SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________
Alamat : __________________________________________________

Disebutkan sebagai Pihak Ke I

Nama : _________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________
Alamat : __________________________________________________

Disebutkan sebagai Pihak Ke II

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Ke I telah menjual kolam + tanah darat seluas : + ____ m2
(+ _____ bata) yang terdaftar Persil No. (NOP) : ________________________ yang berlokasi di
Blok _____________ RT. ___ RW. ___ Desa _______________ Kecamatan Cisaga Kabupaten
Ciamis dengan harga per bata @Rp. ________ ,- (____________________________________).
Dengan batas-batas:
1. Dari Utara : ________________
2. Dari Selatan : ________________
3. Dari Barat : ________________
4. Dari TImur : ________________
Pada waktu menjual tanah ini saya (Pihak Ke I), dalam keadaan sehat, juga telah bermufakat
dengan ahli waris saya , serta mohon diketahui oleh pemerintah setempat.
Jika dikemudian hari ada ahli waris saya yang menggugat tanah tersebut, maka oleh yang
berwajib harap diabaikan (ditolak).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
lain.

Cisaga, _______________2010
Pihak Ke II Pihak Ke I

_______________ ______________
Saksi-saksi
1. __________________ ___________________

2. __________________ ___________________

Mengetahui
Kepala Desa ______________

__________________