Pie diabético : Definición.

• Es una complicación crónica micro y macro vascular.

• El factor etiopatogénico principal es la
neuroisquemia.
• La úlcera es la característica clínica frecuente que
precede a la amputación.
• Las infecciones y gangrenas amenazan de
amputación.
• La amputación mayor es la manifestación
discapacitante cercana a la muerte.
 FRECUENCIA DE PIE DIABETICO
ULCERADO Y/O GANGRENADO EN
HOSPITALES DE LIMA

AUTOR AÑO HOSPITAL FREC.

Neyra y col 2002 Loayza 9,3%
Medina y col 1997 Loayza 9,6%
Garmendia y 1988 Dos de Mayo 17,8%
c
Palomino y c 1988 Almenara 10,9%
Ugaz y col 1964 Rebagliati 3,8%
 FISIOPATOLOGIA
DISLIPIDEMIA HIPERTENSION OBESIDAD

DIABETES

HIPERGLICEMIA

COMPLICACIONES MICROVASCULARES COMPLICACIONES MACROVASCULARES

RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA EV PERIFERICA ECCORONARIA E CEREBROVASCULAR

SENSITIVA PIE DIABETICO DE RIESGO MICROANGIOPATIA

MOTORA MACROANGIOPATIA
ULCERA-INFECCION-GANGRENA

AUTONOMICA NEUROISQUEMIA
AMPUTACION
INFECCIONES TRAUMA
HONGOS MECANICO
BACTERIAS MUERTE FISICO
QUIMICO
 Patogénesis de la neuropatía diabética
simétrica distal
DM(duración,HbA!c)

glucosa en nervio DAG

AGE sorbitol Radicales libres actividad PCK

Consumo de NO generación de NO

genética Disfunción endotelial Aumento de

endotelina DM

Rigidez de G.R Engrosamiento DM

DM Oclusión de
Aum.Coagulab. De la M.B DISLIP
capilares
y Agreg. Plaquet. Edema endotelial HTA
endoneurales

Disminución de la
Neuropatía Hipoxia del nervio
Velocidad de conducción
irreversible
Del nervio
 Mecanismos de disfunción endotelial

1. Activación de protein kinasa C (PKC)

2. Activación de poli adenosina difosfato ribosa
polimerasa(PARP).
3. Aumento de vasoconstrictores
prostanoides(TXA2,PGH2).
4. Reducción de la actividad de la sodio-potasio
ATPasa.
5. Alteración en el estrés oxidativo.
6. Aumento de los productos de la glicosilación
avanzada.
Dinh Thanh et al. The Diabetic Foot. 2006. Harvard Medical School
 Risk Factor for Diabetic Foot Gangrene
Factores de Riesgo OR IC p
Insensibilidad al monofilamento 3.8 2.1-6.8 0.001

Insensibilidad al diapasón 2.5 1.3-4.6 0.007

Pérdida del ROT profundo 7.1 1.6-32.4 0.004

Insensibilidad térmica 3.0 1.6-5.2 0.001

Cinco o más años con diabetes 2.7 1.5-4.8 0.001

Luis Neyra y col. 69th Scientific Sessions American

Diabetes Association 2008. San Francisco. Diabetes Supp
 FASES DE CURACION DE LA HERIDA
FASE TIEMPO ELEMENTOS PRODUCTOS

Desde
injuria
HEMOSTASIA 1h PLAQUETAS PDGF, EGF, TGF BETA

FIBRINA

INFLAMACION 1-7 d NEUTROFILOS PROTEASAS,

VEGF,
VEGF, TGF BETA
MACROFAGOS
LINFOCITOS
PROLIFERACION 2-20 d FIBROBLASTO
CELULA EPITELIAL
CEL ENDOTELIAL
COLAGENO
REMODELAMIENTO 7d-6m COLAGENO
MADURACION DE
CICATRIZ
 CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA

Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005

 ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE
DIABETICO ULCERADO
• WAGNER(0,1,2,3,4,5).
• UT SISTEM
– 0. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)
– 1. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)
– 2. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)
– 3. PENETRA A HUESO(A-D)
– A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia

• PEDIS SISTEM
– PERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. sev.
– EXTENT: en cm2
– DEPTH: superficial, subcutánea, ósea
– INFECTION: no infec, localizada, extensa, sistemica
– SENSATION: Normal o anormal.
VARIABLES DE EVALUACION INTEGRAL
DEL PIE DIABETICO
INI NOMBRE ELEMENTOS
C
E EDAD AÑOS
D DIABETES(TE) AÑOS
U ULCERA(TE) SEMANAS
N NUTRICION IMC, ALBUMINA
I INMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOS
M METABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDL
O OXIGENATORIA HB
P PERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENES
E EXTENSION DIAMETRO,AREA
D PROFUNDIDAD TENDONES, HUESO
I INFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETR
ACION
N NEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA,
AUTONOMICA
 Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.
ANTIBIOTIC/GRAM(+) S. aureus %S Enterococo spp %S S. coagulasa
%S
VANCOMYCIN 100 100 100
RIFAMPIN 56 21 50
AMOX / CLAV 38 60 0
OXACILIN 32 0 12
CLINDAMYCIN 25 0 10
CIPROFLOXACIN 22 12 11
ANTIBIOTIC/GRAM(-) Enterobacterias P. aeruginosa %S
%S
N=132
IMIPENEM 100 100

CEFTAZIDIME 88 66
MRSA:68%

CEFOPERAZONE/SULBACTAM 88 50

CEFTRIAXONE 86 0

AMIKACIN 82 55

CIPROFLOXACIN 24 30

Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sessions American Diabetes

Association 2006 Washington DC.
 High Frequency of Infection by Methicillin-Resistant
Staphylococcus on Ulcerated Diabetic Foot

• 72 pacientes con cultivos positivos para

staphylococcus.
• 69% S. aureus y 25% S. coagulasa negativo
• 75% son meticilino- resistentes.
• 82% de los meticilino-resistentes se
encuentran en las heridas wagner 2 y wagner
3.

Neyra L ycol. 69th Scientific Sessions American Diabetes

Association 2009. New Orleans, Louisiana. Diabetes, Supp.
CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN
THE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY
2002 IN LIMA PERU
18th Congress IDF Paris. France

• .
• 1074 pacientes
• pie de riesgo 86,6 %
• pie ulcerado 7,3 %
• pie gangrenado 2,0%
• Neuropatìa 52,9%
• Vasculopatìa 58,4%
Neyra Luis y col. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO.
H.A.L 2001
VARIABLE PROM. META N

GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99 <=110 451

GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42 <=140 71

HbA1c (%) 9,86 <=6,9 227

COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98 <=180 360

TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35 <=150 339

HDL-c (mg/dl) 43,24 >=41 233

LDL-c (mg/dl) 137,90 <=100 206

DEP. CREATININA (ml/min) 79,00 188

CREATININA (s) (mg/dl) 0,91 312

ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460 <=30 268

PAS (mmHg) 130,12 <=130 457

PAD (mmHg) 79,17 <=80 457

IMC (Kg/m2) 28,71 20-25 450

 Prevalence and Risk Factors for the Clinical
Manifestations of the Diabetic Foot
• N=2140
• Factores de riesgo para pie diabético neuropático.
– TE DM > 10 años
– IMC > 25
– HDL<35
– Enfermedad coronaria
– Retinopatía
• Factores de riesgo para pie diabético ulcerado
– TE DM > 5 años
– Enfermedad Vascular Periférica
– Neuropatía periférica
– Retinopatía
– Nefropatia severa(DCr <25).

Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.

EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA
PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO EN EL HOSPITAL NACIONAL
ARZOBISPO LOAYZA

Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto,

longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta
mayo 2003.
• T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%),
Negativo 8(28,6%)
• Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)
• Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)
• Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).

Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
 Amputation Incidence Under a
Diabetic Foot Prevention Program
 La tasa de amputación encontrada en diabéticos sin programa
educativo, antes en HAL, fue 58%.

 Con un programa que consiste en educación, control metabólico,

atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo.

 454 pacientes en riesgo seguidos en el programa durante 6.5 años.

 Tasa de cura de úlceras fue 94.12%.

 Tasa de amputaciones 0,7%

Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007.
Chicago. USA.
REDUCTION IN DIABETIC AMPUTATIONS OVER 11 YEARS
IN A DIFINED U.K. POPULATION

• La incidencia de amputaciones mayores cayó

82% y en general 70%.
• Mejorando los servicios del cuidado del pie
diabético y con un trabajo multidisciplinario

SINGHAN k. ET AL. Diabetes Care 2008. Nº 01 (31).

 Programa del Pie Diabético: Definición

• Atención especializada y permanente.

• Equipo médico multidisciplinario
• Un enfoque estratégico de prevención.
 INTERVENCION DEL PSIQUIATRA
HAL n=92

DEPRESION EN
MUJERES CON PIE 82%
DIABETICO

DEPRESION EN
HOMBRES CON PIE
DIABETICO 73%
 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
PIE DIABETICO

ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA

PODOLOGIA
NUTRICION
PSIQUIATRIA
R L

E
I
M
PULSOS DISTALES
H I
T
A A
B C
I I DISMINUIDOS
O
NORMALES
O AUSENTES ANGIOLOGIA
L N
I
F
T U
A N
OSTEOARTROPATIA
C C
I HUESO Y SHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA
I O
O N ARTICULACION
A
N L NORMAL CIRUGIA PLASTICA
 IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGO

• Caract. Riesgo Control

• 0 No neuropatía, No Isquemia Anual
• 1 Neuropatía, No isquemia Semestral
• 2 Neuropatía, Isquemia Trimestral
• 3. Previa úlcera o amputación Mensual

ULCERA ACTIVA: Diaria, c/3d, semanal.

Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.

 CONCLUSIONES
– El conocimiento actual sobre células madre obtenidas de médula ósea
o sangre periférica en el tratamiento del pie diabético apoyan la
opinión que son procedimientos prácticos, seguros y efectivos.

– Los estudios son pequeños y pocos que no han alcanzado el más alto
nivel de evidencia, pero sugieren que se puede contribuir
significativamente en reducir el número de amputaciones.

– Necesitamos continuar con estudios clínicos controlados

aleatorizados, con mayor número de pacientes, para conocer los
detalles de los mecanismos y efectividad de este procedimiento.

– El pie diabético necesita un tratamiento integral y las células madre

adultas pueden ser un factor terapéutico adicional.