PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. E
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Status Perkawinan : belum menikah
Alamat : bantul
Masuk RS : 20 november 2009

II. DATA SUBYEKTIF

Keluhan utama : demam dengan penurunan kesdaran

Riwayat Penyakit Sekarang : os datang rujukan dari RS PKU Muhammadiyah

Bantul dengan keterangan obs penurunan kesadaran
dengan febris susp meningoensefalitis viral,
meningoensefalitis TB, sudah diberi rifampisisn
1x30mg, INH 1x300mg, NE 1-0-0, MP 1/2 -0-0, dio
curliv 2x1, etambutol 1x500mg, os juga mengeluh
demam naik turun, pusing cekot-cekot (+), batuk (-),
keringat malam (-), riwayat kontak dengan penderita
TB (-).

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat kejang  : disangkal

Riwayat trauma  : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat tumor  : disangkal

Riwayat OAT : disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit serupa.

Anamnesis sistem : sistem Serebrospinal  :

7
 Nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (+), kejang
(-)
Sistem Kardiovaskular  :
Exertional dispneu (-), palpitasi (-)
Sistem Respirasi :
Dispneu (-), batuk (-)
Sistem Gastrointestinal  :
Dispepsi (-), anoreksia (-)
Sistem Muskuloskeletal :
Parese (-), plegia (-)
Sistem Integumental :
Hiperestesia (-)
Sistem Urogenital :
Inkontinensia urin (-), leukorea (-)

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosa klinik : obs infark cerebri susp Meningoensefalitis TB
Diagnosa topik : obs infark cerebri susp Meningoensefalitis TB

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik
A. Status present
BB : 52
TB : 165
Tekanan darah : 101/ 64 mmHg
Denyut nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Keadaan umum : baik
Status gizi : sedang
Paru-paru : SD sonor, suara tambahan ( ronkhi, wheezing ) (-)
Jantung : Irama reguler, gallop (-), bising (-)
Hati : hepatomegali(-)
limpa : splenomegali(-)

8
B. Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis
Kuantitaf : GCS : E4 V5 M6 = 15
Kualitatif : - Tingkah laku : normoaktif
- Perasaan hati : eutimik
- Orientasi : tempat (baik); waktu (baik); orang (baik) ;
situasi (baik)
- Jalan pikiran : normal
- Kecerdasan : normal
- Daya ingat kejadian (baru) baik (lama) baik
- Kemampuan bicara : Normal
Gerakan abnormal  : tremor (-)
Kepala : - Bentuk  : simetris
- Ukuran : mesosepal
- Pulsasi ( +)
- Nyeri tekan (-)
- Bising (-)
Leher : - Sikap : lurus
- Gerakan : bebas
- Kaku kuduk (+)
- Bentuk vertebra : lurus
- nyeri tekan vertebra (-)
- Pulsasi (+)
- bising karotis (kanan) : (-) (kiri) : (-)
- Bising subclavia (kanan) : (-) (kiri) : (-)
- Tes-tes yang melibatkan leher :
Tes Lhermitte (-) tes Nafziger (-)
Tes Brudzinski (-) tes Valsava (-)

SYARAF-SYARAF OTAK
N I (Olfaktorius) Kanan Kiri
Daya Penghidu N N
N II (Optikus)

9
 Daya penglihatan N turun
Pengenalan warna N N
Medan penglihatan N turun
N III (Okulomotorius)
Ptosis - -
Gerakan bola mata ke
Superior N terbatas
Inferior N terbatas
Medial N terbatas
Ukuran pupil 3 mm 5 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung + -
N IV (Troklearis)
Gerak bola mata ke lateral bawah N N
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Menggigit N N
Membuka mulut N N
N VI ( Abdusens)
Gerakan mata ke lateral N N
N VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi N turun
Kedipan mata N turun
Lipatan nasolabial N turun
Sudut mulut N turun
Mengerutkan dahi N turun
Mengerutkan alis N turun
Menutup mata N turun
Meringis N turun
Menggembungkan pipi N turun
N VIII (Akustikus)
Mendengar suara + +
N IX (Glosofaringeus)
Sengau - -

10
 Tersedak - -
N X (Vagus)
Denyut nadi 80x/ menit 80x/menit
Bersuara + +
Menelan + +
N XI (Asesorius)
Memalingkan kepala + +
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu eutrofi eutrofi
N XII (Hipoglosus)
Sikap lidah N jatuh ke kiri
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah N N
Trofi otot lidah eutrofi eutrofi
BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi
Nyeri membungkukkan badan : -
Trofi otot dada : -
Kolumna vertebralis : - bentuk (N)
- Gerakan (N)
- nyeri tekan (-)
Sensibilitas : - Reflek dinding perut : kanan = kiri
- Reflek kremaster (tidak dilakukan)
- Alat kelamin (tidak dilakukan)
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi : Drop hand : -/-
Pitcher hand : -/-
Claw hand : -/-
Kontraktur : (-)
Warna :N
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Gerakan N N

11
Sensibilitas N N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus
Trofi eutrofi eutrofi

Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles

Reflek Fisiologis ↑/↑ ↑/ ↑ ↑/ ↑ ↑/↑ ↑/↑ ↑/ ↑
Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski + +
Chaddock + +
Oppenheim + +
Gordon + +
Schaefer + +
Gonda + +
Hoffmann-Tromner + +
Bing + +

PENATALAKSANAAN
- Peemriksaan penunjang
 Darah lengkap
WBC : 9,2
Lym : 25,2
Mon : 11,8
Netrofil : 56,9
Eosinofil : 0,6
Basofil : 5,5
Lym : 2,3
Mon : 111
Netrofil : 5,2
Eos : 0,1
Bas : 0,5

12
 RBC : 4,3 (4 - 6,2)
HGB : 12,5 (11 – 17)
HCT : 35,3 (35 – 55)
MCV : 81,5 (80 – 100)
MCH : 28,9 (26 – 34)
MCHC : 35,4 (31 – 35,5)
RDW : 13,5 (10 – 16)
PLT : 225 (150 – 400)
MPV : 7,4
PCT : 0,166
PDW : 12,7
GDS : 111
SGOT : 36
SGPT : 11
Ureum : 15
Kreatinin : 0,7
Na : 107 (135 – 147)
K : 4,7 (3,5 – 5)
Cl : 88 (100 - 104)

 Head CT Scan tanpa kontras

Gyrus dan sulkus tidak prominen
Tampak lesi hypodens bersepta-septa. Batas tegas di daerah lobus
frontolateral sinistra sehingga mendesak dan menyempitkan sistra
ventrikel dan struktur mediana, bercak klasifikasi tampak minimal.

Kesan: masa hypodens bersepta-septa di daerah lobus frontalateral sistra

ventrikel, susp gambaran abses cerebri
Saran : Head CT Scan dengan kontras

 Head CT Scan dengan kontras

Gyrus dan sulkus tidak prominen

13
 Tampak lesi hypodens multipel bersepta-septa di daerah lobus
frontolateral sinistra sehingga mendesak dan menyempitkan sistra
ventrikel sinistra. Batas tegas tepi licin Dengan sebaigan tampak gambar
fluid level, yang pada pembesaran kontras iv, tampak gambar RIM
Enhecemen Hu PRE = 39,0 POST = 58,6 (slice 4-8). Struktur mediana
terdeviasi kearah dextra

Kesan : radiologi sugestive gambaran multipel abses cerebri di daerah

lobus frontolateral sinistra

- Medikamentosa
 D5% 20 tetes /menit
 Heksilon 4x 1apm (125)
 Stabaktam 2x 1 amp
 Neulin 2 x 500 mg
 Fepiram 2 x 1000 mg

14