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Atenção básica na agenda da saúde

Atenção básica na agenda da saúde

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08/19/2010

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DD
401
Atenção básica na agenda da saúde
Primary care in the agenda ofpublichealth sector in Brazil
1Departamento de CiênciasSociais,Escola Nacionalde Saúde Pública,FundaçãoOswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480,9
o
andar,Manguinhos,21041-210 Rio de Janeiro RJ.bodstein@ensp.fiocruz.br
Regina Bodstein
1
Abstract
The article discusses the policies of reorganization ofthe primary health care tak-ing the recent process ofdecentralization of SUS in Brazil.The central government’s paper as inducement is emphasized.This can be ver-ified by several measures and specific programs(PAB and PACS/PSF,mainly) that transfer for the municipal level the responsibility with the primary care.So it is in the municipal level that happens the process ofimplementation of that policies generating effects ofdifficult eval-uation given the diversity oflocal contexts.Thecentral argument emphasizes the importanceofthe evaluation process and intermediary re-sults turned to the institutional performancethat can be translated in accountability and public commitment,administration capacity and larger control and social participation –rather than final effects or more direct impactson the offer ofservices.The conclusion is that in spite ofall the difficulties and obstacles the process has strengthening the capacity ofmu-nicipal administration regarding the organi-zation ofthe primary health care.
Key words
Primary health care,Decentral-ization ofprimary health care,Evaluation in primary health care
Resumo
O artigo discute a política de reor- ganização da atenção básica a partir do pro-cesso recente de descentralização do SUS noBrasil.Enfatiza-se o papel indutor do governocentral,que,através de um conjunto de medi-das e programas específicos (PAB e PACS/PSF, principalmente),transfere para os municípiosa responsabilidade com a atenção básica.As-sim,é no nível municipal que ocorre o proces-so de implementação dessa política,gerandoefeitos de difícil avaliação,dada a diversida-de de contextos locais.A argumentação cen-tral enfatiza a importância de se avaliarem processos e resultados intermediários voltados para o desempenho institucional,que podemser traduzidos em vontade política e compro-misso público,capacidade de gestão e maior controle e participação social,mais do que exa-tamente efeitos ou impactos mais diretos sobrea oferta de serviços.A conclusão é de que ape-sar de todas as dificuldades e obstáculos o pro-cesso tem implicado o fortalecimento da capa-cidade de gestão municipal no que diz respei-to à organização da atenção básica em saúde.
Palavras-chave
 Atenção básica,Descentrali-zação da atenção básica,Avaliação da atençãobásica
 
      B    o      d    s     t    e      i    n  ,      R .
402
Introdução
...Para que o geral possa ser apreendido e paraque se descubram novas unidades,parece neces-sário apreendê-lo não diretamente,de uma vez,mas através de exemplos,diferenças,varia-ções,particularidades – aos pouquinhos,caso acaso.Num mundo estilhaçado,devemos exami-nar os estilhaços.
(Geertz,2001)A década de 1990 é marcada pelo avanço doprocesso de descentralização do setor saúde noBrasil.A esfera municipal,em particular,aindaque de modo lento,gradual e negociado,tor-na-se a principal responsável pela gestão da re-de de serviços de saúde no país e,portanto,pe-la prestação direta da maioria das ações e pro-gramas de saúde.A responsabilização crescentedos municípios com a oferta e com a gestãodos serviços de saúde no começo da nova déca-da é uma realidade inquestionável.De fato,a esmagadora maioria dos municí-pios brasileiros assume,a partir de 1998,a im-plementação da agenda setorial.Tais municí-pios compõem um cenário fragmentado e degrande diversidade,considerando as imensasdesigualdades sociais,regionais e intra-regio-nais,traço indiscutível da realidade brasileira.Assim,a compreensão e a avaliação das mudan-ças em curso,do ponto de vista que se defendeneste artigo,passa pela perspectiva apontadapor Geertz (2001):a compreensão mais geraldo processo deve ser buscada a partir da análiseda diversidade de situações e de contextos lo-cais.O que está em jogo,portanto,é a avaliaçãodo processo de implementação da descentrali-zação/municipalização em saúde,tomando odevido cuidado com generalizações e conclu-sões apressadas.A complexidade da tarefa decorre da neces-sidade de se tomar como ponto de partida asprincipais características das mudanças desen-cadeadas com a implantação do SUS no decor-rer da década de 1990.A própria dinâmica des-centralizadora,que envolve novos atores e con-textos locais diversos,é responsável por um con-siderável deslocamento e pulverização do pro-cesso decisório e,portanto,pela diversidade decenários locais.Mas a maior dificuldade é da-da,sobretudo,pela compreensão de como taismudanças geram impactos diversos,quer nareorganização das secretarias municipais,querna estrutura e na composição da rede ou dos sis-temas locais,na extensão e na qualidade da as-sistência e,enfim,nas condições de acesso aosserviços de saúde.Após uma década de descentralização do se-tor e da diversidade de experiências de gestãolocal e apesar do intenso debate sobre o tema,arealidade é que ainda são poucos os estudos epesquisas de caráter avaliativo
,
tratando de qua-lificar as inúmeras mudanças em curso.Assim,a proposta deste artigo é discutir aspectos refe-rentes à implementação do processo de descen-tralização,tendo como eixo a proposta de reor-ganização da atenção básica em saúde.Busca-se qualificar o contexto de mudanças e inova-ções deflagrado a partir de um conjunto de me-didas,de programas e de normas,voltadas paraa chamada atenção básica e para o atendimen-to primário em saúde.Isto é,programas e polí-ticas especificamente preocupadas com o pri-meiro nível de acesso e de contato da popula-çãocom o sistema de saúde.São medidas deli-beradas de indução a uma maior organizaçãoou reorganização da porta de entrada aos servi-ços de saúde,cujo pressuposto,ao que parece,envolve uma alteração no modelo de assistên-cia:predomínio das ações preventivas e de pro-moção da saúde em detrimento das ações cura-tivas de média e alta complexidade e hospitala-res.Dessa forma,parece útil,para o avanço dareflexão no campo da saúde coletiva e para o ru-mo do debate em torno da descentralização dapolítica de saúde,analisar e sistematizar algu-mas das principais questões em torno da aten-ção básica no contexto municipal.Mais do quetrazer novos dados ou informações,procura-seaqui uma reflexão sobre os termos do debate dapolítica voltada para a atenção básica no Brasil.
Desafios metodológicos
O ponto de partida diante do conjunto enormede mudanças recentes no setor saúde vem danecessidade de se delimitar o que de fato é im-portante de ser avaliado,tendo em vista osprincípios e valores do SUS.Contextos esta-duais e municipais favorecem ou não o sucessoda descentralização,revelando a importânciadas análises qualitativas,dos estudos de caso edas abordagens comparativas.Parece extrema-mente útil a perspectiva avaliativa no campodas políticas públicas como ferramenta do pla-nejamento e da gestão,podendo revelar o rumodas principais inovações no processo de imple-mentação da política de descentralização do se-tor saúde.A avaliação de políticas públicas,preocupa-da com processos de mudança,com resultados
 
e impactos da implementação dos programas epolíticas,adquire um papel imprescindível emum contexto democrático,de crescente respon-sabilização do gestor público e de controle so-cial.As abordagens avaliativas,partindo,fre-qüentemente,da análise do processo através doqual decisões são transformadas em ações pro-gramáticas e projetos de intervenção específi-cos,trazem enorme riqueza explicativa,mastambémdesafios metodológicos importantes.A perspectiva avaliativa,centrada na explicaçãodas mudanças concretas decorrentes da gestãopública,procura vincular tais mudanças ao pro-cesso decisório e ao planejamento das ativida-des,mas,por outro lado,trata de separar,paraefeitos metodológicos,o processo de formula-ção e de implementação de políticas,assim co-mo enfatiza a distinção entre planejamento eexecução de programas.Assim,programas e projetos de intervenção,que,na prática,traduzem uma orientação e umadecisão política previamente tomadas,não ga-rantem sua execução e ou implantação,trazen-do a indagação sobre em que medida uma de-terminada intervenção foi ou não de fato im-plantada.Ora,perguntar sobre o grau de im-plantação de um determinado programa pres-supõe a compreensão do contexto que molda econdiciona sua operacionalização.A conclusãoaparentemente banal é de que contextos diver-sos e processos específicos de implantação in-fluem nos resultados de uma intervenção.A partir do questionamento sobre a implan-tação ou não do programa é importante compa-rar o desenho e as características da intervençãoplanejada com aquelas da intervenção realmen-te implantada (Denis & Champagne,2000),que o processo de implementação necessaria-mente altera e modifica a proposta original.Além disso,soluções e intervenções podem semostrar eficazes em uma determinada situaçãoe não em outra,o que impõe adequações diver-sas ao novo contexto.O monitoramento do processo de implan-tação é extremamente pertinente visto que apresença de atores,interesses diversos e o cená-rio político-institucional podem explicar o su-cesso ou o fracasso na implantação da proposta,como também a distância entre o planejado e oexecutado.Portanto,tendo em vista que proces-sos determinam resultados,identificar o con-texto de implantaçãodos programas e interven-ções por um lado,e enfatizar a importância daavaliação processual,por outro,são questões ca-da vez mais enfatizadas na literatura sobre o te-
 C i   ê  n c i   a  &  S  a  ú  d  e  C  ol   e  t  i   v a  , 7  (   3  )   :  0 - , 0  0 
403
ma (McKinlay,1996;Hartz,1999).A análise docontexto de implantação é imprescindível parase alcançar uma compreensão mais global daintervenção (Denis & Champagne,2000),iden-tificando processos e resultados intermediários,porém,fundamentais.Processos e resultadosintermediários são indispensáveis,por sua vez,não só para uma posterior validade do impactofinal (Mohr,1992),como também freqüente-mente sinalizam e evidenciam mudanças maissubstanciais em curso.Como lembra Robert Putnam (1996),é deextrema importância,quando se trata de carac-terizar o desempenho institucional,trabalharcom indicadores de adesão e compromisso dopoder público,por um lado,e co-responsabili-zação da população,por outro,antes de se ava-liarem resultados e impactos finais.Isto é,naperspectiva avaliativa de políticas e programassociais,a definição de
indicadores e resultadosintermediários
éextremamente pertinente,que pode explicar o sentido das mudanças emcurso,bem como as diferenças nos impactos fi-nais.O desempenho institucional,na perspec-tiva de Putnam,ou seja,a capacidade do gover-no de implementar políticas,solucionar proble-mas e criar serviços,respondendo às demandasda sociedade,constitui,nesta perspectiva,umavariável-chave.Em resumo,o que se quer ressaltar aqui éque mudanças no desempenho e,portanto,nagestão de programas e projetos de saúde,pro-movendo uma nova institucionalidade e maiorresponsabilidade pública
vis-à-vis
maior par-ticipação e controle social são de fato indispen-sáveis para que ocorram impactos positivos naoferta de serviços e nas condições de vida e saú-de da população.Isto é,mudanças na cultura eno compromisso com a gestão pública são indi-cadores importantes – mesmo quando seus efei-tos e resultados finais só venham a ocorrer nomédio e longo prazos.No caso do processo recente da descentrali-zação e da municipalização da saúde,a ênfasedeve ser dada nas variáveis explicativas que iden-tifiquem inovações no contexto da gestão,nocompromisso e responsabilidade pública (
ac 
-
countability 
).Estas variáveis quase sempre re-presentam processos aparentemente simples,mas que configuram precondições indispensá-veis para mudanças e impactos mais substan-ciais,como por exemplo,no acesso e na quali-dade da oferta de serviços médico-sanitários.Como diz Putnam,devemos avaliar resultadosdiretamente atribuídos ao desempenho dos ser-

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