted muscle (musculur yang dikelotok diatas)
Pengelolaan Prolaps Recti Secara Operatif dengan rectum setelah reducing prolaps
1. Perinal Approach : Modifed Kraske Approach.
2. Transabdominal
Rectosigmoidectormy jarang, karena rekurensinya tinggi,
tapi indikasi pada prolaps yang strangulasi dan ganggren
Ripstein operation Insisi Abdominal lower, lalu rectum di
maka prolaps rectum dipotong setinggi level anus mobilisasi sampai ke levator muscle lalu menggunakan wide
Anastomose rectum dan anorectum lalu di ikat dibelakang ribbon mesh teflon dililitkan sekeliling rectum dan ujung mesh
rectum. dijahitkan ke pre sacral fasia dengan nonabsorble suture, juga
Thiersh Prosedure menginsersikan wirering subcutaneus mesh yang melilit rectum dijahitkan ke dinding rectum.
sekeliling anus lalu diikat untuk menghindari prolaps; Teknik operasi Ripstein
kerugiannya : wire rigid --> dapat menjadi obstruksi, wire Prinsip operasi ini adalah fiksasi rectum pada sacral promontorium
atau Nilon dapat putus, wire dapat patah, bila ring terlalu kuat dengan pemasangan sling, rectum diflesasi pada bagian anterior
fecal impact.
39
dan terletak sepanjang sacrum. Ripstein prosedur akan FISSURA ANI
menyokong lipatan interior levator dengan memakai V shaped Soal : Jelaskan terjadinya Fissura Ani !
fasia lata. Jawab :
Rectum di mobilisasi di bagian post, kemudian anterior dibungkus Definisi
dan dijahitkan ke sacrum. Rekurensi 2,3 %, komplikasi 16,5% • Fissura Ani adalah robeknya batas kulit, bagian dari Anal
berupa scelorosing. Canal sehingga area linea dentata ke anal verge, lebarnya
beberapa milimeter, jarang yang melebihi satu centimeter.
Ivalon Sponge Rectopexy insisi abdominal lower, rectum Inisiasi oleh BAB dari feses yang besar dan keras
dimobilisasi sampai ke levator muscle lalu menggunakan terutama di bagian posterior oleh karena support otot pada
recta anguler Ivalon sponge dililitkan sekeliling rectum dan bagian ini kurang. Insidensi terutama pada orang muda /
dijahitkan ke sacrum dan rectal wall. usia pertengahan ( Schwartz ).
Notarar posterior Mesh rectopexy Hampir sama dengan • Suatu ulcus di mukosa anal canal, biasanya oleh karena
ripstein dan Ivalon, tetapi rectaangular dengan monofilament trauma sekunder dari konstipasi, feses yang keras, Cryptitis
syntetic mesh tetapi hanya mengcover rectum 1/3 lingkaran dan ulcerasi mukosa yang menutupi haemmorroid
saja sehingga bagian anterior rectum bebas tidak di cover ( Sabiston ).
rectaanguler. • Fissura adalah lepasnya epithel dari anal canal, di atas
Rectosacral suture fixation. sphincter interna, sangat nyeri oleh karena letaknya di
bawah mucocutaneus junction ( Current ).
Etiologi :
•Primer atau Sekunder.
•Akut atau Kronis.
Fissura Ani primer terjadi karena: adanya iritasi , trauma dari
feses dengan ketegangan bagian posterior dari anus dan adanya
angulasi dari rectum dan anus. Pada keadaan ini, fissura yang
terjadi bersifat akut, penderita akan merasa nyeri selama dan
sesudah BAB, disertai BAB berdarah. Nyeri sesudah BAB oleh
karena spasme sphincter yang sekunder akibatnya penderita
menjadi takut BAB sehingga terjadi konstipasi, feses menjadi
40
keras dan selanjutnya trauma akan terus terjadi dan berlanjut Leukemia,Crohn’s Crohn’s disease,Colitis Ulcerative
menjadi kronis. Disease, Colitis Ul Cancer, HIV
Bila terjadi inflamasi dan infeksi maka akan terjadi edema dari Ceratif, cancer, HIV
papila anal, papila membesar dan fibrosis disebut hipertropi
papilla dan sering di DD/ dengan Polip Adenoma. Anterior Acute & Chronic Anal Fissure
External dari Ulcus Anal, kulit didekatnya terlibat dalam infeksi
kronis disertai gangguan akan aliran lymphe sehingga kulit Dua faktor penting untuk terjadinya Fissura Ani adalah diare yang
fibrotik di Anal Verge, gambaran sentinel pile iritan dan tightening (menyempitnya) anal canal sekunder dari
Fissura Ani sekunder terjadi karena penyakit -penyakit misalnya : nervous tension. Hal ini dapat dibuktikan dengan tes manometer
Syphilis, TBC, Chronic disease, dll. meningkatnya tekanan basal spincter.
Fissura Ani Chronis ditandai dengan
Trias : Sentinel pile, Papilla hipertrofi, Ulcus Anal.
With the open technique, the skin and subcutaneous tissue from
the dentate line to the anal verge are incised; an anal speculum is
used to expose the left or right lateral quadrant. The internal
sphincter muscle is identified and incised to its full thickness. The
wound is closed with running sutures ( gbr diatas )
44
FISTULA ANI
Hukum Salmon-Goodsall
Jika external opening terletak anterior dengan garis imajiner yang Gejala Klinis :
ditarik melalui garis tengah anus → fistula direk ke anal canal - adanya pus
- riwayat anorectal abses dengan drainage yang intermitten
Jika external opening terletak posterior dari garis imajiner → - perianal abses yang berulang
curva posterior, kecuali jika external opening anterior dengan - external opening, biasanya terlihat sebagai jaringan granulasi,
jarak > 3 cm dari anusmaka kurva posteriornya berakhir pada kemerahan dengan drainage berupa pus atau seronguinus jika
posterior midline posterior very low ditekan
- fistula yang superficial seringkali dapat dipalpasi sebgai cord
yang indurasi, jika external opening tidak ada, belum tentu
bukan fistula.
45
There are four main forms of fistula-in-ano, based on the relation with the external opening at the ischioanal fossa. Horseshoe
of the fistula to the sphincter muscles fistulas are in this category.
Suprasphincteric Fistula
The fistula starts in the intersphincteric plane in the mid–anal
canal and then passes upward to a point above the puborectal
muscle. The fistula passes laterally over this muscle and
downward between the puborectal muscle and the levator ani
muscle into the ischioanal fossa.
Extrasphincteric Fistula
The fistula passes from the perineal skin through the ischioanal
fossa and the levator ani muscle and finally penetrates the rectal
wall. Extrasphincteric fistulas may arise from a cryptoglandular
origin, trauma, a foreign body, or a pelvic abscess.
Terapi Bedah:
• Low Fistula:
Diagnosa Banding : • Fistulotomy
Pilonidal sinus, kista dermoid perirectal, teratoma sacrococcygeal, • Fistulektomy
carsinoma rectal yang rendah, periurethral fistula, inferior gland.
• Excisi- jahit primer (Excission – skin graft)
Bartholini
• High Fistula (supra sphincter fistula, dari linea dentata,
Penangganan: naik sepanjang intersphincteric plane sampai dengan di
Pertama : Identifikasi internal opening atas m. Puborectal → kulit perianal)
Prinsip : • Colostomy one stage
1. unrooting fistula Cara Seton: dengan menempatkan benang yang non absorbable
2. eliminasi dari internal opening pada tract dari fistula dan setiap hari sedikit demi sedikit ditarik,
3. drainage yang adequat sehingga terbentuk jaringan fibrosis sekitar tract dan mencegah
Prinsip lain: pemisahan yang lebar dari otot sphincter pada saat fistulotomi.
1. tentukan pathoanatomi anorectal Teknik:
2. drainage anorectal • Identifikasi external opening dari fistula, kemudian
3. perawatan luka post operasi unrooting (excisi) dengan mengangkat sebanyak
mungkin jaringan sekitar external opening.
Persiapan : • Identifikasi internal opening pada linea dentata
• Bowel preparation • Diagnosa suprasphincter ditegakkan bila seluruh bagian
• Posisi lithotomy/ Jack knife dari sphincter dikelilingi oleh probe dari internal
• Anestesi umum opening sampai dengan external opening
• Waktu : • Pisahkan bagian external sphincter profunda
47
• Masukkan benang non absorbable (Seton) sekitar bagian Kegagalan terjadi karena:
distal sphincter (Sphincter external superficial). Dipakai • drainage tidak adequat
benang merseli no 2 • perawatan post op. tak adequat → pocket sepsisi, over
• Curretage daerah abses, tampon dng. gauze/ kassa growth jaringan granulasi, pertumbuhan rambut.
betadine, ditarik sedikit-sedikit tiap hari • Kolateral tract terlewati dibuang
• Sit bath 4 – 6 kali/ hari. • Primary internal opening tidak lengkap diexcisi
• Seton terbaik untuk anterior transphincteric dan high • Salah diagnosa
transphincteric
Direct suture Terjadinya fistula letak tinggi (High fistula):
Mucosal advancement flap • Oleh karena adanya benda asing yang melakukan
penestrasi pada rectum dengan drainage melalui ani.
• Trauma penesrasi dari perineum
• Chronis disease, karsinoma, labogenik (sekunder oleh
karena operasi fistula)
Therapi :
- drainage
- Antibiotik
- Intersphincteric : internal sphincterotomy
- Perianal dan ischiorectal didrainage di atas kulit
Komplikasi:
- Fistula Ani
- Sepsis
49
2. physiologic:
FISTULA GASTROINTESTINAL Output
Hubungan abnormal antara dua organ berongga atau antara organ • low < 200ml dalam 24 jam
berongga dengan kulit • moderate 200-500 dalam 24 jam
Dibagi 2 macam: • high >500 dalam 24 jam
1. Kongenital 3. Etiologic:
2. Acquired
• disease proses misal :
Post operatif, 75-85%
• post appendisitis, post divertikulosis
trauma
spontan (karena CBD, Ca, Radiasi enteritis), 15-25% Faktor risiko terjadinya fistula :
Komplikasi:
• Malnutrisi
malnutrisi
• Immunokompromised
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
• Infeksi CBD
sepsis, meninggal
• Insuffisiensi renal
Fistula postoperatif: • Sirrosis hepatis
1. early fistula, timbul beberapa hari setelah operasi • Sutura kurang baik
etiologi : kesalahan teknik operasi (technical fistula)
therapi tindakan bedah Diagnostik: dari anamnesa ditemukan :
2. late fistula, timbul hari ke5 atau lebih • nyeri lokal atau difuse
etiologi healing disturbance • ileus (kembung, muntah)
therapi konservatif • demam
• atau tanpa keluhan
Komplikasi berdasarkan:
1. anatomi: • Fistula eksterna, keluar cairan dari luka (pus/cairan)
• internal
Modalitas diagnosa
• eksternal
a. Monitor:
• organ involved • Fistula output volume
50
• Fistula aspect, warna cairan 3. H2 Anatagonis
• Water and electrolit balance 4. Lindungi kulit
• Biochemical evaluasi (amylase lipase, bilirubin, pH, dll) 5. Koreksi cairan, elektrolit, ketidak seimbangan nutrisi
6. Antibiotik spectrum luas
• Status infeksi
7. Bila ada sepsis, abses, dan peritonitis segera operasi
• Status nutrisi/metabolik
b. Methylene blue test Prinsip penanganana fistula enterokutaneus di RSHS
c. Upper or lower gastrointestinal endoscopy Terdapat 4 fase:
d. Digestive tractus X-ray dengan water soluble contrast Fase I: Resusitasi dan skin proteksi
medium Kulit sekitar fistula harus dilindungi dari kerusakan oleh enzim
e. Fistulografi dengan water soluble contrast medium pencernaan, terutama fistula dari jaringan yaitu dengan:
f. USG, CT-Scan, MRI 1. Stomahesive: campuran dari pectin, gelatin, carboxymetil
cellulosa, polyisobutilen, berupa lembaran halus bedak atau
Penanganan Fistula gastrointestinal ada 3 fase: pasta
1. Diagnosis dan recognition 2. Karaya: substansi alamiah berupa resin (dari jenis damar)
2. Stabilisasi dan investigasi dipasang colostomy bag
3. Treatment dan therapi defenitive
Fase II: Nutritional treatment
Segera setelah diagnostik ditegakkan, therapi konservatif (pada Tentukan 2 jenis fistula lowoutput dan high out put
fase stabilisasi) 1. Low out put: dapat diberikan enteral regimen (boleh makan)
tapi bila ragu-ragu boleh diberikan parenteral. Biasanya
Tujuan fase stabilisasi: mengendalikan terjadinya: fistula terminal ileum, antrum, caecum atau fistula enteric
1. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit proximal dari esofagus, lambung, duodenum dan bilier. Atau
2. malnutrisi dapat juga dari gastrostomy dan jejunostomi
3. sepsis dan infeksi 2. High out put (>500 cc/day): diberikan parenteral nutrisi.
Diberikan sampai fistula menutup atau dilakukan operasi
Tindakan konservatif (fase stabilisasi)
1. stop intake melalui mulut dan puasa Fase III: Assesment dan Treatment
2. pasang NGT Asal fistula?
51
Apakah terdapat diskontinuitas usus? RDA: 2 x RDA: 2 x RDA
Apakah terdapat obstruksi distal? Water soluble vitamin
Kondisi usus sekitar dari distal fistula? 2-5 x RDA Vit C 5-10 x RDA Vit C 5-10 x RDA Vit C
Apakah ada rongga abses?
Diagnosa ditegakkan dengan fistulography, barium kontras, Vit K 10mg/kg Vit K 10mg/kg Vit K 10mg/kg
endoscopy (gastroduodenoscopy, colonoscopy, cystoscopy)
Penutupan spontan:
Fase IV: Treatment plant Favorable Unfavorable
Pada mayoritas fistula eksterna terjadi penyembuhan spontan Fistula Long tract Short tract
setelah dilakukan therapi non operatif dengan diet parenteral atau Intestinal continuity Eversion of mucosa
enteral. Bila setelah 8 minggu fistula tidak menutup atau tidak ada Obstruksi (-) Bowel disease, eviserasi,
tanda-tanda akan menutup dilakukan operasi. Reparasi bedah yang ileus, distal abn defek
dilakukan secara dini sering gagal. dinding abdomen
Fistula = hubungan abnormal antara 2 permukaan epitel Organ Biliopancreatic, Gaster, duodenum, jejenum
Fistula yang cenderung tidak menutup spontan: “Trien” colon
Foreign body, radiation, inflammation, infection, inf. Bowel Sepsis - +
disease, epithelization, neoplasma, distal obstruction Etiologi Anastomose lekage Malignancy, inflmatory
bowel disease, radiation
Secara fisiologi fistula enterokutaneus dibagi: Output < 500ml/day >500 ml/day
Low Output Moderate Output High Output Malnutrisi - +
Periode Acute Chronic
< 200 ml/24 jam 200 – 500 ml/24 jam > 500 ml/24 jam
Problem elektrolit Na, K, Cl, HCO3, Zn Na, K, Cl, HCO3, HERNIA INTERNA ABDOMINAL
Mg, Zn, Cu
Hernia Interna adalah tonjolan usus tanpa kantung hernia, melalui
Feed at 1-1,2 x REE 1,2-1,3 x REE 1,2-1,5 x REE lubang dalam rongga perut, seperti :
• Foramen Winslow
Protein: 1,2-1,8 gram/kg/hari 1,5-2,5 gram/kg/hari
1-1,5 gram/kg/hari • Recessus Retrocaecal
52
• Omental hernia 2. Repair orifisium myopectinal (Hernioplasty)
• Hernia through the ligament 3. Penutupan kanalis inguinalis
• Hernia through the falciform ligament
Marcy’s Simple Ring Closure
• Hernia transverse mesocolon
1. Memperbaiki orifisium myopectinal
• Hernia paraduodenal 2. Aproksimasi arkus aponeurosis transversus pada tract
• Hernia pericecal iliopubicum dengan beberapa jahitan sehingga ukuran
• Hernia supra vesical interna cincin interna kembali normal
3. Indikasi cara ini hanya pada kerusakan minimal dari
Defek dapatan pada mesenterium, umpanya setelah anastomose anulus internus
usus, colostomy.
Bassini
Teknik Operasi Hernia Aproksimasi m. oblikus internus, m. transversus abdominalis,
1. Anterior Clasical Groin Hernioplasty fascia dan aponeurosis transversus (muskuloaponeurotik three fold
Marcy’s Simple Ring Closure layer ; canjoint tendon) pada ligament Inguinale Poupart.
Bassini
Bassini – Shouldice Mc Vay
Mc Vay – Lotheissen Cooper Ligament Repair 1. Aproksimasi dari aponeurosis transversa pada lig.
2. Posterior Hernioplasty Cooper dan pada femoral sheath.
3. Anterior Prosthetic 2. Biasanya timbul ketegangan sehingga diperlukan incisi
Lichtenstein’s Tension Free Hernioplsaty lain (Relaxing Incision).
Posterior (properitoneal) Prosthetic Groin Hernioplasty
4. Stoppa Procedure Giant Prosthetic Reinforcement of HERNIORAPHY
The Vesical Sac Indikasi :
5. Laparoscopic Repair 1. Hernia incarserata
2. Hernia strangulata
Hernioraphy Classic 3. Hernia irreponible
3 (tiga) bagian :
1. Diseksi kanalis Inguinalis (Herniotomy) Cara :
53
1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi
dan sekitarnya
2. Incisi sejajar Lig. Inguinale (2 jari di atasnya)
3. Incisi cutis, subcutis sampai fascia m. obliqus externus
4. Preservasi N. Iliofemoralis, N. Ilioinguinalis (N.
Iliohypogastric)
5. Identifikasi spermatic cord dan pisahkan, fiksasi dengan
memakai kateter nelaton
6. Identifikasi kantung hernia, buka, bila ada organ intra
abdominal dorong ke rongga abdomen
7. Pisahkan kantung proksimal dan distal dengan gentle
8. Ikat kantung proksimal stinggi mungkin dengan
landmark preperitoneal fat
9. Kantung distal biarkan terbuka dan lakukan hemostatik
dengan baik.
HERNIA FEMORALIS
Masuk dan turun melalui canalis femoralis di bawah Lig.
Inguinale, menonjol ke permukaan kulit malalui fascia ovalis.
Sering terjadi inkarserata dan stangulasi (karena leher kantung
kecil).
Sering pada wanita lanjut usia dan anak-anak.
54
Beda HIL dan HIM (Current) → semua hernia inguinalis harus direpair, kecuali ada
HIL HIM keadaan lain untuk menunda operasi .
Penonjolan melalui canalis Langsung menonjol melalui (Maingot) → Diagnosa HIM seringkali tidak mudah, sulit
inguinalis, di atas lig inguinale, dinding abdomen (melalui dibedakan dengan HIL sehingga operasi tetap disarankan.
melalui rign int. dan keluar Trigonum Hesselbach/lantai
lewat ring eksterna. inguinal canal) Trias Tonte dari Sliding Hernia :
Bentuk ellips Bentuk bulat 1. Indirek hernia
Insidensi terutama pada anak- Insidensi ; dewasa, lansia 2. Isi organ retroperitoneal
anak/muda Akibat kelemahan dinding 3. Dinding belakang hernia dari organ retroperitoneal.
Patofi. : Terjadi karena defek abdomen/lantai kanalis
oleh karena kegagalan inguinalis Approach pada HIL / Hernia Femoralis
penutupan proc. Vaginalis Komplikasi tidak ada A. HIL
Komplikasi : inkarserata sering 1. Incisi dari bawah dan medial SIAS ke tuberkulum
pubikum (pubic spine) 2 –3 cm diatas dan sejajar Lig.
Prinsip operasi pada HIL Poupart.
(Meligasi kantung dan memperkuat/mengikat cincin interna) 2. Incisi yang lebih kosmetik adalah sesuai dengan garis
1. Mencari kantung hernia indirekta lipatan kulit diatas Lig. Poupart.
2. Membersihkan kantung hernia dengan diseksi sampai
dengan leher kantung hernia (ring interna)
3. Mengangkat kantung hernia supaya mudah Hernia Femoralis
diangkat/diikat leher kantung hernia 1. Harus selalu diperhatikan hubungan antara saccus hernia
4. Menyatukan anulus interna dengan menjahit fascia dengan deep femoral vessel dan Lig. Poupart.
transversalis yang berdekatan. 2. Incisi tepat diatas Lig. Poupart pada garis lipatan kulit
→ memberikan exposure yang baik dari neck/leher
Prinsip operasi pada HIM
saccus, serta untuk reseksi dan anastomosis usus jika
(Memperkuat ∆ Hesselbach, medial dari vasa epigastric inferior)
diperlukan.
Reparasi fascia transversalis untuk memperkuat dinding belakang
kanalis inguinalis → HIM tetap perlu untuk operasi oleh karena : 3. Incisi femoralis → Incisi longitudinal antara A.
Femoralis dan tuberkulum pubikum.
55
B. Halsted ≅ Bassini
Aponeurosis M. Obl. Ext dijahit di bawah funikulus
spermatikus. Fascia transversalis dijahitkan ke trak
Teknik Operasi pada HIL ilioinguinal, fascia transversalis dan ke pinggir lig. Inguinale.
A. Bassini
1. Fascia transversalis dijahitkan ke tract.
Ilioinguinalis/iliopubic tract, fascia
transversalis dan ke pinggir lig. Inguinale.
2. Funikulus spermatikus terletak antara M.
obliqus internus abdominis dan fascia obliqus
externus.
56
C. Andrew ≅ Bassini
Funikulus spermatikus ditanamkan diantara umbricated fasc.
Obl. Ext.
D. Fergusson ≅ Bassini
Funikulus spermatikus diletakan lebih bawah lagi yaitu di
bawah jahitan conjoined tendon dengan lig. Inguinale.
57
Repair the innermost aponeurosis sikofscial layer by umbrication
continous suture ant iliopubic ke under surface of the transverse
aponeurotic arch.
Kemudian dilanjut ujung/pinggir transverse aponeurotic arch ke
pinggir inguinal.
Penyebabnya adalah:
1. faktor umum, pada orang tua, penyembuhan luka
operasi lambat dan kadang-kadang tidak sempurna
2. keadaan umum jelek, karena cirrhosis hepatis,
karsinoma dan penyakit-penyakit kronis, akan
memperlambat atau menganggu pemyembuhan luka
3. kegemukan / obesitas, menyebabkan tekanan intra
abdominal yang bertambah pada orang gemuk dan
karena banyak lemak pada luka insisi operasi sering
menyebabkan banyak seroma dan hematom dalam luka
4. infeksi, terutama pada luka operasi
5. jenis insisi yang digunakan
6. komplikasi paru-paru, terutama batuk-batuk lebih sering
7. pemilihan benang jahitan yang salah
8. nutrisi pra dan pasca bedah yang jelek
9. katabolisme karena sepsis berlarut, sehingga
penyembuhan luka terganggu.
62
a. intestinal obstruction (paling banyak, + 88% dari seluruh
kasus)
HERNIA OBTURATOR b. Howship Romberg Sign, yaitu nyeri pada bagian inner
surface thigh, pada knee joint
Merupakan tipe hernia yang jarang ditemukan, insidensi pada c. History pengulangan serangan, intestinal obstruction
wanita > lelaki, yaitu 6 : 1, lebih banyak ditemukan pada usia 12 – (obstruksi interstinal yang rekuren) mungkin karena
93 th. Sering pada 70-80 tahun. Pada wanita karena ukuran pelvis kompresi intermitten dari usus halus yang diselingi jaringan
lebih besar, foramen obturator lebih luas dan adanya riwayat remisi
partus. Kanan > sering dari kiri, bilateral ( 6 % ) merupakan d. Teraba masa pada aspek medial thigh
bentuk hernia yang paling lethal. Dapat menyebabkab ileus
obtruksi (0,5 %). Berhubungan dengan chronis lung disease dan Dua gambaran bila terjadi strangulasi dari hernia obturator
penurunan berat badan. a. Timbul ekimosis di bagian medial dari hernia obturator
b. Timbul massa yang nyeri pada daerah obturator area lateral
Anatomi vagina
- Hernia melalui obturator canal yang dibatasi oleh sebelah
barat superior ramus pubic, dan sebelah bawah free upper Diagnosa Pre operasi
edge obturator membrane. - sulit bila dari BNO
- Canal panjangnya 3 cm, berjalan oblique ke depan bawah - lebih mudah dengan Miller-Abbot tube
dan medial. - Barium enema
- Melalui canal tersebut juga berjalan obturator vessel dan - CT Scan dengan kontras
saraf dari abdomen ke thigh aspek medial - USG
- Nerve dan vessel berjalan posterolateral dari hernial sac
- Kantung biasanya panjang dan sempit, lalu dapat berjalan Diferent diagnosa
pada canal dan keluar pada thigh, sebelah dalam M. Abses dinding abdomen, seroma, old hematom
Pectineus.
Therapi
Manifestasi Klinis
Operasi karena adanya resiko strangulasi
Ada 4 gambaran hernia obturator:
- the lower abdominal midline transperitoneal
63
- the lower abdominal midline extraperitoneal
- exposure in the thigh
64
Thigh Operation
- Paling ideal karena approach langsung pada foramen
obturator, tapi jarang digunakan pada waktu pembedahan
atau pada kasus strangulasi karena jalan/ acces kecil dan
sempit
- Kadang-kadang diperlukan counter insisi pada abdominal
approach
- Insisi vertikal dari atas ke medial point dari thigh sepanjang
muskulus adductur lungus
- M. Pectineus dibagi, akan terlihat kantung, lalu diinsisi,
kemudian dijahit dengan monofilament polypropylene
- Bila ada strangulasi harus secara laparotomi
Terapi : SMBB
1. Bed rest, puasa, NGT Perdarahan SMBB
2. Perbaiki KU dengan infus cairan dan elektrolit oleh karena
dehidrasi -Perdarahan sal cerna distal dari Lig Treitz
3. O2, Antibiotika spektrum luas dosis tinggi .
Klinis: Melena, pseudomelena, hematochezia, “occult bleeding”
SMBA (benzidin test +)
Etiologi:
Ulcus pepticum, Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi,Varises esofagus -Saat ini sarana D/ dan Th/ berkembang, tapi angka kematian masih
yang pecah, Gastritis, Mallory Weiss Syndrom. Jarang : Neoplasma ↑ : 8-10%, karena fk usia dan underlying
gaster, Esofagitis, Pancreatitis, Diverticel duodeni. disease
Patofisiologi
TBC intestinal kuman TBC yang tertelan, kebanyakan hancur
dalam suasana asam namun beberapa dapat melalui mukosa, lalu
difagositosis dan dibawa ke kelenjar plaque payeri, limfoid tissue
pada mucosa atau KGB mesenterial. Tempat yang paling sering
terkena adalah ileocaecal junctions
Fase Kompleks Primer Sembuh
I (afek primer + lymfadenitis hillus)
Fase TBC Milier, Bronkus Sembuh/meninggal
II Bakteriemi massal Bronkopneumonia
↓ ↓
Fase Laten Bersarang di berbagai organ
III
↓ ↓
Laten
↓
Fase Progresif Progresif
IV ↓ ↓
Limfadenitis Kaseosa TBC Organ
↓ Extrapulmonal
Perforasi bronkhus
↓ misalnya:
penyebaran bronkogen Ginjal : k.kemih, prostatitis, epididimis
Kel limfe : limfadenitis servikalis, inguinal,
↓
mesenterial
bronkopneumonia TBC
Tuba : Salfingitis, endometritis, peritonitis
↓ Spondilitis
perkejuan : Koksitis
Tulang
↓ Sendi : Meningitis
TBC kronik Otak : Lupus vulgaris
↓ Kulit : Enteritis, limfadenitis mesenterial
Penyebaran ke : GIT : mastitis
Paru kiri kanan Mammae :
Laryng
Usus
Udara lingkungan
Pleura
Jenis TBC abdomen yang paling sering ialah: TBC Solid visera TBC intra abdominal merupakan TBC sekunder dari penyebaran
seperti lien dan spleen ditempat lain baik secara hematogen terutama dari paru–paru sendiri
atau organ lain maupun secara kontak langsung dari TBC sekitarnya
Diagnosa salah satu TBC intraabdomen terutama dari laluran tubaatau salping pada wanita. TBC usus juga
Diagnosa keadaan yang mengarah kepada satu peritonitis TBC dapat terjadi dari sputum penderita TBC paru paru yang tertelan (M.
adalah: tuberculosis tipe humanus) atau terminum bersama susu ( M.
a. mengeluh panas badan dan berkeringat malam tuberculosis tipe bovis)
b. adanya penurunan BB, lemah , anoreksia Kuman TBC yang tertelan kebanyakan akan hancur dalam suasan
c. adanya nyeri perut, perut membesar dan gejal obstruksi asam, tetapi beberapa diantaranya dapat masuk menembus mukosa
usus dan difagositosis, dibawa ke payers spotakes dan limfoid tissue pada
d. perut teraba seperti adonan roti atau terdapat asites mukosa atau ke KGB mesenterial, kebanyakan infeksi terjadi pada
e. mantoux test positif area dengan konsentrasi limfoid tissue yang tinggi seperti pada regio
Diagnosa diatas dapat lebih diperkuat dengan ditemukan kuman BTA ileocaecal (85%)
dari cairan asites Secara patologis dibagi dalam:
Diagnosa pasti peritonitis TBC ialah: a. uceratif (60%)
a. secara patofisiologis, biopsi peritonium ditemukan adanya b. ulcerohypertrophy (30%)
tuberkel dengan nekrosis perkijuan atau ditemukan adanya c. hypertrophy (10%)
tuberkel dengan sel epiteloid langhans Fase penyembuhannya dapat menyebabkan fibrosis, striktur atau
b. Secara mikroskopis ditemukan adanya mycobacterium stenosis.
TBC dengan caraa pemeriksaan langsung, biakan kultur Sedangkan bentuk peritonitis TBC dibagi atas dasar 3 bentuk:
Lownstein Jensen, test virulensi kuman dengan binatang a. bentuk eksudatif basah (wet)
percobaan / guinea pig inoculation test b. menifestasi utama adanya asites dengan akibat perut makin
membesar, ditemukan tuberkel tuberkel di seluruh
permukaan peritonium (TBC milier)
TBC intra abdominal : c. bentuk adhesif (kering = dry)
a. TBC peritonitis d. ditemukan banyak fibrin dan granulasi dengan akibat
b. TBC kelenjar (mesenterial) terbentuk pelengketan antara usus dengan peritonium
c. TBC usus/intestinal sehingga menimbulkan gejala obstruksi partial dan rasa
Patogenesa sakit diperut.
e. Bentuk campuran e. Adanya nemia yang menunjukan proses penyakit sudah
f. Adanya proses eksudasi dan pembentukan fibrin / berlangsung lama. Pemeriksaan perabaan abdomen seperti
granulasi, sering terbentuk massa seperti tumor intra adonan roti (doughy abdomen) atau fenomena papan catur
abdominal berupa granuloma atau kista (chess board phenomen) yang klasik sudah jarang
ditemukan
Primary MODS
System Inflamatory Amplified Systemic Secondary INSULT
Respon Inflamatory Respon MODS