El Dolor, como expresión

humana del sufrimiento.

Aspectos clínicos, culturales y psicosociales
del dolor crónico.

Autor: Mario Chaparro

Alumno interno de Kinesiología.
Profesor tutor: Mauricio Herrera E, Kinesiólogo
Servicio Medico Universidad de Antofagasta
Noviembre 2008
 Preguntas a responder:

1. ¿Se origina el dolor solamente a nivel

local o regional?
2. ¿Tiene el origen del dolor estrecha
relación con los mecanismos
cognitivos, emocionales y espirituales
del paciente?
3. ¿Cuál es el rol del kinesiólogo dentro
de un equipo profesional que trabaja
con pacientes con dolor?
 Temario
1. Fundamentos teóricos:
i. El individuo, relación kinesiólogo-paciente
ii. Dolor como fenómeno físico-emocional
iii. Bioquímica del dolor. Circulo animo-neurotransmision-dolor. Neurotransmisores
cerebrales relacionados al dolor y estado anímico
2. Aspectos clínicos
i. Reconocimiento de síntomas y signos físicos asociado a las emociones (factores
psico-somáticos)
• Eval: sueño, sist. Digestivo, eje nueroendocríno; ptos FBM
ii. Características psicológicas del paciente con dolor
• Características de Afrontamiento
• Características Cognitivas
• Características Conductuales
iii. Derivación
• Médico especialista; psiquiatra, psicólogo
3. Técnicas kinésicas de intervención
i. Masoterapia
ii. Corriente interferencial
iii. Streching
4. Conclusiones
i. Educación al paciente: Instruir al paciente en los roles de medico especialista,
psiquiatra, psicólogo
El individuo
Relación kinesiólogo - paciente
El individuo
 El individuoFamilia
y
Hogar
ely ambiente

Aficiones Social y
y redes de
hobbies apoyo

Lugar de trabajo
 El kinesiólogo como terapeuta
guía del paciente
 Cualidades necesarias para una buena
interacción con el paciente
 Escuchar atentamente al paciente
 Obtener la confianza del paciente
 Observar cada una de sus conductas y
gestos
 Evitar caer en el orden impuesto por el
paciente
 Crear vínculos basados en la confianza
claramente definidos; terapeuta-paciente
Dolor
Como fenómeno físico-emocional
 Dolor
1. El dolor es individual y subjetivo.

2. Ha sido definido por la Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)
como:
“Una sensación desagradable y una experiencia
emocional asociadas con un daño tisular real o
potencial, o descrita en términos de tal daño”.

3. El dolor que experimenta cada individuo que

lo padece es el resultado de una interacción
de múltiples variables biológicas,
psicológicas, sociales y culturales.
 Melzack considera que la interacción de todas esas
variables determina un sistema funcional cerebral
que ha denominado “neuromatrix” que sería el
responsable de dar las características personales de
esa percepción dolorosa.

Figura 1. Esquema de la Neuromatriz propuesta por Patrick Wall. Se consideran

tres dimensiones de la experiencia dolorosa. E: dimensión evaluativa-
cognoscitiva, A: dimensión afectiva-motivacional, y S: dimensión sensorial-
discriminativa (Modificado de Melzack R., 1999).
Teoría Nociceptiva de la Neuromatriz
(R. Melzack “Pain and Stress” 2001)
 Teoría Nociceptiva de la
Neuromatriz
Dimensión Cognitiva-evaluativo Percepción del dolor
•Estímulos tónicos cerebrales •Estímulos fásicos •Dimensión Cognitivo-evaluativo
(aprendizaje cultural, cerebrales (atención, •Dimensión Sensorial-discriminativo
experiencias, variables de ansiedad, expectativas)
personalidad) •Dimensión Afectiva-motivacional
(Incluyendo la percepción de Estrés)

Dimensión Sensorial-discriminativo Programas de acción

•Estímulos fásicos sensoriales •Estímulos Viscerales •Patrones de acción involuntarios
cutáneos
•Estímulos visuales, •Patrones de acción voluntarios
•Estímulos tónicos somáticos auditivos y otros
•Comunicación social
(ptos. Gatillo, alteraciones sensoriales
posturales) •Estrategias aprendidas

Dimensión Afectiva-motivacional Programas de Regulación del Estrés

•Sistema Hipotalámico- •Sistema Inmune
•Niveles de Cortisol •Actividad del Sistema
hipofisiario-adrenal
•Citoquinas Inmune
•Niveles de Noradrenalina
•Sistema Noradrenérgico
•Opiáceos endógenos; •Niveles de Endorfinas
Simpático •Niveles de Citoquinas
sistema límbico
INTERPRETACION DE LA EXPERIENCIA DOLOROSA
COMPONENTES PSICOLOGICOS EN LA EXPERIENCIA DOLOROSA
Dra. Patricia Tapia. Ps Claudia Orstein. Carmen Letelier. Unidad de Dolor y cuidados Paliativos.

Hospital clínico universidad de Chile. Santiago CHILE.

NOCICEPCION
HABILIDAD DE RECONOCIMIENTO DEL DOLOR
ASPECTO SENSORIAL POR LAS VIAS DE TRANSMISION

DISCRIMINATIVO ESPACIO-TEMPORAL
INFORMACION DE LOS ESTIMULOS

INTEGRACION

TIENE UN SUSTRATO EN LAS

COMPONENTE AFECTIVO INTERCONEXIONES ENTRE EL SISTEMA LIMBICO
MOTIVACIONAL Y LA MODULACION DEL DOLOR A
NIVEL CEREBRAL

INTELECTO
COMPONENTE COGNITIVO FACULDAD DE RACIOCINIO CAPACIDAD DE ANALISIS
CONOCIMIENTO ELEMENTOS DE JUICIO Y CREENCIAS
 Dimensiones del dolor
1. Duración
 Agudo
 Crónico
2. Intensidad
 Escala EVA
3. Localización
 Dolor Referido:
 Dolor referido sin hiperalgesia (dolor segmentario)
 Dolor referido con hiperalgesia (dolor parietal)
4. Cualidad
 Parestesias en neuralgias
 Sensación “quemante” en dolor neuropático
5. Afecto
 Agrado ó desagrado
 Clasificación del dolor
1. Según el tiempo 3. Según su causa en
de evolución: combinación con el
i. Dolor Agudo sitio de origen:
ii. Dolor Crónico i. Dolor
Osteomuscular
2. Según el
mecanismo ii. Dolor Neuropático
patogénico iii. Dolor Reumático
i. Dolor Nociceptivo iv. Dolor Oncológico
ii. Dolor Neuropático v. Dolor Psicógeno
iii. Dolor Central vi. Dolor Visceral
iv. Dolor Psicógeno
 Clasificaciones del dolor crónico
 Punto de vista según su origen:
 Dolor Agudo recurrente
 Dolor Crónico agudo ó maligno
 Dolor Crónico no maligno
 Punto de vista clínico:
 Tiempo de duración sobre 6 meses (según IASP)
 Dolor que pierde su sentido protector y se
convierte él mismo en la enfermedad o en parte
importante de ella
 La persona que lo sufre organiza su vida en torno
al dolor
 El paciente sufre progresivo deterioro físico,
cognitivo y emocional
Diferencias determinantes
Según J. J. Bonica, “The management an functions of pain
centres”, Amsterdam 1982
Bioquímica del dolor crónico
Interacciones con el eje neuroendrocino, estrés
crónico y depresión clínica
 Eje neuroendocrino y estrés
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 Estresor: cualquier estímulo que atenta

contra los mecanismos normales de
homeostasis.
 Por ejemplo:
 Cambios súbitos de la temperatura corporal o
de la presión sanguínea
 Reducción prolongada de la ingesta de comida
 Enfermedad, infecciones y DOLOR

Otros estresoras más comúnmente

conocidos:
 Miedo, preocupación, desempleo.
 Eje neuroendocrino y estrés
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 La primera defensa corporal ante el

desafío homeostático es la respuesta
del sistema simpático “fight or flight”.
 Tradicionalmente considerado más
lento el sistema neuroendocrino en su
respuesta al estrés, se encarga de:
 Regular el apremio cognitivo de la
situación estresante
 Efectuar adaptaciones endocrinas y de
comportamiento ante el estrés
 Eje neuroendocrino y estrés
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 Representación
esquemática de la
modulación del eje
neuroendocrino en
respuesta al
estrés.
 Eje neuroendocrino y estrés
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 El estrés constante o prolongado puede

alterar de tal manera al eje
neuroendocrino, que puede llegar a
corromper los mecanismos de
autorregulación negativa e incluso
provocar la “mal-adaptación” de todas
las respuestas reguladoras.
 Eje neuroendocrino y estrés
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 Comparación de una serie de adaptaciones claves de la función

del eje neuroendocrino en animales experimentales sometidos
a estrés crónico y la depresión clínica en humanos. Note el
evidente paralelo entre ambos estados.
 Eje neuroendocrino y el dolor crónico
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 Solapamientos teóricos que apoyan una

etiología en común para el eje
neuroendocrino modulador del estrés y el
dolor crónico:
1. Tanto el sistema inmune como neuroendocrino
juegan roles vitales en la adaptación de un
organismo ante el estrés
2. El eje neuroendocrino puede ser activado por
una amplia gama de estímulos estresores
incluyendo los estímulos nociceptivos utilizados
en modelos animales de dolor tónico y fásico
3. Diversos componentes de la cascada hormonal
del eje neuroendocrino están involucrados en
las respuestas adaptativas al dolor
Eje neuroendocrino y el dolor crónico
G. Blackburn-Munro, Revista de neuroendocrinología 2001. Vol. 13

 Representación
esquemática de las
interacciones del eje
neuroendocrino y la
nocicepción que
pueden ocultar la
comorbilidad del
dolor crónico y la
depresión clínica.
 Conclusión

La potencial disfunción del complejo

circuito que conecta el tronco
encefálico con el tálamo, limbo y las
cortezas somatosensoriales puede
ocurrir en respuesta a un estímulo
doloroso crónico, esto provee bases
para involucrar al eje neuroendocrino
en la comorbilidad entre dolor crónico y
depresión.
Reconocimiento de síntomas y
signos asociados a las emociones
Factores psico - somáticos
 Síntomas o reacciones físicas al
estrés
Barraza Macias, Inventario de estrés académico

 Trastornos del sueño, insomnio y/o

pesadillas
 Fatiga crónica, cansancio permanente
 Dolores de cabeza o migrañas
 Problemas de digestión, dolor
abdominal o diarrea
 Somnolencia o mayor necesidad de
dormir
 Síntomas o reacciones
psicológicas al estrés
Barraza Macias, Inventario de estrés académico

 Inquietud e incapacidad para relajarse

y estar tranquilo
 Sentimientos de depresión y tristeza
(decaído)
 Ansiedad, mayor predisposición a
miedos, temores, etc.
 Problemas de concentración
 Sensación de tener “la mente vacía”,
bloqueo mental
 Síntomas o reacciones
conductuales al estrés
Barraza Macias, Inventario de estrés académico

 Fumar
 Conflicto o tendencias a polemizar o
discutir
 Aislamiento de los demás
 Desgano para realizar las labores
 Ausentismo de las clases
Somatización
George E. Becker, Depto. De cirugía ortopédica y psiquiatría, San
Francisco California.

 Este concepto consiste

en la expresión
inconsciente de
sentimientos y
emociones en términos
físicos más que
emocionales.

 Muestra clara de este

fenómeno son los
PUNTOS DE GATILLO
Características psicológicas
Del paciente con dolor crónico
 Características de afrontamiento
C. Ramírez M. Departamento de Personalidad, Evaluación y
Tratamiento Psicológico. Universidad de Málaga.

 Estrategias activas,  Estrategias pasivas,

seguir funcionando a pesar del
dolor:
 Afrontamiento
conductual: se refiere a
intentar influir sobre el
dolor mediante la
combinación de conductas y
cogniciones
 Supresión de
emociones negativas:
eliminar los pensamientos y
sentimientos negativos
respecto al dolor
se cede a terceros el control del
dolor y que hacen que el dolor
deteriore otras áreas de la vida
del sujeto:
 Catastrofismo: el sujeto
no es capaz de mantener
los esfuerzos por afrontar la
situación, se preocupa
excesivamente por el futuro
y tiende ver al dolor como
algo catastrófico
 Búsqueda de apoyo
social: acude a otras
personas para que le
ayuden a controlar el dolor
 Características cognitivas
George E. Becker, Depto. De cirugía ortopédica y psiquiatría, San
Francisco California.

 Alexitimia: aquellos individuos que no tienen

palabras para sus sensaciones.
 Obediencia: algunos pacientes no siguen regímenes
de tratamiento diseñados en beneficio suyo.
 Negación: individuos que somatizan niegan
fervientemente estar experimentando tensiones
emocionales o psicológicas.
 Depresión: muchas personas que están deprimidas
no dan la impresión ni tienen la sensación de estarlo.
 Características conductuales
George E. Becker, Depto. De cirugía ortopédica y psiquiatría, San
Francisco California.

 Factores de la historia clínica:

 Historia vaga, inconsistente e improbable de la
lesión, con frecuencia no presenciada.
 Síntomas que cambian de posición y tamaño,
culminando frecuentemente en dolor general.
 Descripciones del dolor muy cargadas de
emociones.
 Evidente hipérbole en la historia.
 Evidentes discrepancias durante la evaluación.
 Aceptación del estatus de incapacitado
 Historia donde sólo los narcóticos proporcionan
alivio del dolor, con una escala gradual de su uso.
 Características conductuales
George E. Becker, Depto. De cirugía ortopédica y psiquiatría, San
Francisco California.

 Factores de la historia clínica:

 Presentación teatral, ej.: una cojera
extraña o el mantenimiento de una
postura rara
 Respuesta de retirada inapropiada o de
sensibilidad exagerada ante la palpación,
especialmente si el paciente sujeta la
mano del examinador de forma teatral
 Tendencia a la evitación, el paciente no se
“atreve” a realizar conductas asociadas al
dolor
Derivaciones
Afrontamiento multidisciplinario
 Interacciones necesarias para la
mejoría del paciente con dolor crónico
 Interacción entre médico, psicólogo y
kinesiólogo basada en buenas
relaciones que busquen siempre lo
mejor para el otro.
 Primordialmente cultivar la conciencia
como terapeuta, basado en las diversas
áreas del conocimiento con el mero
objeto de ayudar a buscar la salud e
integridad del paciente
 Necesidad de un equipo
multidisciplinario
 Médico general

 Médico Neuroendocrino

 Médico Psiquiatra

 Psicólogo
Técnicas kinésicas de
intervención en el dolor crónico
Objetivo general de la intervención kinésica
Objetivo general de la intervención
kinésica en el dolor crónico
 Facilitar el equilibrio y mantención de
la modulación dolorosa tanto a nivel
central como periférico, mediante:
 Ejecución de terapias kinésicas
 Enseñanza teórica concienzuda al
paciente sobre su dolor
 El entrenamiento del paciente en
técnicas físicas para el manejo
independiente de su dolor
Terapias Kinésicas útiles en dolor
crónico
1. Masoterapia
2. Electroterapia Interferencial
3. Streching
 Características en común de estas
terapias:
 Favorecen la activación de centros
superiores moduladores del dolor,
mediante la secreción central y periférica
de sustancias opioides específicas
 Masoterapia
 Su utilidad en el dolor crónico reside
en:
 La disolución de la tensión física y
represiones corporales
 Favorecer la restauración homeostática del
organismo regulando la acción del sistema
autónomo
 Técnicas específicas de la masoterapia:
 Principalmente la utilización de masaje tipo
Cyriax guiados hacia puntos dolorosos
 Electroterapia Interferencial
 Por sus características de diseño tienen
utilidad en el dolor crónico, porque:
 Permiten primordialmente la estimulación
selectiva de fibras gruesas favoreciendo
el equilibrio inhibidor del dolor a nivel
medular
 Además poseen una mejor penetración
hacia las capas musculares profundas
favoreciendo su relajación.
Características de una dosis para
dolor crónico
 Teniendo en cuenta el efecto de
acomodación, los paciente con
trastornos crónicos son tratados con:
 Una amplitud relativamente alta;
 Una AMF relativamente baja;
 Un espectro relativamente estrecho;
 Un recorrido del espectro relativamente
brusco y breve (1/1 s).
 Stretching ó ¿Técnicas de
resistencia manual?
 Para las TRM existen los siguientes
objetivos en su uso:
 Relajar músculos sobreactivos o estirar
músculos acortados y su aponeurosis
asociada
 Facilitar o entrenar un músculo inhibido o
débil
 Favorecer la movilidad articular
TRM, utilidad en el dolor crónico

 Desde la perspectiva de la neuromatriz

somatosensorial:
 Disminuir los estímulos tónicos somáticos
(posturas antialgicas y/o viciosas) de la
dimensión sensorial-discriminativa del
dolor crónico con la finalidad de facilitar la
ejecución por parte de la matriz de
programas de regulación del estrés
favorables a los niveles de endorfinas.
Resumen de la elección de las
técnicas de resistencia manual
Craig Liebenson, “Manual de rehabilitación de la columna vertebral”,
Cáp. 13
Adoptar los objetivos terapéuticos a las técnicas de
resistencia manual
Técnicas Inhibir músculo Estirar Estirar la Movilizar la
músculo aponeurosis articulación
RPI + +

MR + +

CR + +

EPF + +

PEM + +
excéntrico
*RPI, relajación postisométrica; MR, mantener-relajar; CR, contraer-relajar; EPF,
estiramiento de postfacilitación; PEM, procedimientos de energía muscular.
Conclusiones
Educación al paciente