Professional Documents
Culture Documents
HIPOGLIKEMIA NEONATORUM
Pembimbing :
Penyusun:
Ima Hikmawati
030.04.098
1
KATA PENGANTAR
Penyusun
Ima Hikmawati
030.04.098
2
DAFTAR ISI
Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar isi 3
BAB I Pendahuluan 4
BAB II
A. Definisi 5
B. Etiologi 7
C. Insidens 14
BAB III
A. Patofisiologi 15
B. Manifestasi Klinis 18
C. Diagnosis dan diagnosis banding 22
BAB IV
A. Tata laksana 27
B. Prognosis 30
BAB V Kesan dan saran 31
Daftar Pustaka 32
3
BAB I
Pendahuluan
4
iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang
mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen. (3)
BAB II
5
A. Definisi(2,4,7)
6
B. Etiologi (1,2,6)
EXPECTED
MECHANISM CLINICAL SETTING DURATION
SOURCE: McGowan JE, Hagedorn MIE, Hay WW Jr: Glucose homeostasis. In:
Merenstein GB, Gardner, SL, eds: Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th ed. St.
Louis, Mosby, 1998:259–274.
7
Keadaan ini biasanya berlangsung kurang lebih 2-3 hari.
Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar
dan mudah untuk dikoreksi. Yang paling banyak menyebabkan
hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur dan bayi kecil
untuk masa kehamilan. Bayi dengan ibu diabetes mellitus juga
beresiko untuk ini.
Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari. Keadaan ini lebih
sulit untuk dikoreksi.
9
diabetes pada masa kehamilan, dan ≈1/1,000 wanita hamil memiliki
dibetes tergantung insulin.Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir
dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletohorik, dan tubuh
mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak.
11
tinggi untuk mencegah hipoglikemia, dengan dosis >10-15
mg/kg/menit; ketiadaan ketonemia atau asidosis; peningkatan c-
peptida atau proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan
tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak;
hipoglikemia terangsang dengan memberhentikan pemberian makan
selama beberapa jam, sehingga glukosa, insulin, keton dan asam
lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia
terjadi. Inilah yang bisa disebut “critical sample. Respon glikemik
terhadap glucagon pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan
glukosa hingga paling tidak 40 mg/dL, yang menunjukkan bahwa
mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi mekanisme glikogenolitik
tetap intak.
C. Insidens(3,5)
12
(1:40,000), Organic acidemias (1:50,000), Defisiensi
Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang), Primary lactic acidosis
(jarang)
BAB III
A. Patofisiologi(2)
NEONATUS
13
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya
dari ibu melalui plasenta.Oleh karena itu glukosa fetus bisa
menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu.
Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti
pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas
melalui mekanisme β-adrenergic, menggambarkanaktivitas β-
adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose. Katekolamin juga
menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan.
14
Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas
berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah dapat
dipertahankan. Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini parallel
dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama yang terlibat
dalam produksi glukosa juga berubah pada periode
perinatal.Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen
sintase, dan peningkatan yang cepat dari fosforilase setelah
kelahiran.Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk
glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate carboxykinase, meningkat
secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon
dan kurangnya insulin. Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab
neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai
terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti
glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk
glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak.
Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama
dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.
B. Manifestasi Klinis(2,8)
15
makan dengan sangat banyak karena hipoglikemia kronis dan menjadi
obesitas.Pada anak-anak, hipoglikemia bisa terlihat sebagai masalah
tingkah laku, tidak focus, nafsu makan berlebihan, atau kejang.Bisa
salah didiagnosa sebagai epilepsy, keracunan, gangguan kejiwaan,
hysteria dan retardasi. Gula darah harus dicek pada neonatus yang
sakit, yang harus segera ditangani bila konsentrasi gula darah <50
mg/dL.Pada umur berapapun, hipoglikemia harus dianggap sebagai
penyebab episode awal kolvulsi atau deteriorasi tiba-tiba dalam fungsi
psikis tingkahlaku.
Lapar
Gemetar
Lemah
Mual
Muntah
Pucat
Palpitasi (takikardia)[†]
Anxietas[†]
Berkeringat[†]
Sakit kepala[†]
Gangguan Mental[†]
16
Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi[†]
Disarthria
Paresthesia
Pusing
Amnesia
Ataxia, inkoordinasi
Somnolen, lethargi
Kejang
Koma
†Biasa (sering).
Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga
minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan
oleh berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran
kadar serum glukosa dan perlu diketahui apakah gejalanya menghilang
setelah diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula
darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut tidak hilang maka
diagnosa lain perlu dipikirkan.
17
C. Diagnosis dan Diagnosis banding (1,2,4)
1. Manifestasi klinis
18
episode hipoglikemia, intoleransi terhadap makanan tertentu, riwayat
keluarga, paparan terhadap obat dan kematian bayi yang tidak dapat
dijelaskan. Temuan dalam riwayat, pemeriksaaan fisik, sample awal
plasma (apabila mungkin), dan pemeriksaan provokatif berupa puasa.
Akan tetapi, puasa tidak boleh dilakukan apabila pasien belum
menunjukkan konsentrasi normal total dan karnitin bebas. Karena
puasa adalah kontraindikasi apabila kadar karnitin rendah.
Hipoglikemia dengan konsentrasi keton body, asam lemak bebas atau
IGFBP-1 yang rendah harus fokus pada abnormalitas sekresi insulin.
Hiperinsulinemisme bisa dibuktikan dengan pemeriksaan secara
simultan kadar glukosa plasma dan insulin pada saat hipoglikemia.
Apabila lebih dari 3-5 µU/mL ketika glukosa plasma kurang dari 22
mmol/L (40mg/dL) walau pasien puasa atau tidak maka harus
diberikan intravena glukagon (0.03 mg·kg-1, maximum 1 mg). Respon
glikemik dapat berupa peningkatan lebih dari 1mmol/l atau 15-20
mg/dL setelah 10-20 menit pemberian glukagon dapat
menggambarkan ketidaksesuaian sekuestrasi glikogen hati dan
meningkatkan kecurigaan terhadap hiperinsulinemia atau defisensi
glukagon. Ketika hiperinsulinemia sudah terbukti maka disarankan
analisa DNA untuk melihat (1) defek reseptor sulfanilurea atau
potassium channel (2) peningkatan ekspresi gen IGF-II pada
kromosom 11p15.5 (sindroma beckwith-wiedemann) dan (3) mutasi
gen glutamat dehidrogenase(dicurigai ketika hipoglikemia berasosiasi
dengan hiperammonemia). Tingkat IGFBP-1 bisa sebagai alat
diagnostik untuk membedakan hiperinsulinemia dengan kelainan
hipoglikemik lainnya. Ketika puasa yang disengaja untuk memancing
hipoglikemia, konsentrasi IGFBP-1 tidak meningkat atau meningkat
sedikit pada anak yang hiperinsulinemia.. Pada anak yang sehat dan
anak dengan hipoglikemia ketotik, IGFBP-1 meningkat beberapa kali
lipat.
Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan
dari gangguan multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan
neuropati, kemungkinan dicurigai terjadi sindrom karbohidrat-
19
defesiensi glikoprotein. Hipoglikemia yang berhubungan dengan
hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi
mengarah pada gangguan oksidasi asam lemak. Hipoglikemia
simtomatis pada saat puasa yang berhubungan dengan ketonuria dan
ketonemia tanpa hepatomegali dan dengan onset umur 18 bulan
dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau
inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami
hipoglikemia sesaat setelah periode post prandial, biasanya juga
terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh. Hipoglikemia karena puasa,
hepatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi dengan
hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase
atau fruktosa-1,6-bifosfatase.
20
adalah galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi
yang tereduksi pada urin berulang kali memperkuat diagnosis ini.
Bentuk autosom dominan dari hiperinsulinemik hipoglikemia harus
dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia
dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa berguna;
rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan
penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi
enzim untuk pemecahan glikogen atau defisiensi enzim untuk
glukoneogenesis. Ketiadaan ketonemia atau ketonuria pada awal
gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia atau defek oksidasi
asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia selain
galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi
pada hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus
diambil untuk menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti
pemeriksaan ulangan setelah injeksi glukagon intramuskular atau
intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur 18 bulan
hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika tidak
terdapat hepatomegali. Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat
bisa disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit. Ketika riwayat
sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36
jam yang diawai disarankan untuk memancing hipoglikemia untuk
membantu menentukan diagnosis. Puasa tersebut dikontraindikasikan
apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain
dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena
insufisiensi adrenal bisa menyerupai hipoglikemia ketotik, tingkat
kortisol plasma harus diukur pada saat hipoglikemia, peningkatan
pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan petunjuk insufisiensi
adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit stimulating
hormon). Postur yang kecil atau pertumbuhan yang kurang bisa
menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon
seperti ACTH. Tes definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes
stimulasi arginin-insulin terhadap growth hormon IGF-1, IGFBP-1 dan
pelepasan kortisol bisa saja dibutuhkan. Terdapatnya hepatomegali
21
dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa dipikirkan setelah melihat
manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis, hiperurisemia,
respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak. Diagnosis pasti
glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati. Beberapa pasien
dengan seluruh manifestasi glikogen storage disease bisa saja
memiliki aktifitas enzim yang normal.
22
23
BAB IV
Pencegahan hipoglikemia
Perawatan hipoglikemia
24
o Ketika pemberian makan telah dapat di toleransi dan nilai
pemantauan glukosa sudah normal maka infus dapat
diturunkan bertahap (tindakan ini mungkin memerlukan
waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari
kambuhnya hipoglikemia)
6 x berat (kg)
26
HIPOGLIKEMI
27
Bolus Dextrose 10% Lanjut IVFD Dextrose 10%
(sesuai kebutuhan rumatan)
2 ml/kgBB
2 jam
PERIKSA KGD
Lanjut IVFD
Dextrose 10%
2 jam
24 jam HIPOGLIKEMI
KGD Normal
HIPOGLIKEMI
KGD Normal
Lanjut IVFD
HIPOGLIKEMI
24 jam
STOP
HIPOGLIKEMI
B. PROGNOSIS
Cari Penyebab Sekunder
28
Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik
dan terjadi dalam waktu yang cepat. Hipoglikemi tetap muncul pada
10-15% infant setelah diberikan terapi yang adekuat. Angka
kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi extravasasi saat diberikan
cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum pemasukan peroral
tertoleransi. Anak-anak dengan hipoglikemia ketotik mempunyai
kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia.
BAB V
KESIMPULAN
29
Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada
neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan
seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA,
dan penyakit- penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,dll. Hipoglikemia bisa
merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia
persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang
transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa
darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan
proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak
diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia
adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan
memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang
lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
30
1. Rudolph, Colin D, Rudolph, Abraham M., Hostetter, Margaret K, Lister,
George, Siegel, Norman J, et al. 2003. Rudolph's Pediatrics. edisi 21.
McGraw-Hill
31