ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN GAGAL NAFAS

KARENA SUSPECT STROKE HAEMORAGIC
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD DJOELHAM BINJAI

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2005, jam 14.30 WIB
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Pekerjaan :-
Status : Janda
Alamat : Jl. Rambong No. 14 Binjai
No Register : 043060
Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Hemiparese Bilateral
spastik, Suspec Stroke Haemoragik
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek batuk
b. Breathing
Respirasi memakai ventilator dengan mode IPPV, frekuensi nafas mesin
14 x/mnt, TV: 400, PEEP 5, FiO 2 40 %, ronkhi kasar seluruh area paru, SaO 2
100 %
c. Circulation
Tekanan darah 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,70 C, MAP 67, akral
dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah, capillary refill < 3 detik.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama
Kesadaran menurun : soporocoma
2. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30) klien ditemukan
keluarganya di kamar dalam keadaan tidak sadar dan sulit bernafas, banyak air
liur/lendir dari mulut, kurang lebih1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan
ngobrol-ngobrol dengan keluarganya. Klien tidak mengeluh nyeri kepala,
muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien tidak pernah tidur sore
hari). Kemudian klien dibawa ke RSUD Djoelham Binjai oleh keluarganya dan
dirawat di ruang ICU sampai pengkajian dilakukan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah dirawat di RS. Bangkatan 2 minggu yang lalu dengan SNH, saat
pulang klien masih mengalami hemiparese dextra, merot dan pelo. Di rumah
klien hanya berbaring di tempat tidur, BAB dan BAK dengan pampers, klien
dirawat oleh perawat di rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu dan kontrol secara teratur.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung dan
pernafasan.

5. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut beruban lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
pupil isokor, diameter kurang lebih 4mm, reflek cahaya mata kanan
dan kiri positif
Hidung : Tidak terdapat sekret, terpasang NGT
Telinga : Ada sedikit serumen
Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi sudah tanggal
Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri
Pa : steam fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara ronkhi seluruh area paru
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 32 x/menit
Pa : Hepar dan lien tak teraba
Pe : Timpani
Genetalia: keadaan bersih, terpasang DC
Ekstrimitas:
 Atas: akral dingin(-), sianosis(-), edema (+), terpasang infus
Bawah: akral dingin(+), sianosis(+), edema (-), varises (-)
GCS (E1M2V(ET) ), reflek Babinsky positif, kaku kuduk (-)

Uji saraf cranial

Uji saraf cranial sulit dinilai
Motorik: sup inf
Gerak +↓ /+ ↓↓↓ +/+↓↓↓
Kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese bilateral
spastik
Tonus N/N N/N
RF +/+ +/+
RP -/- +/+
Sensibilitas: sulit dinilai
Vegetatif: dalam batas normal
Hasil konsul ahli mata:
Kesan: ditemukan adanya peningkatan TIK

KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Makanan dan cairan
Klien selama dirawat di ICU makan dengan diet cair 1200 kkal 50 gr protein
rendah garam, dengan menggunakan NGT. Infus infus RL II 20 tetes/menit, infus
comafusin I dan infus RL + cernevit I 20 tts/mnt
Eliminasi
Selama di rumah sakit klien BAB 2 hari sekali lembek, BAK menggunakan DC no 18,
output 50 cc/jam

Data Penunjang
Laboratorium darah tanggal 16 Juni 2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb 12,80 gr% 13 – 16
Ht 38,6 % 35 - 47
Eritrosit 4,49 Juta/ mmk 3,9 – 5,6
MCH 28,5 Pg 27 – 32
MCV 85,9 Fl 76 – 96
MCHC 33,2 g/ dl 29 - 36
Lekosit 17 Ribu / mmk 4 - 11
Trombosit 751 Ribu / mmk 150 – 400
Glukosa swkt 126 Mg / dl 80 – 110
Urea 47 Mg / dl 15 -39
Kreatinin 0,80 Mg / dl 0,6 – 1,3
Natrium 133 mmol / L 136 - 145
 Kalium 4,2 mmol / L 3,5 – 5,1
Klorida 99 mmol / L 98 - 107
Kalsium 2,50 mmol / L 2,12 – 2,52

Laboratorium darah tanggal 17 Juni 2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Asam urat 7,90 Mg / dl 2,60 – 7,20
Trigliserida 131 Mg / dl 30 – 150
HDL cholesterol 40 Mg / dl 35 - 60
LDL cholesterol 123 Mg / dl 62 - 130

Laboratorium darah tanggal 18 Juni 2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Protein total 5,8 Gr/dl 6,4 – 8,2
Albumin 2,6 Gr/dl 3,5 – 5,0
Globulin 3,2 Gr/dl 2,3 – 3,5
Hasil EKG tanggal 16 Juni 2009 : NSR (Normal Sinus Rythme)

7. Terapi
-
Posisi kepala elevasi 300
- Infus RL II 20 tetes/menit + O2
Infus comafusin I
Infus cernevit I
-
Piracetam (fepiram, 12 gr) dalam 6 jam, kemudian dilanjutkan 4 x 3gr
-
Kalnex 6 x 1gr
-
Nicholin 2 x 250 mg
-
Brain act 250 mg/12 jam
-
Cravit 100 cc/24 jam
NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam
24 jam diberikan tiap 4 jam sekali

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
2. DS: - Peningkatan Gangguan
DO: tekanan intra perfusi jaringan
 Hasil konsul ahli mata: ditemukan adanya kranial serebral
TIK ↑
 Pupil 4 mm
 TD : 132 / 45 mmHg
 Nadi : 71 x / menit
  Reflek Babinsky : positif
 Suhu : 390 C
 Trombo : 750 rb/mmk
3. DS: - Peningkatan Bersihan jalan
DO: jumlah / nafas tidak
 Peningkatan produksi secret viskositas sekret efektif
 Akumulasi secret kental di jalan nafas jalan nafas
 Sekresi tertahan
 Auskultasi paru terdengar ronchi (+)
DS:- Pemasangan Infeksi
DO: selang ET
 Terpasang ET dan ventilator dengan kondisi
 Leukosit 17.000 /mmk lemah
 Suhu 39 0C
DS: - Ketidakmampuan Perubahan pola
DO: menelan nutrisi
 Klien diet personde 1200 kkal 50 gr protein
rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap
4 jam
 Albumin 2,6 mg/dl

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah / viskositas
sekret paru
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK
3. Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
4. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

NURSING CARE PLAN

NO
TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI
DP
1. Setelah dilakukan tindakan  Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama bersihan jalan  Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
nafas efektif  Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
Kriteria hasil : kental
- Jalan nafas bersih dan dapat  Berikan humidifikasi pada jalan nafas
dipertahankan  Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
- Bunyi nafas bersih/ronkhi ventilator sesuai kebutuhan
 berkurang / hilang  Observasi perubahan pola nafas dan upaya
- Sekret tidak kental dan bisa bernafas
dikeluarkan  Berikan lavase cairan garam faaal sesuai
indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket
 Berikan FiO2 40 %
 Berikan fisioterapi dada
2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
-
keperawatan selama 2 x 24 jam , Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan
gangguan perfusi jaringan serebral serebral
-
berkurang/hilang dengan kriteria Catat status neurologi secara teratur,
hasil : bandingkan dengan nilai standart
-
- Tanda–tanda peningkatan TIK Kaji respon motorik
-
berkurang/hilang Pantau tekanan darah
-
- Tanda – tanda vital dalam batas Evaluasi : pupil: catat ukuran pupil, respon
normal terhadap cahaya
-
- Tak ada penurunan kesadaran. Pantau suhu tubuh pasien
-
Pantau intake, output
-
Tinggikan kepala 300
Kolaborasi :
- Berikan obat sesuai indikasi
3 Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
keperawatan selama 2 x 24 jam tiap penghisapan
infeksi dapat teratasi dengan criteria  Tampung specimen untuk kultur dan
hasil: sensitivitas sesuai indikasi
 Tanda vital dalam batas normal  Pertahanakan teknik steril bila melakukan
 Leukosit 4000 – 11.000 /mmk penghisapan
 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Alirkan air hangat dalam selang ventilator
dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas
dan reservoir humidifier
 Pakai sarung tangan steril tiap melakukan
tindakan / cuci tangan prinsip steril
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas
 Pantau pemberian antibiotic
4 Setelah dilakukan tindakan  Kaji status gizi klien
keperawatan selama 2 x 24 jam  Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
klien mampu mempertahankan tim gizi
nutrisinya sesuai dengan  Pertahankan asupan kalori dengan makan per
kebutuhannya, dengan criteria hasil: sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Asupan diet personde adekuat  Periksa laborat darah rutin dan protein
 Albumin dalam rentang 3,4–5
gr/dl
 CATATAN KEPERAWATAN
TGL/ NO TT
IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM DP D
-
17-06- 1 Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman Jam 08.00
09 pernafasan. S:
20.15 Respon : RR mesin 14 x/mnt, SaO2 100 O :
% - RR 14 x/menit
-
Mengauskultasi bunyi nafas. - Ronkhi masih ada
Respon : masih ada ronchi di seluruh - Nafas dalam dan teratur
lapang paru - Reflek batuk tidak ada
-
20.30 Memberikan posisi elevasi kepala 300 A: masalah teratasi sebagian
Respon : Posisi tidur klien kepala lebih P: Lanjutkan intervensi
tinggi - Observasi TTV tiap jam
-
21.15 Memantau setting pemberian ventilasi - Lakukan suction bila
mekanik perlu
Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal
volume 400, F 14, PEEP/PIP 5,
F102/flow 40%
17-06- 3. Mandiri : Jam 08.00
-
09 Menentukan faktor yang berhubungan S :
22.00 dengan keadaan tertentu, yang dapat O :
menyebabkan penurunan perfusi dan - Sesak nafas tidak ada
potensial peningkatan TIK - RR 14x/mnt
Respon : penurunan perfusi jaringan - Nafas dalam dan irama
kemungkinan disebabkan oleh sumbatan teratur
pembuluh darah di cerebral - TD 152 / 68 mmHg
-
Mencatat status neurologi secara teratur, - Nadi 95 x/menit
bandingkan dengan nilai standart - Suhu 39,20C
Respon : nilai GCS 4 - Sianosis ekstremitas msh
-
23.15 Mengkaji respon motorik terhadap ada
perintah sederhana - Akral dingin
Respon : klien mengalami penurunan A : masalah belum teratasi
kesadaran P : lanjutkan intervensi
-
23.30 Memantau tekanan darah Lakukan Kompres
Respon : TD 155/76 mmHg dingin
-
Memantau suhu tubuh pasien
Respon : Suhu tubuh 38,3
-
05.00 Memantau intake, output, turgor
Respon : intake 403, output 600, turgor
 kulit sedang
-
50.15 Meninggikan kepala 300
Respon : posisi kepala elevasi 300
07.00 Kolaborasi :
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal
volum 400, PEEP/PIP 5, F102/flow 40%
07.30 - Memberikan obat sesuai indikasi
Respon :
injeksi neotrofil 3 gr masuk
injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg
17-06- 1 Mandiri : Jam 80.00
09 - Mencatat perubahan upaya dan pola S :
07.00 bernafas O:
Respon : klien masih - Klien masih terpasang ET,
menggunakan alat orofaringeal tube
bantu ventilasi - Suara nafas masih
- mengobservasi penurunana ekspansi terdengar adanya ronkhi
07.45 dinding dada dan adanya/peningkatan - Posisi kepala elevasi
fremitus - Sputum masih produktif
Respon : tidak ada - Infus masih terpasang
pnurunan ekspansi dada (RL+cernavit 20 tts/mnt)
- mencatat karakteristik bunyi nafas A: Masalah belum teratasi
Respon : masih P: Lanjutkan intervensi
terdengar ronkhi
- mempertahankan posisi kepala
Respon : posisi kepala
klien elevasi 300
- melakukan isap lendir sesuai indikasi
Respon : stlh dilakukan isap lendir,
sputum bersih, suara nafas bersih
Kolaborasi :
- memberikan O2 lembab, cairan IV,
berikan kelembaban ruangan yang tepat
Respon : O2 canul terpasang 3 L/mnt
 NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DP
18-06-2009 2. Mandiri : Jam 80.00
-
20.00 Mengkaji frekuensi, irama, S:
kedalaman pernafasan. O:
Respon : RR 14 x/ment, - RR 14 x/menit
nafas dalam dan teratur - Ronkhi masih ada
-
20.15 Mengauskultasi bunyi - Nafas dalam dan
nafas. teratur
Respon : Tidak ada - Reflek batuk tidak ada
ronchi dan stridor di A: masalah teratasi
seluruh lapang paru sebagian
-
Memantau penurunan P: Lanjutkan intervensi
bunyi nafas. - Observasi TTV tiap
Respon : Bunyi nafas stabil jam
-
21.15 Memberikan posisi yang - Lakukan suction bila
nyaman : elevasi kepala 300 perlu
Respon : Posisi tidur klien
kepala lebih tinggi
-
Mencatat kemajuan yang
ada pada klien tentang
pernafasan
Respon : Pernafasan pasien
stabil
Kolaborasi :
-
Memberikan oksigenasi
sesuai advis
Respon : Jenis ventilasi IPPV,
tidal volum 400, PEEP/PIP 5,
F102/flow 40%
18-06-09 3. Mandiri : Jam 80.00
-
22.00 Menentukan faktor yang S :
berhubungan dengan O :
keadaan tertentu, yang - Sesak nafas tidak ada
dapat menyebabkan - RR 14x/mnt
penurunan perfusi dan - Nafas dalam dan
potensial peningkatan TIK irama teratur
Respon : penurunan perfusi - TD 152 / 68 mmHg
jaringan kemungkinan - Nadi 95 x/menit
 disebabkan oleh sumbatan - Suhu 39,20C
pembuluh darah di cerebral - Sianosis ekstremitas
-
Mencatat status neurologi msh ada
secara teratur, bandingkan - Akral dingin
dengan nilai standart A : masalah belum
22.30 Respon : nilai GCS 4 teratasi
-
Mengkaji respon motorik P : lanjutkan intervensi
terhadap perintah sederhana
Respon : klien mengalami
penurunan kesadaran
-
23.00 Memantau tekanan darah
Respon : TD 197/103
-
23.00 Memantau suhu tubuh
pasien
Respon : Suhu tubuh 39,8
-
01.00 Melakukan kompres dingin
Respon : kompres incooler
terpasang
-
Memantau intake, output,
turgor
Respon : intake 403, output
600, turgor kulit sedang
-
Meninggikan kepala 300
Respon : posisi kepala
elevasi 300
Kolaborasi :
22.15 - Memberikan oksigen
sesuai indikasi
Respon : Jenis ventilasi
IPPV, tidal volum 400,
PEEP/PIP 5, F102/flow
40%
23.00 - Memberikan obat sesuai
indikasi
Respon :
injeksi neotrofil 3 gr masuk
injeksi cravit 500mg (100
cc) masuk
 ekstra pamol 500 mg
captopril 5 mg
18-06-09 1 Mandiri : Jam 80.00
07.00 - Mencatat perubahan upaya S :
dan pola bernafas O:
Respon : klien masih - Klien masih terpasang
menggunakan alat ET, orofaringeal tube
bantu ventilasi - Suara nafas masih
- mengobservasi terdengar adanya
08.00 penurunana ekspansi ronkhi
dinding dada dan - Posisi kepala elevasi
adanya/peningkatan - Sputum masih
fremitus produktif
Respon : tidak ada - Infus masih terpasang
pnurunan ekspansi dada (RL+cernavit 20
- mencatat karakteristik tts/mnt)
bunyi nafas A: Masalah belum
Respon : masih teratasi
terdengar ronkhi P: Lanjutkan intervensi
01.00 - mempertahankan posisi
kepala
Respon : posisi kepala
klien elevasi 300
02.00 - melakukan isap lendir
sesuai indikasi
Respon : stlh dilakukan isap
lendir, sputum bersih, suara
nafas bersih
Kolaborasi :
- memberikan O2 lembab,
cairan IV, berikan
kelembaban ruangan yang
tepat
Respon : O2 canul
terpasang 3 L/mnt
Infus terpasang
(RL+cernavit 20 tts/mnt)