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Coledocolitiasis

Coledocolitiasis

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Published by: Leidy Yudith Angarita Bautista on Jun 10, 2008
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Coledocolitiasis
Definición
Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo puede consistir en pigmentosbiliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en eltracto biliar.
Nombres alternativos
Cálculo biliar; cálculo del conducto biliar; cálculo en el conducto biliar
Causas, incidencia y factores de riesgo
Aproximadamente el 15% de las personas concálculos biliaresdesarrollan cálculos en el conducto biliar común, elpequeño tubo que transporta la bilis desde la vesícula hasta el intestino. No se presentan síntomas a no ser queocurra una obstrucción de este conducto. Aun después de extraerse la vesícula, el cálculo puede permanecer en elconducto biliar común causando dolor o ictericia.Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar colangitis, una infección del árbol biliarpotencialmente mortal que es una emergencia médica. Asimismo, una obstrucción en el conducto biliar comúnpuede conducir a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causarpancreatitis.Entre los factores de riesgo están los antecedentes decolelitiasis(cálculos biliares) en la historia clínica.
Síntomas
Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que:
o
puede irradiarse hacia el hombro derecho
o
puede ser agudo, tipo cólico o sordo
o
puede ser recurrente
o
puede extenderse hacia la espalda
o
empeora con la ingestión de grasas
o
occure a los pocos minutos después de las comidas
Pérdida del apetito
Signos y exámenes
Los exámenes que muestran la ubicación de cálculos en el conducto biliar son, entre otros, los siguientes:
MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética)
CPRE(colangiopancreatografía retrógradaendoscópica)
Ultrasonido abdominal Otros exámenes de sangre que también pueden resultar afectados son los siguientes:
Niveles de bilirrubinaelevados
Enzimaspancreáticas
Tratamiento
 
El objetivo del tratamiento es eliminar la obstrucción en el conducto biliar común y una de las opciones es laextirpación quirurgíca de la vesícula y los cálculos (ya sea a través de un procedimiento abierto o un procedimientolaparoscópico). Otra posibilidad es la extracción de los cálculos por medio de CPRE y una esfinterotomía (unaincisión que se hace en el músculo del esfínter del conducto).
Expectativas (pronóstico)
El bloqueo e infección del conducto biliar causado por cálculos en el tracto biliar es una afección potencialmentemortal. El resultado es generalmente muy bueno con un diagnóstico y tratamiento tempranos.
Complicaciones
Cirrosisbiliar
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presenta dolor abdominal, con o sin fiebre, que no sea atribuible a otrascausas, si se presenta ictericia o si se desarrollan otros síntomas que sugieran la presencia de coledocolitiasis.
Coledocolitiasis
Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en el colédoco. Estudiosen autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad.Al parecer, la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómenorelativamente común; se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasisasintomática, y no es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadrotípico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digestivo.En la mayoría de los pacientes, los cálculos coledocianos se originan en la vesícula biliar: de hecho, su forma ycomposición son similares a las de los cálculos vesiculares. Los pequeños cálculos que migran a través del císticosiguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una dilatación gradual dela vía biliar que, con los años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más.Con menor frecuencia, los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar: ello se observa en casos deestenosis del hepático común o del colédoco, en los que se desarrollan cálculos pardos de bilirrubinato, o mixtos.Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno. En casosexcepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) sedescribe la formación de cálculos de colesterol en la vía biliar intrahepática.La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo,esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno odos de estos síntomas.Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estadonauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende areaparecer precozmente. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en estecaso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postradoen su cama.La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria transitoria. En otros casos, elenclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermosancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda.La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios puedeconstituir la única manifestación de la enfermedad.En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, simulando unaenfermedad neoplásica.
 
Conviene insistir en que muchos enfermos con cálculos en el colédoco no tienen ningún síntoma que revele supresencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploraciónradiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia decoledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía se detecta lacoledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuadopara el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y lamortalidad de la cirugía biliar.Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si sedemuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografíaendoscópica retrograda, papilotomía y extracción de los cálculos.El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los últimos años, y se disponede alternativas terapéuticas que permiten evitar, en la mayoría de los pacientes, una laparotomía.Si se trata de un enfermo que tiene una coledocostomía reciente y una sonda en T, se puede intentar la extracciónde los cálculos mediante canastillos metálicos o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del colédoco através del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este método tiene éxito en más del80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prácticamente sin mortalidad alguna.Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o años atrás, caben dos alternativasterapéuticas principales para remover los cálculos: la reoperación o la esfinterotomía traansendoscópica, seguidapor la extracción instrumental.La reoperación implica los riesgos propios de una coledocostomía agravados por la patología asociada, tan común enestos enfermos. Por ello la esfinterotomía ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opciónterapéutica. La vasta experiencia acumulada con esta técnica muestra un 85-96 por 100 de éxito en la remoción delos cálculos, con una morbilidad del 7-14 por 100 y una mortalidad del 0-3 por 100 en las principales seriespublicadas. Las más importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la perforaciónduodenal, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco, que puedenobligar a una laparotomía de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha ido disminuyendo a medida que seacumula experiencia y se diseñan instrumentos cada vez más apropiados.El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostomía ha mostrado que su evolución es habitualmente buena.Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancreático, y estos accidentes aparecencon mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vesícula biliar no ha sido operada (colangitis aguda asociada amigración de cálculos). A pesar que la esfinterostomía establece una amplia comunicación del colédoco con el lumendel duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados.La esfinterostomía transendoscópica ha reducido las molestias de los enfermos, la duración y costo de lahospitalización y, además, ha permitido solucionar muchos casos de obstrucción biliar que, por la gravedad de supatología asociada, tienen contraindicación quirúrgica absoluta.
HEPATOTOXICIDAD POR FÁRMACOS.
En la eliminación y biotransformación de xenobióticos, el hígado está expuesto a una gran cantidad de sustanciasquímicas y metabolitos potencialmente tóxicos entre los que se encuentran alcaloides de plantas y micotoxinasnaturales, sustancias químicas industriales y fármacos que se utilizan en el tratamiento de enfermedades, estosrepresentan la fracción mayoritaria de las hepatopatías tóxicas (1). En tiempos atrás cuando el uso de los fármacos no eran indispensable para llegar a alcanzar el efecto curativo decualquier patología era mucho el riesgo y por tanto el número de casos de hepatotoxicidad por fármacos, noincrementando como tal la morbilidad y mortalidad por esta entidad, donde poco a poco con el desarrollo de laindustria farmacéutica, la salida al mercado de diversos fármacos, cada vez más específicos se hace más difícil lafarmacovigilancia y por tanto controlar el sin número de reacciones adversas que producen ciertos medicamentos,que por lo general se retiran de la red de distribución de medicamentos demasiado tarde, aumentando así elnúmero de casos, diagnosticados o no con hepatitis tóxicas donde los efectos secundarios indeseables de losproductos terapéuticos han pasado a ser un problema de proporciones importantes para el hombre contemporáneo,por su amor indiscriminado por las píldoras y aunque son relativamente infrecuentes son de mayor gravedad que lashepatopatias víricas, constituyen el 5% de las hospitalizaciones por ictericia y el 10% de las hepatitis ictéricas, peroen los mayores de 50 años representan el 40% de las hepatitis agudas, y son la causa del 25% de las hepatitisfulminantes (2) (3) (4). 

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