Uso racional de antimicrobianos e

resistência microbiana

Dra. Loiziana Barbosa Bacelar Miranda

Médica Infectologista
Especialista em Gestão e Controle de Infecção Hospitalar
Coordenadora da CCIH – HGP
Introdução
Perspectiva histórica
- Sec. XX, importância fundamental na historia da
medicina – erradicação da varíola.
- Sulfamídicos
- Antibióticos
- Gehrard Domagk (1935) – Prêmio Nobel
Penicilina - 1928/1942
Em 1945 – Prêmio Nobel de medicina.
Alerta sobre a importância da resistência
microbiana.
- Cefalosporina (1948)
- Polimixina (1949) Alexander Fleming
- Vancomicina (1956) 1881-1955
 Conseqüências da RM sobre a resposta
terapêutica e os custos hospitalares
Fatores da resistência microbiana
- Uso inadequado de antimicrobianos;
- Falta de adesão dos profissionais de saúde as medidas
recomendadas para prevenção da transmissão de
microrganismos.
Conseqüências da resistência microbiana em serviços de
saúde
- Aumento da morbidade;
- Aumento da mortalidade;
- Prolongamento do tempo de internação hospitalar;
- Elevação dos custos do tratamento.
Aumento da resistência
 Década 50 - pandemia de S. aureus, resistentes a penicilina.
 Década 60 – resistência dos germes gram negativos.
Cenário atual
 Bactérias gram positivas – 60% das infecções de corrente
sangüínea primária em hospitais americanas.
- 89,1% SCN, 59,5% dos S. aureus eram resistentes a meticilina.
- A prevalência de S. aureus resistente à oxacilina, em UTIs norte-
americanas, quase dobrou, passando de 36% para 62%, entre
1992 e 2002.
 Bactérias Gram-negativas – Houve um aumento da RM entre os
bacilos Gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella ssp.,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) aos
antimicrobianos de amplo espectro mais comumente utilizados
(incluindo cefalosporinas de terceira geração, carbapenens e
quinolonas).
Indústria farmacêutica
Novos antimicrobianos aprovados pelo FDA (1983-2002)
Resistência Microbiana
 Aquisição de resistência
1. Indução de mutação no DNA nativo;
2. Introdução de um DNA estranho – genes de
resistência – que podem ser transferidos entre
gêneros ou espécies diferentes de bactérias.
 Principais mecanismos
1. Alteração da permeabilidade
2. Alteração do sitio de ação do antimicrobiano
3. Bomba de efluxo
4. Produção de enzimas
Estratégias para prevenção da resistência
aos antimicrobianos
Prevenir infecção
1. Vacinar os paciente e profissionais de saúde
2. Retirar os cateteres precocemente
Diagnóstico e tratamento efetivo das infecções
3. Identificar o microrganismo
4. Consultar o infectologista
Uso adequado de antimicrobianos
Prevenir transmissão
 Recomendações baseadas em evidências de acordo com a
Sociedade Americana de Doenças Infecciosas
Categoria Definição

Força da recomendação
A Boa evidência suporta a recomendação
B Moderada evidência suporta a recomendação
C Fraca evidência suporta a recomendação
Nível da evidência
I Evidência oriunda de > 1 teste controlado, randomizado
II Evidência oriunda de > 1 teste clinico bem desenhado, não
randomizado de coorte ou estudos analíticos de caso controle
(preferencialmente em mais de um centro ou de resultados
dramáticos de experimento não controlado).
III Evidência oriunda de opiniões de autoridades respeitadas, (experts)
baseada em experiência clínica, estudos descritivos ou relato dos
comitês

Adaptado de DELILIT, TH et al, 2007.

Disseminação da resistência microbiana
Falta de adesão às medidas de precauções

Uso abusivo de antimicrobianos

 Associação causal entre uso de antimicrobianos e a
emergência de resistência microbiana.

 Alterações no uso dos antibióticos guardam paralelo com alterações na prevalência da

resistência.
 Resistência antimicrobiana é mais prevalente nas infecções hospitalares comparada com as
infecções adquiridas na comunidade.
 Pacientes com infecções hospitalares causadas por cepas resistentes são mais prováveis de
terem recebido antibióticos, do que os outros pacientes.
 Setores dentro do hospital que tem maior taxa de germes multi-resistentes (MR) são
exatamente aqueles que usam demasiado os antibióticos.
 Maior duração à exposição de antibióticos aumenta a probabilidade de colonização por
germes MR
Fonte: Adaptado: Shlaes et al CID 1997:25:584-99(september)
 Fatores que levam a prescrição
inapropriada dos antibióticos
1. Boa intenção: com freqüência os médicos são motivados a oferecer o melhor para seu paciente.
2. Dosagem inadequada: alguns médicos acham que se uma dose pequena é eficaz, uma dosagem maior e por
tempo maior será mais eficaz ainda.
3. Profilaxia inapropriada: com duração prolongada, freqüentemente mais de 72h.
4. Uso de múltiplos antibióticos ou combinação de antibióticos de amplo espectro. Esta abordagem
generalizada do manejo de pacientes com neutropenia febril, sendo freqüentemente usada como substituto
de uma avaliação diagnóstica melhor elaborada.
5. Pressão dos representantes de produtos farmacêuticos.
6. Pressão do paciente, neste caso com mais freqüência a nível ambulatorial.
7. Alguns médicos prescrevem porque não querem ou não podem perder tempo explicando a não-necessidade
de antibióticos.

8. Julgamento clínico equivocado.

Fonte: Modificado Polk, RN and Fishman, NO 2005.
 Consumo de antimicrobianos

No HGP 63% dos

pacientes utilizam
antibióticos quando
internados
Os antibióticos são responsáveis por mais de 30% dos gastos da
farmácia.
25 a 40% dos pacientes hospitalizados utilizam antibióticos.
50% ou mais são prescritos de forma inadequada.
Uso racional de antimicrobianos
Programa de uso racional de antimicrobianos em
instituições de saúde – é o conjunto de ações
destinadas a racionalizar a prescrição destas drogas.
A OMS define a otimização dos antibióticos como uso
custo-efetivo no qual são maximizados os efeitos
terapêuticos e profiláticos e minimizados os efeitos
não intencionais tais como toxicidade, surgimento da
resistência e os custos.
Estratégias para a racionalização do uso
dos antimicrobianos
Em instituições de saúde estas estratégias variam
amplamente conforme:
O perfil assistencial;
O investimento em recursos humanos e tecnológicos;
A experiência da equipe executora.
Principais estratégias com as recomendações de acordo com
a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas

Todos os programas de controle dos antibióticos,

usam uma combinação de estratégias sendo a
classificação feita de acordo com a estratégia mais
ativa. As principais são:
Revisão diária das prescrições com feed-back para o
prescritor (Categoria de evidência A I)
Restrição com pré-autorização ou autorização após
72h (Categoria de evidência A II)
 Estratégias suplementares
Medidas educativas (A III)
Guidelines (A I)
Terapia combinada (C II)
Rotação ciclica (C II)
Streamling ou interrupção da terapia (A II)
Conversão da via endovenosa para via oral (A III)
Otimização da dose – peso, função renal, topografia da
infecção (A II)
Vigilância informatizada – prontuário eletrônico (A III),
prescrição médica (B II)
Perspectivas Futuras
Existem evidências sobre os benefícios de um programa de uso
racional de antimicrobianos, é fundamental que ações de estímulo
à sua implantação sejam encampadas pelos órgãos públicos e pela
iniciativa privada, incluindo os planos de saúde, pela
conscientização da classe médica e dos gestores hospitalares e
pela disponibilização de recursos financeiros e tecnológicos, em
especial, o equipamento e a qualificação dos laboratórios de
microbiologia. O ministério da Saúde, a ANVISA, a academia e
os conselhos e sociedades médicas têm o papel essencial nesse
processo.
É necessário portanto estimular a realização de pesquisas com
metodologia adequada, de modo a permitir um melhor
entendimento das conseqüências deletérias do uso indiscriminado
dos ATB, bem como das estratégias de controle mais efetivas.
LAVAR AS MÃOS

EVITA INFECÇÃO
HOSPITALAR
CCIH/HGP