A

P rofissionalizao de
uxiliares de Enfermagem
Cadernos do Aluno

SADE COLETIVA
6
 Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

A
P rofissionalizao de
uxiliares de Enfermagem
Cadernos do Aluno

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

2a Edio
1a Reimpresso

SADE COLETIVA

Braslia - DF
2003
6
2001. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 2. edio revista - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem
Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7.andar, sala 733
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tel.: (61) 315 2993

Fundao Oswaldo Cruz

Presidente: Paulo Marchiori Buss
Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez
Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho

Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem

Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi
Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho

Colaboradores: Andria Rodrigues Gonalves Ayres, Anna Maria Chiesa, Estela Maura Padilha, Inah Maria de Queiroz, Jlia Ikeda Fortes,
Leila Bernarda Donato Gttems, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Robson
Willis Torres

Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva

Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes
Ilustraes: Marcelo Tibrcio e Maurcio Veneza
Revisores de portugus e copidesque: Lilian Rose Ulup, Marcia Stella Pinheiro Wirth, Mnica Caminiti Ron-Ren, Napoleo Marcos de Aquino
Apoio: Abrasco

Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem.
Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade coletiva / Ministrio da Sade, Secretaria de
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao
dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz,
2003.

140 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)

ISBN 85-334-0549-9

1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade Coletiva. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de
Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM WY 18.8

Catalogao na fonte - Editora MS

 SUMRIO

1 Apresentao pg. 7

2 Sade Coletiva pg. 9

 Sade
do Adulto
- Sade
Sade Assistncia do Adulto
da Mulher, Cirrgica -
da Criana Atendimento Sade
e do de Emergncia do Adulto
Adolescente
-

is ciplinas P Assistncia

Anatomia D r
Clnica

of
Fisiologia

iss
Sade

i
o na
Coletiva

Parasitologia lizantes
e
Microbiologia
Fundamentos
de
Enfermagem
D i s c ip

Psicologia
Aplicada
lina

Sade
Mental

ns
sI

t ru
m e n ta i s
tica
Profissional
Higiene
e
Estudos Profilaxia
Regionais
Nutrio
e
Diettica
 APRESENT AO
APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE

ENFERMAGEM

O processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS)

colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das
prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro.
A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao
do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de
trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos
de gesto do Sistema.
A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em
sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da
ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por
conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implant-
lo efetivamente.
Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios
passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De
meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter
papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer
desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos
de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao.
Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de
privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do
cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais
que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da
construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos
trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e
de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao
das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade.
Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas
na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de
tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o
merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento
continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes
para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes
entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde
emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem
ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar.
No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual
gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade,
que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea
de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da
Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo,
formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados
pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para
isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles
comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada
dignidade no setor da sade.
O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao
permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos
programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade
tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo
para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante
que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de
qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos
integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto
orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de
trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que,
historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso
educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem
operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes
entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas
pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade.
Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter
influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao.
Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material
didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem
impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos
para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em
sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto
das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e
controle social no setor de sade.
Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade
S ade
Coletiva
 PROFAE

NDICE

1 Apresentao 15
2 A promoo da sade como base das aes de
enfermagem em sade coletiva 16
2.1 Aspectos histricos da promoo da
sade 17
2.2 A promoo da sade e o modelo da
vigilncia da sade 21

3 Vigilncia Epidemiolgica 24
3.1 Medidas de controle e preveno em
vigilncia epidemiolgica 31
3.2 Principais indicadores de sade coletiva 33

4 Vigilncia das Doenas Transmissveis 35

4.1 Doenas prevenveis mediante
vacinao 36
4.2 Doenas veiculadas pela gua e por
alimentos 48
4.3 Doenas transmitidas por vetores 52
4.4 Doenas causadas por ectoparasitas 59

5 Preveno e Controle da Hansenase e Tuberculose 61

5.1 Hansenase 62
5.2 Tuberculose 66
5.3 A atuao na preveno e controle da
hansenase e tuberculose 68

11
6 Imunizao 69
6.1 Imunidade e imunizao 69
6.2. Programa Nacional de Imunizaes
(PNI) 70
6.3 As vacinas do PNI 71
6.4 A cadeia de frio 78
6.5 Calendrio de vacinao do PNI 81
6.6 Aspectos importantes relacionados s
vacinas do PNI 83
6.7 Vigilncia das reaes adversas 84

7 Programas de Ateno Bsica Ampliada 84

7.1 A implantao do Programa Sade
da Famlia (PSF) 86
7.2 O papel dos profissionais do PSF 88
7.3 As prticas de trabalho da equipe
do PSF 89

8 Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids 90

8.1 Aids/SIDA 91
8.2 Sfilis 92
8.3 Gonorria 93
8.4 Uretrites no-gonoccicas 94
8.5 Condiloma acuminado 95
8.6 Linfogranuloma venreo 95
8.7 Cancro mole 96
8.8 Herpes genital 97
8.9 Donovanose 97
8.10 Candidase (monilase) 98
8.11 Tricomonase 98
8.12 Pediculose genital 99
8.13 Giardase e amebase 99
8.14 Aes de ateno bsica frente s
DST/Aids 100
8.15 O que podemos fazer para auxiliar
a preveno de DST/Aids? 101
 PROFAE

9 Doenas Crnicas No-transmissveis 102

9.1 Estratgias para o controle das
doenas crnico-degenerativas 103

10 Sade da Mulher 105

11 Sade da Criana: uma preocupao coletiva 110

11.1 O Carto da Criana como
instrumento de vigilncia sua sade 112

12 Sade do Adolescente 113

12.1 O profissional de sade e o cliente
adolescente 114
12.2 A assistncia sade do adolescente 114
12.3 Ateno ao crescimento e
desenvolvimento 115
12.4 Sexualidade e sade reprodutiva 116
12.5 Sade do escolar adolescente 118
12.6 Preveno da violncia e de mortes
por causas externas 119
12.7 A famlia do adolescente 120

13 Sade do Idoso 121

13.1 Estratgias para atendimento s
necessidades especficas dos idosos 121
13.2 Promoo sade 122
13.3 Preveno de agravos 122
13.4 Assistncia aos idosos 123

14 Sade Bucal 123

14.1 O que podemos fazer? 124
14.2 Responsabilidades da equipe de sade 125

15 Referncias bibliogrficas 126

16 Anexos 131

13
 Identificando a ao educativa PROFAE

S a de
ade
Coletiva

1- APRESENTAO

O
presente trabalho visa propiciar ao estudante, futuro
auxiliar de enfermagem, os fundamentos bsicos e ne-
cessrios para o conhecimento do campo de atuao
que envolve a priorizao do bem comum na assistn-
cia: a enfermagem em sade coletiva.
Sua elaborao foi estruturada de modo a apresentar as recen-
tes concepes da rea de sade, como a reorganizao do modelo
assistencial - baseada em princpios e prticas que priorizam a aten-
o sade e no doena -, destacando, como fatores relevantes, a
vigilncia da sade e a inter-relao dos determinantes sociais, eco-
nmicos, culturais e ambientais no processo sade-doena. Alm disso,
destacam-se os importantes papis desempenhados pelas reas da pro-
moo e educao em sade, cujas atuaes so vitais para se intentar
a melhoria das condies de vida e sade da populao.
Para facilitar a aprendizagem e possibilitar uma viso ampla do
universo de trabalho, apresentamos, concisamente, a organizao das
aes de vrias reas tcnicas direcionadas sade coletiva: os pro-
gramas de ateno bsica ampliada; a vigilncia epidemiolgica e de
doenas transmissveis; a ateno s doenas crnico-degenerativas;
o programa de imunizao; a ateno Aids e s doenas sexualmen-

15
Sade Coletiva
Os aspectos que caracteri-
zam a insero social dos in-
divduos relacionam-se com
as condies de acesso
educao, moradia, trabalho,
lazer, transporte, servios de
sade, etc.
Voc j observou ou ouviu al-
gum relato de paciente com
queixa de dor que, no atendi-
mento ambulatorial, foi medi-
cado apenas com um anal-
gsico, sem que tenha sido
detalhadamente avaliada a
origem de sua dor?
16
te transmissveis; os programas de ateno sade de mulheres, cri-
anas, adolescentes e idosos, e sade bucal. Todos esses programas
exigem do auxiliar de enfermagem uma atuao mais responsvel,
tica e qualificada, motivo pelo qual nossa preocupao em propor-
cionar-lhe os subsdios necessrios sua insero nessa nova verten-
te de atuao.
Esperamos que aps sua leitura e efetiva compreenso, voc,
estudante, possa apropriar-se das informaes dando significados
de forma concreta atravs de uma atuao profissional mais acolhe-
dora e comprometida com as pessoas assistidas, contrapondo-se
mera reproduo de procedimentos e de aes fragmentadas.
2- A PROMOO DA SADE COMO
BASE DAS AES DE ENFERMAGEM
EM SADE COLETIVA
O primeiro aspecto a ser destacado, com vistas com-
preenso de questes que envolvem o tema promoo da sa-
de, o conceito que sustenta as propostas de atuao nesta
rea. Assim, para iniciarmos a discusso sobre as aes de en-
fermagem em sade coletiva, fundamental recuperarmos o
entendimento do processo sade-doena considerando-o re-
sultante de determinada organizao social e influenciado por diver-
sos aspectos que caracterizam a insero social dos indivduos e gru-
pos em busca de melhor qualidade de vida.
Atualmente, apesar de a sade no mais ser considerada ape-
nas como a inexistncia de doena, ainda podemos perceber, em
diversas situaes, que a prtica dos servios volta-se
prioritariamente para uma atuao curativa que envolve aes
relativas somente doena, principalmente queixas especficas e
pontuais. Por exemplo, num servio de Pronto-Atendimento a
preocupao dos profissionais centra-se na queixa apresentada
pelo paciente e a conduta a ser adotada procura apenas solucio-
nar o problema, sem a preocupao de esclarecer suas causas.
A crtica que fazemos que idntica postura tambm ocorre em
outras fases da assistncia. Tal fato s ratifica a necessidade de
que devemos desenvolver intervenes de preveno e controle
permanentes da sade da populao, visando melhoria dos in-
dicadores de sade.
 PROFAE
A figura a seguir apresenta esquematicamente o entendimento
do processo sade-doena que buscamos desenvolver:

ORGANIZAO SOCIAL

GNERO

CLASSE/GRUPO
QUALIDADE
GERAO DE VIDA

RAA

PERFIS DE SADE-DOENA
Fonte: Fonseca, RMGS

O esquema apresenta a idia de que sade e doena so mani-

festaes das formas de viver em sociedade, e no um acaso no des- O artigo 196 da Constitui-
o de 1988 estabelece
tino das pessoas. Ilustra o conceito de que o processo sade-doena que: A sade direito de
decorre da qualidade de vida das populaes. As possibilidades de todos e dever do Estado,
adoecimento e morte dependero, em ltima instncia, de como se garantido mediante polti-
cas sociais e econmicas
vive em sociedade, sendo distintas em funo da classe ou grupo que visem reduo do
social, da cultura, da raa, da gerao e do gnero. risco de doena e de ou-
tros agravos e ao acesso
Esse entendimento est presente na definio de sade que universal e igualitrio s
originou o Sistema nico de Sade (SUS), destacando a importn- aes e servios para a
sua promoo, proteo e
cia de que, para se ter um melhor nvel de sade na sociedade, faz-se
recuperao.
necessrio investir em melhorias na habitao, na renda, no consu-
mo de alimentos, no aumento da escolaridade e na cons-
truo de ambientes saudveis. Ou seja, no basta investir
apenas em servios de sade voltados para atender s
doenas das pessoas, preciso ampliar os espaos de pro-
moo da sade.

2.1 Aspectos histricos da

promoo da sade
Neste breve histrico, a qualidade de vida entendi-
da como uma condio relacionada ao modo de viver em
sociedade, articulando o momento histrico, o grau de li-
berdade social, as conquistas tcnico-cientficas e a possibi-
lidade de seu usufruto pela populao.

17
 Sade Coletiva
Eqidade a condio de
igualdade de oportunidades
para o uso de recursos
existentes, com o objetivo
de diminuir as conseqn-
cias negativas associadas
ao adoecimento, diferen-
ciando o atendimento con-
forme sua complexidade.
Aes intersetoriais a Para o fortalecimento das polticas pblicas saudveis, foi evi-
articulao entre os dife-
rentes setores que execu-
tam polticas pblicas para
planejamento conjunto dos
problemas da populao.
1 Ministrio da Sade, 1996.
Em 1977, a Organizao Mundial da Sade props a seguinte
meta: Sade para Todos no ano 2000. Como decorrncia, tanto o
cenrio brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre
o conceito de sade-doena e a estruturao dos servios de sade.
Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o
detalhamento e a operacionalizao do conceito de eqidade, reco-
nhecendo-se como fundamental a superao das desigualdades sociais
para a melhoria das condies de sade das populaes.
A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade ocorreu em
1986, na cidade de Ottawa, Canad, tornando-se a principal refe-
rncia nesse campo e contribuindo para ampliar as discusses so-
bre os determinantes da sade (fatores sociais, econmicos e
ambientais) e as aes de promoo.
Na ocasio, a promoo da sade foi conceituada como pro-
cesso de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no con-
trole deste processo.1
Essa concepo faz com que a populao deixe de ser apenas
o alvo dos programas, passando a assumir uma posio atuante na
definio dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concep-
o de sade referindo-a aos seus determinantes e, tambm, possi-
bilidade de intervenes que extrapolam o setor sade. Os campos
de ao definidos na Carta de Ottawa, documento elaborado nessa
Conferncia, incluem cinco eixos de atuao, quais sejam:
1. Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;
2. Criao de ambientes favorveis sade;
3. Reforo para a ao comunitria;
4. Desenvolvimento de habilidades pessoais;
5. Reorientao dos sistemas e servios de sade.
Em 1988, na conferncia realizada em Adelaide, Austrlia, as
discusses centraram-se no tema polticas pblicas saudveis, refor-
ando o entendimento da sade como direito humano fundamental
e slido investimento social.
denciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupao de
diferentes setores no sentido de criar ambientes favorveis vida.
Nas discusses, foi ainda destacado o conceito de eqida-
de, como meta para a superao das desigualdades decorrentes
da insero social diferenciada e tambm ressaltada a importn-
cia do desenvolvimento de parcerias com vistas a aes
intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condies gera-
doras de sade.
18
 PROFAE
Por exemplo: no caso das doenas diarricas, a ao
intersetorial sobre os determinantes poderia envolver, alm das
instituies de sade, o setor de habitao e urbanismo (que veri-
ficaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo
moradias em locais que no prejudiquem o meio ambiente), os
Os problemas de sade que
rgos responsveis por gua e esgotos (com vistas ampliao acontecem na comunidade
da oferta de gua tratada com qualidade e disponibilizao de rede onde voc mora ou trabalha
de esgoto para a populao), os rgos ligados comunicao e so resolvidos de forma isola-
da ou intersetorial?
publicidade (para o incentivo ao aumento da prtica de aleita-
mento materno e divulgao de medidas adequadas para limpeza
de verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a
vigilncia sanitria (no tocante fiscalizao dos locais que
comercializam alimentos) e o setor de educao (que introduziria
conceitos de higiene pessoal no contedo curricular, a partir das
primeiras sries). Que correlao voc estabele-
ce entre o conceito de ambien-
A III Conferncia Internacional de Promoo da Sade, que te saudvel e os locais de sua
aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Sucia, contribuiu para a moradia e trabalho?
melhor caracterizao do que vem a ser ambientes saudveis. As
discusses realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as
dimenses sociais, econmicas, polticas e culturais, alm dos as-
pectos fsicos e naturais. Ou seja, ambiente saudvel aquele isen-
to de riscos de acidentes, de contaminao, de esforo fsico ina-
dequado, de exposio a situaes de discriminao, violncia ou
injustia.
Relaes excludentes so
Em 1992, na Amrica Latina, em Santaf de Bogot, Co- situaes que geram ou per-
lmbia, foi realizada uma Conferncia Internacional de Promo- petuam a excluso social,
o da Sade com a participao de representantes de vrios pa- como, dentre outras, o desem-
prego, o analfabetismo ou a
ses latino-americanos, onde foi discutido principalmente o con- escolarizao insuficiente, a
ceito do novo campo de conhecimentos e prticas da promoo falta de moradia.
da sade no contexto do continente latino-americano. Nessa
reunio, foi destacada a importncia dos determinantes so-
ciais sobre a sade dos povos, propondo-se que o conceito
de promoo da sade incorporasse a tarefa de transfor-
mar as relaes excludentes, conciliando interesses econ-
micos e propsitos sociais de bem-estar social.2
A principal contribuio da Amrica Latina no mbito
da promoo da sade se deu no sentido de explicitar o enten-
dimento da produo social da sade. Ou seja, incorporou ao
debate a anlise das situaes concretas de vida das populaes,
ressaltando o contingente da populao em situao de misria
e de excluso social nos pases de economia dependente.
Em 1997, em Jacarta, Indonsia, ocorreu a IV Confe-
rncia Internacional de Promoo da Sade. Foi a primeira
vez que um pas asitico e em desenvolvimento, com problemas
bsicos extremamente srios nas reas de educao, sade, trabalho, 2 Ministrio da Sade, 1996.

19
 Sade Coletiva
Populao-alvo a popula-
o que esperamos atingir
com as aes de sade.
Solues tecnocrticas so
solues tcnicas planejadas
de forma burocrtica em ga-
binetes, sem muitas vezes
considerar a realidade senti-
da pela populao.
3 Green e Kreuter, 1991; Robertson e
Minkler, 1994; Mendes, 1990.
sediou um evento como esse, o que acabou por reforar os propsitos
anteriormente delineados para a promoo da sade. Nesse encon-
tro, foi destacada a importncia de se formular aes concretas para
o alcance dos propsitos e de se estabelecer uma articulao mun-
dial para efetiv-las, dadas as condies desiguais vivenciadas pe-
los diferentes pases.
Em sntese, possvel perceber que o nvel de sade de uma
populao depende da ao de diversos setores que atuam na so-
ciedade, sendo que o setor sade apenas um dentre eles. Se pre-
tendermos alcanar melhores indicadores na rea da sade, pre-
cisaremos desenvolver uma ao integrada com os demais seto-
res que executam polticas pblicas.
Apesar de muitos autores defenderem a capacitao da po-
pulao no sentido de participar do controle e/ou melhoria das
condies de sade - aspecto central no processo das mudanas
necessrias -, isto ainda no uma realidade, pois um sistema
social e poltico saudvel necessita de aes educativas associa-
das a aes gerenciais e econmicas.
No controle das doenas diarricas, podemos perceber que
a prtica da educao em sade centrava-se principalmente na
orientao sobre higiene pessoal e alimentao para a popula-
o. Em geral, tal orientao no modificava as condies que
geravam ou perpetuavam os problemas, como a ausncia de sa-
neamento bsico, por exemplo. Os programas educativos tendiam a
focalizar somente a ao individual, e no as aes de alcance cole-
tivo.
Outro aspecto muito importante na organizao dos progra-
mas e na prtica em sade coletiva a identificao das necessida-
des sentidas pela populao-alvo. Reconhecer os problemas sempre
foi uma funo dos profissionais de sade, porm necessrio iden-
tificar o que a populao considera problema e quais so os meca-
nismos para o seu enfrentamento. Se a prtica em sade no consi-
derar esse aspecto da realidade, as polticas podero se tornar medi-
das no apropriadas para a populao, com solues tecnocrticas
voltadas para problemas inexistentes ou pouco importantes para ela,
a quem se destinam as aes.3
Considerando-se que a qualidade de vida de uma populao
sofrer modificaes a partir da ao de diferentes instituies exe-
cutoras de polticas pblicas, faz-se indispensvel a leitura das ne-
cessidades de sade de uma populao concreta.
20
 PROFAE
2.2 A promoo da sade e o modelo
da vigilncia da sade
No contexto brasileiro, o
campo da promoo da sade
recente, ainda em expanso,
porm com enorme potencial
dadas as demandas emergentes
Como se organizava o Siste-
na dcada de 90, decorrentes da ma de Sade no Brasil, antes
descentralizao preconizada da criao do SUS? Quem po-
dia ser atendido no INAMPS?
pelo SUS na Constituio de O que os centros e postos de
1988, que favoreceram a sade ofereciam como atendi-
descentralizao e o fortaleci- mento para a populao
como um todo? Quais as prin-
mento da participao popu- cipais mudanas que ocorre-
lar e o controle social da po- ram a partir do SUS?
pulao nas questes de sade4 .
A proposta do SUS, surgida aps quase uma dcada de lutas
pela melhoria da sade no pas - lutas que envolveram diversos
segmentos da sociedade, como os movimentos populares de sa-
de, tcnicos, sindicalistas, universidades e outros movimentos so-
ciais -, incorpora princpios e diretrizes que apontam para o com- Apesar de termos conquista-
do uma poltica pblica de
promisso do Estado com a promoo das condies necessrias sade avanada no Brasil, o
sade dos cidados. modelo econmico adotado
atua no sentido inverso, ou
Consideramos que o SUS uma poltica pblica avanada e seja, fortalece a concentrao
tem como princpios, alm do direito sade, a participao da po- de riquezas e diminui o inves-
pulao na gesto dos servios, a integralidade e a eqidade das aes. timento em reas sociais,
como a sade e a educao.
A concretizao destes princpios requer, entre outros aspec- Esse modelo gera, sem dvi-
da, inmeras dificuldades
tos, a estruturao de um novo modelo assistencial cujo foco de
para o alcance da qualidade
ateno esteja voltado para os determinantes das condies de sade de vida da pessoas, que se
de uma populao, e no apenas para o tratamento das doenas. sentem frgeis devido s in-
certezas em relao a seu
O novo modelo assistencial por ns considerado necessrio acesso ao mercado de traba-
para a implementao do SUS se estrutura a partir da maior capaci- lho e abrupta perda de seu
poder aquisitivo, quando se
dade de resoluo dos problemas de sade pelo nvel local. neces- aposentam.
srio, portanto, que os servios se organizem em uma rede
hierarquizada, por nveis de complexidade diferenciada. Nessa rede,
cabe ao nvel bsico atender aos problemas e, tambm, identificar as
causas sociais, econmicas e culturais a eles relacionadas, para bus-
car posteriores intervenes junto aos outros setores
complementando, assim, a esfera de atuao sobre os determinantes Modelo assistencial a for-
das condies de sade. ma como se organizam os
diferentes servios de sade e,
Nesse contexto insere-se a proposta da vigilncia da sade, principalmente, a lgica que
entendida como um processo amplo e complexo voltado para o embasa essa organizao.
enfrentamento dos inmeros problemas e agravos que comprome-
tem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais. 4 Westphal, 1998.

21
 Sade Coletiva
Quais as condies sociais,
econmicas e culturais rela-
cionadas elevada mortali-
dade infantil por doenas
diarricas, grande procura
por atendimento ambulatorial
em sade da criana por
queixas respiratrias e ele-
vada mortalidade de mulhe-
res por cncer de colo uterino?
Iniqidades so as diferen-
as sociais injustas e inacei-
tveis.
5 Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.
22
A vigilncia da sade constitui o modelo assistencial capaz de
reverter a lgica de atender somente as doenas, pois visa a articula-
o entre as aes preventivas e curativas, de carter individual e de
alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimenses biolgica,
ambiental e social dos problemas de sade.
E nessa perspectiva que os profissionais de sade podem
construir uma assistncia integral populao atendida nos servi-
os. Para tanto, a fim de promover a melhoria da qualidade de vida,
fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condies
existenciais que geram os problemas de sade da comunidade que
compe sua populao-alvo como a atuar no sentido de diminuir as
diferenas injustas e inaceitveis.
Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das prti-
cas em sade se torna muito mais ampliado, exigindo que os profis-
sionais de sade considerem outros campos de conhecimento que
no apenas o das cincias biolgicas, como as cincias humanas (So-
ciologia, Antropologia, Filosofia, Educao), por exemplo.
A formao dos profissionais deve prepar-los para que se
tornem sensveis conscientizao dos problemas da realidade e para
que incorporem, em sua prtica, uma perspectiva de trabalho con-
junto que se valha de outros saberes, buscando uma integrao
multidisciplinar.5
Destaca-se, tambm, a necessidade de que os profissionais de
sade desenvolvam processos educativos que favoream a partici-
pao da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas
e intervir sobre eles, bem como a participar das discusses e deci-
ses que lhe digam respeito. Esses processos so aes prioritrias
do campo da promoo da sade para lidar com as iniqidades evi-
denciadas.
Nesse sentido, a formao de recursos humanos em sade,
consoante com os princpios do SUS, ocorre em dois mbitos. Um,
relativo aquisio de conhecimentos e habilidades para lidar com a
problemtica de sade da populao, com base no perfil
epidemiolgico - ou seja, de reconhecimento e de priorizao dos
problemas - para orientar a interveno; o outro, se refere
especificidade da interveno da enfermagem em sade coletiva, o
que significa estar preparado para o cuidar, essncia e base hist-
rica da enfermagem que, na sade coletiva, pode ser interpretado
como conjunto de prticas e habilidades para o acompanhamento,
controle e resoluo dos problemas de sade da populao.
Mais do que reproduzir procedimentos ou desenvolver aes
de carter fragmentado (pr-consulta, ps-consulta), ligadas aos pro-
gramas de sade e voltadas para a atuao de outros profissionais,
cabe enfermagem aproveitar as oportunidades de contato com a
 PROFAE
populao para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a
uma assistncia integral.
Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais
de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros traba-
lhadores da sade, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais
gerais do SUS. Garrafa6 destaca dois aspectos fundamentais na for-
mao desse novo profissional: alm de estar comprometido com
a competncia tcnica dever tambm estar envolvido com as ticas
da responsabilidade e solidariedade. Este somatrio far com que a Competncia tcnica o
conjunto de conhecimentos e
especificidade da prtica de enfermagem no se restrinja apenas habilidades relacionados s
realizao de procedimentos tcnicos, mas incorpore a dimenso de prticas de enfermagem.
comunicao e percepo das necessidades do outro.
Como vimos, a tarefa de construo do novo modelo
assistencial no simples e nem depende apenas de alguns profissio-
nais. O que nos cabe dirigir a nossa prtica profissional no sentido
da responsabilidade pela implementao das mudanas necessrias e
adoo de uma postura solidria junto clientela atendida, reconhe-
cendo suas principais necessidades.
Reconhecer-se como sujeito/profissional ativo do processo
de transformao da realidade e gerador das mudanas necessrias
parece-nos fundamental para romper com a herana de uma prtica
subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituies ou, ainda,
a outras prticas profissionais7.
O trabalho em sade coletiva requer dos profissionais de to-
dos os nveis uma postura participativa e criativa, balizada pela rea-
lidade do exerccio profissional.
Entendemos por nova prtica na enfermagem em sade co-
letiva o reconhecimento do territrio no qual a equipe de sade atua,
ou seja: rea, populao, nmero de domiclios, tipos de habitao,
tipos de instituies econmicas (comrcio, indstria), instituies
culturais e outras instituies pblicas (escolas, creches, delegacias),
representaes da sociedade civil (associaes de moradores, Con-
selhos de Sade, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da
Criana e do Adolescente) e presena de organizaes no-governa-
mentais (ONGs). Esses dados so fundamentais para a construo
dos perfis epidemiolgicos, bem como para o planejamento das aes
programticas mais necessrias.
Assim, o Programa Sade da Famlia (PSF), por exemplo, deve
ser entendido como possibilidade para a produo de aes voltadas
para a sade, desde que contemplados os princpios que do forma
ao SUS. Com esse Programa, possvel pr em prtica vrias aes
que auxiliam o fortalecimento da vigilncia da sade. Uma delas a
atuao das instituies de sade em locais perifricos (residncias,
6 Garrafa apud Almeida et al, 1996.
escolas, creches, associaes, igrejas) - e no de forma tradicional, 7 Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

23
Sade Coletiva
O que se prope explorar
mais o papel de agente co-
munitrio e menos o de agen-
te de sade. Nessa ltima
perspectiva, o agente pode
construir uma identidade
como um pseudoprofissional
de sade, voltando-se tam-
bm para o desenvolvimento
de aes centradas na doen-
a, distanciando a equipe e a
populao do enfrentamento
das condies geradoras dos
problemas de sade identifi-
cados na regio.
No sculo XIV, houve uma epi-
demia de peste bubnica
doena infecciosa, essencial-
mente do rato, transmitida ao
homem pela pulga ou contato
direto com secreo
ganglionar contaminada
que matou milhes de pes-
soas na Europa. No incio do
sculo XX, a gripe espanhola
matou pessoas pelo mundo
afora. No final do sculo XX e
incio do XXI, surge a Aids.
Medidas empricas - so me-
didas empregadas sem com-
provao cientfica de sua
eficcia. Em muitas regies do
pas, as pessoas amarram
fitas vermelhas no pescoo
quando pegam caxumba, por
exemplo.
24
atuando-se somente sobre uma demanda que procura os servios para
participar de uma ao programtica ou mediante um problema em
curso.
Nessa proposta, os profissionais de sade conhecem a popu-
lao de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispem
de informaes que lhes possibilitam reconhecer as condies de
vida, o que anteriormente no acontecia.
Finalmente, o ltimo aspecto que merece destaque o enca-
minhamento da participao comunitria. Conforme ressaltado
anteriormente, esse um dos elementos fundamentais na constru-
o do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitrios de
Sade poderiam contribuir para desencadear um processo de
envolvimento das lideranas locais na discusso sobre os proble-
mas de sade e seus determinantes sociais, pois residem nas regies
de atuao das equipes.
3- VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
D urante muitos scu-
los, vrios pases tiveram suas
populaes atingidas por doen-
as transmissveis que leva-
vam morte. A idia sobre
esse acontecimento baseava-
se na teoria miasmtica, que
entendia que as doenas eram
causadas pela movimentao
do ar, pois este carregaria gases
pestilenciais originados da ma-
tria orgnica apodrecida, resultado de guas pan-
tanosas, contaminando o meio ambiente.
Mesmo no tendo noo da existncia de microrganismos
patognicos, nem tampouco de suas formas de transmisso, os pro-
fissionais de sade daquelas pocas implementavam medidas
empricas de isolamento social e confinamento em instituies (as
Santas Casas), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de
guas paradas, controle das instalaes de cemitrios e de estabe-
lecimentos para comrcio do po, vinho e carne e proibio da
entrada de indivduos contaminados pela peste - particularmente
pelos portos.
 PROFAE
A partir da primeira metade do sculo XX, com o desenvolvi-
mento de mtodos de combate - como as vacinas - e o surgimento
da noo de agente infeccioso, iniciou-se uma prtica cientfica de
controle das doenas dando-se maior importncia ao indivduo por-
Essa forma de entender a
tador e ao microrganismo. Anteriormente, acreditava-se que a doena doena conhecida como
era uma conseqncia natural da interao agente infeccioso-hos- histria natural da doena.
pedeiro; nesse contexto, as medidas de controle voltavam-se
prioritariamente para essa interao, ou seja, objetivavam extermi-
nar o agente infeccioso e isolar o hospedeiro, sem considerar qual-
quer outro fator que pudesse influenciar o processo.
A partir desse quadro, em que havia grave acometimento de gran-
des parcelas populacionais por doenas transmissveis, criou-se a ne-
cessidade de analisar as manifestaes dessas doenas o que propi-
ciou o surgimento e desenvolvimento da cincia epidemiolgica,
que possibilitou o estudo da distribuio dos determinantes da fre-
qncia das doenas no homem. Tornou-se, ento, possvel conhe-
cer melhor as condies e fatores que favoreciam a ocorrncia das
molstias faixa etria (infncia, velhice), sexo, lugares (meio urba-
no, proximidade com florestas), pocas do ano (estaes, meses),
ocupaes (profissionais do sexo, operrios da construo civil) e
outras condies de interesse.
Como saber ento que tipos de enfermidades transmissveis esta-
vam surgindo e quantos eram os casos? Que doenas estariam sendo
controladas com os procedimentos adotados?
Para que as informaes necessrias adoo de medidas per-
tinentes relacionadas ao controle e preveno de doenas pudessem
ser atualizadas constantemente, surgiram os servios de vigilncia
epidemiolgica, cujo objetivo era desenvolver atividades de coleta
e anlise de dados, determinando, assim, as medidas a serem aplica-
das ao ambiente e aos doentes ou s pessoas em risco de adoecer.
As aes epidemiolgicas direcionavam-se para o controle
da transmisso do agente infeccioso, centradas no isolamento do
hospedeiro e no extermnio do agente do ambiente. Tais medidas
melhoraram a assistncia populao, mas ainda relacionavam-se a
uma viso restrita da epidemiologia.
Assim, tanto no Brasil como no mundo, a aplicao de medidas
epidemiolgicas viabiliza a reduo do nmero de casos de doenas
transmissveis, chegando-se mesmo a eliminar algumas, como a poliomieli- Erradicar uma doena sig-
nifica reduzir totalmente o
te, e a erradicar outras, como a varola - a partir do momento em que so
nmero de casos, de
controladas, perdem um pouco de sua importncia anterior. modo que nenhum indiv-
duo volte a ser acometido
A partir da obteno de um controle relativo sobre as doenas por ela.
transmissveis, ocorreram importantes mudanas sociais, geradas pelo
processo de industrializao, xodo rural e crescimento das cidades.
Comearam, ento, a aumentar o nmero de casos de doenas no-

25
 Sade Coletiva
As doenas no-
transmissveis, conhecidas
transmissveis
como crnico-degenerativas,
so aquelas que surgem em
funo de desequilbrios or-
gnicos no-transmitidos,
como a hipertenso ou o dia-
betes. Agravos so acometi-
mentos de origem externa,
geralmente ligada a situa-
es acidentais, como uma
queimadura causada por
fogos de artifcio, por exemplo.
Vivemos um momento em
que se implementam aes
intersetoriais. Como essas
aes tm sido implemen-
tadas em sua cidade e/ou
local de trabalho?
Devido a essa confluncia
de riscos
riscos, com a ocorrncia
simultnea de doenas tpicas
de pases desenvolvidos
(como a Blgica) e de doen-
as caractersticas de pases
no-desenvolvidos (como a
ndia), que muitas vezes os
nossos cientistas se referem
ao Brasil como Belndia.
8 Prates, 2001.
26
transmissveis e de indivduos acometidos por agravos, fortemente in-
fluenciados por fatores externos relacionados a um estilo de vida pou-
co saudvel, tais como dieta inadequada, excesso de trabalho, vida se-
dentria, consumo excessivo de bebidas alcolicas, estresse, abuso de
drogas, violncia urbana e no trnsito, dentre outros.
O aumento da ocorrncia dessas disfunes e agravos passou a
despertar a ateno das autoridades sanitrias pelo impacto promovido
na populao economicamente ativa (PEA). O alto ndice de pessoas
afastadas do trabalho por longos perodos, bem como a ocorrncia de
pedidos de aposentadoria precoce por invalidez parcial ou total e au-
mento do nmero de bitos a elas relacionados fizeram com que os
profissionais de sade comeassem a questionar se tambm no seria
necessria a elaborao de medidas de preveno e controle das doen-
as no-transmissveis e agravos.
Como nessas situaes no havia um agente etiolgico (cau-
sador), iniciou-se a discusso e valorizao dos determinantes sociais
como potenciais causadores de doenas no-transmissveis e agravos.
O estilo de vida e as condies sociais, influenciando a existncia des-
ses acometimentos populacionais, levaram os profissionais de sade a
constatarem sua inter-relao com outros setores pblicos o que fez
com que o planejamento das aes na promoo de condies que fa-
vorecessem a preveno e o controle dessas doenas passasse a ser
elaborado em conjunto com os rgos responsveis pelo saneamento,
transporte, segurana, trabalho, agricultura, habitao e educao.
Essa nova forma de encarar as doenas, a organizao dos pro-
fissionais em torno da discusso acerca desses temas e a emergncia
de uma reforma do setor sade influenciam diretamente a
reformulao do conceito de epidemiologia a qual no mais ir
somente considerar a distribuio das freqncias das doenas, mas
tambm incorporar a importncia dos determinantes sociais no
processo sade-doena, redirecionando as aes relacionadas pre-
veno e ao controle das doenas transmissveis, bem como das
doenas no-transmissveis e agravos. A atuao isolada ou em con-
junto de cada um desses determinantes pode gerar um estmulo res-
ponsvel pela ocorrncia das doenas8 .
A partir da, o Brasil passa a apresentar duas realidades de sa-
de que determinam seu perfil epidemiolgico: por um lado, o baixo
investimento nas aes de preveno e controle das doenas
transmissveis permitiu que estas voltassem a se manifestar, mes-
mo onde parecia j estarem eliminadas; por outro, a cada dia au-
menta o nmero de pessoas afetadas por doenas no-transmissveis
e agravos o que faz com que tenhamos o fenmeno da conflun-
cia de riscos, que expe a populao a vrias possibilidades de
adoecimento.
 PROFAE
Dessa forma, para os setores de poltica pblica e servios de
sade que desenvolvem aes considerando o perfil epidemiolgico da
populao assistida, surgem dois desafios:
voltar a intensificar ou at mesmo criar novas aes de vigilncia
epidemiolgica que atinjam as doenas transmissveis; e
voltar a ateno da vigilncia epidemiolgica para as doenas
no-transmissveis (cncer, diabetes, hipertenso arterial, doen-
as cardiovasculares e outras) e agravos (mortes no trnsito,
acidentes de trabalho, violncia), cuja ocorrncia aumenta dia-
riamente, principalmente nas grandes cidades.
E quanto aos profissionais de sade envolvidos nesse proces-
so de redirecionamento das prticas assistenciais?
Cada vez mais lhes ser requisitado que o desenvolvimento de
suas atividades junto populao assistida volte-se identificao de Grupos suscetveis so grupos
grupos suscetveis, expostos a sofrer alteraes nas suas condies populacionais que, pelo com-
portamento ou condies de
de sade. Dessa maneira, reala-se a importncia de se estar atento vida, se encontram expostos a
aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento de doenas determinada doena ou agra-
transmissveis, no-transmissveis e agravos. Somente mediante a vo. Os fumantes constituem um
grupo suscetvel ao cncer de
interveno sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria pulmo, por exemplo.
da qualidade de vida da populao, modificando seu perfil
epidemiolgico.
Por que estar atento s doenas e aos agravos? Que instru-
mentos possumos para mant-los sob vigilncia?
Quando estamos supostamente saudveis, no temos o hbi-
to de procurar assistncia objetivando prevenir alteraes no orga-
nismo. bem mais freqente buscarmos atendimento apenas quan-
do da existncia de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa
demanda serve como parmetro aos servios de sade para a avalia-
o do perfil epidemiolgico da populao, procurando, assim, man-
ter uma vigilncia constante. Portanto, vigiar as doenas e agravos
importante para conhecermos o seu modo de manifestao, que in-
divduos tm maior facilidade para contra-las, qual a faixa etria mais
atingida, em que poca do ano ocorrem com mais freqncia, que
localidades apresentam maior nmero de casos de determinada doena
e sobre quais determinantes faz-se necessrio intervir para atender s
necessidades de sade da populao.
A vigilncia epidemiolgica (VE) um servio que rene um
conjunto de aes que permite acompanhar a evoluo das doenas
na populao. Funciona como um termmetro, um indicador de
que aes devem ser priorizadas no planejamento da assistncia
sade. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos
casos de sfilis congnita em uma maternidade localizada na rea X,
tal fato indica ser necessrio que os gestores realizem maiores inves-

27
Sade Coletiva

timentos em assistncia pr-natal naquela rea, visando controlar a in-

cidncia de casos.
Entretanto, para que a vigilncia epidemiolgica possa pro-
por aes de preveno e controle a partir do estudo do comporta-
mento das doenas e agravos populao, importante seguir algu-
mas etapas:
! coleta de dados consiste em buscar junto s fontes de dados
(populao, imprensa, servios de sade, escolas, creches, pre-
Os laboratrios tambm re- sdios e indstrias) as informaes relevantes que possam cola-
presentam uma fonte de da- borar na identificao de situaes de risco. Os dados podem
dos. Os resultados de exames
laboratoriais solicitados na ser agrupados como demogrficos e ambientais, de morbidade
rotina da vigilncia e mortalidade. As informaes obtidas sobre casos de doenas,
epidemiolgica so importan- agravos e epidemias devem ser consideradas somente aps pr-
tes para complementar o dia-
gnstico e possibilitar a confir- via investigao para confirmar ou descartar o caso, pois mui-
mao diagnstica, devendo tas vezes sua divulgao, alm de assustar a populao, tem
ser repassados para os siste- origem duvidosa;
mas de vigilncia.
No caso do teste anti-HIV, os
! processamento dos dados significa reunir todos os dados
laboratrios no repassam coletados e agrup-los de acordo com seu grau de importn-
seu resultado aos servios de cia e relevncia. As informaes so organizadas em grfi-
sade por estarem impedidos
em razo do sigilo profissio-
cos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualizao
nal ao qual esto sujeitos. dos problemas e seus determinantes. Geralmente, so orde-
nadas em ordem de ocorrncia e separadas por ms, bairro
de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do
caso e regio do municpio, estado e pas;
! anlise dos dados busca interpretar as informaes
coletadas, procurando estabelecer as relaes causais. Sua
realizao permite que os responsveis pela vigilncia
epidemiolgica relacionem os determinantes de doenas e
agravos. Por exemplo, ao se estudar o perodo de maior re-
gistro de doentes com cncer de pele, estabeleceu-se relao
com o vero, poca em que as pessoas permanecem mais
tempo expostas ao sol, e com as profisses que, para seu
desempenho, exigem exposio ao sol forte: lavradores e ven-
dedores ambulantes na praia, entre outras;
! recomendao de medidas de controle e preveno
aponta que precaues podem ser recomendadas no con-
trole e preveno da ocorrncia da doena. As campanhas
de vacinao, as campanhas educativas disseminadas pela
televiso e na escola, a campanha de controle do diabetes
so exemplos de medidas empregadas com esse fim;
! promoo das aes de controle e preveno consiste
em planejar e executar aes como vacinaes, tratamento
dos doentes, controle do ambiente, divulgao de informa-
es sobre precaues para transmisso de doenas;

28
 PROFAE
! avaliao da eficcia das medidas a anlise dos resulta-
dos das aes, visando identificar se as metas propostas fo-
ram alcanadas e avaliar seu impacto na sade coletiva, por
meio dos indicadores de sade. Por exemplo: o Programa
Sade da Famlia planeja atender um quantitativo de famlias A relao entre o nmero de
em determinado territrio e em um dado perodo. Ao final doses aplicadas de uma vaci-
do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conse- na e o nmero de pessoas
que se objetivava vacinar
guiu ou no atingir a meta proposta e que fatores foram res- expressa atravs de um cl-
ponsveis pelo alcance ou no da meta; culo denominado cobertura
vacinal - atravs da qual os
! divulgao das informaes objetiva mostrar os resultados servios de sade avaliam o
alcanados de forma simples e clara, de modo que todos os impacto do programa de
interessados possam compreend-los. Aps a realizao de uma imunizao.
campanha de vacinao, comum que as secretarias de Sade
divulguem o nmero de doses de vacinas aplicadas e de pesso-
as vacinadas, para que se tenha a noo do impacto das medi-
das adotadas.
Os ambulatrios, unidades bsicas de sade e hospitais repre-
comum voc observar notifi-
sentam importantes fontes de informao para a realizao da vigi- caes feitas por profissionais
lncia epidemiolgica, em virtude de prestarem assistncia direta que atuam em consultrios
maioria da populao. particulares? Que motivo voc
identifica para justificar os
Por esse motivo, realizam com maior freqncia a notifica- nmeros de notificao por
o, entendida como a comunicao da ocorrncia de determinada eles realizados?
doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissio-
nais de sade ou qualquer cidado (...)9.
A notificao essencial para o efetivo conhecimento da rea-
lidade vivida pela populao assistida, bem como para a adoo de
medidas de interveno pertinentes, sendo importante seu registro e bastante freqente o fato de
divulgao. Apesar desse fato, muitos profissionais desprezam a muitos profissionais de sade
importncia dessa prtica na determinao das condies sanitrias no notificarem os acidentes de
trabalho, deixando, assim, de
populacionais, provocando, assim, uma subnotificao quando contribuir com o planejamento
o nmero de registros de ocorrncia de casos de doenas menor das atividades de educao
do que o realmente ocorrido , o que impede o poder pblico atuar continuada das equipes.
no atendimento s reais necessidades da populao.
Visando acompanhar a notificao de doenas de grande im-
pacto coletivo, foi criada uma lista de doenas de notificao obriga-
tria em todo o territrio nacional, a qual deve ser periodicamente
atualizada. Denominada lista de doenas de notificao compulsria,
atualmente constituda apenas por doenas transmissveis, o que bas- A Portaria MS n 1943, de 18
tante questionvel, haja vista o crescente aumento do nmero de pes- de outubro de 2001, traz a
soas acometidas por doenas crnicas no-transmissveis e provocadas ltima atualizao da lista de
doenas de notificao com-
por causas externas, gerando doena e morte. No entanto, estados e pulsria.
municpios podem incluir novas doenas na lista, desde que sejam cla-
ramente definidos o objetivo da notificao, os instrumentos e o fluxo
da informao.
9 Ministrio da Sade, 1998.

29
Sade Coletiva

Outras importantes fontes de dados e de notificao so os siste-

mas nacionais de informao. Quando os profissionais ou a populao
no notificam as doenas ou agravos aos servios de sade (centros ou
postos de sade), o banco de dados pode ser alimentado por outras
fontes e documentos como boletins de produo ambulatorial, atesta-
dos de bito, declaraes de nascidos vivos, pronturios dos clientes
ou autorizaes para internao hospitalar, por exemplo. Tais docu-
mentos iro contribuir para a avaliao de alguns indicadores de sade
da populao, sendo fundamentais para a determinao das priorida-
des assistenciais.
No Brasil, alm do Sistema Nacional de Agravos de Notifi-
cao (SINAN) - que rene todas as informaes relativas aos agra-
vos de notificao, alimentado pelas notificaes compulsrias -
existem outros sistemas de informaes de interesse para a vigiln-
cia epidemiolgica, dentre os quais se destacam:
! Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) rene os
dados relativos aos bitos ocorridos. Alimentado pelos ates-
tados de bito emitidos, possibilita o conhecimento da distri-
buio dos bitos por faixa etria, sexo, causa e outras infor-
maes variveis de acordo com o interesse da consulta;
! Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC)
permite conhecer quantas crianas nascem por ano e por
regio, bem como as caractersticas ligadas sade da me
(idade gestacional, por exemplo) e do recm-nascido (pre-
sena de malformaes congnitas ao nascer), apontando que
necessidades assistenciais devem ser atendidas na regio dos
nascimentos para melhorar a qualidade da assistncia pr-
natal e criana;
! Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) rene in-
formaes sobre a assistncia prestada pelos hospitais. ali-
mentado principalmente pelos dados contidos nas autoriza-
es de internaes hospitalares e pelos relatos contidos nos
pronturios dos pacientes. importantssimo para a defini-
o do perfil epidemiolgico da populao assistida, pois mui-
tos doentes hospitalizados no chegam a ser assistidos nas
unidades bsicas de sade, principal fonte de notificao dos
servios de epidemiologia locais;
! Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) rene as
informaes obtidas com os atendimentos ambulatoriais, seja
em unidades bsicas de sade, seja em hospitais. Permite,
entre outros dados, verificar se todos os atendidos em um
ambulatrio so moradores da regio, indicando a falta de
servios voltados para o atendimento das necessidades dos
moradores que se deslocam de muito longe para obter servi-
os de sade;
30
 PROFAE
! Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN)
permite conhecer o perfil das condies nutricionais. As
informaes disponveis possibilitam constatar a ocorrncia
de desnutrio e sua distribuio, permitindo, assim, a deter-
minao de medidas que controlem e previnam sua ocorrn-
cia. Com o aumento dos casos de doenas no-transmissveis,
assume importncia na vigilncia sobre a obesidade, fator
determinante de risco cardiovascular;
! Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) cria-
do mais recentemente, esse sistema destina-se a reunir infor-
maes acerca das atividades desempenhadas em nvel de aten-
o bsica. utilizado para medir o impacto das aes bsicas
desenvolvidas, auxiliando na determinao das prioridades e
avaliao do que j foi feito pelas equipes dos Programas Sa-
de da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade (PSF e PACS).

3.1 Medidas de controle e preveno

em vigilncia epidemiolgica
As aes de vigilncia epidemiolgica so hierarquizadas,
ou seja, cada nvel assume responsabilidades para com o plane-
jamento e execuo das medidas e aes a serem empreendidas.
O nvel central (Governo Federal/Ministrio da Sa-
de) o grande responsvel pela determinao e regulamentao
nacional das aes de vigilncia epidemiolgica. Nele, as aes so
discutidas para, somente aps, serem recomendadas a todos os
estados da Federao. Detm as bases de dados dos sistemas de
informao da vigilncia epidemiolgica - que renem todas as in-
formaes referentes sade e s doenas no Brasil.
Ao plano regional, correspondente aos estados da Fe-
derao (Secretarias de Estado de Sade), cabe coordenar as
aes de vigilncia desenvolvidas pelos municpios, procu-
rando estabelecer prioridades de acordo com as informa-
es obtidas, prestando consultoria.
As centrais estaduais de regulao de transplante de r-
gos so exemplo de ao de vigilncia diretamente desenvolvi-
da pelo nvel de gesto regional. Por seu intermdio as secretari-
as estaduais de Sade controlam o nmero de doadores, os pacientes
para os quais o transplante prioritrio, a localizao dos possveis doado-
res e que hospitais dispem de estrutura para realizar a interveno cirrgi-
ca necessria. Assim, possvel conhecer as necessidades relacionadas a
um problema de sade especfico e intervir diretamente sobre ele, estabele-
cendo uma rede de comunicao entre as unidades locais coordenadas pe-
las centrais.
31
Sade Coletiva
Um indivduo considerado
caso suspeito quando apre-
senta um conjunto de sinais e
sintomas que induzem o pro-
fissional de sade a descon-
fiar da presena de determi-
nada doena - e fazer sua
notificao.
Nos programas de ateno
bsica ampliada (PSF e PACS)
a visita domiciliar uma ativi-
dade rotineira.
32
Ao nvel local, traduzido na figura do municpio (Secretarias
Municipais de Sade) e sua regio administrativa (Distritos Sanitrios),
cabe executar as prticas de vigilncia, desenvolvendo as aes mais
diretamente relacionadas aos indivduos, por meio dos servios
assistenciais oferecidos. Neste nvel, principalmente, faz-se necessrio
que os servios de sade estejam informados da ocorrncia das doen-
as de notificao compulsria para que possam, assim, planejar e
implementar as medidas de promoo, preveno e controle adequa-
das s necessidades da populao local o que chamamos informa-
o para a ao.
As aes de vigilncia epidemiolgica variaro de acordo com
os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e preven-
o de determinada doena ou agravo - entretanto sempre impor-
tante considerar em seu planejamento e adoo que o sucesso de-
pender diretamente da proximidade com os determinantes causa-
dores da doena ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Al-
gumas medidas de vigilncia epidemiolgica so mais conhecidas
pelos profissionais devido freqncia com que so recomendadas
e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as aes de
vigilncia epidemiolgica estarem centradas no controle e preven-
o de doenas transmissveis. Dentre as mais freqentemente reco-
mendadas, destacamos:
a investigao epidemiolgica processo que permite acom-
panhar a ocorrncia de uma doena ou agravo nos indivduos,
operacionalizada mediante um inqurito epidemiolgico, ou
seja, pelo preenchimento de ficha de investigao que rene as
informaes sobre as condies relacionadas ao adoecimento
do indivduo, com vistas a implementar o mximo de medidas
necessrias para garantir a preveno e controle. Nessa ficha, o
profissional de sade relata a conduta adotada em relao ao
indivduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas loca-
lidades, comum o auxiliar de enfermagem tambm ajudar nesta
investigao.
A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for
notificado um caso suspeito de alguma doena. Significa que mes-
mo que o diagnstico no esteja confirmado deve-se realizar a inves-
tigao e executar as medidas de controle e preveno da transmis-
so, recomendadas pelos servios de epidemiologia e padronizadas
pelo nvel central (Ministrio da Sade);
a busca de casos e visita domiciliar quando os servios
locais de epidemiologia, ao receberem notificaes de doen-
as de clientes atendidos, procuram localiz-los por meio de
aerograma, telefonema ou visita ao domiclio para realizar a
investigao epidemiolgica;
 PROFAE
o apoio a procedimentos diagnsticos quando da defini-
o de suspeita ou confirmao de uma doena, a coleta de
material biolgico, realizao de testes especficos e interpre-
tao de seus resultados so procedimentos freqentemente
Vigilncia entomolgica de-
desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem. signa o conjunto de atividades
que permite combater a proli-
Por sua vez, as medidas de precauo em relao transmisso ferao de insetos vetores de
de doenas podem incluir: doenas, como a fmea do
mosquito Aedes aegypti
vacinao de bloqueio - a intensificao da administra- vetor do vrus da dengue.
o de uma vacina, visando a impedir a transmisso de uma
doena de um indivduo doente para aqueles que com ele
convivem em espao restrito, como no trabalho, escola, cre-
che ou quartis. Essa medida usualmente utilizada quando
h o acometimento por uma doena de transmisso fcil e
contra a qual se dispe de vacina, como a coqueluche ou
sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinao de
bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras re-
gies do pas;
intensificao de vacina - uma estratgia utilizada para au-
mentar o nmero de pessoas protegidas contra uma doena.
Para tanto, podem ser modificados os critrios normalmen-
te utilizados para a aplicao da vacina, aumentando-se o
nmero de doses ou a faixa etria da populao-alvo;
indicao de restrio de circulao - o objetivo no isolar
Os profissionais de sade so
o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convvio vtimas freqentes de aciden-
no corram o risco de contrair a doena por ainda no estarem tes com material biolgico.
protegidas; Por isso, muito importante
que estejam vacinados contra
quimioprofilaxia algumas vezes, o uso de vacinas para a hepatite B e o ttano.
prevenir a transmisso de determinada doena no est dis-
ponvel ou recomendado - casos em que so utilizados me-
dicamentos para diminuir o risco de transmisso. A adoo
desta conduta chamada quimioprofilaxia, geralmente ado-
tada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirma-
dos de meningite meningoccica ou causada por
hemfilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente
exposio acidental envolvendo objetos
perfurocortantes potencialmente contaminados com
material biolgico.

3.2 Principais indicadores de

sade coletiva
Para o planejamento de aes de preveno e controle de
doenas e agravos, importante conhecer o perfil dos proble-
mas de sade da populao assistida e das doenas apresentadas -
33
Sade Coletiva

quais mais acometem a populao, quais mais matam e quantas pessoas

morrem. Para o conhecimento de aspectos de sade no diretamente
observveis foram criados os indicadores de sade, que representam e
tentam medir os aspectos normalmente no percebidos. Dentre ou-
tros importantes componentes da estrutura de assistncia populao,
esses indicadores orientaro o processo de planejamento em sade, a
organizao dos servios de ateno e a determinao do nmero de
leitos hospitalares necessrios para determinada regio. Como desta-
ques, ressaltamos:

3.2.1 Morbidade
A morbidade refere-se ao comportamento das doenas numa
populao exposta ao adoecimento. Seus ndices permitem conhecer
que doenas existem habitualmente na rea, no perodo e na populao
estudada (prevalncia), e quais os novos casos das doenas na mesma
rea, perodo e populao (incidncia).
Dessa forma, a quantidade de casos de uma doena tambm per-
mite estimar sua importncia para aquela populao. Esto relaciona-
dos morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia.
Surto um aumento repentino do nmero de casos, dentro de
limites muito restritos, como uma srie de casos de rubola em
uma creche, vrios indivduos com conjuntivite em um quartel
ou vrios bebs com infeco respiratria em um berrio de
hospital. Tambm pode ser assim considerado o aumento do
nmero de casos de uma doena em uma rea especfica, consi-
derada livre da mesma. Por exemplo, um nico caso de poliomie-
lite no Brasil seria suficiente para configurar um surto;
Endemia a ocorrncia de certo nmero de casos controlados
em determinada regio;
Epidemia o aumento do nmero de casos de determinada doen-
a, muito acima do esperado e no delimitado a uma regio;
Pandemia, por sua vez, compreende um nmero de casos de doen-
a acima do esperado, sem respeitar limites entre pases ou conti-
nentes. Os exemplos mais atuais so a Aids e a tuberculose.

3.2.2 Mortalidade
A mortalidade definida como a relao entre o nmero de bi-
Quando no h discrimina- tos e o nmero de pessoas expostas ao risco de morrer. Dados esses
o da causa relacionada
aos bitos ocorridos numa
que podem ser agrupados por caractersticas como sexo, idade, estado
regio, perodo e populao, civil, causa, lugar, condio, dentre outras. Os bitos ocorridos podem
o indicador denominado estar classificados segundo a associao de duas ou mais dessas carac-
mortalidade geral
geral.
tersticas.
34
 PROFAE
3.2.3 Letalidade
Permite conhecer a gravidade de uma doena, considerando-se
seu maior ou menor poder para causar a morte. A determinao da
letalidade de certas doenas permite avaliar a eficcia de estratgias e
terapias implementadas. Por exemplo, espera-se que a vacina anti-sa-
rampo reduza o nmero de complicaes e bitos decorrentes da doen-
a. Se h muitos bitos causados pelo sarampo, isto significa que as
crianas no esto tendo acesso estratgia de vacinao ou que a
vacina no est desempenhando adequadamente seu papel na proteo
sade.

Para que se possa avaliar o significado dos indicadores e

compar-los frente a populaes diferentes sem que haja distoro
das informaes, esses indicadores so calculados por meio de ta-
xas, ndices e coeficientes, e expressos em porcentagens. Traduzem,
muitas vezes, as condies socioeconmicas e sanitrias locais, pois
esto intimamente relacionados com as condies de vida e sade
da populao.
Dessa forma, as aes de vigilncia epidemiolgica e os resulta-
dos obtidos com a sua implementao e divulgados atravs de suas
bases de dados constituem um elemento precursor da elaborao e
implementao de programas de sade coletiva, ao permitirem a iden-
tificao de fatores de risco para a determinao dos processos de
morbidade que atingem os grupos populacionais que recebem ateno
especfica dos servios de sade.

4- VIGILNCIA DAS DOENAS

TRANSMISSVEIS

C om o intuito de realizar adequadamente a vigilncia

epidemiolgica das doenas transmissveis, o sistema de vigilncia uti-
liza diferentes condutas relacionadas a cada uma delas.
Como integrante da equipe de sade muito importante que o
auxiliar de enfermagem adquira conhecimentos sobre o comportamen-
to das diversas doenas transmissveis e as medidas gerais de profilaxia
e controle, pois isto lhe possibilitar maior segurana ao atuar nas inter-
venes que visam a reduo da incidncia e/ou prevalncia de doen-
as que ainda constituem problemas de sade coletiva no pas.

35
 Sade Coletiva
Os anticorpos so constitudos
por cadeias de protenas. Se,
como no caso do desnutrido,
a ingesto de protena insu-
ficiente, conseqentemente a
produo de anticorpos tam-
bm ficar prejudicada.
Amaznia Legal o territrio
formalmente definido como
aquele em que a vegetao
caracterstica da floresta
amaznica se faz presente.
composto pelo Maranho e
estados da regio Norte, e
tambm por pases do norte e
noroeste da Amrica do Sul.
Portador toda pessoa ou
animal que no apresenta
sintomas clinicamente reco-
nhecveis de determinada
doena transmissvel ao ser
examinado, mas que est
albergando o agente
etiolgico respectivo.
36
4.1 Doenas prevenveis mediante
vacinao
Atualmente, com o advento da vacina e os avanos
tecnolgicos e cientficos observados nas ltimas dcadas,
muitas doenas que determinavam elevados ndices de mor-
talidade podem ser prevenidas e controladas. Entretanto,
por que ainda vemos pessoas com ttano, crianas acometi-
das pela meningite ou coqueluche? E por que, todos os anos,
ocorrem campanhas de vacinao contra a poliomielite?
Para responder a estas perguntas muitos determinantes
podem ser considerados, dentre eles a cobertura vacinal que
no alcana todas as pessoas suscetveis a essas doenas, os
movimentos migratrios que favorecem as idas e vindas de
hospedeiros (pessoas portadoras ou doentes), a desnutrio
que pode interferir nos mecanismos de defesa orgnica e a capacidade
do sistema imunobiolgico produzir o estmulo e a devida resposta no
organismo.
4.1.1 Hepatite B
No Brasil, so consideradas reas de alta endemicidade para a
hepatite B o estado do Esprito Santo, a regio oeste do estado de San-
ta Catarina e os estados integrantes da Amaznia Legal. O agente in-
feccioso da doena o vrus HBV, que infecta o homem, seu reserva-
trio natural. A transmisso ocorre por meio de soluo de continuida-
de da pele e/ou mucosas, em contato com o sangue e outros fluidos
corpreos (como smen, secreo vaginal e saliva) de doente ou porta-
dor. Diversas situaes possibilitam a transmisso do vrus, tais como
relao sexual, uso de seringas e agulhas compartilhadas - no caso de
usurios de drogas - transfuso de sangue e seus derivados - quando
fora da recomendao tcnica -, procedimentos odontolgicos, cirrgi-
cos e de hemodilise - quando no respeitadas as normas de
biossegurana. A transmisso vertical se verifica, sobretudo, no pero-
do perinatal, durante o parto.
O perodo de incubao de 30 a 180 dias, sendo em mdia de
60 a 90 dias. O indivduo transmite a doena duas a trs semanas antes
de apresentar os primeiros sintomas e a continua transmitindo durante
a fase aguda da hepatite B e no estado de portador crnico.
A infeco pelo HBV pode apresentar formas assintomticas,
sintomticas ou graves, das quais a primeira a mais freqente. Os
sinais e sintomas caractersticos so mal-estar, cefalia, febre, nuseas
e vmitos, ocorrendo tambm dor abdominal, ictercia, fezes
esbranquiadas (acolia), aumento do fgado (hepatomegalia), urina
escurecida (colria) e aumento do bao (esplenomegalia).
 PROFAE
A confirmao diagnstica feita laboratorialmente, atravs de
exame de sangue com a identificao dos marcadores sorolgicos virais
da hepatite.
Aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado, ime-
diatamente devem ser tomadas providncias de acordo com o sis-
tema de vigilncia epidemiolgica. importante que a populao
seja esclarecida em relao doena, e que nesta orientao
refore-se a necessidade do uso de preservativos durante a relao
sexual e os riscos inerentes ao uso de seringas compartilhadas
especificamente para os usurios de drogas injetveis. Consideran-
do-se a dimenso dos problemas sociais e de sade que envolvem
o dependente qumico e seus familiares, vrios municpios possuem
servios ou equipes especializadas para o atendimento dessas
pessoas.
De acordo com as recomendaes do Programa Nacional de Imu-
nizaes (PNI), a vacina para prevenir a hepatite B deve ser adminis- Os marcadores virais da he-
trada nos menores de um ano de idade a partir do nascimento, de prefe- patite so um conjunto de
rncia nas primeiras 12 horas aps o parto, para evitar a transmisso antgenos e anticorpos cuja
presena auxilia na determi-
vertical. indicada tambm para menores de 20 anos de idade, doado- nao do tipo de vrus causa-
res regulares de sangue - para mant-los em tal condio - e grupos de dor da doena, indicando o
risco como, dentre outros, usurios de hemodilise, hemoflicos e pro- seu estgio clnico.
fissionais de sade.
Na fase aguda, os indivduos com hepatite devem receber acom-
panhamento especializado, sendo indicado repouso, administrao m-
nima de medicamentos, absteno do consumo de bebidas alcolicas e
tabagismo e dieta pobre em gorduras, devido fragilidade heptica pre-
sente nesta fase. Para os doentes crnicos, estes cuidados so redobra-
dos e os mesmos devem ser orientados para no fazerem uso de bebi-
das alcolicas e/ou fumo, bem como esclarecidos sobre a possibilidade
de hospitalizao em caso de agravamento do quadro clnico.
Pelo risco de se adquirir a hepatite B por exposio ocupacional a
sangue e materiais potencialmente infectantes, faz-se necessrio que os
profissionais de sade sejam vacinados, alm de orientados para que
utilizem as precaues padro quando da execuo dos procedimentos.

4.1.2 Poliomielite
At 1980, o Brasil apresentava alto ndice desta doena. Consi-
derando-se sua gravidade, deu-se ento incio estratgia dos dias na-
cionais de vacinao, com imunizao em grande escala, que associa-
dos s aes de vigilncia epidemiolgica possibilitaram a gradativa Autctone pessoa, animal
diminuio do nmero de casos - motivo pelo qual, em 1994, o pas ou planta originrios do lugar
que habitam.
recebeu, da Organizao Mundial da Sade, o Certificado de
Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem nas
Amricas.
37
Sade Coletiva
O poliovrus apresenta
tropismo (atrao) pelas ter-
minaes nervosas, particu-
larmente dos membros infe-
riores, lesando-as e causando
deficincia motora.
38
A partir da, o Brasil assumiu o compromisso de manter altas
coberturas vacinais para evitar a reintroduo do vrus, bem como adotar
medidas de controle que consistem em aes de vigilncia
epidemiolgica sobre os casos de paralisia aguda flcida, sugestivos de
poliomielite.
A poliomielite, tambm chamada de paralisia infantil, pode ser
causada por trs tipos de poliovrus: I, II e III. A transmisso acontece,
principalmente, por contato direto de pessoa a pessoa, sendo a boca a
principal porta de entrada dos vrus. A transmisso oral ocorre atravs
das gotculas de muco da orofaringe expelidas pela tosse, fala ou espir-
ro. Entretanto, a gua e os alimentos contaminados com fezes de doen-
tes ou portadores (assim considerados aqueles indivduos cujo interva-
lo de tempo aps a infeco situa-se entre uma a sete semanas) tam-
bm so formas de transmisso do polivrus.
O perodo de incubao de 2 a 30 dias, mas em geral varia de 7
a 12 dias.
O doente apresenta, subitamente, deficincia motora, alm de
febre e flacidez muscular assimtrica, sendo afetados, sobretudo, os
membros inferiores. No entanto, a doena pode apresentar-se
assintomtica ou no-aparente em cerca de 90% a 95% dos casos, po-
dendo ser confundida com outros distrbios que afetam o sistema ner-
voso.
No h tratamento especfico aps a instalao do quadro de
poliomielite. Nestes casos, importante detectar a doena precoce-
mente, pois alm da implementao de medidas de vigilncia
epidemiolgica torna-se imprescindvel uma rpida interveno para
que o doente tenha o suporte necessrio para evitar maiores danos. De
maneira geral, os acometidos pela paralisia infantil e seus familiares
necessitam de acompanhamento rotineiro da equipe de sade, com atua-
o de profissionais de vrias reas (enfermagem, fisioterapia, mdica,
psicologia, terapia ocupacional e nutrio), possibilitando um atendi-
mento integral e de acordo com suas reais necessidades.
4.1.3 Ttano
O ttano uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, relati-
vamente comum em pases subdesenvolvidos - nos quais a cobertura
vacinal baixa. Seu agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo
anaerbio cujo reservatrio o trato intestinal do homem e de animais,
o solo ou qualquer objeto perfurocortante contendo os esporos. O pe-
rodo de incubao varia de acordo com a extenso, natureza e locali-
zao da ferida, levando em mdia de 2 a 21 dias.
A transmisso ocorre pela introduo dos esporos do agente
patognico em um ferimento, sobretudo do tipo perfurante, contami-
 PROFAE
nado com terra, poeira e fezes de animais, podendo tambm ser causa-
do por queimaduras e ferimentos necrosados.
O tecido lesado, com pouco oxignio devido ao prprio trauma
ou infeco, fornece as condies ideais para que os esporos do C.
tetani transformem-se em formas vegetativas, reproduzindo-se e for-
mando a toxina tetnica que absorvida pelos nervos e transportada
at a medula espinhal, onde causam estmulos nervosos. A partir desse
momento, os nervos tornam-se muito sensveis e qualquer estmulo
externo pode desencadear contraturas dos msculos, inicialmente da
face, pescoo e, depois, do tronco, podendo se estender para todo o
corpo, desencadeando espasmos e convulses que podem causar asfi-
xia e morte. A contratura generalizada faz com que o doente adote uma
posio corporal denominada opisttono. Considerando tal quadro, uma
importante medida de profilaxia do ttano ps-ferimento a limpeza
da leso com bastante gua e sabo e, se necessrio, realizar
desbridamento.
Uma vez instalada a doena, o tratamento consiste em internao
hospitalar em quarto silencioso, com pouca luminosidade, pois os est-
mulos visuais e sonoros podem provocar respostas em forma de
contratura muscular. Recomenda-se a administrao de sedativos, soro
antitetnico (SAT) e antibioticoterapia.

Opisttono

Os cuidados de enfermagem ao doente hospitalizado incluem o

mnimo de manipulao possvel, para que no surja o estmulo de
contratura, a monitorizao das vias areas, para garantir que estejam
prvias (sem obstruo), e a observao de sinais de reteno urinria
- caso haja contrao da musculatura do trato urinrio.
39
Sade Coletiva
Que cuidados, onde voc
mora, as pessoas costumam
ter com o coto umbilical? Exis-
te mortalidade por ttano
neonatal?
40
A susceptibilidade geral, todos esto predispostos contami-
nao pelo ttano, indiscriminadamente, porm os indivduos maiores
de 45 anos esto mais expostos por estarem muitas vezes com a vaci-
nao incompleta ou por nunca terem sido vacinados. Por isso, o auxi-
liar de enfermagem deve estar atento ao estado vacinal de indivduos
adultos e idosos, alm das mulheres em idade frtil e das crianas.
A imunidade conferida pela aplicao de vacina contendo o
toxide tetnico em suas diversas formas de apresentao: trplice
bacteriana (DTP), dupla adulto (dT), dupla infantil (DT) ou toxide
tetnico (TT).
4.1.4 Ttano neonatal
Tambm conhecido como mal de sete dias, sua ocorrncia
maior em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sobretudo
pela precariedade ou ausncia de acompanhamento pr-natal, impossi-
bilitando o controle vacinal da gestante, incluindo a vacina contra o
ttano. Uma gestante no vacinada no possui anticorpos maternos
para transferir ao filho, tornando-o susceptvel doena aps o nasci-
mento. A infeco ocorre pela contaminao do coto umbilical com o
bacilo tetnico, quando de sua manipulao so utilizados instrumen-
tos ou substncias imprprias como teia de aranha, moeda ou cinteiros.
Em mdia, o perodo de incubao dura sete dias.
O recm-nascido infectado abandona o aleitamento materno pela
dificuldade de movimentar a musculatura da face, tronco e abdome,
devido rigidez. A paralisia da musculatura da respirao pode levar a
criana obito.
Aps a notificao de um caso de ttano neonatal, a me do
recm-nascido deve ser encaminhada para receber vacinao. H ne-
cessidade de se cadastrar as parteiras locais e orient-las quanto aos
cuidados com o coto umbilical. Os bitos ocorridos em recm-nasci-
dos menores de 28 dias devem ser investigados.
Para o adequado controle da doena importante que as mulhe-
res em idade frtil estejam com a imunizao contra o ttano atualiza-
da e que o atendimento pr-natal seja garantido a todas as gestantes.
4.1.5 Coqueluche
A coqueluche causada pela bactria Bordetella pertussis, cujo
nico reservatrio o homem, no existindo portadores crnicos
assintomticos.
Sua transmisso ocorre pelo contato direto pessoa a pessoa, atra-
vs de secrees da nasofaringe, eliminadas pela tosse, espirro ou fala.
Aps a entrada da B. pertussis pelas vias areas superiores, a bactria
 PROFAE
se adere mucosa do trato respiratrio, multiplicando-se e produzindo
uma toxina que causa leso no tecido colonizado e provoca manifesta-
es sistmicas por sua liberao e distribuio por todo o organismo.
O perodo de incubao varia entre 7 e 14 dias, e a doena
muitas vezes confundida com outras infeces respiratrias agudas,
como a bronquite, por exemplo. As complicaes mais co-
A coqueluche evolui em trs fases: muns aps o adoecimento
por coqueluche so pneumo-
catarral - inicia-se com febre, mal-estar, coriza, tosse e nia por B. pertussis, ativao
de tuberculose latente,
expectorao de muco claro e viscoso; atelectasia, broquietasia,
paroxstica - apresenta tosse seca comprida, de acordo com a enfisema, pneumotrax, rup-
tura de diafragma, otite m-
posio do doente, finalizada por inspirao forada, acompa- dia e apnia. As complica-
nhada de um rudo caracterstico (guincho) e seguida no ra- es neurolgicas mais co-
ramente de vmitos (dura cerca de dois meses); muns so encefalopatia agu-
da, convulses, coma, hemor-
convalescncia - os episdios de tosse desaparecem e do lugar ragias cranianas, estrabismo
tosse comum (dura de uma a trs semanas). e surdez.

O diagnstico pode ser realizado pela sorologia, para identifica-

o dos anticorpos na corrente sangnea, e pela cultura de material cole-
tado da orofaringe. O tratamento feito com base no uso de medicamen-
tos sintomticos, utilizando-se tambm antibiticos. A hospitalizao est
indicada para crianas que apresentam complicaes.
Os cuidados adotados com os doentes incluem repouso e
hidratao. Faz-se necessrio que a famlia seja esclarecida para manter
precaues respiratrias especialmente na fase catarral. Outras orien-
taes relacionam-se ao controle dos fatores que favorecem os acessos
de tosse, como poeira, fumaa de cigarros, atividade e excitao; no
caso das crianas, grande maioria afetada pela doena, importante
que os pais tentem mant-las mais calmas, ocupadas com atividades
que no provoquem muita excitao, o que pode ajudar a diminuio
do nmero de episdios de tosse paroxstica.
Visando o controle da doena, a vacinao deve ser realizada em
todos os indivduos susceptveis, conforme a rotina da rede bsica de
sade. Crianas expostas ao risco de adoecimento, principalmente as
que esto com o esquema vacinal incompleto, devem ser observadas
durante 14 dias, na busca de sintomas respiratrios.

4.1.6 Difteria
Desde 1977, o nmero de casos de difteria notificados no Brasil
vem diminuindo em vista do aumento da cobertura vacinal. A difteria
ocorre durante todo o ano, havendo um aumento de incidncia nas esta-
es em que a temperatura mais baixa (outono e inverno), devido
aglomerao de pessoas em ambientes fechados. Tambm conhecida
como crupe, tem como agente causador a bactria Corynebacterium diphteriae.

41
 Sade Coletiva
Necrose a destruio de
um tecido causada por vrios
fatores, no caso a toxina
diftrica. O veneno de alguns
animais peonhentos, quei-
maduras de 3o grau ou pres-
so prolongada sobre uma
superfcie corprea so alguns
tipos de agentes capazes de
causar a necrose tecidual.
Swab - uma haste com pon-
ta de algodo, que facilita a
coleta de secrees para cul-
tura. No caso da difteria, o
swab deve ser introduzido
atravs da narina at a
nasofaringe ou da boca at a
orofaringe.
Todas as meningites devem
ser prontamente investigadas
e tratadas, principalmente as
bacterianas por Haemophilus
influenzae do tipo b e a
meningoccica.
Petquias - so pequenas
manchas cutneas
hemorrgicas, do tamanho
de uma cabea de alfinete,
causadas por rompimento de
pequenos vasos superficiais,
indicando fragilidade
vascular. Podem surgir aps
picada de insetos e pequenos
traumatismos.
42
A transmisso ocorre por contato direto com doentes ou porta-
dores da bactria, por meio de secrees da nasofaringe, que penetram
no organismo atravs das vias areas superiores. Uma vez na faringe,
local mais freqentemente afetado, a bactria diftrica se fixa, estimu-
lando a ocorrncia de uma inflamao purulenta e produzindo uma
toxina que causa necrose do tecido da faringe.
Embora com menor freqncia, outra forma de transmisso pode ocor-
rer atravs de objetos contaminados por secrees. O perodo de incubao
dura em torno de um a seis dias, podendo ser mais longo. A manifestao
clnica mais freqente a presena da pseudomembrana branco-acinzentada
que pode surgir nas amgdalas e invadir as estruturas vizinhas. Pode ainda
estender-se s fossas nasais, traquia, brnquios e mais raramente na pele,
conjuntiva ocular e mucosa vaginal. Nos casos mais graves, h intenso edema
no pescoo, com aumento dos gnglios linfticos presentes nessa regio.
Para se diagnosticar a doena, realiza-se o exame das leses exis-
tentes na orofaringe e nasofaringe. A coleta com swab deve ser efetua-
da antes de iniciado o tratamento com antibiticos.
As complicaes mais comuns so miocardite e comprometimen-
to dos nervos perifricos. Os doentes devem ser hospitalizados para
receber tratamento, que consiste na administrao de soro antidiftrico
e terapia com base em antibiticos. muito importante que a equipe
de enfermagem oriente os doentes ou os seus responsveis a relatar
sinais de dificuldade respiratria, sintoma que indica a necessidade de
um acompanhamento mais freqente.
Para controlar a transmisso da doena, indispensvel adminis-
trar o toxide diftrico em toda a populao exposta ao risco, nas pes-
soas no vacinadas e nas inadequadamente vacinadas ou com estado
vacinal desconhecido. Para todos os comunicantes de doentes (escola-
res e familiares) deve ser indicado o exame clnico, mantendo-se a vigi-
lncia sobre os mesmos durante uma semana, pelo menos. Devem ser
adotadas medidas de precauo respiratria para os doentes e seus
comunicantes, at que duas culturas de secreo de nasofaringe e
orofaringe no revelem a presena da bactria diftrica.
4.1.7 Meningite
A meningite pode ser causada por diversos microrganismos como
vrus, fungos e bactrias, mas para a sade coletiva as de maior desta-
que so as meningites bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b,
tuberculosa e a meningoccica.
A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e
secrees da nasofaringe. Os sintomas, subitamente iniciados, so fe-
bre, dor de cabea intensa, nuseas, vmitos, rigidez de nuca e, algu-
mas vezes, petquias. O diagnstico feito com base em exames
laboratoriais e clnicos.
 PROFAE
Aps a notificao do caso suspeito, faz-se necessrio adotar as
medidas de controle de acordo com o sistema de vigilncia. A
quimioprofilaxia indicada apenas para os contatos de casos confirma-
dos, em consonncia com os critrios definidos pela autoridade sanitria.
O tratamento para a meningite consiste na administrao de an-
tibiticos e exige hospitalizao do doente e precauo respiratria.
Como medida de preveno, recomenda-se seguir a rotina do ca-
lendrio de vacinao:
vacina BCG - previne a ocorrncia da tuberculose e de sua for-
ma mais grave, a meningite tuberculosa;
vacina anti-Hib - previne a infeco pelo Haemophilus influenzae
do tipo b;
vacina antimeningoccica - utilizada excepcionalmente em si-
tuaes de surto, previne a infeco por alguns tipos de
meningococos, especialmente os tipos A, B e C.
importante ressaltar que aps a implantao das vacinas BCG
e anti-Hib no calendrio vacinal das crianas a incidncia das meningi-
tes causadas pelo bacilo da tuberculose e pelo Haemophilus influenzae foi
bastante reduzida no Brasil.

4.1.8 Febre amarela

A febre amarela uma doena infecciosa aguda, causada pelo
vrus amarlico, encontrado principalmente em regies de mata. Pode
apresentar-se sob duas formas:
febre amarela silvestre (FAS), cujos vetores so os mosquitos
do gnero Haemagogus e Sabethes, sendo os primatas os prin-
cipais hospedeiros e o homem, hospedeiro acidental;
febre amarela urbana (FAU), que tem como vetor o mosquito
Aedes aegypti e o homem como hospedeiro principal.
A febre amarela urbana foi erradicada no Brasil em 1942, quando
foi notificada pela ltima vez no municpio de Serra Madureira, no Acre.
Em 2000 e 2001, a ocorrncia de surtos de febre amarela silves-
tre em reas onde a doena no ocorria h praticamente 50 anos levou
as autoridades sanitrias a redefinir os limites das reas de risco para
sua transmisso (rea endmica e de transio), que passaram a ser:
reas endmicas: estados do AM, PA, AP, AC, RR, RO, MA,
TO, GO, MT, MS e DF;
reas de transio: parte dos estados do PI, MG, BA, SP, PR,
SC e RS.
A transmisso ocorre pela picada do mosquito infectado pelo v-
rus da febre amarela e aps trs ou seis dias o indivduo pode comear
43
 Sade Coletiva
Hematmese - vmito
sangneo, que pode provir
do estmago ou do esfago.
Melena - eliminao de fezes
com presena de sangue,
causando colorao
escurecida.
Todo indivduo residente ou
procedente de rea de risco,
no comprovadamente vaci-
nado, que apresente quadro
de febre h sete dias, ictercia
e sinais de hemorragia con-
siderado caso suspeito de
febre amarela.
Todo caso ou bito suspeito de
febre amarela deve ser ime-
diatamente notificado para o
nvel nacional, haja vista que
esta doena sujeita ao Re-
gulamento Sanitrio Inter-
nacional.
O vrus da rubola, presente
na circulao sangnea ma-
terna, atravessa a barreira de
defesa da placenta, atinge o
feto e interfere negativamente
em sua formao o que pro-
voca a sndrome da rubola
congnita: as malformaes
presentes no recm-nascido.
44
a apresentar sinais da doena. O sangue do doente considerado
infectante para o mosquito cerca de 24 a 48 horas antes do apareci-
mento dos sintomas e de trs a cinco dias aps o incio da doena.
A doena manifesta-se subitamente, com febre, calafrios, cefalia,
dor muscular, nuseas e vmitos. Na forma grave, o indivduo apresenta
ictercia, hematmese, melena e manifestaes hemorrgicas que podem
estar ligadas a sinais de insuficincia das funes hepticas e renais.
A adoo de condutas de vigilncia importante, pois essa doena
pode ser confundida com malria, hepatite ou leptospirose.
Aps a notificao do caso suspeito, deve ser realizada a investi-
gao epidemiolgica para confirmao diagnstica, bem como o pre-
enchimento da ficha de investigao epidemiolgica. Alm disso, faz-
se necessrio desencadear a busca ativa de novos casos suspeitos no
local provvel de infeco e providenciar a vacinao de bloqueio, na
rea de ocorrncia do caso, para os moradores no vacinados ou que
no puderem comprovar a vacinao. Indica-se tambm a investigao
entomolgica, buscando capturar vetores silvestres, para isolamento
do vrus.
Para o controle do vetor urbano (Aedes aegypti) importante a
destruio de criadouros favorveis sua proliferao e/ou o uso de
larvicidas e inseticidas em recipientes com gua parada. Em reas in-
festadas por Aedes, deve-se evitar o acesso do mesmo ao paciente
mediante a colocao de telas nas janelas e utilizao de mosquiteiros.
Como medida de preveno, a vacina contra a febre amarela deve
ser aplicada em toda a populao residente na rea endmica e na rea
de transio, alm de ser tambm indicada para os viajantes que se
deslocam para essas reas de risco.
4.1.9 Rubola
Durante muitos anos, a rubola foi considerada doena de crian-
a, de pouca importncia. No entanto, esse conceito vem mudando
em vista da incidncia de complicaes por ela causadas, principal-
mente a sndrome da rubola congnita (SRC), que afeta recm-nasci-
dos e cujo risco est associado ao acometimento da gestante durante a
gestao.
O aumento do nmero de casos ocorre na primavera, com maior
freqncia na faixa etria de zero a nove anos de idade. Aps a introdu-
o da administrao de vacinas contra a rubola em crianas, obser-
vou-se o seu surgimento entre adultos e adolescentes.
A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto
com as secrees nasofarngeas de indivduos infectados. O perodo de
incubao varia de 14 a 21 dias ou de 12 a 23 dias.
 PROFAE
A rubola manifesta-se pelo aparecimento de um exantema
mculo-papular, ou seja, de manchas avermelhadas na pele, com eleva-
o eruptiva que termina em descamao. Inicialmente, essas manchas
surgem na face, pescoo e couro cabeludo, distribuindo-se em seguida
para o restante do corpo. H febre baixa e presena de aumento
ganglionar nas regies retroauriculares, occipital e cervical posterior. Essa vacina tambm conhe-
cida como MMR, sua sigla
No h tratamento especfico para a rubola, pois na maior parte inglesa, que significa measles,
dos casos regride espontaneamente. O tratamento prescrito sintom- mumps e rubella (sarampo,
tico, ou seja, as medicaes, quando necessrias, visam aliviar os sinto- caxumba e rubola).
mas. Como medidas preventivas existem a vacina especfica anti-rubola
monovalente e a vacina trplice viral, tambm conhecida como MMR.
As medidas de vigilncia relativas rubola incluem: investiga-
o epidemiolgica do caso; tentativa de identificao do contato; soli-
citao de exames complementares; notificao compulsria s autori-
dades sanitrias competentes; fornecimento de atestado de impedimento
sanitrio para o indivduo com sintomas, garantindo seu afastamento
das atividades que desempenha, renovvel se os sintomas persistirem,
visando reduzir a circulao do caso suspeito; vacinao de bloqueio
para os comunicantes domiciliares, sexuais, escolares e de trabalho, com
a vacina trplice viral, dupla viral ou contra rubola monovalente; e
aplicao de vacina seletiva nas mulheres em idade frtil, excluindo-se
as gestantes.

4.1.10 Sarampo
O sarampo causado por um vrus - o vrus do sarampo - cuja
transmisso ocorre de pessoa a pessoa, atravs de secrees nasofarngeas
expelidas pela tosse, fala, respirao e espirro. extremamente conta-
gioso e transmissvel, e seu perodo de incubao varia de 7 a 18 dias,
sendo em mdia de 10 dias.
Aps o perodo de incubao, o sarampo caracteriza-se por febre,
tosse seca, coriza, lacrimejamento e fotofobia. Nesta fase, observa-se
tambm o aparecimento de hiperemia da mucosa oral e manchas de
Koplik. Em torno do quarto dia da doena, surge o exantema e a tosse
passa a ser produtiva.
O diagnstico feito principalmente atravs de exame clnico. O
tratamento sintomtico, no havendo nada especfico a ser prescrito.
Aps a notificao de um caso suspeito, deve-se tomar medidas Manchas de Koplik - so pe-
de acordo as orientaes do sistema de vigilncia. quenos pontos brancos que
aparecem na mucosa bucal.

4.1.11 Caxumba
A caxumba uma doena viral aguda, caracterizada pela infla-
mao das glndulas salivares e sua transmisso ocorre atravs do con-
45
Sade Coletiva

tato direto com secrees nasofarngeas da pessoa infectada. O pero-

do de incubao de 12 a 25 dias, sendo em mdia de 18 dias.
Basicamente, o diagnstico feito a partir dos sintomas apresen-
tados, que incluem febre baixa, mal-estar geral, cefalia, dor na gargan-
ta e anorexia. A estes, segue-se o aumento do volume das partidas,
tornando o rosto arredondado devido eliminao do ngulo da man-
dbula.
importante orientar o doente para que faa repouso no leito,
bem como alimentar-se com dieta lquida ou semipastosa e realizar a
higiene oral adequadamente, para que no haja obstruo das glndu-
las e infeco. O restante do tratamento basicamente sintomtico,
com indicao de uso de antitrmicos e analgsicos, caso necessrios.
A caxumba pode apresentar complicaes, atingindo o pncreas, test-
culos, epiddimos, ovrios e at as meninges.
A caxumba no doena de notificao compulsria, mas ao ser
diagnosticada importante manter vigilncia sobre o caso, bem como
tentar determinar os contatos e vigiar os comunicantes. Atualmente, a
caxumba rotineiramente prevenida atravs da administrao, aos 15
meses, da vacina trplice viral, em dose nica.

4.1.12 Varicela
A varicela ou catapora uma doena infectocontagiosa causada
por vrus. altamente contagiosa, com maior incidncia em crianas
de 2 a 10 anos. O vrus varicela zoster transmitido por contato direto,
por inalao de gotculas de secreo respiratria ou de aerossis nos
quais se encontram os vrus liberados das leses cutneas.
O perodo de incubao varia de 10 a 21 dias aps o contgio. A
transmisso da doena para outros indivduos susceptveis ocorre de 1
a 2 dias antes do aparecimento das vesculas e at 6 dias aps, enquan-
to houver sinais de leses midas. Os sintomas da varicela incluem
febre e erupes de pele que comeam como mculas, evoluindo para
vesculas e, posteriormente, crostas. As leses predominam na cabea,
face e tronco e so acompanhadas de mal-estar, inapetncia e prurido.
A varicela uma doena autolimitada, ou seja, normalmente evo-
lui sem complicaes para o doente, que se recupera em cerca de duas
semanas. Ainda assim, oferece alguns riscos que no podem deixar de
ser considerados. Durante o episdio de varicela, os indivduos che-
gam a apresentar 250 a 500 vesculas, favorecendo a contaminao por
bactrias, principalmente quando as leses so coadas com unhas su-
jas ou cobertas por talcos, pasta dgua e outras substncias. Assim, os
doentes devem ser orientados para no coar as feridas, a manter as
unhas bem cortadas e a tomar banhos frios para aliviar o mal-estar
provocado pelo prurido, promovendo sua higiene.

46
 PROFAE
A infeco primria causa a doena e posteriormente o agente
infeccioso pode permanecer latente nos gnglios nervosos prximos
medula espinhal que, se reativado, causa o herpes zoster.
Comumente, o diagnstico da doena feito com base nos sinto-
mas e sinais apresentados pelo doente, sem a necessidade de pesquisa Herpes zoster doena infec-
ciosa causada pelo vrus da
especfica do vrus na corrente sangnea. O tratamento sintomtico, varicela, que se caracteriza
enfatizando-se as medidas de alvio do prurido, higiene corprea e res- por erupes vesiculares (pe-
tringindo-se a circulao do doente para evitar novos casos. quenas bolhas) dolorosas ao
longo da distribuio nervosa
Alm dessas aes, a vigilncia deve tentar identificar os conta- de um ou mais gnglios. Aco-
tos. Nos casos de surtos institucionais no mais se recomenda esvaziar mete principalmente pessoas
com imunodepresso.
enfermarias ou suspender aulas nas escolas.

4.1.13 Raiva humana

A raiva humana uma doena extremamente preocupante para
os servios de sade, pois 100% letal. A ndia a regio que apresen- A sndrome da varicela con-
ta mais casos, seguida pela frica, Amrica e Europa. gnita pode gerar desordens
neurolgicas, oculares e ano-
causada por vrus e transmitida ao homem por intermdio da malias esquelticas no re-
saliva, por ocasio de mordidas, arranhes ou lambeduras de ferimentos cm-nascido, causando a
morte em 30% dos casos.
ou mucosas por animais infectados, doentes ou no, dentre os quais se
J existem vacinas capazes
incluem ces, gatos, macacos e outros primatas, morcegos e bovinos.
de prevenir a varicela. No Bra-
Aps a inoculao pela saliva, o vrus multiplica-se na rea da sil, em situaes especiais,
so utilizadas pelos Centros
agresso, invadindo as terminaes nervosas locais e difundindo-se pelos de Referncia de
neurnios at o sistema nervoso central. Ao chegar ao crebro, produz Imunobiolgicos Especiais -
uma reao inflamatria causando meningoencefalite, reproduzindo-se CRIEs (Anexo I).
e levando ao agravamento do quadro. Do crebro, o vrus volta a circu-
lar, atingindo as glndulas salivares, reiniciando a possibilidade de trans-
misso.
O perodo de incubao muito varivel e imprevisvel, os sinto-
mas podem aparecer em menos de uma semana at 1 ano ou mais (em
mdia, 45 dias) no homem; e em 10 dias a dois meses, no co. O doente
relata diminuio da sensibilidade no local da leso e queixa-se de mal- Os Centros de Referncia para
Imunobiolgicos (CRIEs) carac-
estar geral, dor, cefalia e febre. Com o agravamento do quadro, ocor- terizam-se por possuir
rem crises convulsivas, excitabilidade diante de estmulos luminosos imunobiolgicos indicados
ou sonoros, dilatao das pupilas e sudorese. A sialorria est presente para aqueles indivduos que,
por condies clnicas espec-
e a deglutio prejudicada por espasmos da musculatura da faringe e ficas, no podem fazer uso
do esfago. dos rotineiramente ofertados
nos servios de sade.
Na evoluo do quadro, segue-se a paralisia progressiva dos ms-
culos, podendo levar ao coma e bito. O diagnstico feito por meio
do isolamento do vrus na saliva ou no esfregao da crnea.
Todos os casos suspeitos de raiva devem ser investigados e noti-
ficados e todo caso de agresso por animal transmissor da doena deve
ser acompanhado adotando-se as medidas de acordo com as normas e
orientaes do sistema de vigilncia.
47
 Sade Coletiva
Bioteristas so trabalhadores
de biotrios, ou seja, viveiros de
animais (cobras, ratos, ces) ou
plantas, utilizados para fins de
pesquisas cientficas.
Prognstico a expectativa
que se mantm em relao
ao estado de sade de um
indivduo ou a uma determi-
nada situao.
48
A melhor forma de prevenir a ocorrncia de agravo to srio a
imunoprofilaxia, realizada nos animais e nos humanos.
Todos os profissionais que manipulam animais transmissores da
raiva durante a execuo de suas atividades, e portanto correm riscos
de mordedura, devem ser vacinados, como veterinrios, bioteristas, fun-
cionrios de jardins zoolgicos, integrantes da Defesa Civil, carteiros,
garis e visitadores domiciliares de todas as espcies. Dependendo do
tipo de agresso, pode ser prescrito o soro anti-rbico. Ressalte-se que
a prescrio de vacina anti-rbica e de soro anti-rbico segue critrios
estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
O controle da doena envolve aes para restringir o nmero de
animais vadios, que devem ser recolhidos para abrigos adequados. No
meio rural, estimula-se a identificao de criadouros de morcegos (chur-
rasqueiras e casas abandonadas, carvoarias e olarias desativadas), para
que possam ser destrudos. Nos locais onde comum as pessoas convi-
verem em grandes reas verdes, as equipes de sade devem orient-las
quanto ao risco de serem agredidas por micos e macacos.
4.2 Doenas veiculadas pela gua e
por alimentos
Algumas doenas so transmitidas ao homem pelo consumo de
alimentos e gua contaminados por microrganismos. Embora a ocor-
rncia de algumas dessas doenas seja muito comum, importante de-
senvolver atividades de vigilncia para controlar e prevenir sua evolu-
o para formas mais graves nos indivduos acometidos. Uma vez que
os alimentos e a gua contaminados podem ser consumidos por vrias
pessoas ao mesmo tempo, acometendo grandes parcelas da populao
num mesmo perodo, tal fato pode gerar srios problemas para a sade
coletiva.
No que se refere s aes desenvolvidas pelas equipes de sa-
de nas unidades assistenciais, a ocorrncia de casos de doenas vei-
culadas pela gua e alimentos contaminados ir desencadear ativi-
dades ligadas preveno de novos casos e ateno aos indivduos
j doentes, pois quanto mais cedo forem identificados e tratados
melhor ser o prognstico, diminuindo o risco de transmisso para
outras pessoas.
A existncia de doenas transmissveis veiculadas por gua e ali-
mentos contaminados sinaliza um problema a ser superado o
desencontro das aes de outros setores de polticas pblicas no dire-
tamente ligados promoo da sade e preveno das doenas. Por-
tanto, a notificao dos casos de doenas desse tipo til para indicar
onde os rgos responsveis pelo saneamento bsico, recolhimento do
lixo, fornecimento de gua e coleta e tratamento de esgoto, por exem-
 PROFAE
plo, podem e devem atuar junto aos responsveis pela assistncia
sade, garantindo, assim, melhores expectativas para a sade da popu-
lao beneficiada com a integrao de suas aes.
Ao auxiliar de enfermagem compete fornecer orientaes de me- Os servios de vigilncia sani-
didas simples, em sua maioria relacionadas aos cuidados no preparo tria so responsveis pela
fiscalizao dos estabeleci-
dos alimentos, higiene individual e do meio ambiente, objetivando maior mentos em que h manipula-
amplitude da preveno e controle das doenas. o de alimentos (restauran-
tes, padarias, supermerca-
dos, bares, lanchonetes,
4.2.1 Hepatite A barraquinhas de alimentos na
rua e nos shoppings).
A hepatite A um dos tipos de hepatite cuja incidncia vem au-
mentando progressivamente, em virtude das precrias condies de hi-
giene e saneamento bsico existentes em muitas cidades brasileiras. Sua
ocorrncia tambm observada em instituies fechadas, como quar-
tis, creches e escolas - cuja fonte de gua comum -, bem como na
preparao dos alimentos. Nos pases em desenvolvimento, as crianas
e jovens so a faixa etria mais acometida por essa doena.
A transmisso ocorre pelo contgio fecal-oral, isto , pela ingesto
de gua e alimentos contaminados pelas fezes de doentes. Aps a en- Voc sabia que existem leis
que garantem que o consumi-
trada do vrus causador da hepatite A (HAV) no organismo, a doena dor conhea a cozinha do res-
pode manifestar-se entre 15 e 45 dias, em mdia, 30 dias. taurante que freqenta? J
visitou a cozinha de um des-
A forma com que o vrus da hepatite A afeta as funes do fga- ses locais na sua cidade? Ex-
do semelhante descrita para a hepatite B. As manifestaes clnicas perimente e ver que esta
uma tima oportunidade
caracterizam-se por grande variabilidade, podendo ser inespecfica como para se avaliar o preparo e a
um quadro gripal ou se apresentar com sinais e sintomas de mal-estar, conservao dos alimentos
cefalia, febre, artralgias (dores articulares), nuseas, vmitos e que consumimos.
inapetncia podendo tambm ocorrer dor abdominal, ictercia, fezes
aclicas e colria. O fgado e o bao podem estar aumentados
(hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente). Na fase de conva-
lescena, h melhora gradual do quadro clnico e os sintomas tendem a
desaparecer.
O diagnstico da hepatite feito com base no exame clnico, na
avaliao das provas sangneas de funo heptica e na identificao
dos marcadores sorolgicos para hepatite, exame que permite identifi-
car o tipo e estgio da hepatite apresentada pelo indivduo.
O tratamento da hepatite A sintomtico, prescrevendo-se re-
pouso relativo e dieta pobre em gorduras at a melhora do quadro, e a
reverso das alteraes nas provas de funo heptica.
Aps a notificao de um caso, deve-se preencher a ficha de in-
vestigao epidemiolgica para a coleta de dados. As vigilncias
epidemiolgica e sanitria devem trabalhar conjuntamente na tentativa
de identificar a possvel fonte de infeco relacionada com o ambiente
e os alimentos, principalmente quando ocorrem em freqncia aumen-
tada, ocasionando um surto.
49
 Sade Coletiva
As provas de funo heptica
so testes realizados para
avaliar a quantidade de subs-
tncias produzidas pelo fga-
do. Quando essas substn-
cias, normalmente presentes
na corrente sangnea, esto
aumentadas ou diminudas,
isto representa indcio de dis-
trbios da funo heptica.
A dieta para os doentes de
hepatite deve ser pobre em
gorduras e rica em
carboidratos, pois o fgado
no ser sobrecarregado
pela necessidade de degra-
dar os alimentos ricos em gor-
duras. Alm disso, a recupe-
rao ocorre mais rapida-
mente, em funo do aporte
calrico fornecido pelos
carboidratos.
O choque hipovolmico que
ocorre na febre tifide aconte-
ce quando h grandes perdas
de sangue, reduzindo, assim,
a quantidade de sangue
circulante. Como sinais carac-
tersticos, destacamos:
sudorese, ansiedade,
taquisfigmia (pulso rpido),
hipotenso.
50
Os doentes devem receber orientao de como evitar a dis-
seminao do vrus, aprendendo a lavar as mos aps o uso do
vaso sanitrio e a higienizar adequadamente as instalaes sanit-
rias com desinfetante base de hipoclorito de sdio a 1% (gua
sanitria).
Diante de um surto ou epidemia, deve-se proceder a investiga-
o epidemiolgica e tomar medidas de acordo com o sistema de vigi-
lncia epidemiolgica.
4.2.2 Febre tifide
A incidncia de febre tifide est muito associada s condies
de saneamento e hbitos individuais. Est praticamente erradicada em
pases que superaram problemas relacionados higiene pessoal e
ambiental. No Brasil, persiste de forma endmica, principalmente nas
regies Norte e Nordeste, onde as condies de vida so precrias.
Transmite-se pela gua e alimentos, especialmente leite e derivados
contaminados com fezes e urina de paciente ou portador que conte-
nham a bactria Salmonella typhi.
A contaminao ocorre pela manipulao do alimento por porta-
dores ou indivduos com diagnstico ainda no confirmado. A exposi-
o do alimento a temperaturas frias no destri a bactria. Dessa for-
ma, sorvetes e outros alimentos guardados em geladeiras tambm po-
dem ser veculos de transmisso.
Aps a ingesto de alimentos contaminados, a S. typhi invade a
mucosa digestiva, atingindo os linfonodos regionais e a corrente
sangnea. Como proliferam em grande quantidade, muitas bactrias
continuam a ser eliminadas pelas fezes. Os sintomas surgem, em m-
dia, em duas semanas. O indivduo apresenta aumento do bao
(esplenomegalia), falta de apetite (inapetncia/anorexia), bradicardia,
manchas rosadas no tronco, obstruo intestinal ou diarria, tosse seca
e febre alta.
A doena pode ser transmitida enquanto houver bactrias sendo
eliminadas pelas fezes ou urina, o que pode acontecer desde a primeira
semana da manifestao da doena at a convalescena. Cerca de 10%
dos pacientes continuam eliminando a bactria durante trs meses aps
o incio da doena. Aproximadamente, 5% dos doentes tornam-se por-
tadores aps a cura, podendo continuar a transmitir a S.typhi por muito
tempo.
O tratamento da febre tifide realizado com o uso de antibiti-
cos e sulfas, aps o diagnstico, que pode ser feito por hemocultura,
coprocultura ou urinocultura. Tais exames procuram identificar o cres-
cimento de colnias de bactrias existentes no sangue, fezes ou urina
em ambiente especialmente preparado.
 PROFAE
A equipe de enfermagem que assiste ao indivduo acometido pela
febre tifide deve orient-lo quanto importncia do aumento da ingesto
de lquidos, para prevenir a desidratao, e quanto aos sinais de compli-
caes intestinais - como a hemorragia intestinal, que pode levar ao
choque hipovolmico. Ressalte-se que a pior complicao a hemorra-
gia intestinal ocasionada por perfurao intestinal.
Para evitar a propagao da febre tifide, deve-se, aps a limpeza
com gua e sabo, realizar a desinfeco dos objetos nos quais se depo-
sitaram excrees (vasos sanitrios, urinol, comadre/compadre, pati-
nho), sendo tambm fundamental o tratamento adequado dos dejetos.
Os portadores, uma vez identificados pelos exames, devem ser trata-
dos e afastados da manipulao de alimentos.
A transmisso pela gua pode ser evitada mediante regular anli-
se bacteriolgica nos reservatrios de distribuio, de modo a garantir
gua de boa qualidade populao; a transmisso por alimentos pode
ser prevenida pela ateno sua preparao, distribuio e
armazenamento.
Como aes de educao em sade, os hbitos de higiene pessoal
precisam ser destacados, principalmente a lavagem correta das mos,
que deve ser especialmente incentivada entre os manipuladores de ali-
mentos e pessoas que trabalham diretamente com pacientes e crianas.
A vacina contra a febre tifide no eficaz, pois no possui alto poder
de estmulo sobre as defesas do organismo, tendo imunidade de curta dura-
o. Pode, porm, ser indicada para trabalhadores que lidam com esgotos e
indivduos que vivem em reas onde h alta incidncia da doena.

4.2.3 Clera
No Brasil, a introduo da clera iniciou-se na regio Norte, se-
guindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus afluentes, j que o
transporte local feito principalmente por barcos. Em seguida, a doen-
a surgiu nas regies Nordeste e Sudeste, como decorrncia do deslo-
camento das pessoas.
A clera causada por uma bactria, o vibrio colrico (Vibrio
cholerae), transportada pela gua e por alimentos contaminados, princi-
palmente quando consumidos crus ou mal cozidos.
Com a ingesto do alimento contaminado, a bactria penetra no
organismo e a doena pode manifestar-se em algumas horas ou em at
cinco dias. Basicamente, a bactria adere mucosa intestinal produzin-
do uma enterotoxina que bloqueia a absoro de gua e de outros Enterotoxina um tipo de
toxina que age no intestino.
eletrlitos importantes para o funcionamento do organismo. Alm dis-
so, aumenta a excreo intestinal, fazendo com que o indivduo conta-
minado tenha diarria do tipo gua de arroz, vmitos, dor abdominal
e, nas formas graves, cibras (devido perda de potssio), choque
51
 Sade Coletiva
A reduo da transmisso da
doena ocorre pela ao con-
junta das vigilncias
epidemiolgica e sanitria.
A Constituio garante ao ci-
dado o direito de ser assisti-
do em suas mltiplas necessi-
dades, mas este precisa estar
consciente de sua responsabi-
lidade na busca por melhores
condies de vida.
52
hipovolmico e desidratao, em conseqncia da grande quantidade
de lquido eliminado pelos vmitos e diarria, podendo ainda haver
comprometimento dos rins.
Enquanto perdurar a eliminao da bactria pelas fezes - o que pode
ocorrer por cerca de 20 dias - a doena continuar a ser transmitida.
As medidas de controle da clera consistem na ingesto de gua de
boa qualidade, destino adequado aos dejetos e lixo, desenvolvimento de aes
de educao em sade e controle da higiene dos alimentos e da entrada de
possveis indivduos portadores pelos portos, aeroportos e fronteiras.
As fezes dos doentes hospitalizados devem ser tratadas com hipoclorito
de sdio a 1% (por 10 minutos), antes de serem lanadas ao esgoto.
O diagnstico feito com base nos critrios clnicos e realizao de
coleta de material do intestino grosso para identificao da bactria nas fezes.
Para reduzir-se o risco de transmisso, faz-se importante adotar
medidas de higiene pessoal, alimentar e ambiental. No caso de surtos
da doena, as medidas de preveno e controle devem ser intensifica-
das, procurando-se identificar as fontes de contaminao e implementar
tratamento adequado.
4.3 Doenas transmitidas por vetores
A ocorrncia dessas doenas bastante elevada em nosso pas,
algumas delas endmicas em determinadas regies. Seu controle ainda
um desafio tanto para os responsveis pela vigilncia epidemiolgica
como para as equipes de sade das unidades assistenciais, pois so
muitos os determinantes envolvidos na sua incidncia, ganhando im-
portncia especial os associados ao desequilbrio ambiental - quase sem-
pre decorrente das intervenes do homem nas condies naturais.
A ocupao desordenada das cidades, com desmatamento de
grandes reas verdes, poluio das guas e acmulo de lixo em locais
sem saneamento, cria condies favorveis multiplicao de insetos
e ratos, animais nocivos ao homem.
A contaminao das guas com determinadas substncias pro-
voca a extino de predadores naturais de caramujos e larvas, facilitan-
do sua reproduo e aumentando, para o homem, o risco de exposio.
Dentre essas doenas, destacaremos algumas que merecem nossa aten-
o especial, por sua importncia coletiva e freqncia com que ocorrem.
4.3.1 Dengue
A dengue, atualmente, considerada srio problema de sade
pblica, principalmente nos pases tropicais, pois as condies do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do vetor.
 PROFAE
Seu agente infeccioso o vrus da dengue, que pode ser dos tipos
1, 2, 3 ou 4, e seu vetor o mosquito Aedes aegypti. Aps a penetrao
do vrus, a doena pode manifestar-se de 3 a 15 dias, em mdia, de 5 a
6 dias. A presena do vrus no organismo estimula a produo de
Popularmente, a dengue
anticorpos e o deslocamento de clulas de defesa. Ao ser capturado conhecida como febre que-
pelos moncitos, o vrus neles se multiplica e os destri, produzindo bra-ossos.
alteraes nos vasos sangneos e promovendo a destruio perifrica
de plaquetas, clulas fundamentais para o processo de coagulao.
O diagnstico da dengue pode ser feito clnica ou laborato-
rialmente, por meio de exames de sangue que detectam o vrus ou os
anticorpos produzidos no processo de defesa do organismo.
A doena pode apresentar-se sob as formas de dengue clssica
ou hemorrgica:
dengue clssica tem durao de cinco a sete dias, provocando
febre de 39C a 40C, cefalia, dor muscular (mialgia), prostrao,
dor nas articulaes (artralgia) e na regio retroorbitria (atrs dos
olhos), nuseas e vmitos. Podem ocorrer pequenas manifestaes
hemorrgicas, como petquias, epistaxe e gengivorragia;
dengue hemorrgica os sintomas iniciais assemelham-se aos
da dengue clssica, porm evoluem rapidamente para manifes- Epistaxe sangramento que
ocorre pelas narinas.
taes hemorrgicas mais intensas, como sangramento
gastrintestinal (melena, hematmese e enterorragia), alm de
hepatomegalia e insuficincia circulatria.
O tratamento para a dengue consiste na administrao de
antitrmicos e analgsicos, exceto os derivados do cido acetilsaliclico
(AAS), pois oferecem o risco de causar sangramento. A hidratao oral
e/ou venosa deve ser administrada de acordo com cada caso.
Para a deteco precoce de sinais de hemorragia, alguns sinais de
alerta devem ser observados, tais como dor abdominal, vmitos,
hepatomegalia, hipotenso arterial, oligria e letargia (sonolncia). Uma
vez instalado esse quadro, fundamental a adoo de medidas urgentes
de hidratao venosa, o que requer hospitalizao.
Todo caso suspeito deve ser notificado ao servio de vigilncia
mais prximo. As aes do auxiliar de enfermagem consistem em orien- Cabe ressaltar a importncia
tar a comunidade quanto importncia do saneamento bsico e das do trabalho realizado pela
Fundao Nacional de Sade
medidas de preveno e controle, que consistem em no deixar gua (Funasa), que responde pela
parada em garrafas, pneus ou vasos de plantas, por se tratarem de locais aplicao de medidas de
de proliferao do vetor. controle mais urgentes, que
consistem na destruio de
criadouros do Aedes aegypti
com a aplicao de
4.3.2 Leptospirose larvicidas.

Doena grave, que exige severas medidas de controle, pois causa

srios prejuzos sade dos indivduos e economia, haja vista originar
elevados custos sociais e hospitalares e exigir longo tempo de afastamento
53
Sade Coletiva
De 1985 a 1997, foram notifica-
dos no Brasil 35.403 casos da
doena.
Que cuidados devemos ter ao
beber lquidos (cerveja, refri-
gerantes, gua, suco, ch)
diretamente de latas, garrafas
ou recipientes plsticos arma-
zenados em estoques?
54
do trabalho. Ocorre principalmente nos perodos de chuva, quando pesso-
as que moram em comunidades com saneamento precrio tm suas casas
invadidas pelas guas de rios ou valas contaminadas com a bactria.
A Leptospira interrogans, bactria causadora da leptospirose, en-
contra-se normalmente nos rins do rato, seu reservatrio natural, que a
elimina viva por meio da urina no meio ambiente gua das chuvas
ou alimentos. Outra forma de contgio o contato direto com embala-
gens de produtos comercializados em lugares onde possa haver ratos.
A transmisso raramente ocorre de pessoa a pessoa.
A bactria penetra no organismo pelas leses da pele, mucosas
(da boca, nariz e olhos) ou pela pele ntegra se o perodo de imerso na
gua for demorado. A partir da, a L. interrogans chega corrente
sangnea e pode atingir o lquido cefalorraquidiano, sem causar reao
inflamatria. As manifestaes clnicas importantes surgem aps o au-
mento da quantidade de bactrias circulantes.
A doena pode manifestar-se no prazo de 1 a 20 dias. Seus sintomas
so febre, mal-estar geral e cefalia, podendo aparecer ou no ictercia. A
forma anictrica (sem ictercia) afeta 60% a 70% dos casos e dura de um
at vrios dias. O doente apresenta febre, dor de cabea, dor muscular
(principalmente nas panturrilhas), falta de apetite, nuseas e vmitos. A
forma ictrica evolui para uma doena renal grave, problemas hemorrgicos,
alteraes vasculares, cardacas e pulmonares, causadas por
glicolipoprotenas e toxinas, produtos degradados da Leptospira. A icter-
cia tem incio entre o terceiro e o stimo dia da doena.
O diagnstico pode ser feito com base em anlise clnica, com
confirmao laboratorial por meio de exame de sangue. Recomenda-se
que a pesquisa laboratorial da L. interrogans seja realizada pelo menos
em duas ocasies: no incio e aps a quarta semana da doena.
Todos os casos suspeitos devem ser comunicados aos servios
de sade.
O controle da leptospirose exige a adoo de medidas como uti-
lizao de gua de boa qualidade, controle da populao de roedores,
proteo aos trabalhadores expostos urina de rato durante a execuo
de suas atividades (garis, agricultores, bombeiros) e armazenamento
correto de alimentos, em locais livres de roedores. Os dejetos dos doen-
tes hospitalizados devem ser tratados com cido brico, antes de lan-
ados ao esgoto.
4.3.3 Malria
A malria causada por um protozorio do gnero Plasmdio,
transmitido pelo mosquito do gnero Anopheles, que aps contamina-
do permanece infectante por toda a sua existncia. No Brasil, uma
das mais importantes doenas parasitrias.
 PROFAE
A maior parte dos casos atinge extensa rea da Amaznia Legal,
considerada rea endmica da doena em virtude de o mosquito vetor
procriar em gua e o fato de a regio Amaznica possuir a maior bacia
hidrogrfica do mundo, alimentada por chuvas torrenciais. Alm disso,
nessa rea h grande desigualdade social e muitas pessoas vivem em con-
dies de extrema pobreza, o que influencia a distribuio da doena. Na
busca por melhores condies de vida e de sade, essa populao reali-
za intensos movimentos migratrios, possibilitando a contaminao por
A malria tambm conheci-
focos de Anopheles em outras regies da Amaznia e do pas. da como febre palustre,
As fmeas do mosquito so hematfagas, ou seja, alimentam-se de san- maleita, paludismo ou impa-
ludismo, febre intermitente,
gue humano ou animal, que podem conter plasmdios. A maioria delas alimen- febre ter benigna, febre
ta-se ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Ao picar a pele de uma ter maligna, febre quart,
pessoa, injetam a saliva com efeito anticoagulante, atingindo os pequenos va- sezo, tremedeira, batedeira
ou simplesmente febre.
sos capilares. Juntamente com a saliva, inoculado o parasito que, pelo sangue,
chega ao fgado, penetrando nas clulas hepticas (hepatcitos) - onde os No Brasil, os mosquitos
anofelinos so tambm co-
plasmdios se multiplicam durante alguns dias sem causar dano ou produzir nhecidos como pernilongo,
sintomatologia. Do fgado, milhares de larvas em forma de anel retornam murioca, carapan, sovela,
circulao sangnea invadindo as hemcias; dentro delas, crescem e se multi- mosquito-prego ou simples-
mente mosquito.
plicam, desencadeando o processo que ir provocar as manifestaes clnicas.
A malria tambm pode ser transmitida pelo sangue de pessoas
infectadas por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso comparti-
lhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis.
Uma vez infectado, o indivduo apresenta febre, cefalia, nuseas,
vmitos, astenia, fadiga. Os sintomas iniciam-se com uma sensao s-
bita de frio, que dura de 15 a 60 minutos, fazendo com que os lbios
fiquem cianosados (arroxeados). Podem ocorrer crises convulsivas, espe-
cialmente em crianas. Em seguida, h uma sensao de calor que pode
durar de duas a seis horas. O paciente comea a sentir-se quente, sua face
fica ruborizada, seu pulso, forte, sua pele, seca e quente. A cefalia
intensa. A temperatura do corpo pode alcanar 40o C ou mais. Alguns Inoculao a introduo
do agente infeccioso na cor-
enfermos podem apresentar delrios. Quando a febre cede, o doente tem rente sangnea, pela picada
a sensao de alvio e tranqilidade. Com a multiplicao dos plasmdios do mosquito.
nas hemcias, estas se rompem, causando anemia intensa.
O incio dos sintomas varia de acordo com a espcie do plasmdio:
se P. vivax, surgem em torno de 14 dias; se P. falciparum, em cerca de 12 dias
e se P. malariae, 30 dias. A febre da malria ocorre em episdios intermiten-
tes e varia de acordo com o plasmdio causador da doena. Assim, nos
casos de malria decorrente de infeco pelos plasmdios vivax, ovale e
falciparum, a febre acontece em intervalos de um dia. J em infeces pelo
P. malariae, o intervalo para o aparecimento de novo episdio de febre de
dois dias. Ao se manifestar, a febre pode durar de 2 a 6 horas, desaparecen-
do por 2 a 3 horas, reduzindo-se os episdios at seu desaparecimento.
Os sintomas podem ser leves, moderados, graves ou, at mesmo,
de urgncia. Dependem da durao da febre, dos sintomas gerais, do
nvel de parasitas no sangue e da intensidade da anemia.
55
Sade Coletiva
A malria causa grandes
prejuzos populao econo-
micamente ativa, pois afasta
o indivduo de seu trabalho,
afetando seu rendimento e,
conseqentemente, sua so-
brevivncia e a de sua famlia.
Casas de pau-a-pique - so
casas feitas de barro prensa-
do, sustentado por ripas de
madeira ou bambu.
56
Considerando-se a possibilidade de comprometimento das fun-
es hemodinmicas dos indivduos acometidos pela malria, impor-
tante monitorar os sinais de agravamento do quadro de anemia - dores
articulares, dificuldade para respirar, fraqueza e tonturas - e instituir
oxigenoterapia para evitar anxia dos tecidos.
O auxiliar de enfermagem tambm deve observar e relatar sinais de
sangramento, pois a malria pode interferir no processo de coagulao. Deve-
se oferecer ao paciente lquidos em grande quantidade, visando prevenir a
desidratao, e administrar medidas de alvio da febre - alm de supervisionar
a administrao dos antitrmicos e do medicamento especfico para a malria.
O diagnstico clnico pode ser feito com base na ocorrncia de
febre intermitente, anemia e esplenomegalia, alm da observao da
procedncia ou local de residncia do infectado em rea endmica. O
tratamento consiste na administrao do medicamento cloroquina, que
destri os plasmdios.
Nas regies no-endmicas todo caso suspeito ou confirmado
deve ser investigado, com vistas aplicao rpida de tratamento e
preveno de surtos, se constatada a presena de vetores na rea.
As medidas de controle mais importantes a serem tomadas so:
estabelecimento de diagnstico rpido; controle do vetor; deteco r-
pida de epidemias, a fim de prontamente combat-las; reavaliao cons-
tante da situao da malria na rea onde h ocorrncia de casos.
4.3.4 Doena de Chagas
A doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi,
transmitido por insetos do gnero dos triatomdeos, especificamente o
Triatoma infestans ou Triatoma brasiliensis, popularmente conhecidos como
barbeiros ou chupes, que constroem suas tocas nas paredes das casas
feitas de pau-a-pique. Uma vez infectado, o barbeiro transmitir o T.
cruzi por toda a sua existncia.
No Brasil, h extensa rea territorial com grande incidncia de
casos, abrangendo desde o Maranho at o Rio Grande do Sul, desta-
cando-se os estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Gois, Sergipe
e Bahia como os de maior prevalncia.
A transmisso tambm pode ocorrer pelo sangue de pessoas
infectadas, por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso comparti-
lhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis.
possvel, ainda, ocorrer transmisso pela placenta ou leite materno.
Os sintomas iniciais variam de acordo com a fase da doena, que
pode ser aguda ou crnica. A forma aguda costuma manifestar-se cerca
de 5 a 40 dias aps a infeco, sendo diagnosticada pelo exame da gota
espessa, que identifica a presena do parasita na corrente sangnea
perifrica. Caracteriza-se por febre pouco elevada, mal-estar geral,
 PROFAE
cefalia, fraqueza, edema no local da inoculao, aumento de gnglios
cervicais. Pode haver miocardite aparente, detectada apenas durante a
realizao de eletrocardiograma. s vezes, possvel perceber o local
de entrada do parasita por dois sinais: o sinal de Roman, que ocular,
A doena de Chagas tam-
com edema palpebral bilateral e conjuntiva avermelhada, ou o chagoma bm conhecida como
de inoculao, que cutneo, parecido com um furnculo sem pus. tripanossomase americana
por ser uma parasitose exclu-
A doena de evoluo crnica pode demorar anos para se mani- siva do continente americano.
festar e apresentar-se sob as formas indeterminada, cardaca e digesti-
va, sendo esta ltima a mais freqente e grave.
forma indeterminada segue-se fase aguda, podendo consis-
tir simplesmente em uma infeco assintomtica que persiste
por toda a vida ou retornar apenas dcadas mais tarde, instalan-
do-se de forma crnica; Miocardite - inflamao do
forma cardaca a principal causa de limitao e morte entre msculo cardaco.
os doentes chagsicos. Pode apresentar-se de modo
assintomtico, com alteraes perceptveis apenas durante a
realizao de eletrocardiograma, ou mesmo como insuficincia
cardaca progressiva. Seus sinais e sintomas podem ser palpita-
o, falta de ar, dor precordial, tontura, desmaios, dentre ou-
tros. Quando um doente, nessa fase, realiza exames de raios X
de trax, geralmente o corao se revela aumentado como um
todo, o que chamado de cardiomegalia chagsica;
forma digestiva caracteriza-se por alteraes na motilidade e for-
ma do trato digestivo. As manifestaes mais freqentes so o au-
mento do esfago (megaesfago) e do clon (megaclon). Os sinais
e sintomas do megaesfago so: dificuldade para engolir, regurgitao,
dor epigstrica, dor torcica, soluo, excesso de salivao e emagre-
cimento; os sinais e sintomas do megaclon incluem constipao
intestinal, distenso abdominal, meteorismo e fecaloma.
O diagnstico da doena de Chagas feito com base em critrios clni-
cos, sendo indispensvel a realizao de exames complementares que permi- O exame da gota espessa
consiste na verificao da
tam identificar a presena do parasita na corrente sangnea ou de anticorpos presena ou no de
produzidos pela defesa do organismo. As formas crnicas so diagnosticadas protozorios no sangue perif-
com o auxlio de exames mais especficos, como radiografias e eletrocardiogramas. rico, colhido por picada na
ponta do dedo e depositado
Na fase aguda, o tratamento da doena de Chagas consiste na em lmina prpria para a
administrao de antiparasitrios, como o benzonidazol, utilizados para realizao do exame.

reduzir a quantidade de parasitas na corrente sangnea. Na fase crni-

ca, importante garantir o acompanhamento clnico das manifestaes
das formas da doena de Chagas nos pacientes, diminuindo, assim, o
risco de desenvolverem complicaes.
Na presena de um portador da doena de Chagas, cabe equipe Meteorismo so os sons
de enfermagem monitorar as queixas do mesmo, buscando relacion- provenientes do tubo
las s formas de apresentao da doena. Quanto antes se fizer a gastrintestinal, devido ao
peristaltismo aumentado.
deteco, melhor ser o prognstico.
57
Sade Coletiva
Doentes chagsicos - a
denominao dada aos
indivduos que apresentam
o tripanossoma no orga-
nismo, independentemen-
te de apresentarem ou no
a doena.
Ecloso o rompimento dos
ovos.
58
Todos os casos agudos suspeitos devem ser imediatamente noti-
ficados aos rgos responsveis, para orientao quanto s providn-
cias a serem tomadas, de acordo com o sistema de vigilncia
epidemiolgica. Segundo norma do Ministrio da Sade, os casos sus-
peitos ou confirmados de doena de Chagas em fase crnica no preci-
sam ser obrigatoriamente notificados.
importante tentar controlar a populao de insetos vetores, tanto os
triatomdeos como os de outros gneros e espcies cuja existncia tem sido
ultimamente relacionada transmisso do Trypanosoma cruzi ao homem.
4.3.5 Esquistossomose mansnica
A esquistossomose mansnica causada pelo parasita Schistosoma
mansoni, cujo vetor o caramujo do gnero Biomphalaria, encontrado em
todo o Brasil e presente em guas de rios, lagos e outras fontes de gua doce.
O ciclo compreende duas fases - uma dentro do caramujo; outra,
dentro do homem -, que podem ser assim resumidas: os ovos do
esquistossoma so eliminados pelas fezes do homem infectado na gua
ou prximo s fontes de gua doce. Na gua, eles eclodem, momento em
que so liberadas as larvas, chamadas de miracdios, que infectam o
caramujo. Este, aps quatro a seis semanas, torna a eliminar o parasita
sob a forma de cercria, que infectar as pessoas que tomarem banho nas
fontes de gua ou que andarem descalas nas margens dessas fontes.
Aps a infeco, o indivduo demora cerca de duas a seis semanas para
manifestar os primeiros sintomas - e continuar a eliminar os ovos de
esquistossoma pelas fezes desde a quinta semana at anos aps ter sido infectado.
As manifestaes podem nunca ocorrer, como acontece com a
maioria dos indivduos infectados pelo Schistosoma mansoni, ou podem
apresentar-se basicamente sob trs formas:
dermatite cercariana - acontece no perodo e local de introdu-
o da cercria no organismo. Devido reao alrgica, apre-
sentar edema, vermelhido, erupes, prurido, podendo durar
at 5 dias aps a infeco;
esquistossomose aguda ou febre de Katayama - ocorre de trs a
sete semanas aps a entrada do agente infeccioso. Caracteriza-
se por febre, perda de apetite, dor abdominal e cefalia, poden-
do haver ainda diarria, nuseas, vmitos e tosse seca;
esquistossomose crnica manifesta-se, geralmente, em torno
de seis meses aps a infeco caracterizada por comprometi-
mentos, mais ou menos severos, das funes intestinais, de acor-
do com a quantidade de parasitas presentes no organismo. Va-
ria desde a queixa de diarria com muco e sangue at o rompi-
mento de varizes do esfago e hipertenso dos vasos do fgado,
levando ascite. Em estgios mais avanados, pode haver com-
 PROFAE
prometimento pulmonar, cardaco e at mesmo cerebral, afe-
tando progressivamente as capacidades do indivduo.
O diagnstico da esquistossomose feito com base em critrios
clnicos e epidemiolgicos, sendo complementado com a realizao de Eosinofilia o aumento anor-
exames, como a pesquisa de parasitas nas fezes, pelo mtodo de Kato- mal da quantidade de
Katz. A presena de eosinofilia no hemograma realizado na fase aguda eosinfilos (tipo de clulas
brancas ou leuccitos) na cor-
tambm sugere infeco por esquistossomose. rente sangnea.
O tratamento da esquistossomose importante, pois reduz a carga
de parasitas nos indivduos infectados e previne as complicaes da doen-
a. Por isso, quanto mais cedo for iniciado, melhor. Para tanto, utiliza-se
antiparasitrios, preferencialmente o oxamniquine. Os cuidados de en-
fermagem so voltados para o alvio dos sintomas, principalmente a
febre e as manifestaes digestivas, por meio de repouso, hidratao,
observao da aceitao da dieta e manuteno de ambiente tranqilo.
Assim como em outras doenas cuja cronicidade pode refletir-se
em complicao do estado geral do cliente, a equipe de enfermagem
deve estar atenta a sinais de comprometimento como melena, pulso
fraco, palidez, que indicam hemorragia. Caso sejam observados, o doente
deve ser encaminhado para acompanhamento especializado e interven-
es mais invasivas, como cura cirrgica de varizes esofagianas.
O controle da esquistossomose exige o quanto antes investiga-
o e diagnstico dos casos suspeitos. As condies de saneamento das
regies endmicas devem ser sempre melhoradas, procurando-se dimi-
nuir a exposio do homem ao vetor atravs do controle da populao
de caramujos pelo tratamento das guas com produtos qumicos.
importante a participao da populao no debate de modos de
vida que diminuam a possibilidade de transmisso do parasita, tais como a
construo de fossas e sanitrios longe de fontes de gua doce consumvel.

4.4 Doenas causadas por ectoparasitas

Embora no sejam de notificao compulsria, a escabiose e a
pediculose so doenas transmissveis que ganham destaque pela freqn-
cia com que acometem grandes grupos de pessoas, determinando, assim, a
necessidade de interveno e de prestao de assistncia e cuidados.
Geralmente, ocorrem por inadequadas condies de higiene, pre-
sentes em ambientes com condies sanitrias ou de higiene pessoal
desfavorveis.

4.4.1 Escabiose
A escabiose, tambm conhecida como sarna, uma doena mui-
to comum em ambientes onde as pessoas convivem aglomeradas, nos
quais difcil controlar as condies de higiene.
59
Sade Coletiva

causada por um microrganismo chamado Sarcoptes scabei, que,

ao colonizar a pele do indivduo afetado, se multiplica principalmente
nas regies de dobras de pele, como cotovelos, virilhas, entre os dedos,
axilas, causando intenso prurido e descamao. Muitas vezes, a coceira
leva o indivduo a produzir leses ainda maiores, que podem at ser
infectadas por outros microrganismos, tamanha sua intensidade.
O diagnstico considera principalmente os sintomas apresentados e o
tratamento consiste em aplicao tpica de solues de benzoato de benzila.
Ao acompanhar um cliente com escabiose, a equipe de enfermagem
deve orient-lo sobre o uso correto do medicamento, atentando para a
diluio prescrita, porque a substncia, quando no diluda, pode piorar as
leses e causar queimaduras qumicas. As roupas de uso do cliente, bem
como as roupas de cama e toalhas, devem ser trocadas e lavadas todos os
dias, manipuladas separadamente e fervidas - essas orientaes permitem
que a recuperao do cliente ocorra, em mdia, dentro de 7 dias.

4.4.2 Pediculose
A pediculose, assim como a escabiose, um problema que acomete
vrias pessoas, geralmente quando convivem em aglomerados e em condi-
es de higiene inadequadas. causada por um ectoparasita, o piolho
comum, que habita o couro cabeludo e, prendendo-se aos cabelos, suga o
sangue perifrico do prprio couro cabeludo para sobreviver.
Permanecermos, mesmo que por breve perodo, prximo a al-
gum com piolhos pode expor-nos ao contgio. Para prevenir a
infestao, devemos manter os cabelos sempre limpos e, no caso de
serem longos, prend-los, principalmente quando estivermos prestan-
do assistncia a outras pessoas.
Ao detectarmos um cliente com coceira freqente na cabea,
importante verificar a presena do piolho, particularmente ao lidarmos
com crianas hospitalizadas ou em creches.
O piolho pode ser exterminado mediante o uso de solues de
permetrina para aplicao nica, disponveis nas farmcias, ou utili-
zando-se benzoato de benzila em solues predeterminadas. impor-
tante orientar os clientes ou seus responsveis para jamais utilizar inse-
ticidas comuns no combate aos piolhos, pois tal prtica oferece risco
potencial de envenenamento, podendo causar srias leses, afetando
desde a pele at o sistema nervoso central.
As solues medicamentosas devem ser reaplicadas em sete dias
e a equipe de enfermagem deve orientar como fazer a higiene correta
do couro cabeludo, visando prevenir a reinfestao.

60
 PROFAE

5- PREVENO E CONTROLE DA
HANSENASE E TUBERCULOSE

N o Brasil e no mundo, hansenase e tuberculose so doen-

as que ainda apresentam altas taxas de prevalncia e incidncia, ou
seja, um grande nmero de casos constante e novos casos surgem
todos os anos.
O Brasil o segundo pas em casos de hansenase. Estima-se que
seja detectado um novo caso a cada 12 minutos, bem como existam 3,3
milhes de casos espalhados no mundo, a maioria concentrada no Su-
deste Asitico, frica e Amricas. Acredita-se, ainda, que 500 mil no-
vos casos surjam anualmente.
Quanto tuberculose, estima-se que cerca de 50 milhes de bra-
sileiros estejam infectados com a bactria causadora da doena, embo-
ra nem todos manifestem seus sintomas. Destes, cerca de 130.000 adoe-
cem anualmente.
As conseqncias dessas doenas so graves, principalmente
quando os indivduos no so tratados adequadamente ou quando
os casos so identificados em estgio mais avanado. Pode haver A tuberculose uma doen-
a prevenvel pela vacina-
srios comprometimentos para a sade do doente, pois tanto a o, contudo, em vista de
hansenase quanto a tuberculose podem gerar incapacidades ou, at sua grande reincidncia,
integra, juntamente com a
mesmo, a morte. hansenase, um programa
Alguns fatores so apontados como determinantes comuns da especfico, por apresentarem
caractersticas semelhantes.
hansenase e tuberculose:
Desnutrio provoca debilitao do organismo, o qual
passa a no mais produzir seus elementos de defesa, ofe-
recendo pouca ou nenhuma resistncia aos agentes infec-
ciosos.
Baixa eficcia dos programas de controle e preveno ca-
racterizada quando o paciente abandona o tratamento por
dificuldade de acesso ao servio de sade, pelas reaes or-
gnicas ao medicamento, por deficincia alimentar, por acre-
ditar que est curado devido ao desaparecimento da
sintomatologia ou quando os servios de sade no aten-
dem demanda por no ter medicamentos, no realizar a
busca ativa de faltosos e casos suspeitos e no possuir pro-
fissionais adequadamente preparados. Nesses casos, a con-
seqncia a ampliao do nmero de pessoas que conti-
nuam doentes e sem tratamento, favorecendo o aumento da
transmisso das doenas.

61
 Sade Coletiva
Anteriormente, a hansenase
era chamada de morfia ou
lepra. Essa doena vem atin-
gindo a humanidade desde
os tempos mais remotos, sen-
do freqentemente citada nos
registros histricos de inmeros
povos como um grande mal,
que deve ser muito temido.
10 Ministrio da Sade, 1999.
11 Ministrio da Sade, 1993; Robbins, 1995.
62
Mutaes nos bacilos relacionadas tuberculose: quando os
doentes no seguem corretamente o tratamento prescrito a bac-
tria pode criar resistncia, atravs de mudanas em sua estru-
tura, no sendo mais destruda pela dosagem administrada. Nes-
ses casos, h necessidade de se recorrer a medicamentos mais
potentes.
Aglomeraes urbanas nas grandes cidades as pessoas convi-
vem cada vez mais prximas umas das outras, seja em shopping
centers, cinemas, estdios de futebol, veculos de transporte
lotados e/ou outros espaos. Considerando-se que a transmisso
da hansenase e tuberculose ocorre por meio das vias areas, tal
condio aumenta o risco de transmisso dessas doenas.
Aids a sndrome da imunodeficincia adquirida caracteriza-
se pela queda brutal nas defesas do organismo, o que facilita a
instalao de doenas oportunistas. A ocorrncia da pandemia
de Aids aumentou muito a incidncia de tuberculose porque
cerca de um tero da humanidade carrega o bacilo de Koch,
sem entretanto manifestar a doena, mas quando acometido
pela sndrome da imunodeficincia adquirida h manifestao
da tuberculose10 .
As dificuldades existentes para o controle da hansenase e tuber-
culose podem ser explicadas por sua estreita relao com as condies
sociais de vida da populao em geral, no se devendo considerar ape-
nas os aspectos fsicos dos indivduos afetados. Os fatores citados fa-
zem-se mais presentes no cotidiano das camadas menos favorecidas da
populao.
5.1 Hansenase
A hansenase ou mal de Hansen foi trazida para o Brasil com a
colonizao portuguesa, iniciada em 1500. No entanto, o Estado s
reconheceu a doena como agravo sade pblica a partir da segunda
dcada do sculo XX.
uma doena infecciosa e crnico-degenerativa, causada pelo
Mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. Seu perodo de incubao
pode variar entre 2 e 7 anos, em mdia de 3 a 5 anos 11 .
Devido ao fato de a doena poder afetar vrias estruturas do
corpo humano, muitas vezes produzindo seqelas nos indivduos por
ela acometidos, desenvolveu-se nas culturas populares antigas um pre-
conceito contra os mesmos - que perdura at os dias de hoje -, um
estigma, relacionado incapacidade, ao isolamento, ao abandono,
morte e ao medo.
 PROFAE
A palavra lepra era sempre associada sujeira, afastamento, po-
drido, sendo o seu tratamento realizado em instituies chamadas
leprosrios. Afastados dos centros urbanos, para que o doente convi-
vesse o mnimo possvel com pessoas saudveis, esses locais refora-
vam o isolamento e o preconceito12 .
No sculo XX, essa palavra foi mudada para hansenase, em
homenagem a Gerhard Amauer Hansen, mdico noruegus que des-
cobriu a bactria causadora da doena. Acredita-se que a adoo
dessa nova denominao no minimizou o preconceito que envolve
a hansenase, pois faltou uma estratgia de esclarecimento, um es-
foro educativo.
A hansenase transmitida atravs das gotculas de saliva que
expelimos quando espirramos, tossimos ou falamos, podendo ser tam-
bm transmitida por leses de pele, o que mais raro. Sua principal
fonte de infeco o doente que apresenta as formas contagiantes
(virchowiana e dimorfa), porque possui, nesses casos, grande carga de
bacilos, podendo facilmente elimin-los.
Aps a entrada da bactria no organismo, no se conhecem total-
mente os meios pelos quais ela se multiplica e passa a atingir principal-
mente pele, olhos e nervos perifricos (sendo os membros locomotores
os mais atingidos). Sabe-se apenas que o bacilo no provoca reaes
imediatas no organismo; por isso, o perodo de incubao to longo. A
principal hiptese pela preferncia do M. leprae por tais localizaes rela-
ciona-se s baixas temperaturas dessas regies. Nelas, o bacilo se multi-
plicaria, formando granulomas (ndulos) ou espessando os nervos e cau-
sando alteraes na sensibilidade e at mesmo nos movimentos.
A hansenase pode se apresentar sob quatro formas diferentes,
com duas subdivises: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares
(muitos bacilos).
As paucibacilares se subdividem em indeter minada e
tuberculide, e caracterizam-se por serem mais brandas, terem menor
tempo de tratamento e no transmitirem a doena - por existir pequena
quantidade de bactrias na corrente sangnea.
As multibacilares se subdividem em dimorfa e vivchowiana, so
mais graves, exigem tratamento mais longo e so capazes de transmitir
Hipoestesia a diminuio
a doena porque possuem grande quantidade de bactrias. da percepo da dor, en-
Assim, tanto suas manifestaes como sua transmissibilidade es- quanto hiperestesia o au-
mento desta.
to relacionadas forma de apresentao da doena:
forma indeterminada (I) - caracteriza a forma mais branda da
hansenase. O doente pode apresentar manchas planas,
esbranquiadas e com alteraes de sensibilidade (hipoestesia
ou hiperestesia) pelo corpo. Se tratada adequadamente, pode
no deixar seqela.
12 Ministrio da Sade, 1995.

63
Sade Coletiva

forma tuberculide (T) - nem sempre h manchas na pele do doente.

Quando aparecem, podem ser acastanhadas, com bordos bem de-
finidos, podendo apresentar alopcia. Pode afetar apenas os ner-
vos, sendo chamada ento de forma neural pura.
Alopcia a queda de p-
los, que no caso da forma dimorfa (D) - o doente pode apresentar manchas avermelhadas
hansenase ocorre na regio ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algu-
afetada.
mas vezes semelhantes forma tuberculide (quando est associa-
da ao comprometimento neurolgico) ou virchowiana (quando
est associada presena de ndulos e infiltraes na face).
forma virchowiana (V) - considerada a forma mais grave de
hansenase. O doente apresenta deformaes (com formaes
de caroos) no nariz e orelhas, podendo haver queda dos plos
das sobrancelhas - caracterizando a face leonina. H
espessamento e formaes de granulomas em vrias partes do
corpo, aparentando caroos na pele.
A principal caracterstica, comum a todas estas formas a perda
de sensibilidade nervosa na rea de pele afetada, o que faz com que,
muitas vezes, o doente se machuque naquela regio e no sinta. Pri-
meiramente, perde a sensibilidade s diferenas de temperatura; de-
pois, dor e, finalmente, ao tato na regio da leso.
Para todos estes clientes, em especial os que apresentam as formas
multibacilares, que levam a comprometimentos mais severos, faz-se ne-
cessrio orientar e supervisionar os seguintes cuidados:
olhos: usar soro fisiolgico ao sentir que esto ressecados. Fa-
zer exerccios, abrindo e fechando os olhos com fora.
nariz: observar se h feridas. Limpar com soro fisiolgico. No
tirar casquinhas da regio para no provocar feridas.
mos e braos: repousar o(s) membro(s), se estiver sentindo
choques. Evitar fazer movimentos repetidos e carregar coi-
sas pesadas. Massagear as mos com auxlio de um leo lubrifi-
cante, como o leo mineral e outros. Fazer exerccios com os
dedos (abrir e fechar as mos, encostar o polegar na ponta de
cada um dos dedos).
ps: andar calado, com sapatos fechados e confortveis; massage-
los com leo adequado, para evitar que ressequem. Fazer exerc-
cios (abaixar e levantar o peito do p, brincar de empurrar a parede
com as mos, para esticar as pernas juntas).
ferimentos: imobilizar os dedos e repousar os membros machuca-
dos. Todas as formas de hansenase podem causar espessamento
dos nervos, provocando leses neurolgicas. Quando a hansenase
evolui sem tratamento, principalmente nas formas multibacilares, pode
haver acometimento dos ossos e do tecido de sustentao, causando
deformidades nas mos e ps dos doentes.

64
 PROFAE
Seu diagnstico feito com base nos sintomas e sinais apresenta-
dos, sendo tambm utilizado um exame complementar, a baciloscopia.
O exame ser positivo quando a forma da hansenase dimorfa ou
virchiwiana e negativo quando a forma for indeterminada ou
tuberculide ou quando o tratamento para as formas multibacilares es-
tiver em curso.
Pode-se tambm realizar o teste de Mitsuda, por via intradrmica.
Este teste indica se a pessoa j teve infeco pelo bacilo da hansenase e se
desenvolveu defesa contra as formas graves. Se seu resultado for positivo,
o doente apresenta uma forma paucibacilar; se negativo, multibacilar.
O tratamento atual da hansenase feito em ambulatrios, com
rarssimas internaes, a no ser que o caso apresente complicaes. reali-
zado com base nas formas da doena, sendo chamado de poliquimioterapia
(PQT). As formas paucibacilares so tratadas durante 6 meses seguidos, com
duas drogas: Rifampicina e Dapsona. As formas multibacilares so trata-
das em 24 meses seguidos, com trs drogas: Rifampicina, Dapsona e
Clofazimina. Em algumas localidades do pas esse perodo est sendo mo-
dificado, pois esto sendo realizados estudos para verificar a possibilidade de
a hansenase ser curada em menor tempo.
Em ambos os casos - hansenase e tuberculose - o doente ingere uma
importante ressaltar que
dose supervisionada mensalmente, ou seja, toma uma certa dose das dro- aps o trmino do tratamento
gas diante da presena do profissional de sade - que pode ser o auxiliar de todos esses efeitos colaterais
enfermagem. Isso muito importante, porque essa dose diferente da que desaparecero aos poucos.
o doente toma diariamente em sua prpria casa.
Em relao aos medicamentos, importante orientar a respeito
dos efeitos colaterais que podem provocar. O quadro a seguir permite
compreendermos melhor esses sintomas e as orientaes que podemos
prestar.

Medicamentos Efeitos observados Orientaes

Rifampicina A urina pode se mostrar Como essa droga administrada uma vez
avermelhada ao ms, seu efeito passar em algumas
horas

Clofazimina Pode causar colorao O efeito passar alguns meses aps o fim
pardo-escura e ressecar a do tratamento. Enquanto isso no
pele acontece, o cliente deve manter pouca
exposio ao sol e utilizar leos vegetais
no-comestveis para lubrificar a pele
(semente de girassol, por exemplo)

Dapsona Os efeitos so raros. Caso existam reaes alrgicas, tal fato

A reao alrgica ocorre deve ser comunicado equipe de sade.
quando o paciente Provavelmente o medicamento ser
tambm alrgico a sulfas substitudo
65
Sade Coletiva

Alm disso, cada vinda do cliente unidade de sade ou cada

visita domiciliar para realizao da dose supervisionada permite que o
auxiliar de enfermagem e toda a equipe de sade que acompanha o
doente possam reforar orientaes sobre os cuidados que dever manter
para levar uma vida saudvel, principalmente com relao aos olhos,
ps, ferimentos, narinas e mos.

5.2 Tuberculose
A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada
por uma bactria chamada Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecida
como bacilo de Koch. Estima-se que cada doente com tuberculose
seja capaz de contaminar dez outros indivduos.
Sua transmisso, assim como a da hansenase, ocorre por meio
das gotculas de saliva expelidas quando espirramos, tossimos ou fala-
mos, sendo o sistema respiratrio a porta de entrada da doena, mais
especificamente as vias areas superiores. Seu perodo de incubao
varia entre 4 e 12 semanas.
Ao contrrio da hansenase, os caminhos que levam ao
adoecimento por tuberculose so bem conhecidos. Aps a inalao dos
bacilos contidos nas gotculas de saliva, estes depositam-se nos alvo-
los. Em resposta a essa fixao, o sistema imunolgico libera clulas
que formam uma espcie de parede em volta dos bacilos para impedir
que se espalhem. Esse conjunto chamado de tubrculo, e muitas pes-
soas o possuem sem nunca adoecer.
Porm, se a imunidade do indivduo estiver comprometida o te-
cido do tubrculo se degrada e se transforma em uma massa que libera
outros bacilos, os quais so transportados pelos sistemas circulatrio e
linftico para os tecidos vizinhos, formando ndulos visveis nas ima-
gens radiolgicas. Outra possibilidade a de os bacilos serem transpor-
tados para tecidos mais distantes, como pele, rins, meninges, que tam-
bm podem ser atingidos pela tuberculose.
A tuberculose pode apresentar-se nas formas pulmonar e
extrapulmonar (pleural, ganglionar, osteoarticular, entrica, de vias
urinrias, cutnea ou menngea). Destas, a mais grave a menngea,
tambm denominada meningite tuberculosa, que ocorre quando o bacilo
de Koch atinge o sistema nervoso central.
Seu diagnstico baseia-se primeiramente nos sintomas, que so tos-
se persistente, por cerca de 4 semanas, catarro esverdeado ou com raios de
sangue (existentes ou no), febre no final da tarde, emagrecimento, falta de
apetite, suor noturno. So tambm realizados exames de raios X e pesquisa
da presena do bacilo de Koch no escarro.
A amostra de escarro deve ser preferencialmente coletada em
jejum, pela manh. No dia anterior coleta, o cliente deve ingerir gran-
66
 PROFAE
de quantidade de lquidos, para tornar o escarro mais fluido e fcil de
ser produzido. Antes de eliminar a amostra num recipiente apropriado,
deve ser orientado a respirar profundamente, para que a secreo se
mobilize e seja eliminada em maior quantidade.
Pode tambm ser realizado um teste chamado Derivado Protenico
Purificado-Padro (PPD). A interpretao de seu resultado permite
avaliar se o indivduo j teve contato anterior com o bacilo e se possui
defesas contra o mesmo.
Na realizao do PPD, injetada uma substncia denominada Analrgico a pessoa que,
tuberculina, derivada do bacilo de Koch purificado. A inoculao mesmo infectada, no produ-
feita com 0,1 ml da soluo por via intradrmica, na face interna do zir reao ao PPD, em vista
de suas caractersticas
tero mdio do antebrao. Aps 72 a 96 horas, o arco de indurao cutneas individuais.
medido com uma rgua milimetrada, que demonstra a reao do or-
ganismo ao bacilo.

Resultados e interpretaes do teste do PPD

Medida do arco de indurao Resultado Significado

0 a 4 mm No-reator Indivduo no-infectado pelo bacilo

da tuberculose ou analrgico

5 a 9 mm Reator fraco Indivduo infectado pelo bacilo

da tuberculose

10 mm ou mais Reator forte Indivduo infectado pelo bacilo

da tuberculose, porm no
necessariamente doente

Por sua demora, o tratamento da tuberculose requer pacincia

por parte do cliente, assim como o da hansenase, podendo variar de 6
a 12 meses, conforme o caso e evoluo do paciente. Cada caso requer
Aps iniciado o tratamento,
o uso de um esquema de associao de drogas que pode levar ocor- importante informar o doente
rncia de reaes indesejveis, as quais so minimizadas com alguns de que os sintomas iro
cuidados, conforme descrito no quadro a seguir: regredir; alm disso,
orient-lo quanto a alguns
cuidados que deve tomar,
como repouso, alimenta-
o adequada, aumento
da ingesto de lquidos.

67
Sade Coletiva

Medicamento Reaes indesejadas Orientaes

Rifampicina Urina avermelhada, nuseas, Tomar o medicamento aps

vmitos o caf da manh

Isoniazida Nuseas, vmitos, ictercia, Tomar o medicamento aps o caf

dormncia nas mos e ps da manh, junto com a Rifampicina.
Relatar equipe de sade quaisquer
alteraes na sensibilidade

Estreptomicina Perda de equilbrio e Relatar tais sintomas equipe de sade

alterao na audio (raro)

Etambutol Nuseas, vmitos, alteraes Relatar tais sintomas equipe de sade.

visuais Provavelmente, o caso ser avaliado
por especialista

Etionamida Nuseas, vmitos, diarria Aumentar a ingesto de lquidos.

e ictercia Relatar tais sintomas equipe de sade

Pirazinamida Artralgias, nuseas, vmitos Tomar o medicamento aps o almoo.

e ictercia Relatar tais sintomas equipe de sade

5.3 A atuao na preveno e

controle da hansenase e tuberculose
A forma mais eficiente de combate transmisso da hansenase
e tuberculose, com vistas ao controle, a identificao precoce dos
sintomticos, com tratamento de incio rpido e adeso total do clien-
te. Tal necessidade resulta do fato de o doente bacilfero ser a principal
fonte de infeco de ambas as doenas, ou seja, aquele que continua a
emitir o bacilo no ambiente.
O atual modelo de assistncia deve redirecionar suas prticas
para solucionar os problemas apontados (falta de informao, alto n-
dice de abandono ao tratamento, etc.), a fim de atingir as seguintes
metas propostas:
para a tuberculose oferecer tratamento em pelo menos 80%
dos centros municipais de sade; diagnosticar e tratar pelo me-
nos 90% dos casos detectados; curar pelo menos 95% dos cli-
entes em tratamento;
para a hansenase diminuir a incidncia de casos para, no
mximo, 1 para cada 10 mil habitantes.
Alm do tratamento eficaz para controlar o nmero de casos de
hansenase e tuberculose, outras medidas devem ser tomadas para ga-
rantir a diminuio da transmisso destas doenas. Assim, importan-
68
 PROFAE
te orientar que a casa do doente deve estar sempre muito ventilada,
permitindo a entrada da luz solar, pois os bacilos no resistem muito
tempo em ambiente limpo e iluminado. No necessrio separar uten-
slios como talheres, copos, pratos, roupas ou lenis; deve-se apenas
manter a higiene habitual.
As pessoas mais prximas ao doente so chamadas comunicantes
- familiares, colegas de trabalho ou escola. Geralmente, apenas os
comunicantes domiciliares precisam ser avaliados.
Para os comunicantes de tuberculose, o profissional de sade
deve solicitar a realizao do PPD e exames de raios X, quando ne-
cessrios.

6- IMUNIZAO

A s vacinas representam uma significativa conquis-

ta alcanada pela cincia com vistas promoo e proteo da
sade dos indivduos, trazendo benefcios incomparveis hu-
manidade, tais como a erradicao da varola em todo o mundo, da
poliomielite em muitos pases - inclusive o Brasil - e a reduo signi-
ficativa de mortes e formas graves de doenas como o sarampo,
rubola, difteria e tuberculose. Dentre os profissionais da equipe
de sade, inegavelmente o auxiliar de enfermagem o que mais
realiza atividades relacionadas vacinao, tanto em unidades
de sade privadas como pblicas, destacando-se as aes de
conservao, preparo e administrao de imunobiolgicos.

6.1 Imunidade e imunizao

Conhecer os princpios gerais das vacinas e sua ao no corpo
humano fundamental para o auxiliar de enfermagem que desempenha
suas funes em unidade bsica de sade. Entretanto, apenas isto no
basta, considerando-se que os imunobiolgicos so medicamentos bas-
tante sensveis e requerem preparo tcnico especfico para sua manipu-
lao. Assim, tanto pelo fato de as vacinas serem indicadas para a pre-
veno de doenas transmissveis como para que melhor possa enten-
der - e de maneira mais crtica - seu processo de trabalho e resultados,
faz-se tambm necessrio que o auxiliar tenha a mnima compreenso
de como essas doenas se manifestam numa dada comunidade, bem
como suas implicaes orgnicas, sociais, econmicas, ambientais e as
inter-relaes com as aes de imunizao.

69
Sade Coletiva

Como informao inicial, a capacidade de resposta a estmulos

nocivos presentes no ambiente, mediada pelo sistema de defesa do or-
ganismo, recebe o nome de imunidade. O processo pelo qual desenvol-
vemos essa imunidade chamado de imunizao.
Existem duas formas de aquisio de imunidade: a ativa e a passiva.
A imunidade ativa desenvolvida por nosso organismo em res-
posta a um estmulo externo, o que pode ocorrer de dois modos: a) pela
ao de nosso sistema imunolgico (ao adoecermos, ele cria uma me-
mria, reconhecendo o elemento causador da doena e impedindo que
torne a se instalar); b) pela administrao de vacinas que apresentam o
agente patognico ou seu produto de forma modificada (atenuado,
inativado ou obtido atravs de engenharia gentica), estimulando
as defesas contra o verdadeiro causador, comumente chamado de sel-
vagem
Por sua vez, a imunidade passiva so simplesmente as defesas
que j recebemos prontas. Como exemplos, temos as transmitidas de
me para filho, atravs da placenta e/ou leite materno, e os soros, pro-
duzidos laboratorialmente, como o antiofdico.

6.2 Programa Nacional de Imunizaes

(PNI)
Para intervir sobre as doenas imunoprevenveis e promover a
sade da populao foram adotadas vrias estratgias, norteadas pelas
aes de vigilncia epidemiolgica, formando uma complexa rede de
atividades desenvolvidas pelos servios de sade.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973,
disponibiliza um conjunto ampliado de produtos imunizantes sob a
forma de vacinas e soros. Sua implantao e implementao permiti-
ram considerveis avanos sobre o controle das doenas
imunoprevenveis, mediante o desenvolvimento de aes coordenadas
em nvel nacional pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), r-
go executivo do Ministrio da Sade - responsvel pela aquisio, con-
servao e distribuio dos imunobiolgicos que integram o PNI e co-
ordenao das aes de vacinao de carter nacional do PNI.
As vacinas do PNI so rotineiramente encontradas nas unidades
bsicas de sade e os imunobiolgicos especiais, nos Centros de Refe-
rncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs (Anexo I).
Para que a qualidade dos imunobiolgicos seja efetivamente ga-
rantida, faz-se necessrio que suas caractersticas e propriedades sejam
preservadas, principalmente atravs de cuidados tanto na sua conser-
vao como durante o seu preparo para administrao fases em que
devem ser rigorosamente seguidas as orientaes tcnicas oriundas do

70
 PROFAE
PNI, pois qualquer oscilao na temperatura de conservao ou a
ao da luz solar sob os mesmos so fatores suficientes para alterar o
produto.
Considerando-se que a aplicao das vacinas majoritariamente
feita por via parenteral, chamamos a ateno para o estrito uso de tc-
nica assptica quando da manipulao de materiais esterilizados e
imunobiolgicos, e a aplicao, sempre que necessria, das tcnicas de
lavagem das mos, limpeza e desinfeco de materiais (como caixa tr-
mica, balco de preparo, ampolas/frasco-ampola), antissepsia da pele
do cliente e descarte de materiais perfurocortantes.
No tocante ao atendimento, fundamental que o cliente e seu acom-
panhante sejam tratados com a devida ateno e respeito, cuidando para
que todas as orientaes lhes sejam dadas e suas dvidas elucidadas;
alm disso, fundamental que se registre, em seu carto, as vacinas apli-
cadas e o aprazamento (data de retorno para receber a nova dose).
Outro aspecto importante a correta organizao dos registros
da unidade de sade, o que possibilita a realizao de busca de faltosos,
emisso de boletim mensal das doses aplicadas, clculo do percentual
de utilizao e perda de imunobiolgicos e avaliao das coberturas
vacinais da rea de abrangncia.

6.3 As vacinas do PNI

6.3.1 BCG-ID
Conforme preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes,
esta vacina indicada para prevenir as formas graves de tuberculose.
Apresenta-se sob a forma liofilizada, em ampola multidose, de vidro
acastanhado para proteg-la da ao direta da luz solar, acompanhada
de diluente especfico para sua reconstituio. No momento da
reconstituio, o diluente deve estar em temperatura idntica da vaci-
na (entre +2C e +8C), e esta, uma vez reconstituda, deve ser utiliza-
da em, no mximo, at 6 horas.
A vacina BCG-ID indicada preferencialmente ao nascer ou no
primeiro ms de vida. A precocidade da indicao justifica-se pelo fato
de a criana, logo ao nascer, estar exposta a indivduos potencialmente
infectados com o bacilo de Koch. A vacina BCG-ID preparada
com os bacilos vivos atenua-
O volume correspondente a cada dose de 0,1ml, administrada dos de Calmett Gurin. Ressal-
por via rigorosamente intradrmica na regio da insero inferior do te-se que os mesmos no so
virulentos, ou seja, no so
msculo deltide, na face superior do brao direito - sua aplicao deve capazes de causar
ser realizada por auxiliar de enfermagem com treinamento especfico adoecimento, como o de
para tal. Ressalte-se que na ocorrncia de afeces dermatolgicas na Koch. Sua ao baseia-se no
aumento da resistncia do
rea de aplicao da vacina, o caso deve ser levado avaliao da en- indivduo, simulando uma
fermeira e/ou mdico. infeco.

71
 Sade Coletiva
Linfadenite regional a in-
flamao dos gnglios linfti-
cos; neste caso, os da regio
axilar.
A vacina BCG-ID no deve ser
aplicada em gestantes, por
ser constituda de vrus vivo
atenuado.
A vacina oral contra a polio-
mielite (VOP) tambm co-
nhecida como vacina Sabin,
em homenagem a seu cria-
dor, Albert Sabin.
72
Ao aplicar a vacina, o auxiliar de enfermagem deve informar
aos pais da criana que no perodo de at seis meses pode ocorrer
uma reao, observando-se as seguintes etapas: ndulo local, pstula,
crosta, lcera e cicatriz. Durante todo o processo, recomenda-se no
cobrir a leso ou realizar curativos; e durante a fase ulcerativa, evitar
banhar-se em piscina, rio ou mar, para que no ocorra entrada de
microrganismos na leso e, conseqentemente, o desenvolvimento
de infeco.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so a for-
mao de abcesso e/ou ulcerao no local de aplicao, ou linfadenite
regional.
As contra-indicaes especficas so baixo peso da criana (infe-
rior a 2.000 gramas), afeces dermatolgicas extensas em atividade e
imunodeficincia adquirida ou congnita, mesmo sem a presena de
sinais clnicos.
6.3.2 Vacina contra a hepatite B
No Brasil, esta vacina preparada por mtodo de engenharia
gentica e apresenta-se sob forma lquida, em frasco-ampola de dose
nica ou multidose, que dever ser conservada em temperatura entre
+ 2C e + 8C.
Aps a abertura do frasco-ampola multidose, desde que respeita-
das as condies de assepsia e conservao, a vacina pode ser utilizada
at o trmino de seu prazo de validade.
Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada nas primeiras
doze horas aps o nascimento. O volume a ser administrado 0,5ml
para neonatos, lactentes, crianas e adultos menores de 20 anos - a
partir desta idade, de 1,0 ml - dosagem esta que pode ser alterada de
acordo com as especificaes do laboratrio produtor.
Considerando-se que nos grupos de risco (renais crnicos,
politransfundidos, hemoflicos, etc.) ocorre menor produo de
anticorpos, indica-se a administrao do dobro da dose, ou seja, 2,0ml
para adultos e 1,0ml para crianas.
A via de administrao intramuscular. Nos menores de 2 anos,
na face lateral da coxa. Em crianas maiores e adultos, na regio do
deltide, na face externa superior do brao - neste grupo deve-se evitar
a administrao na regio gltea, pois, muitas vezes, a vacina no
inoculada no interior do msculo, mas sim no tecido adiposo, o que
diminui a resposta imunolgica.
Aps sua aplicao, nas primeiras 48 a 72 horas os efeitos adver-
sos mais comuns so mal-estar, cefalia, febre baixa e fadiga.
 PROFAE
6.3.3 Vacina oral contra a poliomielite (VOP)
A vacina oral contra a poliomielite preparada com os poliovrus
tipos I, II e III, atenuados. Apresenta-se sob forma lquida, em frasco
multidose, geralmente em bisnagas conta-gotas de plstico, e pode ser
congelada sem prejuzo de suas propriedades. Aps a abertura do fras-
co, pode ser utilizada em at, no mximo, 5 dias, desde que mantida sob
temperatura adequada (entre + 2C e +8C) e cuidados que evitem sua
contaminao. Para um efetivo controle deste prazo, recomenda-se re-
gistrar a hora e data da abertura da bisnaga. Para evitar sua contamina-
o e conseqente inutilizao, preconiza-se no encostar o conta-go-
tas na boca da criana, durante o momento de aplicao.
Por ocasio das campanhas anuais de vacinao, a criana pode
ser vacinada mesmo que no tenha completado dois meses de vida ou
esteja com o esquema de vacinao em dia.
O volume correspondente a cada dose de duas gotas adminis-
tradas por via oral, e o profissional deve certificar-se de que a criana
realmente engoliu a dose aplicada.
No h efeitos adversos associados sua aplicao, nem contra-
indicao especfica. Sua aplicao deve ser adiada se a criana apre-
sentar diarria grave e/ou vmitos intensos, pois se ingerida nessas
condies a vacina ser eliminada antes do efeito esperado.

6.3.4 Vacina contra difteria, ttano e

coqueluche (DTP)
A vacina DTP, tambm denominada trplice bacteriana, prepa-
rada com os toxides diftrico e tetnico e com B. pertussis inativada,
sendo indicada para a preveno de difteria, ttano e coqueluche.
Apresenta-se sob forma lquida, em ampola ou frasco-ampola com
dose nica ou multidose, e deve ser conservada em temperatura entre
+2C e +8C. No deve ser congelada, pois isto a inativar. Aps a
abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at o vencimento do pra-
zo de validade, desde que mantida sob temperatura adequada e cuida-
dos que evitem sua contaminao.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via intramuscular profunda. Nas crianas menores de dois anos, a
aplicao feita no vasto-lateral da coxa; nos maiores, pode ser utiliza-
da a regio do deltide.
Nas primeiras 24 a 48 horas aps sua aplicao, os efeitos
adversos mais comuns so mal-estar, dor, hiperemia e endurao Sndrome hipotnico-
hiporresponsiva - carac-
locais, febre e irritabilidade. Com menor freqncia, podem ocorrer terizada por hipotonia,
sonolncia, choro prolongado, convulso e sndrome hipotnico- sudorese fria e diminuio
hiporresponsiva. importante orientar os pais para que no da resposta a estmulos.

73
Sade Coletiva

coloquem compressas quentes no local de sua aplicao.

As contra-indicaes especficas so idade superior a sete anos,
doena neurolgica em atividade (evitando-se, assim, que suas mani-
festaes no sejam confundidas com uma possvel reao vacina) e
reao alrgica aps aplicao da ltima dose (o que pode possibilitar
nova reao).

6.3.5 Vacina contra Haemophilus

influenzae do tipo b (Hib)
A vacina Hib preparada com fragmentos de protenas da bact-
ria Haemophilus influenzae tipo b, sendo indicada na preveno de casos
de infeco motivados por este agente infeccioso. Apresenta-se sob as
formas liofilizada (acompanhada do diluente) ou lquida, em frasco de
dose nica ou multidose. Deve ser conservada entre +2C e +8C e, se
congelada, perde suas propriedades. Aps a reconstituio, a vacina
liofilizada tem a validade de cinco dias e a vacina Hib lquida, uma vez
aberta, pode ser utilizada at o vencimento do prazo de validade.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
via intramuscular profunda, no msculo vasto-lateral da coxa - alter-
nando-se a coxa nos casos em que a aplicao coincida com a vacina-
o contra hepatite B. A ttiulo de informao, o estado de So Paulo
normatizou sua aplicao no msculo vasto-lateral da coxa esquerda,
visando facilitar o controle de provveis reaes adversas.
Aps a aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24
horas so dor, eritema, endurao local, febre, irritabilidade e sonolncia.

6.3.6 Vacina anti-sarampo (VAS)

Preparada com vrus vivos atenuados, esta vacina apresenta-se
sob forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses,
acompanhada do diluente especfico para sua reconstituio. Seu fras-
co, dependendo do fabricante, pode ser acastanhado ou translcido.
Aps a abertura do frasco-ampola, deve ser utilizada em at no mxi-
mo 8 horas.
Sua aplicao deve ocorrer at, no mximo, o primeiro ano de
vida da criana; preferencialmente, aos nove meses de idade. Caso a
criana no tenha recebido a vacina at esta faixa etria, indica-se o
uso da vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola).
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo.
Aps sua aplicao, habitualmente entre o 5o e o 12o dia, os efei-
tos adversos mais comuns so febre e erupo cutnea de curta dura-
o (chamado de sarampinho).
74
 PROFAE
As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica
aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou
gamaglobulina nos ltimos trs meses.

6.3.7 Vacina contra a febre amarela

Preparada com vrus vivos atenuados, apresenta-se sob forma
liofilizada, em frasco-ampola multidose, acompanhado do diluente es-
pecfico para sua reconstituio. Aps a diluio, deve ser utilizada em
at quatro horas. No deve ser congelada.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor lo-
cal, cefalia e febre de baixa intensidade.
As contra-indicaes especficas so gravidez e aquelas comuns
s vacinas de vrus vivos atenuados (VOP, contra a gripe, contra o
sarampo).

6.3.8 Vacina contra sarampo, caxumba e

rubola (trplice viral)
A vacina trplice viral preparada com vrus vivos atenuados,
sendo indicada para prevenir o sarampo, a caxumba e a rubola. Apre-
senta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola de dose nica ou
multidose, acompanhada do diluente para sua reconstituio. Normal-
mente, apresentada em frasco-ampola acastanhado, e deve ser con-
servada entre +2C e +8C de temperatura. Aps a abertura, pode ser
utilizada em at 8 horas desde que respeitadas as condies de assepsia
e conservao.
utilizada como dose de reforo da vacina anti-sarampo, aos 15
meses, mas pode ser substituda pela vacina dupla viral, que protege da
rubola e sarampo.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via subcutnea, preferencialmente na regio do msculo deltide.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so ardn-
cia, eritema, hiperestesia, endurao local e linfadenopatia regional; entre
o 7o e o 12o segundo dia, podem ocorrer irritabilidade, tumefao da
partida, febre e descamao discreta na face.
As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica
aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou
gamaglobulina nos ltimos trs meses. Aps serem vacinadas, as mu-
lheres em idade frtil devem ser orientadas para evitar a gravidez no
perodo de 30 dias.

75
Sade Coletiva

6.3.9 Vacina contra a difteria e o ttano:

dupla bacteriana (DT e dT)
Esta vacina apresentada sob duas formas: a dupla do tipo in-
fantil (DT) e a dupla do tipo adulto (dT). A DT contm a mesma con-
centrao de toxide diftrico e toxide tetnico presentes na vacina
trplice (DTP); a dT contm menor quantidade de toxide diftrico.
A vacina dupla do tipo infantil (DT) indicada para crianas
com menos de sete anos e com contra-indicao para receber a vacina
contra a coqueluche (que contm o componente pertussis). Nesses ca-
sos, entretanto, recomenda-se sua aplicao somente quando a vacina
DTP acelular no estiver disponvel.
Nos casos de acidente grave ou gestao, a dose de reforo pode
ser antecipada para cinco anos. Nesse ltimo caso, a aplicao ocorre
em diferentes idades gestacionais, de acordo com a operacionalizao
dos programas de assistncia pr-natal de cada regio do pas. O aumen-
to do intervalo entre as doses no invalida o esquema, devendo-se con-
siderar as doses aplicadas at 10 anos atrs, conforme comprovao.
As vacinas duplas (DT e dT) so apresentadas sob forma lqui-
da, em frasco de dose nica ou multidoses. Devem ser conservadas em
temperatura entre +2C e +8C, e no devem ser congeladas.
Uma vez abertas, podem ser utilizadas at o trmino de seu con-
tedo e/ou prazo de validade, desde que desde que mantidas as condi-
es de conservao e esterilidade.
O volume correspondente a cada dose da vacina DT ou dT
de 0,5ml, administrada por via intramuscular profunda, na regio
do deltide.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primei-
ras 24 a 48 horas so dor, calor, hiperemia e endurao local e febre.
A contra-indicao especfica a rara reao alrgica aps apli-
cao da ltima dose.

6.3.10 Vacinas para populaes especiais

Embora constem no calendrio de vacinao, seu uso ainda est
restrito a uma parcela especfica da populao - com prioridade para os
idosos e indivduos que, por motivos clnicos, tm esse tipo de vacina-
o indicada por serem mais propensos a desenvolver complicaes
decorrentes de gripe ou pneumonia.
a) Vacina contra a influenza (gripe)
Esta vacina protege os indivduos da gripe e, conseqentemente,
de complicaes respiratrias como pneumonia e derrame pleural, que
podem ocorrer aps um episdio gripal, sendo os idosos o grupo mais

76
 PROFAE
susceptvel. Preparada com vrus influenza tipos A e B inativados, apre-
senta-se sob forma lquida, em seringas j preparadas com 0,25ml e
0,5ml ou em frasco-ampola multidose. Deve ser conservada em tempe-
ratura entre +2C e +8C e jamais congelada.
Aps a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at no m-
ximo 8 horas e at o trmino de seu contedo desde que mantidas as
condies de conservao e esterilidade.
A dose para crianas com nove anos ou mais e adultos
corresponde a 0,5ml, administrada via intramuscular, na regio do
deltide. Para crianas entre 6 a 35 meses, em casos especiais e haven-
do indicao, a dose de 0,25 ml.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor e
edema locais nas 48 horas imediatas.
As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps
ingesto de ovo de galinha e/ou aps a ltima dose, e histria de sndrome
de Guillain-Barr.

b) Vacina contra a infeco por pneumococo

Fornece proteo contra a pneumonia e bacteremia
pneumoccicas. Preparada com 23 sorotipos de pneumococos, apre-
senta-se sob forma lquida e, dependendo do laboratrio produtor, em
seringa individual previamente embalada, no necessitando de
reconstituio. No deve ser congelada.
O esquema de vacinao consiste na administrao de uma dose
de 0,5ml, por via intramuscular, de preferncia na regio do deltide,
podendo ser utilizada a via subcutnea, e revacinao aps cinco anos.
Entre as primeiras 24 a 48 horas ps-aplicao, os efeitos adver-
sos mais comuns so dor, eritema ou edema local.
As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps a
ltima dose e idade inferior a dois anos.

6.3.11 Vacina anti-rbica (contra a raiva -

uso humano)
Indicada para a profilaxia da raiva humana em pessoas que cor-
rem o risco de adquirir a doena em decorrncia de exposio a um
animal suposta ou comprovadamente raivoso, atravs de mordedura,
lambedura de mucosa ou arranhadura.
Os animais transmissores da raiva so os mamferos, principalmente
ces, gatos, morcegos, macacos, raposas, bovinos e eqinos. A vacina pode
tambm ser utilizada na profilaxia pr-exposio ao vrus da raiva, nos
casos especficos de tcnicos de biotrios, laboratoristas, treinadores, bi-

77
Sade Coletiva
A vacina anti-rbica no est
includa no esquema bsico
de vacinao, por apresentar
a possibilidade de favorecer o
surgimento de encefalite.
78
logos ou mdicos veterinrios. A profilaxia da doena complementada,
quando necessrio, com a administrao de soro anti-rbico, de acordo
com os critrios estabelecidos pelas Normas Tcnicas de Tratamento
Profiltico Anti-Rbico Humano, do Ministrio da Sade.
Outro aspecto importante na profilaxia da raiva humana so os cui-
dados relacionados aos ferimentos causados pelo animal suposta ou
comprovadamente raivoso. O tratamento local deve ser iniciado o mais
precocemente possvel, mesmo nas pessoas que procuram assistncia aps
decorrido certo tempo da ocorrncia da leso. Seu principal objetivo a
remoo e inativao do inculo viral alojado no ferimento. Para tanto,
indica-se limpeza com bastante gua e sabo ou soluo salina a 0,9% e
soluo de iodo-polvidona a 1%; desbridamento de tecidos desvitalizados;
repouso da rea afetada e posio que facilite a drenagem local.
Todas as vacinas anti-rbicas para uso humano que no devem
ser congeladas - so constitudas de vrus inativados. Nos servios de
sade da rede pblica do pas encontra-se rotineiramente disponvel a
vacina do tipo Fuenzalida & Palcios (exceto no estado de So Paulo,
que utiliza a vacina de cultivo celular). A vacina de cultivo celular
utilizada nas pessoas que apresentam efeitos adversos vacina
Fuenzalida & Palcios, e em algumas situaes especficas.
A vacina Fuenzalida & Palcios apresenta -se sob forma lquida,
em ampola contendo 1,0ml; e a de cultivo celular, sob forma liofilizada,
em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente.
A conduta de vacinao anti-rbica estabelecida de acordo com
as normas tcnicas anteriormente citadas e depender de vrios fato-
res, tais como espcie do animal agressor, localizao e profundidade
da leso, estado de sade do animal, possibilidade de observao do
animal e tipo de vacina utilizada.
Em funo da relao risco-benefcio existente, no h contra-
indicao para sua aplicao, pois o contgio pelo vrus da raiva fatal-
mente levar o indivduo agredido morte.
6.4 A cadeia de frio
Os procedimentos utilizados para garantir a qualidade dos
imunobiolgicos durante o armazenamento, conservao, manipulao,
distribuio e transporte - desde sua produo at o momento em que
sero administrados - formam o que denominamos cadeia ou rede de frio.
Os produtos imunolgicos produzidos pelo laboratrio produ-
tor, constantes do Programa Nacional de Imunizaes, so distribu-
dos pelo Ministrio da Sade para todos os estados do pas - estes, por
sua vez, os repassam para os municpios, os quais os entregaro s
unidades de sade.
 PROFAE
As vacinas so estocadas em cmaras frigorficas, freezers ou ge-
ladeiras, sob temperaturas que variam entre -20oC e +2o a +8oC, depen-
dendo da quantidade e possibilidade de serem congeladas ou no.

Forma de conservao de vacinas

Vacina Pode ser congelada a 20?

Vacina contra a febre amarela, vacina oral contra a poliomielite (VOP), va-
cina anti-sarampo (VAS), vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice Sim
viral), dupla viral, vacina contra rubola monovalente

BCG-ID, trplice bacteriana (DTP), dupla bacteriana (DT e dT), vacina con-
tra a hepatite B, vacina anti-rbica, vacina contra febre tifide, vacina contra
No
meningite A, C e B/C, vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b,
vacina contra a infeco por pneumococo, vacina contra a influenza

As unidades bsicas de sade constituem o nvel local, no qual as

vacinas so mantidas em refrigerador domstico (geladeira) de 280 litros,
somente em temperatura positiva (entre +2C e +8C). Nesse nvel, so
seguidas algumas determinaes para o controle da temperatura:

o refrigerador deve ser instalado em ambiente ventilado, afasta-

do de fontes de calor e com uma tomada especfica para seu
funcionamento. importante que exista um gerador de emer-
gncia ou algum modo que detecte a interrupo do forneci-
mento de energia eltrica;
A gua contida nas garrafas
as vacinas devem ser guardadas apenas nas prateleiras, em ban- colocadas na parte inferior do
dejas fenestradas, semelhantes a escorredores de loua, e fora refrigerador deve ser tingida
de suas embalagens, de forma a permitir a circulao do ar frio. com cores escuras, como azul
ou roxo, para que nenhum
Portanto, nunca devem ser guardadas na porta da geladeira ou funcionrio possa consumi-la
em suas gavetas; por engano.

79
Sade Coletiva

o congelador deve ser preenchido com conservadores em gel

(gelo reciclvel). Quando necessrio, estes tambm podem ser
utilizados para o transporte das vacinas, em recipientes de isopor
ou poliuretano. Sempre que houver a sada destes recipientes
do congelador, os conservadores ou o gelo devem ser repostos;
a gaveta para legumes, situada na parte inferior do refrigerador,
deve ser retirada, para dar lugar a garrafas ou frascos com gua
tingida e/ou sal os quais sero utilizados para manter a baixa
temperatura do refrigerador, caso haja falta de energia eltrica;
importante que tanto as vacinas quanto as garrafas de gua
sejam sempre guardadas a certa distncia das paredes internas
da geladeira, pois isto propiciar que o ar circule tanto entre as
prateleiras como entre as prprias vacinas;
a verificao da temperatura do refrigerador deve ser feita por
um termmetro de mxima e mnima, que ficar sempre manti-
do em posio vertical, dentro do refrigerador, pendurado na pra-
teleira central, cuja leitura permitir o conhecimento das varia-
es entre a temperatura mnima, mxima e a do momento;

Estado Municpio Unidade Sanitria

Ano Ms Marca da Geladeira ou Freezer Forma de Entrega

Perodo
MANH TARDE
D
i Atual Atual Observaes
a Hora Max Min Momento
Rubrica Hora Max Min Momento Rubrica

1 07:30 78C +2C +4C XXX

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Termmetro de mxima 16

e mnima 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Hora da Falha
F
A
L Temp. ao encontrar
H a falha
A Dias parado
por falha

Mapa de registro da temperatura

80
 PROFAE
aps a leitura do termmetro e sempre que o refrigerador for
aberto, o dispositivo de aproximao das temperaturas deve ser
acionado para que no haja influncia da temperatura externa
sob a temperatura aferida;
Visando evitar tanto a conta-
as temperaturas devem ser registradas diariamente, de ma- minao das vacinas como a
alterao da temperatura
nh e tarde, em um mapa de leitura fixado na porta do interna, os refrigeradores no
refrigerador - no qual devem ser registradas todas as vezes devem guardar nenhum outro
que houve degelo e limpeza interna da geladeira, bem como produto, apenas as vacinas.
alteraes no termostato;
se possvel, deve-se registrar, em impresso prprio, quais va-
cinas esto guardadas no refrigerador e em que prateleiras.
Deve-se ainda colocar um aviso na porta da geladeira, alertando
que no pode ser constantemente aberta, por conter vacinas e
soros;
o transporte das vacinas deve ser feito sob temperatura contro-
Termostato dispositivo em
lada, em recipientes isolantes, e com um termmetro de leitura forma de boto, destinado a
externa, nos locais onde este seja disponvel. Para garantir a definir a temperatura interna
baixa temperatura, devem ser utilizados conservadores em gel da geladeira.
congelados. Os recipientes isolantes podem ser usados para acon-
dicionamento das vacinas quando a geladeira estiver sendo lim-
pa, ou em campanhas de vacinao.

6.5 Calendrio de vacinao

do PNI
No Brasil, as vacinas so administradas de acordo com
o calendrio bsico de vacinao (ver pagina seguinte) pro-
posto pelo Programa Nacional de Imunizaes e inicia-se nos
primeiros dias de vida.
Informes bsicos:
As vacinas BCG e contra a hepatite B so indicadas
para ser aplicadas o mais cedo possvel nos recm-
nascidos.
No Brasil, devem ser vacinadas contra a hepatite B
as crianas menores de 2 anos de idade, com exceo dos es-
tados da Amaznia Legal, Esprito Santo, Paran, Santa
Catarina e Distrito Federal, para os quais vale a recomenda-
o de se vacinar os menores de 20 anos. O PNI est O calendrio bsico de vaci-
nao do PNI indicado para
gradativamente implementando a vacinao em todo o pas todo o pas. Entretanto, os
para a populao menor de 20 anos, processo esse que deve estados tm a liberdade
ser concludo at 2003. de realizar as adequaes
necessrias, a fim de
Em situaes especiais, a vacina contra a febre amarela pode fovorecerem a cobertura
ser administrada a partir dos seis meses de idade. vacinal da populao.

81
 Sade Coletiva

IDADE VACINAS DOSES PROTEO CONFERIDA

Ao nascer BCG Dose nica Formas graves de tuberculose

Contra a hepatite B 1 dose Hepatite B

1 ms Contra a hepatite B 2 dose Hepatite B

2 meses Vacina oral contra a poliomielite 1 dose Poliomielite

(VOP)
DTP (trplice bacteriana)* 1 dose Difteria, ttano e coqueluche
Hib (contra Haemophilus influenzae 1 dose Meningite e outras infeces causadas
do tipo b)* pelo Haemophilus influenzae do tipo b

4 meses Vacina oral contra a poliomielite 2 dose Poliomielite

(VOP)
DTP (trplice bacteriana)* 2 dose Difteria, ttano e coqueluche
Hib (contra Haemophilus influenzae 2 dose Meningite e outras infeces causadas
do tipo b)* pelo Haemophilus influenzae do tipo b

6 meses Vacina oral contra a poliomielite 3 dose Poliomielite

(VOP)
DTP (trplice bacteriana)* 3 dose Difteria, ttano e coqueluche
Hib (contra Haemophilus influenzae 3 dose Meningite e outras infeces causadas
do tipo b)* pelo Haemophilus influenzae do tipo b
Contra a hepatite B 3 dose Hepatite B

9 meses Anti-sarampo Dose nica Sarampo

Contra a febre amarela** Dose nica Febre amarela

15 meses Vacina oral contra a poliomielite Reforo Poliomielite

(VOP)
DTP (trplice bacteriana)
SRC (vacina trplice viral)
Reforo Difteria, ttano e coqueluche
Reforo para sarampo; Sarampo, rubola e caxumba
dose nica para rubola e
caxumba

6 a 10 anos BCG*** Reforo Formas graves de tuberculose

10 a 11 anos dT (dupla bacteriana tipo Reforo Difteria e ttano

adulto)****
Vacina contra a febre amarela Reforo Febre amarela

12 a 49 anos - mu- DT (dupla adulto) Reforo Difteria e ttano

lheres em idade SCR (trplice viral) ou
frtil
SR (dupla viral) ou
Vacina contra a rubola
Reforo para sarampo; Sarampo, caxumba, rubola e sndrome
dose nica para caxumba da rubola congnita
e rubola
Reforo para sarampo e Sarampo, rubola e sndrome da rubola
dose nica para rubola congnita
Dose nica para
rubola Rubola e sndrome da rubola
congnita

60 anos e mais Vacina contra a influenza Dose nica Gripe

(gripe)*****

60 anos e mais (nos Vacina contra a infeco por Dose nica Infeces respiratrias (pneumonias)
hospitais, asilos e pneumococo
casas geritricas) (antipneumoccica)*****

82
 PROFAE
Conforme orientao do PNI, nos casos de grave reao adver-
sa com a vacina DTP rotineiramente utilizada a mesma deve
ser substituda pela vacina DT (dupla bacteriana do tipo infan-
til) ou vacina trplice bacteriana acelular, disponvel nos CRIEs
(Anexo I).
A vacina dT (dupla bacteriana do tipo adulto) indicada para a
populao a partir de 7 anos de idade, visando realizar o esque-
ma bsico, complement-lo (caso no esteja concludo) e/ou
para reforos, inclusive para as mulheres em idade frtil e ges-
tantes.
Caso a criana no tenha recebido as trs doses da vacina
contra Haemophilus influenzae do tipo b at os 12 meses de
idade, recomenda-se a administrao de uma nica dose a
partir desta idade at os 69 meses, o mais precocemente
possvel.

6.6 Aspectos importantes

relacionados s vacinas do PNI
a) Contra-indicaes gerais
Apesar das vacinas serem indicadas para a totalidade da po-
pulao, nem sempre sua aplicao possvel. Algumas circunstn-
cias podem por a vida da pessoa em risco quando do contato com o
agente imunolgico, constituindo-se em contra-indicaes gerais,
uma vez que so comuns a todas as vacinas, como o uso prolongado
de corticides e portadores de neoplasia, imunodeficincia congni-
ta ou adquirida, desnutrio severa ou alergia aos componentes da
vacina.

b) Razes para adiamento

Em determinadas situaes as vacinas devem ser adiadas, aguar-
dando-se a estabilizao do quadro clnico do cliente. Por exemplo, frente
ocorrncia de estado febril (temperatura axilar maior ou igual a 37,8oC)
ou em pessoas submetidas a tratamento imunodepressor (quimioterapia
e radioterapia).

c) As associaes
Desde que respeitadas as normas preconizadas para a adminis-
trao das vacinas, no h problemas no fato de a pessoa receber mais
de uma vacina em um nico dia. Alm de no oferecer riscos ao indiv-
duo vacinado, otimiza-se os recursos da unidade de sade.

83
Sade Coletiva

6.7 Vigilncia das reaes

adversas
A vacinao essencial para a preveno e controle das doenas
imunoprevenveis, caracterizando-se por ser um procedimento de bai-
xo custo e treinamento para execuo relativamente fcil.
Apesar disso, nem todos os riscos associados sua aplica-
o foram totalmente controlados ou afastados, existindo a pos-
sibilidade de ocorrerem efeitos adversos. Alguns so bastante co-
nhecidos e relativamente comuns, e embora a grande maioria te-
nha regresso espontnea importante estarmos atentos aos seus
relatos.
Quando esses efeitos adversos acontecem com muita freqn-
cia ou se verifica um aumento em sua incidncia, faz-se necessrio
acompanhar seu desenvolvimento e investigar todos os fatores en-
volvidos no processo, como os relacionados ao indivduo, vacina
e ao servio.
A investigao desses casos possibilita a obteno dos dados para
o diagnstico e planejamento das aes necessrias para a resoluo ou
controle dos problemas, bem como para o monitoramento e aperfei-
oamento constantes das atividades de imunizao e vigilncia das do-
enas imunoprevenveis.

7- PROGRAMAS DE
ATENO BSICA AMPLIADA

A pesar de o SUS existir desde 1988, seus princ-

pios no foram imediatamente implantados em funo
de uma estrutura poltica, econmica e dos servios
de sade que desfavorecia o atendimento das necessi-
dades da populao, uma vez que privilegiava a aten-
o doena e a grupos restritos.
Com participao dos movimentos populares, as
legislaes elaboradas com o objetivo de efetivar a
implementao desses princpios apontaram a neces-
sidade de organizao de estratgias que os consoli-
dassem na prtica dos servios de sade o que ocor-
reu mediante a estruturao das aes de vigilncia
da sade, ampliando as responsabilidades do setor

84
 PROFAE
sade e de outros setores pblicos sobre as condies de vida e sade
da populao, reorganizando a assistncia na perspectiva da ateno
bsica.
Assim, chega-se ao entendimento de que a ateno bsica, ao
reunir elementos que permitem a atuao relacionada promoo da
sade e preveno de doenas, capaz de responder s necessidades No modelo assistencial ante-
rior implantao dos pro-
bsicas de sade da populao - a partir da identificao de seus
gramas de ateno bsica
determinantes. ampliada, as aes eram
centradas na doena e em
Dessa forma, surgem os programas de ateno bsica am- programas estruturados para
pliada, como estratgia de modificao da forma de organizao prestar assistncia e controle
da assistncia prestada: o Programa de Agentes Comunitrios de s mesmas. Por exemplo, a
ateno era voltada para a
Sade (PACS), em 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), hipertenso como problema,
em 1994 - que ampliou as atividades do PACS e incorporou os e no para o cliente
agentes comunitrios de sade e outros profissionais da rea (tais hipertenso, isto , o sistema de
sade e seus profissionais
como o enfermeiro, o mdico e o auxiliar de enfermagem) s suas no se preocupavam em co-
atividades. nhecer as condies que leva-
vam as pessoas a apresentar
Embora seja denominado programa, o PSF , antes de tudo, hipertenso nem como seu
uma estratgia cujo principal objetivo reorientar as prticas de modo de viver na comunida-
ateno sade atravs da mudana do foco de atuao - do indiv- de poderia estar influenciando
tal processo.
duo para a famlia e para o ambiente onde ela vive. Tal enfoque
possibilita uma viso ampliada do processo sade-doena; alm dis-
so, permite reorganizar a ateno bsica na lgica da vigilncia
sade, representando uma concepo de sade centrada na promo-
o da qualidade de vida13 .
O PSF busca integrar as aes voltadas para os vrios as-
pectos da sade dos indivduos, identificando junto aos mesmos
suas necessidades e propondo solues para os problemas. Age-
se de forma preventiva, contribuindo realmente para a reorgani-
zao da demanda atravs do conhecimento da comunidade que
se pretende assistir e do estabelecimento de prioridades junto a seus
moradores.
As principais mudanas esperadas com a implantao da es-
tratgia de Sade da Famlia presentes no modelo de assistncia do
PSF so:
mudana de enfoque ao invs de dar ateno doena, a
preocupao estar centrada na ateno sade; Unidades de referncia so
unidades de sade de nvel
ateno a todos os aspectos da sade do indivduo e de de ateno secundria e/ou
sua famlia - tanto os que merecem aes preventivas terciria que concentram ser-
(tabagistas) como os que necessitam de aes de promo- vios especializados, para os
quais devem ser encaminha-
o da sade (gestantes) ou curativas (pacientes em ps- dos os clientes que necessi-
operatrio), atravs de contato unidade bsica de sade tam de atendimento mais
da famlia e encaminhamento s unidades de referncia, complexo ou especializado.
quando necessrio;
13 Ministrio da Sade, 2000.

85
 Sade Coletiva
rea territorial a extenso
de regio geogrfica delimi-
tada, podendo ser uma co-
munidade, um bairro ou uma
regio administrativa, por
exemplo.
Populao adstrita a po-
pulao residente em uma
rea territorial, sob a respon-
sabilidade sanitria de deter-
minada equipe do PSF. Deve
ser definida pela quantidade
de pessoas por unidade de
sade, considerando-se as
condies de vida e sade da
populao.
A implantao dessa estrat-
gia j conseguiu, em muitos
municpios, reduzir os ndices
de mortalidade infantil e dimi-
nuir o nmero de mortes por
doenas de cura simples e
conhecida, alm de reduzir as
filas nos hospitais da rede
pblica e conveniada com o
SUS.
Cada equipe de sade da
famlia deve atender entre 600
a 1.000 famlias ou, no mxi-
mo, 4.500 habitantes. Cada
agente comunitrio de sade
deve atender entre 20 a 250
famlias.
14 Ministrio da Sade, 2001.
15 Ministrio da Sade, 2000.
86
responsabilidade pela prestao de assistncia por rea territorial
e populao adstrita tal enfoque permite um planejamento
mais adequado das atividades;
formao de equipe interdisciplinar adequada ao nmero de
clientes assistidos, com a incorporao do agente comunitrio
de sade.
7.1. A implantao do Programa
Sade da Famlia (PSF)
At o final do ano
2000, cerca de 3.100 mu-
nicpios brasileiros tinham
o PSF implantado, com
10.400 equipes atuando
junto a aproximadamente
35 milhes de cidados.
Para 2002, o Ministrio da
Sade almeja que o PSF
atenda s necessidades de
sade de 69 milhes de
brasileiros, com 20.000
equipes. Os governos e
prefeituras recebem in-
centivos financeiros para o desenvolvimento das atividades vol-
tadas para a ateno bsica e, de acordo com a legislao mais
recente, tornam-se os grandes responsveis pelo desenvolvimento
das mesmas14 .
As unidades de sade da famlia devem caracterizar-se como porta
de entrada dos usurios para os servios de sade. No devem servir
apenas para a triagem e encaminhamento dos clientes, mas sim desen-
volver atividades de assistncia que atendam aos problemas mais co-
muns da populao. Dessa forma, a unidade de sade funcionaria como
um funil, dando conta de aproximadamente 85% da demanda exigida
pela clientela15 .
Uma etapa importante, que deve ser realizada, consiste na aber-
tura de espaos de discusso e negociao entre gestores e represen-
tantes da comunidade (Conselhos de Sade, associaes de bairro, etc.)
que se pretende assistir, ocasio em que se debater a importncia do
programa, seus objetivos e propostas.
Alm disso, a definio conjunta das prioridades refora o objeti-
vo do PSF de promover o desenvolvimento integral da comunidade
 PROFAE
assistida e permite o exerccio do controle social - princpio do SUS
que prev a participao da comunidade no planejamento das aes
de sade para ela direcionadas. Tal estratgia torna mais fcil o acer-
tar, uma vez que a programao das aes elaboradas situa-se cada Quando no existe a unidade
vez mais prxima das necessidades da populao. Dessa forma, o bsica de sade, muitas ve-
mecanismo de controle social fortalecido pela insero dos repre- zes as equipes de sade da
famlia atuam em espaos
sentantes da comunidade nos Conselhos de Sade (municipais e lo- alternativos da prpria comu-
cais), estando em condies de contribuir mais efetivamente na for- nidade, como as associaes
mulao de polticas nessa rea. de moradores.

Aps implantada, a equipe do PSF inicia suas atividades com o

cadastramento da clientela, processo que permite a criao de vnculos
entre as equipes e as famlias, a identificao dos fatores relacionados
s condies de sade local e do mbito onde as suas aes e de outros
setores - como habitao e saneamento - sero necessrias. Assim, faz-
se necessrio utilizar, para cada famlia, uma ficha de cadastro conten-
do as seguintes informaes:
dados demogrficos nome, data de nascimento, idade e sexo.
No incio da ficha encontram-se os campos para preenchimen-
to do endereo, fundamental para que a equipe se organize no
planejamento dos segmentos territoriais a assistir;
dados socioeconmicos - escolaridade, ocupao, meios de
transporte utilizados;
dados socioculturais - religio, meios de comunicao utiliza-
dos, participao em grupos comunitrios;
dados sobre o meio ambiente - sistema de coleta de lixo, fonte Geralmente, estabelecem-se
como prioridades alguns gru-
de gua para consumo, tipo de casa, tratamento de gua no do- pos populacionais, como
miclio, destino de dejetos; crianas com idade inferior a
dois anos, gestantes, portado-
dados de morbidade - presena de indivduos portadores de doen- res de tuberculose ou
as ou condies especiais, servios utilizados em caso de do- hansenase, indivduos
hipertensos e diabticos.
ena, aquisio de plano de sade.
O resultado final das informaes coletadas no perodo de
cadastramento denominado diagnstico de vida e sade das comuni-
dades, pois permite conhecer os problemas que sero prioridades. Esse
diagnstico deve ser construdo por toda a equipe, em conjunto com as
famlias, permitindo a deteco de fatores de risco que determinaro a
prioridade de interveno das equipes, atravs da elaborao de um
A implantao dessa estrat-
plano local para seu enfrentamento. gia j conseguiu, em muitos
Diante desse plano, a equipe elabora seu processo de trabalho municpios, reduzir os ndices
de mortalidade infantil e dimi-
construdo com objetivos acordes com as necessidades da comunidade nuir o nmero de mortes por
e as possibilidades da prpria equipe. doenas de cura simples e
conhecida, alm de reduzir as
O cadastramento possibilitar a alimentao do banco de dados filas nos hospitais da rede p-
criado exclusivamente para armazenar informaes sobre a ateno b- blica e conveniada com o SUS.
sica: o Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) - utilizado
87
 Sade Coletiva
Plos de capacitao a mo, um mdico, um enfer-
articulao, entre instituies
de sade e ensino (Universi-
dades e Secretarias Munici-
pais e Estaduais de Sade),
que conta com recursos finan-
ceiros do Ministrio da Sade
para o desenvolvimento de
recursos humanos destinados
ao PSF.
Uma das maiores dificulda-
des para compor as equipes
de sade da famlia o pe-
queno quantitativo de profissi-
onais de sade com perfil de
atuao relacionado s prti-
cas de sade da famlia, de-
corrente da ausncia de dis-
cusso do paradigma da
promoo da sade nos cur-
sos de nvel tcnico, gradua-
o e ps-graduao.
16 Ministrio da Sade, 2000.
17 Ministrio da Sade, 1997.
88
para avaliar os resultados obtidos com o desenvolvimento de ativida-
des das equipes do PSF e estudar as caractersticas das pessoas, dos
domiclios e das condies de saneamento em que vivem as famlias
sob responsabilidade das equipes (Ministrio da Sade, 2000). A avali-
ao das atividades do programa considera, ainda, os indicadores de
sade produzidos, o alcance das metas programadas, a satisfao da
equipe de sade da famlia e dos usurios e alteraes efetivas no mo-
delo assistencial.
7.2 O papel dos profissionais do PSF
Geralmente, as equi-
pes de sade da famlia so
constitudas por, no mni-
meiro, um auxiliar de en-
fermagem e quatro a seis
agentes comunitrios de
sade, sendo formadas por
meio de processo de sele-
o varivel em cada mu-
nicpio. No mais das vezes,
a capacitao promovida
pelos plos de capacitao,
criados com o objetivo de
preparar profissionais para trabalhar na perspectiva da promoo
da sade, em equipe e com preocupaes integrais, coletivas e so-
ciais. A capacitao dos mesmos fundamental para que sejam de-
senvolvidas aes humanizadas, tecnicamente competentes e
intersetorialmente articuladas, viabilizadas atravs do preparo dos
profissionais em lidar com situaes adversas presentes no cotidia-
no das aes das equipes de sade da famlia16 .
O mdico (se possvel, generalista) e o enfermeiro, em equipe e
individualmente, atendem s famlias e desenvolvem atividades de pro-
moo da sade e preveno de doenas atravs da consulta e do acom-
panhamento domiciliar, entre outros procedimentos. Suas aes de-
vem ser de carter integral.
Na unidade de sade e no domiclio, o auxiliar de enfermagem
realiza procedimentos de sua competncia, bem como fornece orienta-
o sanitria nos espaos comunitrios. Suas atribuies17 so:
participar do planejamento e organizao das atividades a se-
rem desenvolvidas e discutir a forma como a equipe desenvol-
ver o trabalho;
 PROFAE
desenvolver, com os agentes comunitrios de sade, atividades
de identificao de famlias cujos componentes esto expostos
a riscos sade;
realizar visitas domiciliares, junto com o agente comunitrio de
sade;
acompanhar a consulta de enfermagem dos indivduos, au-
xiliando o enfermeiro na identificao dos problemas, vi-
sando garantir o melhor monitoramento das condies do
cliente;
executar procedimentos de vigilncia sanitria e epidemiolgica
nas reas de ateno sade dos indivduos (crianas, mulhe-
res, idosos, trabalhadores, adolescentes, portadores de doenas
transmissveis ou crnico-degenerativas, etc.), de acordo com
as prioridades estabelecidas em conjunto pela equipe do PSF e
comunidade.
O agente comunitrio de sade o elo entre as famlias e o
servio de sade, realizando orientao de prticas mais saudveis
para a vida das famlias e visitas domiciliares, sendo supervisionado
por toda a equipe. Uma de suas atribuies mapear a rea e cadas-
trar a populao adstrita. Outra importante atribuio orientar as
famlias para a utilizao adequada dos servios de sade dispon-
veis, bem como estimular sua participao nos debates para o pla-
nejamento de aes.

7.3 As prticas de trabalho da

equipe do PSF
Dentro da proposta de reorganizao das prticas de
assistncia que orienta o PSF, novos e antigos instrumentos
de trabalho foram incorporados para proporcionar melhor
execuo das atividades e facilitar o alcance dos objetivos de
promoo da sade. Alm da consulta mdica e de enfermagem
individual, tambm comum a realizao de consultas conjun-
tas, com mais de um profissional atendendo o cliente, visita
domiciliar e formao de grupos.
Dessa maneira, a visita domiciliar garante o vnculo
e o acesso da equipe de sade ao contexto familiar e so-
cial dos assistidos e destaca-se como uma atividade que
permite acompanhar regularmente a sade da famlia, pres-
tar ou supervisionar cuidados e identificar, no domiclio e nas din-
micas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que podero
auxiliar na determinao do processo sade-doena. A visita domi-

89
 Sade Coletiva
Num primeiro momento, os
reflexos produzidos com a
implantao do PSF so de
um aumento da demanda de
atendimento nas unidades de
referncia, pois como se as
equipes descobrissem de-
mandas reprimidas entre os
clientes. Com o passar do
tempo e a adoo de uma
abordagem coletiva eficiente
pela equipe do PSF, a tendn-
cia diminuio desta de-
manda.
O trabalho da equipe de sa-
de da famlia processa-se
com base nas aes bsicas
j definidas nos demais pro-
gramas do Ministrio da Sa-
de. O que o torna diferente o
carter integral destas aes,
uma vez que enfoca a famlia.
18 Mattos, 1995.
19 Ministrio da Sade, 1997.
90
ciliar rene um conjunto de aes de sade voltadas para aspectos
educativos e assistenciais, devendo ser planejada de acordo com as
necessidades de cada famlia18 .
Durante sua realizao, a equipe do PSF consegue observar e
identificar hbitos de vida que devem ser discutidos, estimulados ou
desaconselhados, favorecendo a manuteno da sade dos integrantes
da famlia assistida.
Outra atividade da equipe de sade de famlia a internao
domiciliar. A adoo desse procedimento reduziu o nmero de
internaes hospitalares entre os habitantes de reas assistidas pe-
las equipes do PSF, embora no substitua a internao hospitalar.
Para que a internao domiciliar seja a atividade de escolha, faz-se
necessrio considerar as condies clnicas dos clientes e a garantia
da assistncia pela equipe.
O principal objetivo dessa atividade proporcionar a humanizao
do cuidado, a proximidade com a famlia e garantir o conforto ao paciente,
diante de uma condio que, adequadamente monitorizada, pode ser per-
feitamente acompanhada no ambiente do domiclio19 .
Prtica de grande impacto sobre a sade da comunidade a for-
mao de grupos homogneos, reunidos nos espaos comunitrios ou
da prpria unidade de sade, de acordo com os recursos fsicos dispo-
nveis. Os grupos so excelentes oportunidades para que a equipe de
sade atue de forma interdisciplinar, valorizando a participao de cada
profissional na conduo do processo de discusso de determinada con-
dio de sade - como a gestao, por exemplo. Tal prtica faz com que
a participao dos moradores cresa e que estes busquem, em conjun-
to, solues para problemas comuns, como a realizao coletiva de
exerccios por um grupo de idosos sedentrios. Conseqentemente, pro-
move-se o desenvolvimento comunitrio.
8- DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS E AIDS
A s DSTs encontram-se amplamente disseminadas,
exigindo do poder pblico iniciativas que levem ao seu con-
trole. Para tanto, faz-se necessrio estruturar os servios de
sade de modo a que possam prestar adequada assistncia aos
portadores desses agravos, e principalmente envolver seus pro-
fissionais na execuo de atividades ligadas preveno da
transmisso e do contgio.
 PROFAE
Atualmente, cerca de 45 milhes de indivduos esto infectados
com o HIV, o vrus da imunodeficincia humana, causador da mais
preocupante das DSTs: a sndrome da imunodeficincia adquirida,
conhecida como SIDA ou Aids (sigla inglesa), considerada uma
pandemia. Sndrome um conjunto de
sinais e sintomas.

8.1 A IDS /SIDA

A Aids uma sndrome caracterizada pela diminuio da respos- As portadoras do HIV em ida-
de frtil devem ser orientadas
ta imunolgica do organismo a agentes patognicos, causando uma s- acerca do risco de transmis-
rie de doenas chamadas de oportunistas, porque no se manifestam so do vrus durante a gesta-
em indivduos com defesas normais. o e o parto - embora atual-
mente j se saiba que o uso
O indivduo pode contrair o HIV em relaes sexuais de medicamentos na gesta-
desprotegidas (oral, anal, vaginal), exposio sangnea (acidentes de o diminui em 95% as
chances de o beb nascer
trabalho com material biolgico, transfuso, uso de drogas injetveis portador do HIV. Alm disso,
com seringas e agulhas compartilhadas), durante o parto ou pela devem ser alertadas para
amamentao. no amamentar seus filhos.
Alguns indivduos contraem o
As manifestaes iniciais da Aids so febre, mal-estar geral, au- HIV, mas no manifestam a
mento de gnglios, perda de peso, leses na cavidade oral ou no esfago, doena. Como no possvel
sudorese intensa, diarria, entre outros. Como esses sintomas esto pre- detectar a presena do HIV
nas pessoas por sua aparn-
sentes em muitas outras doenas, o cliente deve ser submetido a exa- cia, sempre importante ado-
mes especficos para o diagnstico da Aids. tar condutas seguras, tanto no
exerccio profissional como
Para a deteco do HIV, necessria a coleta de material sangneo nos relacionamentos sexuais.
para a realizao de testes especficos. Quem deseja fazer o teste anti-
HIV deve receber aconselhamento oportuno, podendo dirigir-se a uma
unidade de sade ou a um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA).
O CTA realiza o teste anti-HIV mantendo a privacidade do cliente: um
nmero lhe fornecido, por meio do qual pode solicitar o resultado Por que a preocupao em se
(Anexo II). garantir o anonimato na reali-
zao do exame anti-HIV?
Nos CTAs, assim como nas unidades de sade preparadas para
prestar assistncia aos portadores do HIV, possvel encontrar uma
estrutura que favorea a composio de grupos de integrao entre os
clientes, espaos onde ocorrem discusses sobre suas dvidas em rela-
o doena e tratamento.
O atual tratamento da Aids aumentou a sobrevida dos pacientes, Anti-retrovirais so medi-
camentos que impedem
proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. Hoje, so utilizados ou diminuem a multiplica-
medicamento anti-retrovirais, que se encontram disposio dos por- o dos retrovrus, como o
tadores do HIV em todos os postos de sade, tornando o Brasil o nico HIV, contendo o avano da
AIDS no indivduo. Os mais
pas a manter uma poltica pblica de distribuio gratuita de medica- conhecidos e utilizados
mentos para o tratamento da Aids - tal exemplo citado por muitos so o AZT (Zidovudina),
movimentos de reintegrao de portadores do HIV do mundo inteiro, 3TC (Lamivudina), ddI
(Didanosina) e d4T
para conquistar em seus pases de origem o direito de serem tratados (Estavudina), entre outros.
gratuitamente.
91
Sade Coletiva

O prognstico para os doentes com Aids j no to sombrio

como h pouco tempo atrs, principalmente a partir da utilizao dos
anti-retrovirais em conjunto, numa estratgia popularmente conhecida
como coquetel.

8.2 Sfilis
Embora a sfilis seja uma DST de tratamento fcil e dispon-
vel em todas as unidades de sade, ainda existe uma efetiva
mobilizao dos servios de sade em torno da deteco de casos
dessa doena.
Essa preocupao deve-se ao conhecimento das conseqncias
decorrentes da evoluo da sfilis sem tratamento adequado. Outra ra-
zo para o empenho dos profissionais de sade a possibilidade de
transmisso da doena de me para filho durante a gestao, causando
uma sndrome denominada sfilis congnita.
A sfilis causada pela bactria Treponema pallidum, que pode atin-
gir qualquer tecido ou rgo e tende a evoluir cronicamente. De acordo
com sua evoluo, pode apresentar-se em trs fases, primria, secund-
ria e terciria:
sfilis primria: caracteriza-se pela presena do cancro duro,
que uma leso ulcerada, nica, indolor, de bordos bem-
definidos e fundo liso. Geralmente, localiza-se na genitlia
Por se tratar de leso indolor, externa ou outros locais por onde o Treponema penetrou o
as pessoas continuam man- corpo (nus, reto, lbios, boca, mamas ou dedos). Na mu-
tendo relao sexual e trans-
mitindo a doena. lher, a sfilis pode ser assintomtica, independente da lo-
calizao do treponema, o que possibilita a disseminao
da doena.
Essa leso regride espontaneamente, e normalmente o portador
no procura uma unidade de sade por pensar estar curado, permitindo
que a doena evolua para a sfilis secundria.
sfilis secundria: ocorre entre 6 e 8 semanas aps o surgimento
do cancro duro. Suas manifestaes surgem aps a dissemina-
o do Treponema para todo o corpo, por meio da corrente
sangnea e vasos linfticos. uma fase caracterizada por le-
ses de pele, pequenas manchas acobreadas, denominadas ro-
solas sifilticas, nas regies palmar, plantar, inginal, entre
as ndegas, tronco, face e membros superiores. H ainda
alopcia e pores distais das sobrancelhas, placas mucosas e
leses semelhantes a verrugas planas nas regies de dobras
Artralgia a dor na articula-
ou atrito. Tambm h queixas de febre baixa, mal-estar,
o (junta). cefalia e artralgia.

92
 PROFAE
sfilis terciria: se o indivduo acometido durante a fase secun-
dria da sfilis no for assistido, a doena atingir esta fase entre
3 e 12 anos aps a infeco, e o seu portador manifestar sinais
e sintomas de comprometimento sseo, articular, neurolgico,
cutneo-mucoso ou cardiovascular, refletindo a invaso da bac- VDRL sigla em ingls que
significa Veneral Disease
tria nos rgos internos, principalmente nas vlvulas cardacas Research Laboratory, cuja tra-
e crebro, podendo levar morte. duo Laboratrio de Pes-
quisa de Doenas Venreas.
A sfilis pode ser diagnosticada atravs de critrios clnicos basea-
dos nos sinais e sintomas apresentados, ou por diagnstico laboratorial,
pela realizao de exames de sangue, que podem ser inespecficos
(VDRL) ou especficos (FT-Abs, TPHA) para a deteco do T. pallidum
na corrente sangnea.
Esses testes so especialmente teis quando o portador se encon-
tra na fase latente da doena e no apresenta sinais e sintomas de infec-
o, mas relata histria sugestiva de infeco pelo agente causador da
sfilis.
O tratamento da sfilis deve ser iniciado o quanto antes, tanto no
caso do portador como no de seu parceiro. Tambm aplicvel a gestantes
ou a bebs, filhos de gestantes no tratadas. Consiste na administrao de
antibiticos, preferencialmente a penicilina Benzatina .

8.3 Gonorria
Doena infecciosa causada por uma bactria, do tipo gonococo, A gonorria popularmente
chamada Neisseria gonorrhoeae, que causa um processo inflamatrio na conhecida como gota mati-
mucosa uretral, denominado uretrite gonoccica. nal
nal, porque comum a sada
de secreo pelo meato
Aps o contgio, o agente infeccioso causa uma infeco su- uretral, pela manh, quando
perficial, mas a gonorria pode evoluir com algumas complicaes o doente se levanta e vai reali-
zar a primeira mico. J o
se no tratada adequadamente, causando inflamao e infeces nome gota militar foi dado
em vrios rgos e tecidos, como o corao, articulaes, ovrios devido ao seu grande acome-
e meninges, que so atingidos porque o gonococo pode subir atra- timento por militares. Antiga-
mente, era chamada de
vs do trato urinrio e se disseminar pelos sistemas linftico e cir- blenorragia, que significa es-
culatrio. coamento de muco.

Os sintomas so dor ou ardncia ao urinar, e corrimento uretral

purulento e ftido, podendo haver febre. Manifestam-se cerca de 2 a 10
dias aps o contgio. Porm, cerca de 70% das portadoras do sexo fe-
minino so assintomticas e transmitem a bactria, muitas vezes sem o
saber.
Credeizao ou mtodo de
Ao afetar a gestante, existe a possibilidade de o beb se conta- Cred - consiste na aplicao
de nitrato de prata nos olhos
minar durante o parto, causando a conjuntivite gonoccica. Para dos recm-nascidos e especi-
prevenir esse risco, as maternidades realizam a credeizao ou m- ficamente na genitlia da me-
todo de Cred. nina.

93
 Sade Coletiva
Endocardite - a inflamao
das vlvulas cardacas. Pode
ser causada por vrios agen-
tes, como o gonococo, mas
tambm pode ocorrer devido
a alguns medicamentos txi-
cos, como o Interferon, utili-
zado no tratamento da hepa-
tite C.
94
O diagnstico da gonorria feito com base no quadro clnico,
embora possa ser utilizado mtodo complementar de exame de amos-
tras de secreo uretral.
Para seu tratamento utiliza-se antibiticos, disponveis nas uni-
dades de sade para o portador e seu(s) parceiro(s). Quando ocorrem
complicaes devido ao acometimento de outros rgos pelo
gonococo, a hospitalizao indicada e o tratamento passa a ser
direcionado em funo do sistema atingido (no caso de uma
endocardite, por exemplo, o paciente acompanhado em uma unida-
de de cardiologia).
A equipe de enfermagem deve orientar o cliente, ensinando-lhe
a ter os seguintes cuidados: trocar regularmente as roupas ntimas, aps
higiene habitual com gua e sabonete; lavar as mos antes e aps o uso
do vaso sanitrio; no coar os olhos, pois isto pode transportar o
gonococo dos genitais para a mucosa ocular; no ingerir bebidas alco-
licas, pois estas irritam ainda mais a mucosa uretral; no manter rela-
es sexuais, devendo ainda encaminhar o(s) parceiro(s) para tratamento
na unidade de sade.
8.4 Uretrites no-gonoccicas
As uretrites no-gonoccicas compreendem um conjunto de
uretrites sintomticas causadas por microrganismos que no o
gonococo. O mais comum desses agentes a bactria Chlamydia
trachomatis.
Semelhantemente gonorria, h sada de secreo purulenta do
meato uretral no indivduo acometido pela doena, causando dor e ar-
dncia ao urinar, gerando srios desconfortos. O avano das uretrites
no-gonoccicas tambm pode desencadear conseqncias em todo o
corpo, principalmente a doena inflamatria plvica (DIP) em mulhe-
res, podendo ocasionar infertilidade, atravs de mecanismo semelhan-
te ao da disseminao do gonococo.
O diagnstico considera o quadro clnico do portador e a au-
sncia de gonococo no exame de amostras uretrais. O tratamento
feito utilizando-se antibiticos. Os parceiros sexuais tambm de-
vem ser tratados.
Devido semelhana entre as manifestaes das uretrites no-
gonoccicas e a gonorria, os cuidados de enfermagem devem com-
preender orientaes semelhantes, com nfase na higiene do indiv-
duo e no correto seguimento do tratamento, inclusive pelo(s)
parceiro(s).
 PROFAE
8.5 Condiloma acuminado
Doena infecciosa causada por um vrus chamado HPV
(papilomavrus humano), tambm conhecida como crista de galo ou
verruga genital.
Caracteriza-se pelo surgimento de pequenas verrugas nas re-
gies genital anal e perianal, aps a multiplicao do HPV nesses lo-
cais, entre 3 e 4 meses aps a transmisso, sexual na maioria das ve-
zes. Com o passar do tempo e sem tratamento adequado, essas verru-
gas podem crescer e unir-se umas s outras, adquirindo o aspecto de
uma couve-flor.
uma doena especialmente perigosa quando afeta a gestante,
pois o crescimento das leses pode obstruir o canal vaginal, levando
necessidade da realizao de cesariana.
A ocorrncia de infeco pelo HPV tambm aumenta os riscos
de desenvolvimento de cncer de colo uterino. Portanto, as mulheres
que j apresentaram infeco por esse vrus devem ser acompanhadas
regularmente.
O diagnstico do condiloma acuminado ocorre por exame clni-
co, podendo ser complementado com bipsia (retirada de pequena quan-
tidade de tecido para anlise em laboratrio). Seu tratamento feito em
ambulatrio, com cauterizao qumica (por podofilina ou cido
tricloroactico) ou trmica (criocauterizao). Porm, quando a leso
cresce demasiadamente, pode haver a necessidade de ser retirada cirur-
gicamente.
Deve-se orientar a realizao da higiene do cliente com gua e
sabonete comum, com o cuidado necessrio para no agredir as leses.
importante que o auxiliar esteja atento a outras queixas, pois podem
estar presentes outras patologias associadas. O doente no deve man-
ter relaes sexuais durante o tratamento, que poder ser estendido ao
seu parceiro.

8.6 Linfogranuloma venreo

Tambm chamada de doena de Nicolas-Favre, uma doena
infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, causada pela bactria
Chlamydia trachomatis. Sua entrada no organismo ocorre atravs de le-
ses na genitlia, muitas vezes despercebidas, que eliminam a clamdia,
atingindo o parceiro sexual.
Semelhantemente sfilis, a doena manifesta-se em trs diferen-
tes fases.
A leso primria, chamada de leso de inoculao, surge cerca de
1 a 4 semanas aps a transmisso. geralmente pequena, indolor, po-
95
Sade Coletiva

dendo sua localizao ser pouco visvel nos homens e mulheres e, as-
sim, passar desapercebida. Essa leso regride espontaneamente.
Aps alguns dias, a clamdia alcana os gnglios e o portador
desenvolve uma linfadenopatia regional (leso secundria), ou seja, h
um aumento dos gnglios na regio inginal., dependendo do local da
leso de inoculao. Geralmente, atinge apenas um lado, causando dor,
febre e artralgias. Sobre a regio aumentada, h a abertura de leses,
com sada de secreo purulenta e vrios orifcios.
A terceira fase caracteriza-se pelo desenvolvimento de seqelas.
As quais ocorrem principalmente quando o linfogranuloma afeta a re-
gio anal, podendo levar obstruo do nus e formao de fstulas
e causar infeco disseminada por outros rgos e tecidos plvicos e
abdominais.
O diagnstico considera o quadro clnico, podendo ser auxiliado
com a realizao de exames complementares, como a cultura da clamdia
e o exame bacteriolgico direto. O tratamento feito utilizando-se an-
tibiticos.

8.7 Cancro mole

Doena causada por uma bactria chamada Haemophilus ducrey,
de contgio exclusivamente sexual. Sua principal caracterstica o
surgimento de vrias leses, entre 2 e 5 dias aps o contgio - que
ocorre pelo contato com a secreo que sai das leses do parceiro se-
xual. Tal secreo contm vrios hemfilos, o que torna to fcil a
transmisso.
As leses so dolorosas, de fundo irregular coberto de secre-
o ftida e amarelada, e com facilidade para o sangramento. Po-
dem levar ao desenvolvimento de linfadenopatia inginal unilateral
(bubo), quando o hemfilo atinge os gnglios, e ao aparecimento
de leses sobre os bubes, agravando o quadro clnico de seu porta-
dor. tambm comum surgirem leses nas coxas dos homens doen-
tes, por auto-inoculao, ou seja, quando a leso da glande encosta-
se coxa torna-se capaz de transportar a bactria, surgindo uma
nova leso.
Seu diagnstico feito a partir do quadro clnico e exame de
esfregao da leso. O tratamento realizado com antibiticos, po-
dendo-se fazer a drenagem dos linfonodos para proporcionar alvio
da dor.
Os cuidados de orientao aos clientes incluem absteno de
relaes sexuais, higiene cuidadosa da genitlia, estmulo adeso
ao tratamento e encaminhamento do parceiro consulta na unidade
de sade.
96
 PROFAE
8.8 Herpes genital
Doena causada pelo Herpes simplex vrus (HSV), dos tipos I e II.
Embora possa provocar leses em qualquer parte do corpo, acomete
principalmente os rgos genitais, cerca de 3 a 14 dias aps o contgio,
que pode ser sexual ou por contato com fmites.
O HSV, ao multiplicar-se na pele ou mucosa da genitlia, cau-
sa pequenas leses vesiculosas (em forma de bolhas), agrupadas,
que se rompem dando origem a lceras e, depois, a crostas. Ante-
riormente ao surgimento das leses, pode haver sensao de ardor e
prurido local.
As leses regridem espontaneamente e o vrus permanece no or-
ganismo em estado de latncia. Ao ser reativado, o quadro clnico mos-
tra-se semelhante ao da primeira infeco, porm mais brando. As
recorrncias de ativao do vrus esto ligadas ao estresse do portador,
exposio radiao ultravioleta (luz do sol), febre e imunodepresso,
entre outros fatores.
O diagnstico feito basicamente atravs do exame clnico. Como
a herpes no tem cura, o tratamento voltado para o alvio dos sinto-
mas, com a drenagem das leses e o uso de antivirais tpicos, at que o
episdio acabe. Podem ser usados antibiticos, no caso de complica-
es como a infeco das leses por bactrias. Alguns mdicos prescre-
vem vacinas especficas para estimular a defesa do organismo, o que
dificultaria a reativao do vrus.

8.9 Donovanose
uma DST pouco freqente, mas encontrada em pases de cli-
mas tropical e subtropical, como o Brasil. causada por uma bactria
denominada Calymmatobacterium granulomatis, transmitida pelo contato
com as ulceraes presentes no doente.
Caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos,
indolores, mltiplos ou nicos, e por ulceraes. Essas ulceraes, que
surgem quase sempre nas regies de dobras e na regio perianal, apre-
sentam odor ftido, aspecto vermelho vivo e fcil sangramento.
O diagnstico baseia-se no quadro clnico e na realizao de pes-
quisa pelos corpsculos de Donovan, em material coletado atravs de
bipsia. O tratamento feito com a utilizao de antibiticos.
Assim como nos casos de outras DST, importante que o
cliente receba orientaes quanto higiene cuidadosa da genitlia
e se abstenha de manter relaes sexuais durante o tratamento
da doena.

97
Sade Coletiva

8.10 Candidase (monilase)

uma das DST mais freqentes, identificada nos relatos de
muitas mulheres e homens. causada por um fungo chamado
Candida albicans, que habita a mucosa vaginal, sem causar sintomas
em 10% a 20% das mulheres, e se manifesta mediante condies de
desequilbrio da flora vaginal, como gravidez, diabetes, Aids, uso
de medicao imunossupressora e hbitos de higiene inadequados,
dentre outras. A presena dessas condies permite que o fungo se
multiplique e, com sua superpopulao, produza os sintomas de
candidase.
Suas principais manifestaes clnicas incluem prurido vulvar,
ardor ou dor ao urinar, vermelhido e edema da vulva e corrimento
branco, sem cheiro e espesso.
O diagnstico pode ser feito atravs dos sinais e sintomas apre-
sentados e tambm com a realizao de exames laboratoriais, como
a citologia. O tratamento realizado com a utilizao de
antifngicos. Compete equipe de enfermagem participar do trata-
mento, dando orientaes de medidas de higiene que dificultaro a
proliferao do fungo e auxiliaro a preveno de novos episdios
da doena.
Tais medidas compreendem passar a ferro o forro das roupas n-
timas, utilizar apenas sabonetes neutros na higiene ntima, no enxugar
a vulva com rispidez aps usar o vaso sanitrio, no compartilhar roupas
ntimas, no manter relaes sexuais enquanto estiver em tratamento,
encaminhar os parceiros sexuais para tratamento.

8.11 Tricomonase
A tricomonase muito mais freqente nas mulheres do que nos
homens. causada por um protozorio chamado Trichomonas vaginalis,
que atinge a mucosa genital aps relao sexual com indivduo porta-
dor, assintomtico ou no.
O doente apresenta corrimento amarelado, espesso, de odor fti-
do, dor no ato sexual (dispareunia), ardncia e prurido na regio genital.
No entanto, afirma-se que mais de 50% das mulheres portadoras so
assintomticas.
Assim como em muitas DST, o diagnstico pode ser realizado
atravs dos sinais e sintomas apresentados e tambm com a realiza-
o de exames laboratoriais. O tratamento feito base de
antifngicos.

98
 PROFAE
8.12 Pediculose genital
A pediculose genital, tambm chamada de chato ou ftirase,
nada mais que a infestao de piolhos nos plos da regio genital,
especialmente na regio do pbis, sendo de uma espcie diferente
daqueles que infestam os cabelos e o corpo. Hbitos de higiene ina-
dequados, como compartilhar roupas ntimas, de cama e toalhas, e a
convivncia estreita em locais com ms condies de higiene, como
presdios e casas de prostituio, favorecem o aparecimento da
pediculose pubiana.
O Phtirus pubis, agente da pediculose genital, tambm causa in-
tenso prurido, o que pode provocar at ulceraes na pele sob os plos
e conseqente infeco destas pelas bactrias presentes nas mos/unhas
e nos prprios piolhos.
Para diagnosticar a pediculose, basta verificar a distribuio
do prurido, concentrada nos plos, e no na vagina ou pnis, em-
bora os piolhos circulem livremente e possam causar prurido tam-
bm nessas regies, quando se fixam na pele para sugar o sangue
do indivduo.
O tratamento feito com uso de sabonetes especiais base
de permetrina, enfatizando-se a higiene ntima, procurando-se re-
tirar os piolhos e lndeas dos plos, das roupas ntimas, de cama
e de banho utilizadas, que devem ser trocadas constantemente e
fervidas.

8.13 Giardase e amebase

A giardia e a ameba so protozorios freqentemente presentes
no trato intestinal, onde tanto podem passar sem causar qualquer sinto-
ma como podem levar ocorrncia de distrbios diarricos severos e
importantes, sendo mais freqentes entre as mulheres.
Se, aps a evacuao, a mulher portadora desses microrganismos
realizar uma higiene incorreta, trar restos de fezes para a mucosa genital,
transportando os parasitas. A presena destes ocasionar infeco vagi-
nal ou uretral, que pode ser transmitida atravs das relaes sexuais.
Sua transmisso tambm pode ser facilitada pela realizao de sexo
anal, seguido de sexo vaginal, sem utilizao ou troca de preservativos.
A prtica de sexo anal seguida de sexo oral favorece o processo de
transmisso da giardase e amebase.
O diagnstico feito com base nos sintomas apresentados ou
mesmo pela deteco dos parasitas aps a realizao de exame pre-
ventivo ginecolgico. A pesquisa dos parasitas nas fezes essencial

99
Sade Coletiva

para determinar a escolha correta do tratamento, que feito utilizan-

do-se antibiticos bastante potentes, disponveis na rede bsica de ser-
vios de sade.

8.14 Aes de ateno bsica frente

s DST/Aids
Com vistas a alcanar o controle das DST/Aids, o Ministrio da
Sade estruturou programas cujas aes se baseiam na preveno da
ocorrncia de novos casos, na deteco precoce e no tratamento opor-
tuno para os portadores de DST/Aids e seus parceiros.
Na rede bsica de sade, essas aes so concretizadas atra-
vs da realizao de vrias atividades. Na unidade de sade ou na
comunidade, os esforos dos profissionais de sade devem estar
comprometidos com trabalhos de educao em sade que estimu-
lem os indivduos reflexo sobre como as condutas sexuais por
eles adotadas podem estar influenciando o aumento do risco de se
contrair DST/Aids.
No nvel das aes de ateno bsica, importante realizar:
busca de portadores assintomticos de DST durante a realiza-
o de atividades ligadas discusso da sexualidade, e seu en-
caminhamento para o atendimento adequado;
atividades de educao em sade e aconselhamento pr-teste
anti-HIV para todos os portadores de DST e gestantes;
encaminhamento das gestantes ao pr-natal, para
rastreamento com o teste VDRL, com vistas eliminao
da sfilis congnita;
triagem e referncia dos pacientes com DST e seus parceiros s
unidades bsicas de sade, para manejo adequado.
Durante todo o processo que envolve desde a captao at a
assistncia a um portador de DST/Aids, necessrio que os profis-
sionais estejam preparados para realizar uma forma de abordagem
denominada aconselhamento, que pode ser individual ou em grupo.
Para o aconselhamento, faz-se necessrio que os profissionais
estejam devidamente capacitados pois este consiste em apoio emocio-
nal e educativo, constante discusso sobre a reduo de riscos para
DST/Aids e adoo de prticas sexuais seguras. O aconselhamento,
desde que bem conduzido, capaz de reduzir o estresse do cliente e
melhorar os ndices de adeso ao tratamento.

100
 PROFAE
8.15 O que podemos fazer
para auxiliar a preveno
de DST/Aids?
A melhor arma na defesa contra as DST/Aids a informao.
Considerando tal fato, todas as oportunidades que surgirem para a rea-
lizao de atividades junto populao exposta ao risco de contrair e/
ou transmitir essas doenas devem ser aproveitadas.
Devemos desmistificar a idia de que apenas alguns grupos
populacionais, como homossexuais, profissionais do sexo ou usurios
de drogas injetveis, esto expostos s DST/Aids. Tambm no ver-
dade que uma pessoa no possa ter DST mais de uma vez.
Algumas condutas devem ser recomendadas, por serem seguras e
proporcionar a preveno das DST/Aids:
uso de preservativos, em todas as relaes sexuais que envol-
vam sexo oral e penetrao vaginal ou anal. Alm de serem de
fcil utilizao, encontram-se disponveis nas unidades de sa-
de e apresentam baixo custo quando adquiridos em estabeleci-
mentos comerciais;
reduo de parceiros sexuais, para diminuir as chances de trans-
misso de DST;
auto-exame dos genitais, com o auxlio de um espelho. Em caso
de deteco de alguma alterao, deve-se procurar os servios
de sade;
fazer higiene aps o ato sexual, objetivando diminuir o risco de
contaminao de DST/Aids;
no compartilhar seringas e agulhas com outros usurios de
drogas injetveis, procurando utilizar apenas materiais
descartveis.

Instrues para o uso correto de preservativos masculinos

1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de us-la,
sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no
correr o risco de estragar a camisinha.
2. Apertar a ponta da camisinha, para no formar bolha de ar
durante sua colocao, o que pode causar seu rompimento.
Essa ponta que vai acumular o smen expelido durante a
ejaculao.
3. Encaixar a camisinha na ponta do pnis ereto, desenrolar a
camisinha at a base do rgo e largar sua ponta. Nesse mo-
mento, o ato sexual j pode ser iniciado. No usar cremes ou
loes, a no ser aqueles base de gua.
101
 Sade Coletiva

4. Aps a ejaculao, enquanto o pnis ainda estiver ereto, reti-

rar a camisinha e dar um n em sua abertura, descartando-a
no lixo.
Para cada ato sexual, utilizar uma nova camisinha.
Instrues para o uso correto de preservativos femininos
1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de us-
la, sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no
correr o risco de estragar a camisinha.
2. Apertar o aro interno (o mais estreito) e introduzi-lo no canal vagi-
nal. Esse aro que vai ser encaixado em volta do colo uterino,
impedindo o deslocamento da camisinha durante o ato sexual.
3. Ajustar o aro externo (mais largo), segurando-o at a primeira
penetrao. Durante o ato sexual, no mais necessrio se-
gurar o aro externo da camisinha.
4. Aps a ejaculao do parceiro, retirar a camisinha, descartan-
do-a no lixo. importante trocar a camisinha em cada rela-
o sexual.

Drogadio - representa a
dependncia de um indivduo
em relao a uma substncia
qumica, normalmente decor-
rente de seu uso abusivo,
tambm chamada droga. 9- DOENAS CRNICAS
Exemplos: dependncia de
cocana, maconha, lcool, NO-TRANSMISSVEIS

A
fumo.

relao de doenas denominadas crnico-degenerativas

ou modernas bastante abrangente, mas a hipertenso arterial, as
doenas cardiovasculares (DCV) e o Diabetes mellitus sero es-
pecialmente estudadas, devido s altas taxas de sua incidncia e
prevalncia em nosso pas.
Essas doenas podem ser prevenidas se houver aes
educativas que trabalhem com a perspectiva de modificar o estilo
de vida pouco saudvel. Para o diabetes, estima-se que metade
dos casos novos poderia ser evitado com o controle do excesso de
peso; outros 30% seriam evitados com o combate ao
sedentarismo20 .
Alm disso, os fatores relacionados sua ocorrncia so se-
melhantes e, em geral, encontram-se presentes de forma associa-
da. Entre estes, destacam-se o estresse decorrente da industriali-
zao e do desenvolvimento econmico, o aumento da idade da
populao, os distrbios dietticos, a obesidade, o sedentarismo, o con-
20 Ministrio da Sade, 2000.
sumo de lcool, o tabagismo, a drogadio, a ocupao ou o trabalho
21 Santos, 1995. dos indivduos21 .
102
 PROFAE
Para reafirmar a importncia de desenvolvermos aes com o
objetivo de prevenir e controlar tais doenas, citamos alguns estudos
recentemente elaborados que apontam que a mortalidade proporcional
por Diabetes mellitus vem crescendo desde a metade do sculo XX em
todo o Brasil. Esses estudos registram, ainda, que a hipertenso arterial Mortalidade proporcional
a quantidade de bitos relaci-
estaria relacionada a um aumento da mortalidade devido s doenas onados a uma causa defini-
crebro-cardiovasculares22. O desenvolvimento de programas educativos da, dentro do conjunto de to-
dos os bitos ocorridos em
poderia reduzir o nmero de internaes causadas por doenas crni-
uma populao, num dado
cas no-transmissveis. perodo.
Doenas crebro-cardiovas-
culares so doenas que
acometem o crebro e/ou o
9.1 Estratgias para o controle das corao, em conseqncia de
doenas crnico-degenerativas um comprometimento circula-
trio. Exemplos: acidente
vascular cerebral isqumico
No cenrio da sade coletiva no Brasil, as atividades relaciona- (derrame) e insuficincia
coronariana.
das ao controle da hipertenso arterial e do diabetes so
operacionalizadas atravs do Programa Nacional de Controle da Hiper-
tenso Arterial e Programa Nacional de Controle do Diabetes.
As atividades desenvolvidas nas unidades bsicas de sade
objetivam a captao dos clientes hipertensos e diabticos pela adoo
de uma estratgia de verificao dos nveis de presso arterial em qual- Em 1930, as mortes por doen-
as cardiovasculares (DCV)
quer indivduo assistido cuja idade seja maior ou igual a 20 anos, e de representavam 11,8%; em
verificao de glicosria em indivduos com idade igual ou superior a 1996, esse percentual j era
30 anos. de 27,4%. Em 2000, 85% dos
acidentes vasculares cere-
Para a confirmao de um caso de hipertenso, faz-se neces- brais e 40% a 60% dos infartos
srio realizar trs verificaes consecutivas, em dias alternados. Os agudos do miocrdio ocorrem
como conseqncia de hiper-
valores das presses sistlica e diatlica esto especificados no qua- tenso arterial23 .
dro a seguir.
Presso Diastlica Presso Sistlica Tipo de Hipertenso Arterial

Menor que 85 Menor que 130 Normal

Entre 85 e 89 Entre 130 e 139 Normal limtrofe

Entre 90 e 99 Entre 140 e 159 Hipertenso leve (estgio 1)

Entre 100 e 109 Entre 160 e 179 Hipertenso moderada (estgio 2)

Maior ou igual a 110 Maior que 180 Hipertenso grave (estgio 3)

Menor que 90 Maior ou igual a 140 Hipertenso sistlica isolada

Fonte: adaptado de MINISTRIO DA SADE. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia, 2001, p. 15.

22 Lessa, 1999.
23 Ministrio da Sade, 2000.

103
Sade Coletiva
Muitas equipes do Progra-
ma Sade da Famlia tm
optado por organizar e parti-
cipar de eventos com ativida-
des extramuros, em associa-
es, igrejas, praas e esco-
las, para captar novos casos
de hipertenso e diabetes,
bem como realizar orienta-
es coletivas para prevenir
complicaes e controlar es-
sas doenas.
Com a implantao da As-
sistncia Farmacutica Bsi-
ca, atravs da nova Poltica
Nacional de Medicamentos, o
tratamento das doenas tor-
nou-se mais fcil atravs da
oferta gratuita dos medica-
mentos mais freqentemente
prescritos nas unidades de
sade. A Poltica Nacional de
Medicamentos prev, ainda,
a prescrio e utilizao de
medicamentos denominados
genricos que, por serem li-
vres de propaganda, tm seu
custo diminudo em relao
aos medicamentos equiva-
lentes comercializados. Exem-
plo: ao invs de prescrever o
analgsico Tylenol, o mdico
pode prescrever o genrico
Paracetamol, que a subs-
tncia farmacolgica do mes-
mo medicamento.
Urinlise a anlise
laboratorial da urina.
104
Para a captao de clientes diabticos, podem ser utilizadas es-
tratgias de campanha de verificao de glicemia capilar ou de verifica-
o de glicosria.
importante desenvolver atividades no ambiente domici-
liar, porque neste cenrio tem-se a oportunidade de observar a
realidade na qual as pessoas vivem e se relacionam, detectando
fatores relacionados ocorrncia de hipertenso e diabetes, como
tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo e outros. Assim, pos-
svel discutir com a clientela as modificaes que produziro be-
nefcios para a sade.
Uma vez inscritos nas atividades dos programas, os clientes
submetem-se a avaliaes peridicas que, alm da presso arterial,
incluem verificao de peso corpreo e realizao de alguns exames
complementares, como eletrocardiograma, bioqumica do sangue,
urinlise, solicitados de acordo com o problema apresentado. Os
clientes passam a receber os medicamentos necessrios ao controle
das doenas (drogas hipotensoras, hipoglicemiantes orais, insulina
injetvel), de acordo com a relao de medicamentos constantes da
farmcia bsica.
Os tratamentos da hipertenso arterial e do diabetes baseiam-
se na adoo de medidas farmacolgicas, utilizando-se de drogas, e
no farmacolgicas, atravs de dietas e atividade fsica, entre outras
medidas.
importante sensibilizar o cliente para a importncia da adeso
ao tratamento, garantindo melhores resultados atravs de atividades
coletivas ou individuais de educao em sade, seja com discusso em
grupos, cartazes, campanhas. A no-adeso ao tratamento fator deci-
sivo para a piora do estado do cliente, que deve ser informado quanto
possibilidade de complicaes das doenas.
As atividades de educao em sade em grupo favorecem o es-
clarecimento de dvidas comuns a todos e a reflexo em conjunto so-
bre os estilos de vida que podero trazer maiores benefcios para todos.
Quanto mais descontrados estiverem os participantes, melhor ser o
andamento das atividades. Nesse sentido, as atividades ao ar livre so
bem-vindas, pois oferecem oportunidades de lazer associadas pro-
moo da sade.
Nas atividades de acompanhamento aos clientes e educao em
sade, as seguintes medidas teraputicas no-farmacolgicas devem
ser abordadas:
restrio ou eliminao de hbitos pouco saudveis (alcoolis-
mo, tabagismo, drogadio);
necessidade de prtica regular de exerccios fsicos;
reduo do consumo de caf;
 PROFAE
ingesto de dieta pobre em sal e gorduras e, no caso do diabe-
tes, restrio do consumo de carboidratos;
manuteno de peso corpreo prximo ao ideal;
incluso de atividades de lazer no cotidiano;
cuidados com os ps dos clientes diabticos, que devem
ser mantidos limpos e secos; aps o banho, os ps devem
ser hidratados com uma loo, evitando passa-la entre os
dedos (para evitar a umidade); os ps devem ser atenta-
mente examinados todos os dias, pesquisando-se a exis-
tncia de feridas ou cortes no anteriormente percebidos;
preferencialmente, usar sapatos fechados, confortveis, e
sempre examin-los por dentro antes de cal-los; ao ob-
ser var qualquer alterao na colorao dos ps ou
ferimento, tal fato deve ser notificado ao profissional que
acompanha o caso.
para os diabticos insulino-dependentes: cuidados na conser-
vao e na auto-administrao de insulina.
Os auxiliares de enfermagem que atuam nos programas de
controle do diabetes e hipertenso devem desenvolver os seguintes
cuidados: verificao da presso arterial, aferio do peso para au-
xiliar no seu controle; realizao dos curativos em clientes diabti-
cos com leses; orientao, acompanhamento da auto-administra-
o de medicamentos via oral ou injetveis; verificao dos nveis
de glicemia capilar; realizao de visitas domiciliares aos clientes
faltosos ou necessitados de cuidados domiciliares; organizao e
participao das atividades em grupo; organizao da agenda para o
retorno dos clientes s consultas necessrias ao seu acompanhamento.

10- SADE DA MULHER

A assistncia a sade da mulher est organizada num progra-

ma do Ministrio da Sade, o Programa de Assistncia Integral Sade
da Mulher (PAISM). Este programa prev a assistncia mulher de
forma integrada, abordando-se as vrias fases de sua vida, da adoles-
cncia menopausa, incluindo a assistncia ao pr-natal, parto e puerprio
(ciclo gravdico-puerperal), planejamento familiar (ciclo reprodutivo),
assistncia clnico-ginecolgica (preveno e controle do cncer gineco- Ciclo gravdico-puerperal
o ciclo que abrange as vrias
lgico e de mama e preveno das DST) e climatrio. O objetivo do fases do processo de reprodu-
programa melhorar as condies de sade da mulher e reduzir as taxas o: gravidez, parto e
de morbidade e mortalidade maternas. puerprio.

105
Sade Coletiva
Todas as aes preconizadas
pelo PAISM so encontradas
nas reas tcnicas das Secre-
tarias Estaduais e Municipais
de Sade (Coordenao dos
Programas de Sade da Mu-
lher), bem como nos manuais
e normas tcnicas elaborados
pelo Ministrio da Sade.
A Organizao Mundial da
Sade (OMS) preconiza a rea-
lizao de exames preventi-
vos em pelo menos 85% da
populao feminina com ida-
de superior a 20 anos. Porm,
estima-se que no Brasil ape-
nas 8% a 10% das mulheres
includas nesse grupo reali-
zam o exame preventivo.
Reflita sobre os determinantes
que fazem com que o Brasil
atenda somente a 10% do
que a OMS preconiza no to-
cante realizao do exame
preventivo.
Segundo o Ministrio da Sa-
de, embora 99,9% das mulhe-
res conheam algum tipo de
mtodo anticoncepcional,
apenas 76,7% das mulheres
em idade frtil (15 a 49 anos) o
utilizam.
106
Na assistncia clnico-ginecolgica h especial preocupao com
a preveno do cncer de mama e do cncer crvico-uterino. A ocor-
rncia destes tipos de neoplasias expressa a baixa cobertura dos exa-
mes preventivos e pouco investimento em atividades de educao em
sade.
O cncer do colo do tero uma doena possvel de ser preveni-
da e curada. Entretanto, em nosso pas representa a segunda causa de
bitos por neoplasia em mulheres, pois 70% dos casos diagnosticados
j esto em fases avanadas. Ressalte-se, ainda, ser uma doena que
incide mais em mulheres de baixo nvel socioeconmico.
Para reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer de colo do
tero, o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa Nacional de Con-
trole de Cncer de Colo Uterino o qual utiliza as estratgias de aes
educativas e aumento da qualidade dos servios prestados pelo sistema
de sade. Seu pblico-alvo so as mulheres entre 35 e 49 anos de idade,
consideradas como a populao de maior risco.
As etapas do Programa de Preveno de Cncer do Colo do te-
ro (PCCU) so:
recrutamento, consiste em um conjunto de aes educativas
que visam aumentar o conhecimento da populao-alvo sobre
o cncer de colo do tero;
descrio detalhada das atribuies de cada profissional no con-
trole e tratamento, bem como treinamento e reciclagem cons-
tantes dos profissionais;
coleta de material para o exame de Papanicolaou (preventivo
ou colpocitolgico): consiste no preparo e orientao prvia da
mulher, coleta do esfregao, processamento e leitura do
esfregao no laboratrio;
avaliao do resultado, tratamento e acompanhamento do tra-
tamento do cncer de colo do tero, quando se fizer necessrio.
Este programa, como os demais, operacionalizado pelas unida-
des bsicas de sade.
O cncer de mama um grave problema de sade pblica, res-
ponsvel por significativo nmero de bitos entre mulheres adultas. ,
provavelmente, o cncer mais temido pelas mulheres, tanto por sua
alta freqncia como, sobretudo, pelo impacto psicolgico que provo-
ca, visto envolver negativamente as percepes da sexualidade e auto-
estima.
A principal e mais efetiva arma que contra ele dispomos o seu
diagnstico precoce mediante realizao do auto-exame das mamas -
procedimento que permite mulher participar do controle de sua sa-
de, uma vez que possibilita a identificao precoce de quaisquer altera-
es das mamas.
 PROFAE
As questes referentes sade reprodutiva da mulher convergem
para a abordagem sobre o exerccio responsvel do seu direito
reprodutivo, como forma de vivenciar sua sexualidade e ter liberdade
sobre a escolha de tornar-se me ou no.
Direito reprodutivo o direito
O Programa de Planejamento Familiar, do Ministrio da Sa- do ser humano em decidir
de, responsvel pelo desenvolvimento das aes referentes ao ci- sobre seu papel quanto re-
produo: se ir ou no ter
clo reprodutivo, orienta-se especificamente por aes preventivas filhos, quantos sero e que
e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, mtodos utilizar para no ter
meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da gestaes indesejadas, con-
forme dispe a Lei no 9.263, de
fecundidade, inclusive a esterilizao voluntria - permitida tanto 12 de janeiro de 1996, que
para homens como para mulheres com mais de 25 anos, ou pelo regula o pargrafo 7 do art.
menos com dois filhos, ou quando h risco de vida sade da 226 da Constituio Federal -
que trata do planejamento
mulher ou do concepto. familiar, estabelece penalida-
As aes bsicas previstas neste Programa preconizam, ainda, des e d outras providncias.
que sejam repassadas informaes sobre a anatomia e fisiologia do cor-
po feminino, mtodos anticoncepcionais, seu funcionamento, vanta-
gens e desvantagens tudo isto realizado atravs de metodologia de
prticas educativas e acesso a todos os mtodos, para que a mulher
possa fazer a opo que a ela melhor se adeque. Em 1996, 21% das mulheres
que optaram pela
A assistncia mulher durante as fases do ciclo gravdico-puerperal laqueadura tubria como
compreende todas as aes previstas no Programa de Assistncia Pr- mtodo contraceptivo tinham
Natal o qual deve ser estruturado com aes clnicas e educativas idade inferior a 25 anos.

que visem garantir a sade da mulher e de seu filho. Para operacionalizar

essa assistncia, h uma diviso pautada nas fases do ciclo: pr-natal
(gestao), parto e puerprio (perodo at 6 semanas aps a gestao).
O objetivo destas atividades relaciona-se reduo das compli-
caes durante a gestao, que podem resultar em bito materno e/ou O Brasil o segundo pas em
mortalidade materna.
fetal. No Brasil, os coeficientes de morte materna so considerados
incompatveis com o nvel de desenvolvimento do pas. Anualmente,
cerca de 3.000 mulheres morrem em alguma fase do ciclo gravdico-
puerperal, o que reflete desvalorizao e desrespeito vida, e baixa
qualidade dos servios de sade.
No puerprio, a mulher deve receber atendimento clnico e escla- Aps o nascimento de uma
recimentos sobre o retorno vida sexual, planejamento familiar, incen- criana, a me que contribui
com a Previdncia Social tem
tivo ao aleitamento materno, prticas de puericultura e direitos previs- o direito, garantido em lei, de
tos em lei para as mes que trabalham ou contribuem com a Previdn- cumprir licena-maternidade
cia Social. de 120 dias para cuidar de
seu beb, recebendo normal-
Embora recente, a utilizao de estratgias voltadas para a assis- mente seus vencimentos. Em
alguns casos, tambm con-
tncia no puerprio devem ser rotineiramente implementadas, pois neste
cedida uma licena para
perodo h uma concentrao de morbimortalidade para a me, expres- amamentao. O pai tam-
sa em distrbios psquicos, infeco vaginal, mastite e doenas circula- bm tem o direito a 5 dias
teis de licena-paternidade,
trias obstrutivas, entre outros sintomas. normalmente utilizados para
A assistncia sade da mulher no climatrio, visando promover registrar o beb e ajudar a
me a dele cuidar.
uma vida digna nesta faixa etria, passou a ser uma necessidade devido
107
 Sade Coletiva
A principal alterao do
climatrio a menopausa, ou
seja, a suspenso permanen-
te do ciclo menstrual, que
ocorre em mdia entre 48 e 50
anos de idade.
Osteoporose a doena
que atinge os ossos, caracte-
rizada pela perda de massa
ssea decorrente de uma
baixa absoro de clcio
pelos ossos.
A mulher vtima de violncia
sexual est mais propensa a
uso de drogas, prostituio,
depresso, suicdio, doenas
ginecolgicas e sexualmente
transmissveis e distrbios da
sexualidade, pois a violncia
gera um impacto psicolgico
negativo, capaz de
desestruturar totalmente uma
pessoa24 .
24 Ministrio da Sade, 1998.
108
ao aumento da expectativa de vida da populao brasileira como um
todo - para 75 anos de idade, em mdia.
Esta fase do ciclo vital feminino indica que a mulher passou da
fase reprodutiva, o que no significa o fim de sua sexualidade. um
perodo de transformaes e ocorre entre os 40 e 65 anos. O climatrio
inicia-se gradualmente e est associado a uma srie de alteraes em
decorrncia da perda de atividade dos ovrios, causando mudanas
metablicas (modificaes das lipoprotenas), hormonais (queda pro-
gressiva dos nveis de estrognio), genitais (ressecamento da mucosa
vaginal) e psicolgicas (depresso), por exemplo.
Normalmente, no se faz necessrio qualquer tratamento para a
menopausa, mas sim acompanhamento s situaes que possam ofere-
cer algum risco mulher ou impliquem perda de sua autonomia e/ou
comprometimento de sua integridade fsica (como a predisposio
osteoporose) e emocional (baixa auto-estima, receio de no ser mais
mulher como era antes).
Como o climatrio um perodo de transio, importante res-
saltar a ateno que deve ser dada s questes reprodutivas pelo me-
nos at um ano aps a menopausa - pois uma gestao nessa fase se
caracterizaria em risco de vida tanto para a gestante como para o
concepto.
Nesta faixa etria deve-se atentar para o aumento da ocorrn-
cia de DST/Aids. Por no mais se preocupar com a hiptese de uma
possvel gravidez, a mulher sente-se mais livre para os relaciona-
mentos sexuais, ficando exposta a adquirir uma DST/Aids caso no
adote comportamento seguro. Outro aspecto o fato de a mulher
viver um relacionamento duradouro e estvel, o que a faz acreditar
que no corre o risco de adoecer. Orient-la nesta fase sempre um
desafio, pois suas opinies j esto formadas, sendo mais difcil
mud-las.
A assistncia mulher vtima de violncia sexual tornou-se
uma necessidade devido ao aumento, tanto nos espaos urbanos
como nos rurais, da violncia contra homens, mulheres e crianas.
A segurana, assim como a sade, dever do Estado, mas h muitas
barreiras para enfrentar tal problema, cujas causas residem princi-
palmente nas condies de desigualdade social e falta dos recursos
necessrios para reduzir as desigualdades, e de investimentos na
segurana propriamente dita.
Dentre todas as formas, a violncia contra a mulher, tanto fsica
quanto sexual, vem se destacando. Muitas vezes, ocorre dentro de sua
prpria casa, realizada por algum conhecido (pai, marido, irmo, na-
morado, etc.).
Ao ser procurado por uma mulher que sofreu violncia, o pro-
fissional de sade deve estar capacitado nos programas especiais de
 PROFAE
ateno, para garantir que o abuso por ela sofrido gere o mnimo
de medo, culpa e baixa auto-estima, seja nos aspectos fsicos seja
nos psicolgicos. Alm disso, o servio de acompanhamento gine-
colgico e obsttrico das unidades de sade deve estar estruturado
para realizar as condutas e os encaminhamentos necessrios.
Durante o atendimento, importante que os profissionais
de sade envolvidos sejam sensveis s dificuldades que a mu-
Uma das principais limita-
lher apresenta para relatar o acontecido, havendo inclusive recu-
es impostas ao atendimen-
sa em ser assistida por profissionais do sexo masculino. Cabe neste to adequado mulher vtima
momento reforamos a necessidade de que seja prestado um aten- de violncia a dificuldade
dos profissionais de sade
dimento humanizado, valorizando as questes subjetivas expres- em identificar os sinais de
sas pela mulher (sentimentos, medo, dvidas, incertezas), procu- violncia. Na sua atuao
rando proporcionar-lhe algum conforto para que possa sentir-se diria voc j recebeu algu-
ma mulher vtima de violn-
menos constrangida diante de toda a situao em que est envol- cia? J pensou em como o
vida. atendimento prestado pode
ajudar a resgatar a dignidade
A assistncia a essa mulher compreende: de quem foi agredida?
Atendimento psicolgico - a presena de um psiclogo acom-
panhando o atendimento prestado vtima imediatamente aps
a agresso, ou durante algum perodo aps, alm de necess-
ria muito importante para garantir os resgates da identidade
e dignidade da mulher, auxiliando-a na superao do sofri-
mento gerado;
Preveno das DST mais comuns - procurando garantir que a
mulher no adquira algumas destas doenas, geralmente pres-
creve-se antibiticos de amplo espectro;
Preveno da hepatite B - deve ser oferecida vacinao con- Antibiticos de amplo espec-
tra a hepatite B, alm da gamaglobulina hiperimune contra a tro - so antibiticos que, devi-
do s suas propriedades,
hepatite B (HBIg); destroem vrios tipos de mi-
Preveno da infeco pelo HIV - o mdico deve prescrever os crorganismos ao mesmo tem-
po. Muitos destes antibiticos
medicamentos antiretrovirais, desde que tomados num perodo encontram-se disponveis nas
curto (de 24 a 36 horas) aps a exposio; unidades de sade.

Contracepo de emergncia - recurso utilizado para evi-

tar a ocorrncia de uma gestao totalmente indesejada,
decorrente de um ato de violncia sexual. So prescritos
hormnios num prazo de at 72 horas aps o ocorrido,
para impedir a implantao, no endomtrio, de um poss- Gamaglobulina hiperimune
contra a hepatite B (HBIg) - soro
vel vulo fecundado;
onde j esto presentes os
Alvio da dor e tratamento das leses - so indicados cre- anticorpos que proporcionam
defesa contra a hepatite B.
mes ou pomadas para auxiliar na cicatrizao das leses, Indicada nos casos de violncia
e cuidados para que a cliente se sinta menos desconfortvel sexual e em alguns casos de
aps a agresso. s vezes, faz-se preciso realizar sutura exposio acidental a sangue e
outros materiais biolgicos.
do perneo ou vulva, em decorrncia da violncia do ato
sexual;.

109
Sade Coletiva

Apoio laboratorial - necessrio que a vtima de violncia

sexual seja acompanhada para avaliao tanto das reper-
cusses do ato sexual em seu corpo como da eficcia do
tratamento institudo. Periodicamente, devem ser realiza-
das pesquisas do vrus da hepatite B e do HIV, e sorologia
para sfilis;
Exame de corpo delito realizado por profissionais de sa-
de e por peritos policias, com coleta de smen e de outros
materiais biolgicos ou no, como cabelo, tecido de roupa e
outros vestgios que possam viabilizar a identificao do
agressor, quando este for desconhecido, constituindo-se em
provas do crime.
Apesar de todas as condutas implementadas, se a mulher vier a
desenvolver alguma doena decorrente do ato sexual deve ter a garan-
tia de que receber tratamento.
Questo fundamental a gravidez indesejada decorrente de
violncia sexual. Este um dos poucos casos em que a lei permite
a interrupo da gravidez, mas aconselhvel que a mulher faa
este procedimento com, no mximo, at 20 semanas de gestao;
aps este prazo pode vir a ter srias complicaes. Caso decida
prosseguir com a gestao, a mulher deve ser encaminhada as-
sistncia pr-natal. Se no quiser assumir a maternidade da crian-
a, deve ser orientada quanto aos mecanismos disponveis para o
processo de adoo.

11- SADE DA CRIANA: UMA

PREOCUPAO COLETIVA

N o Brasil, existem cerca de 16 milhes de crian-

as com idade inferior a 5 anos. Deste grupo, cerca de 23%
das mortes acontecem por doenas infecciosas, respirat-
rias ou distrbios nutricionais o que pode ser explicado
pela fragilidade neste perodo de acelerao do crescimen-
to. Nesta fase, a criana tambm est mais sujeita aos ris-
cos oferecidos pelo ambiente.
Com o objetivo de modificar esta situao, estrat-
gias de impacto coletivo tm sido adotadas e vm mostran-
do resultados satisfatrios. A criao do Programa de As-
sistncia Integral Sade da Criana (PAISC), em 1984,
iniciou a reestruturao do atendimento s necessidades

110
 PROFAE
da sade da criana com cinco principais focos de ateno: cresci-
mento e desenvolvimento, aleitamento mater no, orientao
nutricional, assistncia s doenas diarricas e infeces respiratrias
agudas (IRAs) e imunizao.
Utilizando essa abordagem, os servios de sade, em conjun-
to, atingiram alguns objetivos que tiveram influncia positiva nas
condies de sade infantis: reduo das taxas de mortalidade na
infncia, diminuio da mortalidade por doenas diarricas e por
IRAs, diminuio da ocorrncia de desnutrio na infncia e con-
trole das doenas imunoprevenveis, incluindo-se a a erradicao
da poliomielite.
Entretanto, ainda h muitos problemas e obstculos a serem
superados para que se mantenham as conquistas atingidas e
minimizem-se outros agravantes sade da criana. Por exemplo,
ainda temos altas taxas de mortalidade perinatal, alta prevalncia
de recm-nascidos de baixo peso, grandes diferenas entre as condi-
es de sade nos meios rural e urbano e altos ndices de gravidez
na adolescncia.
Nas atividades desenvolvidas pelas equipes dos Programas Sa-
de da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, destaca-se a Ateno
Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) e a insero dos
enfoques da sade da criana.
A AIDPI uma estratgia que visa integrar as aes de pro-
moo de sade da criana, por meio da assistncia aos aspectos
preventivos e curativos. executada com uma abordagem por diag-
nstico sindrmico, ou seja, realizado considerando os sinais e sin-
tomas apresentados pela criana e/ou relatados por seus respons-
veis. A principal caracterstica da AIDPI a focalizao da aten-
o nas populaes de maior risco e a revitalizao do nvel prim-
rio de ateno, tornando-o mais resolutivo e capaz de prestar aten-
dimento de qualidade s patologias de maior prevalncia na popula-
o infantil25 .
Para utilizarem-se desta estratgia, os profissionais de sa-
de passam por treinamento especfico, o que os torna capazes de
avaliar rapidamente todos os sintomas da criana, sem excluir
problemas importantes. Por exemplo, avaliar se a criana est gra-
vemente doente ou no, se necessitar ser referida a um hospital
com urgncia ou se o tratamento pode ser feito no ambulatrio
ou domiclio.

25 Ministrio da Sade, 2000.

111
Sade Coletiva

11.1 O Carto da Criana como

instrumento de vigilncia sua
sade
Como auxlio ao acompanhamento s questes relacionadas
sade da criana, os profissionais de sade dispem do Carto da Crian-
a, instrumento que permite visualizar vrios aspectos ligados s aes
preventivas.
Nele constam, desde que corretamente preenchido, informa-
es sobre o crescimento e desenvolvimento da criana, seu estado
vacinal, ocorrncia de agravos e condies perinatais. Alm disso,
esto citados alguns dos passos do desenvolvimento esperados para
a criana em determinada faixa etria, e os principais direitos das
crianas e deveres dos responsveis, contidos no Estatuto da Criana
e do Adolescente.
O mais importante que, de fcil utilizao, permite tanto
o preenchimento como a interpretao de seus dados por qual-
quer profissional de sade, desde que orientado. padronizado
em todo o territrio nacional e pode ser utilizado no contexto da
unidade de sade (em qualquer nvel de ateno) ou nas ativida-
des desenvolvidas pelos profissionais nos mais variados espaos
sociais. Em nenhuma hiptese este documento deve ficar retido
pelos profissionais, pois sua guarda responsabilidade dos pais
ou responsveis da criana.
De grande importncia, o Carto da Criana (Anexo III) possi-
bilita a identificao de distrbios no crescimento pondero-estatural
(ganho de peso e altura) atravs do mtodo grfico da curva de cres-
cimento. Quando h alguma alterao na curva, pode-se detectar a
ocorrncia de distrbios nutricionais como baixo peso para a idade,
desnutrio calrico-protica ou sobrepeso, o que contribui sobre-
maneira para o planejamento e implementao de aes que visem
controlar estes problemas.
O preenchimento do Carto da Criana, no grfico da curva de
crescimento de acordo com a idade, segue as seguintes regras bsicas:
o primeiro peso a ser registrado deve ser o peso ao nascer;
a pesagem peridica da criana deve ser realizada em uma ba-
lana adequada sua idade;
o peso da criana ser registrado diretamente no grfico atra-
vs de um ponto (), com a localizao relacionada idade da
criana;
com as sucessivas pesagens, os pontos so ligados uns aos ou-
tros, formando o desenho da curva do crescimento.

112
 PROFAE
A interpretao da curva feita de acordo com a forma que ad-
quire com o passar do tempo: se a curva est subindo, significa que a
criana est ganhando peso e crescendo adequadamente; se a curva
no sobe nem desce, o ganho de peso pode estar estacionado, requeren-
do a identificao de fatores relacionados a este fato e que interveno
deve ser feita junto famlia; se a curva est descendo, a criana pode
estar caminhando para uma desnutrio ou sofrendo algum agravo que
necessita abordagem imediata, encaminhamento e, s vezes,
hospitalizao.
Logo abaixo do grfico de ganho de peso, nos campos onde de-
vemos preencher a idade da criana quando realizamos a pesagem, h muito importante orientar os
responsveis para que tratem
espao para o registro da ocorrncia de outras doenas no perodo o Carto da Criana como um
antecedente ao atendimento na unidade de sade ou em outros espa- documento e o levem para ser
os sociais, como o domiclio, por exemplo. Assim, caso outros pro- utilizado pelas equipes de
sade, seja nas unidades
fissionais interessem-se por estas informaes podero obt-las com bsicas de sade, escola,
facilidade. hospitais ou domiclios.

Podemos tambm identificar a situao vacinal da criana me-

diante avaliao do calendrio vacinal.

12- SADE DO ADOLESCENTE

O Estado brasileiro no pode ignorar o esprito ino-

vador e construtivo da juventude, nem tampouco a impor-
tncia de sua contribuio para o desenvolvimento do pas,
o que exige, como um todo, a especial ateno e mobilizao
dos vrios setores de polticas pblicas e da sociedade civil
para que os jovens tenham acesso a bens e servios que pro-
movam sua sade e educao, melhorando, assim, a sua qua-
lidade de vida.
A importncia demogrfica do grupo de adolescentes,
indivduos na faixa etria de 10 a 19 anos, e sua
vulnerabilidade aos agravos de sade, bem como s questes eco-
nmicas e sociais nas suas vertentes de educao, cultura, trabalho,
justia, esporte, lazer e outros determinam a necessidade de aten-
o mais especfica e abrangente.
No entanto, os servios que prestam assistncia adequada s ne- Um adolescente de 13 anos,
cessidades destes jovens so insuficientes, com acesso restrito, gerando com 1,70 de altura, deve ficar
uma demanda reprimida. internado na pediatria ou na
clnica mdica? E em uma
Para tentar superar esta situao e estabelecer a assistncia ade- unidade bsica de sade,
quada s necessidades dos jovens, necessrio conhecer seus proble- que atendimento receber?

113
 Sade Coletiva
Art. 4 - dever da famlia, da
comunidade, da sociedade
em geral e do poder pblico
assegurar, com absoluta prio-
ridade, a efetivao dos direi-
tos referentes vida, sade,
alimentao, educao,
ao esporte, ao lazer,
profissionalizao, cultura,
dignidade, ao respeito, li-
berdade e convivncia fami-
liar e comunitria27.
Quem so os adolescentes?
Que grupo este que, no Bra-
sil, estima-se corresponder a
aproximadamente 32 milhes
de pessoas, ou seja, 21,84%
da populao?
26 Takiuti, 1988.
27 Estatuto da Criana e do Adolescente,
1990.
mas e suas especificidades evolutivas, discutindo estratgias que se
constituam como um conjunto de aes, integradas e intersetoriais,
voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recuperao e pro-
moo sade, que lhes garantam uma assistncia de forma integral,
satisfatria e com resolubilidade.
12.1 O profissional de sade e o cliente
adolescente
Para entendermos os adolescentes, faz-se necessrio saber que
a adolescncia uma fase da vida do ser humano de profundas trans-
formaes fsicas psicolgicas e sociais. Conceitualmente, entende-se
como adolescncia a segunda dcada da vida, momento em que se es-
tabelecem novas relaes do adolescente com ele mesmo, nova ima-
gem corporal, novas relaes com o meio social, com a famlia e com
outros adolescentes26.
Nesta fase da vida ocorre a definio dos valores, resultando na
tomada de decises que influenciaro o resto da vida (manifestao
sexual, carreira a seguir, projeto de vida, perspectivas, etc.). Conside-
rando-se tal fato, para auxiliar as futuras opes dos adolescentes faz-
se necessrio colocar sua disposio informaes que contribuam
positivamente para escolhas saudveis, de modo que possam, entre
outros adolescentes, tornar-se multiplicadores destas informaes.
Alm disso, preciso estimular a sua insero nos servios de sade e
em outros servios de carter intersetorial com a educao, esporte,
lazer, por exemplo.
Geralmente, h nos servios de sade um despreparo profissio-
nal e institucional para oferecer atendimento s necessidades especfi-
cas dessa clientela, alm da falta de priorizao dos adolescentes en-
quanto usurios. Conseqentemente, as iniciativas de ateno ao ado-
lescente restringem-se a um atendimento assistencialista/curativo, e
no-educativo participativo.
12.2 A assistncia sade do adolescente
Para tentar modificar estas distores no modelo de prestao de
assistncia, muitos avanos foram alcanados pelos profissionais e ins-
tituies de sade. O maior deles foi a criao, em 1989, do PROSAD,
o Programa de Ateno Sade do Adolescente, que props as altera-
es necessrias para o enfrentamento da problemtica que atinge esse
segmento populacional.
As diretrizes do Programa de Sade do Adolescente procuram
atender as principais demandas desta parcela da populao, com um
enfoque integral as aes sero promovidas e efetuadas dentro do con-
ceito de sade proposto pela OMS como o completo estado de bem-
114
 PROFAE
estar biopsquico e social, e no apenas a ausncia de enfermidades ou
doenas, constituindo-se como um conjunto de aes, integradas e
intersetoriais, voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recu-
perao e promoo sade para a melhoria dos nveis de sade da
adolescncia e juventude.
importante dispor de uma equipe sensibilizada quanto pro-
blemtica dos adolescentes, se possvel composta por profissionais de
vrias reas, os quais devem trabalhar buscando reunir seus esforos,
com objetivos comuns a serem atingidos. Os profissionais de sade pre-
cisam estar capacitados a lidar com esta clientela, para realizar aborda-
gens adequadas e que possibilitem um trabalho contnuo de educao em
sade, no qual o adolescente esteja envolvido no apenas como ouvinte
mas tambm possa intervir com sua criatividade e reflexo crtica e, as-
sim, assimilar melhor os contedos.
No quadro a seguir, so listados os principais problemas perti-
nentes adolescncia e as prioridades de ao dentro do Sistema nico
de Sade (SUS), na tentativa de solucion-los.

Principais problemas Prioridades de ao

Violncia (sexual, domstica,
homicdios, uso de drogas)
Mortes por causas externas
(acidentes de trnsito, principalmente)
Gravidez no-planejada
(de risco e precoce), DST/AIDS
Baixa escolaridade e insero precoce
no mercado de trabalho
Vigilncia, informao contnua e aes educativas para
adolescentes, famlias e sociedade
Adolescentes como promotores de sade, agentes multiplicadores
(aes integradas com a educao e servios de trnsito)
Orientao sexual (descoberta do corpo, novos sentimentos
e prazeres, mtodos contraceptivos, relacionamento interpessoal
e familiar, auto-estima e relaes de gnero), acesso facilitado
e continuidade na dispensao de mtodos contraceptivos, com
nfase na dupla proteo, integrao com a educao para aes
educativas em sexualidade e sade reprodutiva
Incluso na escola, capacitao profissional, intervenes
no processo de excluso do mercado competitivo de trabalho:
sua origem na infncia desvalorizada, deteco e tratamento
de agravos sade decorrentes de trabalhos insalubres

12.3 Ateno ao crescimento e

desenvolvimento
Nas unidades de sade, as atividades de acompanhamento do cres-
cimento precisam de alguns elementos para serem desenvolvidos:
conjunto de impressos adequado ao seu acompanhamento -
como poucas unidades de sade possuem atendimento espec-
fico para adolescentes, os pronturios terminam sendo adapta-
dos para serem utilizados por estes clientes. importante que a

115
Sade Coletiva
A sexualidade uma forma
de expresso de sentimentos,
muito particular em cada indi-
vduo, que no depende ape-
nas de fatores biolgicos
(sexo) e deve ser respeitada.
Suas vrias formas de mani-
festao so influenciadas
pelos costumes, cultura, pres-
ses sociais e preconceitos,
gerando dvidas e ansiedade
para o adolescente.
116
equipe exercite sua criatividade e, dentro das aes prioritrias
para os adolescentes, elabore instrumentos mais adequados
identificao dos aspectos a serem observados, relevantes para
determinar suas condies de vida e sade;
contedo padronizado de atividades relativas ao adolescente
- com a implantao do PROSAD, espera-se que os servios
de sade que prestam assistncia ao adolescente trabalhem
com prioridades semelhantes, adequando-se ao perfil
epidemiolgico dos adolescentes atendidos, e estruturem seus
servios de forma a atender oportunamente as necessidades
dessa clientela.
Os procedimentos realizados devem envolver os esforos de toda
a equipe, de modo a garantir a obteno regular de dados sobre o cres-
cimento e desenvolvimento; o registro das informaes, interpretadas
segundo parmetros estabelecidos; busca de fatores causais para even-
tuais distrbios detectados; e manuteno das atividades de forma a
intervir, quando necessrio, sobre os fatores capazes de atingir o cres-
cimento e desenvolvimento.
12.4 Sexualidade e sade reprodutiva
Na adolescncia, ocorrem as mudanas fsicas que transfor-
mam a menina em mulher e o menino em homem. Este fenmeno
se chama puberdade e ocorre, em geral, entre os 10 e 14 anos, no
sexo masculino, e entre os 9 e 13 anos, no feminino. Nesta fase, o
corpo desenvolve plenamente os rgos que garantiro suas fun-
es reprodutivas.
O despertar para a sexualidade intensifica-se na adolescncia,
com a descoberta do prprio corpo e de novos sentimentos como amor
e paixo, carinho, beijos e toques e a descoberta do outro como impor-
tante e significativo. O incio do ciclo menstrual e da primeira
ejaculao, associados a todas as mudanas percebidas pelos adoles-
centes, geram uma srie de sensaes e dvidas. Portanto, neste pero-
do importante estabelecer o dilogo, oferecendo informaes que es-
claream todas estas transformaes e aes educativas que propi-
ciem aos adolescentes participao ativa nas reflexes e discusses so-
bre o que lhes acontece. Caso contrrio, podem desenvolver sua se-
xualidade com culpa, medo ou vergonha.
Os profissionais que realizam atendimento aos adolescentes de-
vem conhecer os fatores associados expresso da sexualidade e ocor-
rncia de problemas nesta rea. Assim, ser possvel planejar aes
junto aos adolescentes, na unidade de sade ou na comunidade (asso-
ciaes de moradores, escolas, clubes, igrejas), desenvolvendo ativi-
 PROFAE
dades educativas que busquem esclarecer as dvidas mais comuns
relativas aos aspectos da adolescncia (sexualidade, trabalho, estudo,
relacionamento com os pais, alimentao, cuidados com o corpo, etc.),
para que esta fase no resulte em repercusses negativas, fsicas ou
psicossociais.
H algumas dcadas, levantamentos realizados vm apon-
tando diminuio nas taxas de fecundidade em todas as faixas
etrias. A nica exceo ocorre entre as adolescentes, com maior
percentual entre aquelas que tm de 15 a 19 anos de idade o que
talvez possa ser explicado pelo fato de que apenas 54,1 destas jo-
vens utilizam algum mtodo contraceptivo, e que muitas o faam A gravidez na adolescncia
de forma incorreta. considerada um fator que
pode desviar os adolescentes
Entre 1993 e 1998, observou-se um aumento de 31% no do seu projeto de vida; mas
percentual de parto de meninas de 10 a 14 anos atendidas na rede do nem sempre indesejada.
Estudos realizados na Santa
SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospi- Casa de So Paulo aponta-
tais pblicos para curetagem ps-aborto, sendo que quase trs mil delas ram que 47,1% das 384 ado-
tinham de 10 a 14 anos28 . lescentes primigestas, quando
indagadas, responderam que
bem verdade que nem sempre as gestaes na adolescn- desejaram ficar grvidas.
cia so indesejadas, o que indica outra questo a ser enfrentada. Assim sendo, torna-se im-
prescindvel reexaminar as
Muitas jovens engravidam em funo de um problema social, que concepes implcitas nas
a falta de perspectiva de vida, baixa auto-estima e problemas abordagens convencionais de
preveno da gravidez na
familiares, como se a gestao pudesse lhes tornar adultas e inde-
adolescncia e reavaliar o
pendentes mais cedo. processo de aumento da ma-
ternidade/paternidade entre
Em todo o mundo diariamente, mais de sete mil jovens cinco os adolescentes - gravidez
por minuto so infectados pelo HIV, perfazendo um total de 2,6 essa que para alguns adoles-
milhes por ano, o que representa a metade de todos os casos centes faz parte do seu projeto
de vida, no sendo nem irres-
registrados. Estima-se que 10 milhes de adolescentes vivem hoje ponsvel, nem acidental.
com o HIV ou esto propensos a desenvolver a Aids nos prximos
anos. Aproximadamente, 80% das transmisses do HIV decorrem do
sexo desprotegido; e sabemos que o adolescente preocupa-se mais em
evitar a gravidez do que em prevenir as DST/Aids. O ideal seria que
sempre usassem o preservativo (masculino ou feminino), que lhes
proporciona essa dupla proteo.
Os profissionais de sade devem estar preparados e sensibili-
zados para prestar aconselhamentos a adolescentes de ambos os se-
xos, de forma que a manifestao da sexualidade seja discutida de
modo responsvel e amadurecido. Se nessa discusso for detectado
algum distrbio fsico ou psicolgico, deve-se proceder o encami-
nhamento dos jovens aos servios que atendem adolescentes - sob
as diretrizes do PROSAD - e, se necessrio, aos servios ligados ao
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) ou aos
servios de DST/Aids.

28 Cannon, 1999.

117
 Sade Coletiva

12.5 Sade do escolar adolescente

29 BENFAM, 1997.
30 Coelho e Souza, 1998.
A entrada do adolescente no mercado de trabalho ocorre cada
vez mais cedo. H cerca de 10 anos, em torno de 17% dos jovens entre
10 e 14 anos e 57% de jovens entre 15 e 19 anos j faziam parte da
populao economicamente ativa.
Resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade
(PNDS)29 mostram que aproximadamente 51% das mulheres de 15
a 19 anos e sem escolarizao haviam se tornado mes, e que quase
5% estavam grvidas do primeiro filho. Entre as mulheres com 9 a
11 anos de estudo, essas propores correspondem a 4% e 2%, res-
pectivamente, o que indica, nas mulheres mais jovens, uma correla-
o negativa entre escolaridade e fecundidade. A mesma pesquisa
aponta que 13% das mulheres de 15 a24 anos, alguma vez unidas,
declaram abandonar a escola por ficar grvida, casar ou ter de cui-
dar dos filhos. Isso possibilita a hiptese de que existe causalidade
nos dois sentidos da relao entre maternidade e educao. A cau-
salidade no sentido inverso, ou seja, a maternidade afetando a vida
educacional das mulheres, parece ser muito mais direta30 . Os nus
relacionados maternidade dificultariam o progresso da escolarizao
das mes, afetando a insero exitosa no mercado de trabalho, cola-
borando, assim, para a continuidade do ciclo de pobreza com todas
as ms conseqncias para a qualidade de vida dessas jovens. Os
homens adolescentes, tambm, carregam o nus de uma gravidez no-
planejada quando assumem a paternidade sem estrutura econmica e
s vezes emocional para cuidar e educar um filho.
Como cerca de 14,45% dos jovens entre 10 e 14 anos e
9,42% dos jovens entre 15 e 19 anos so analfabetos, estes da-
dos significam, em muitos casos, evaso escolar, aumento do
subemprego, baixa remunerao e, ainda, exposio do adoles-
cente ao risco de sofrer acidentes de trabalho, sem qualquer ga-
rantia de benefcios legais.
Principalmente nas grandes cidades, cresce o risco de estes jo-
vens tomarem o tortuoso caminho da criminalidade, acrescentando mais
dados aos j to altos ndices de violncia. Dessa maneira, faz-se ne-
cessrio um esforo conjunto dos setores sade, educao, segurana
pblica, assistncia social, entre outros, no sentido de manter os jo-
vens envolvidos nas atividades escolares.
importante que a escola e as unidades de sade estejam inte-
gradas para que se possa utilizar o espao escolar a fim de promover
atividades de educao e sade, como discusses sobre uso de drogas,
preveno de DST e gravidez, e para discutir meios de melhorar a apren-
dizagem do aluno adolescente, oferecendo, tambm, suporte nas ques-
tes ligadas sade mental e bucal, por exemplo.

118
 PROFAE
12.6 Preveno da violncia e de
mortes por causas externas
No Brasil, a violncia atinge toda a populao, havendo pouca
Polticas intersetoriais so
distino entre classes, cor ou sexo. Entre os jovens, porm, seus nveis estratgias de administrao
tm se mostrado cada vez mais elevados, revelando a necessidade da de recursos fsicos, humanos e
financeiros desenvolvidas pe-
proteo da sade do adolescente e a urgncia na elaborao de polti-
los vrios setores (educao,
cas intersetoriais que afastem os jovens da violncia. habitao, transporte, segu-
rana, assistncia social, es-
O consumo de bebidas alcolicas e de outras drogas ilcitas porte, etc.), adotadas visando
uma das principais causas de acidentes, suicdio, violncia, gravidez atingir o bem comum.
no-planejada e transmisso de doenas por via sexual.
A maior causa de morte entre adolescentes so as causas ex-
ternas, as quais compreendem principalmente acidentes, homicdios
e suicdios. A violncia entre os jovens tambm se manifesta sob a
forma de maus-tratos, violncia sexual, explorao sexual ou uso de
drogas. O potencial de tenso social
no Brasil est basicamente
Qualquer tipo de violncia pode ocorrer no trabalho ou no localizado nas comunidades
dia-a-dia e, por mais absurdo possa parecer, tambm no ambiente de baixa renda (marcadas
familiar que adolescentes e crianas sofrem maus-tratos e violncia pela excluso), as que mais
sofrem o fenmeno da violn-
fsica, psicolgica ou sexual. A violncia fsica e psicolgica, muitas cia com elevadas taxas de
vezes, usada pelos responsveis com o pretexto de educar ou cor- mortalidade, especialmente
rigir, e geram traumas que podem acompanhar o adolescente pelo entre os mais jovens, fazendo
com que o pas ocupe o tercei-
resto de sua vida. ro lugar no mundo em morta-
Alm de atuarmos junto sociedade prevenindo a ocorrncia da lidade de jovens entre 15 e 24
anos, especialmente os do
violncia domstica, devemos estar atentos para detectar os sinais de sexo masculino31 .
maus-tratos, para realizarmos os devidos encaminhamentos, utilizando
os meios disponveis na realidade local.
No tocante aos acidentes, ocorrem principalmente entre os
adolescentes do sexo masculino, na grande maioria com veculos a
motor. Para explicar tal ocorrncia so apontadas caractersticas de
personalidade dos adolescentes (curiosidade, irreverncia, contes-
tao), interaes de fatores psicolgicos e sociais, como a influn- Art.18 dever de todos
velar pela dignidade da
cia do grupo com o qual o jovem convive, a baixa aplicabilidade das criana e do adolescente,
leis de trnsito, favorecendo a idia de impunidade, e as deficin- pondo-os a salvo de qual-
cias do sistema virio. quer tratamento desuma-
no, violento, aterrorizante,
Partindo-se da idia de que todo acidente pode ser evitado, vexatrio ou constrangedor
deve-se atuar para prevenir sua ocorrncia. Esta ao depende dos (Estatuto da Criana e do
Adolescente).
esforos de profissionais de vrias reas; enquanto profissionais de
sade, devemos, com os jovens e seus responsveis, realizar traba-
lhos de educao em sade divulgando a importncia da segurana
no trnsito.
Outro grave problema a ser enfrentado o uso de drogas. Todas
as formas de violncia geram um terrvel impacto sobre a vida do ado-
31 UNESCO, 2000.

119
Sade Coletiva

lescente e de sua famlia. No entanto, a dependncia de drogas aproxi-

ma ainda mais o jovem de situaes que o expem violncia, pela
prpria ilegalidade do trfico de drogas e dos meios que o jovem se
utiliza para obter a droga que consome.
Em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade (1996), verifi-
cou-se que 80,5% dos adolescentes j consumiram bebida alcolica,
28% j fumaram cigarros de tabaco e 22,8% j usaram algum tipo de
droga ilcita. Estes mesmos estudos apontam que a maior incidncia
de uso de drogas acontece entre adolescentes que trabalham e estu-
dam, esto atrasados nos estudos em 3 anos ou mais ou tm pais
separados ou falecidos, podendo estar presente mais de uma destas
situaes. Estes dados nos ajudam a perceber o quanto os
determinantes sociais podem vir a influenciar as condies de sade
dos adolescentes.
Diante destas afirmativas, o profissional de sade deve valori-
zar cada contato com o adolescente e sua famlia, seja na unidade de
sade ou comunidade, a fim de identificar precocemente condies
que o levariam a se tornar um usurio de drogas ilcitas ou mesmo
lcitas, para tentar intervir sobre estas condies mediante um traba-
lho de orientao em sade e fornecimento de apoio psicolgico e
emocional.
Estas aes tambm devem acontecer junto escola, com capta-
o e troca de informaes sobre as condutas a serem adotadas para a
preveno do uso de drogas entre os jovens.

12.7 A famlia do adolescente

A famlia um ncleo da comunidade onde nossa atuao pode
ser muito produtiva. Muitos problemas dos adolescentes tm origem
nesse contexto e quando conseguimos detectar e intervir junto a esses
fatores a famlia, muitas vezes, torna-se elemento facilitador para o
xito das aes.
As famlias apresentam-se de vrias maneiras, s vezes dis-
tantes do ideal por ns idealizado. O importante nos despirmos
dos preconceitos e aproveitarmos as oportunidades, procurando,
sempre que possvel, envolv-las nas atividades desenvolvidas com
o adolescente.

120
 PROFAE
13- SADE DO IDOSO

O despreparo generalizado para lidar com o enve-

lhecimento reflete-se em alguns indicadores, que sinalizam
a urgente necessidade de mudanas. Os idosos apresentam
o maior ndice de hospitalizao por faixa etria e o maior
custo mdio de hospitalizao no pas. As contribuies
Previdncia Social geralmente no se refletem de forma jus-
ta nos benefcios recebidos pelos idosos, fazendo com que
muitos continuem a trabalhar exaustivamente para manter
seu sustento.
Para alterar este quadro de rejeio social, faz-se ne-
cessria a mobilizao de todos os setores para beneficiar os
idosos com a melhoria de sua qualidade de vida, resgatando
sua dignidade e criando oportunidades para que desfrutem de uma
vida ativa na sociedade, junto sua famlia, com independncia e
autonomia. Isto s ser possvel atravs da valorizao de suas ha-
bilidades e conhecimentos e da adequao dos recursos disponveis
s suas necessidades32 .

Voc sabia que existem leis

que garantem atendimento
13.1 Estratgias para atendimento s preferencial em bancos, as-
sentos reservados em trans-
necessidades especficas dos idosos portes coletivos e acompa-
nhamento de familiares para
Na tentativa de criar estratgias para facilitar a reorganizao dos idosos acima de 65 anos du-
rante a hospitalizao?
servios de sade para que possam atender s necessidades de sade O que fazer para garantir
dos idosos, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Ateno que sejam cumpridas?
Integral Sade do Idoso, o PAISI.
A principal meta a ser alcanada tanto pelo PAISI como por qual-
quer outra iniciativa voltada para os interesses dos idosos a mobilizao
da famlia e da comunidade para que assumam seu papel no processo
de valorizao dos idosos33 .
Os profissionais que desenvolvem atividades na perspectiva da
ateno bsica esto mais prximos do conhecimento acerca das con-
dies de vida e sade destes idosos, sendo mais fcil identificar quais
fatores de risco necessitam de interveno junto s famlias e comu-
nidade.
Sob tal tica, os profissionais de sade podem executar ati-
vidades de impacto individual ou coletivo, voltadas para a pro-
moo da sade, preveno de agravos e prestao de assistn-
32 Ministrio da Sade, 2000; Caldas, 1993.
cia aos idosos. 33 Duarte, 1994.

121
 Sade Coletiva
Durante o processo de educa-
o em sade, os enfoques
devem conter aspectos liga-
dos sexualidade, alimenta-
o, sedentarismo, direitos
conquistados e adaptao do
ambiente domiciliar para a
preveno de acidentes.
Laborativas so todas as
atividades de trabalho.
Exemplo disso so as cami-
nhadas mensais realizadas
pela equipe de sade de
uma unidade bsica do Rio
de Janeiro, promovidas com
clientes idosos, hipertensos e
diabticos, em um dos locais
mais bonitos da cidade: o
Jardim Botnico. Com a reali-
zao da caminhada, a equi-
pe consegue integrar os clien-
tes e estimular a adoo do
hbito de exerccios regulares
leves, ideais para eles.
34 Ministrio da Sade, 2000.
122
13.2 Promoo sade
As atividades ligadas promoo sade dos idosos devem ser
realizadas junto a eles prprios e sociedade como um todo. Entre-
tanto, faz-se necessrio ter a clara idia de que um envelhecimento
saudvel comea hoje, com a adoo de hbitos saudveis no presen-
te (adulto jovem) para gerar tranqilidade no futuro. As atividades
devem estar voltadas para a divulgao de informaes acerca do
processo de envelhecimento para o idoso, sua famlia e cuidadores de
idosos dependentes34 .
importante empenharmos nossos esforos para estimular a
reflexo e mobilizar a sociedade, de forma a facilitar e garantir o
acesso e a permanncia dos idosos em todas as atividades fsicas,
laborativas, etc.
Uma forma criativa de garantir o envolvimento dos idosos em
atividades de lazer a realizao de passeios por locais de visitao
pblica, como praas, jardins zoolgicos e botnicos, onde podero
desenvolver atividades fsicas leves e, ao mesmo tempo, conhecer no-
vas informaes. importante que os idosos iniciem ou retomem ati-
vidades que desenvolviam quando mais jovens, o que traz benefcios
sua sade como um todo.
13.3 Preveno de agravos
O envelhecimento fisicamente caracterizado por uma dege-
nerao gradual e progressiva dos rgos, tecidos e metabolismo,
acarretando enfraquecimento de muitas funes. H tambm perda
de energia e alteraes na aparncia e condies psicolgicas.
justamente neste perodo que se apresentam as repercusses
de doenas crnico-degenarativas, principalmente as relacionadas ao
aparelho cardiocirculatrio. Estas repercusses so a principal causa
de bitos entre os idosos, seguidas pelas neoplasias. Ocorrem ainda em
grande freqncia incontinncia urinria, instabilidade postural e que-
das, imobilidade, demncia e depresso.
As DST tambm merecem nossa ateno junto sade do
idoso pois com o aumento da expectativa de vida e a melhora
gradual da qualidade de vida, a ocorrncia dessas doenas vem
crescendo nesta faixa etria, cujos conceitos sobre sexualidade
so mais difceis de trabalhar em virtude de os idosos terem opi-
nies formadas acerca de certos temas (como resistncia utili-
zao de preservativos), alm da vergonha de falarem sobre esse
assunto.
 PROFAE
Queixas freqentes de tontura, alterao da viso ou audio,
dores localizadas ou generalizadas, isolamento social, temperamento
instvel, pressa para ir ao banheiro, entre outros, so sinais e sintomas
que se percebidos e considerados logo no incio podem determinar uma
Para assegurar que os idosos
assistncia mais segura ao idoso. estejam protegidos contra a
gripe e pneumonia durante o
Outra importante atividade de preveno a vacinao con- inverno, poca em que estas
tra ttano acidental, gripe e pneumonia, recomendada pela OMS. doenas mais acontecem, a
Estas vacinas encontram-se atualmente disponveis em quase to- campanha de vacinao dos
idosos acontece no ms de
das as unidades bsicas de sade e, geralmente sob a estratgia abril, sendo muitas vezes es-
de campanha, so utilizadas as vacinas dupla tipo adulto, tendida at a primeira quin-
antiinfluenza e antipneumoccica 35 . zena de maio.

13.4 Assistncia aos idosos

No nvel da ateno bsica, a assistncia aos idosos
operacionalizada tanto nos programas de ateno bsica ampliada como
na prpria unidade bsica de sade, onde realizada consulta mdica e
de enfermagem em geriatria, executada por mdico ou enfermeiro ca-
pacitados adequadamente, buscando-se atender integralmente s ne-
cessidades expostas pelos idosos, sua famlia ou ambos, estando os ido-
sos dependentes ou no36 .
Nas aes desenvolvidas pelas equipes dos programas de aten-
o bsica ampliada, importante buscar a avaliao das condutas te-
raputicas prescritas para melhorar as condies de sade dos idosos
adoecidos ou dependentes de cuidadores, estimulando-se o autocuidado,
sempre que possvel.
Nesse contexto, o auxiliar de enfermagem pode identificar
situaes de risco para os idosos, repassando-as equipe, alm
de prestar cuidados de enfermagem necessrios. Tambm pode
orientar as modificaes que precisam ser feitas no ambiente,
quando possvel (retirada de tapetes, iluminao mais adequada,
banheiros mais acessveis, camas e cadeiras mais altas, etc.), e
encaminhar os idosos para vacinao, aps verificao de seu
estado vacinal.

14- SADE BUCAL

O acesso aos servios de sade em nosso pas tem sido dis-

cutido h anos. Com a implantao das estratgias de ateno bsica 35 Ministrio da Sade, 1999.
ampliada, houve uma melhoria nos ndices de morbidade. Entretanto, 36 Ministrio da Sade, 2000.

123
 Sade Coletiva
Odontopatias so afeces
dos dentes: cries, distrbios
na implantao, inflamaes
dos componentes internos,
entre outras.
O Brasil um dos pases que
mais dentistas possui. Por que
ser que nosso pas possui
alto ndice de pessoas des-
dentadas e com dentes
cariados?
Dieta cariognica um tipo
de dieta que, por ser rica em
acares, favorece seu depsi-
to nos dentes, gerando cries.
37 Kawamoto, 1995.
124
alguns agravos, como as odontopatias, ainda persistem e neces-
sitam de intensificao das aes de sade voltadas para a pre-
veno.
As odontopatias atingem extensa parcela de cidados brasileiros,
pelo menos uma vez durante sua vida, persistindo em muitos grupos
populacionais. As principais so as doenas periodontais (que atingem
as gengivas e os dentes) e as cries.
muito comum observarmos adultos e idosos utilizando prteses,
completamente desdentados. Isto reflete a ausncia de assistncia
odontolgica anterior a esta condio37 .
Em pesquisa realizada em 1993 pelo Ministrio da Sade, em
parceria com o SESI, descobriu-se que os adolescentes brasileiros, aos
12 anos de idade, apresentam cerca de cinco dentes cariados, perdidos
ou obturados para efeito comparativo, a Organizao Mundial da
Sade (OMS) determina que este ndice deve ser de apenas trs ou
menos de trs dentes afetados.
A OMS determina, ainda, que 85% dos adolescentes devem estar
com todos os dentes aos 18 anos; entretanto, no Brasil apenas 32% dos
adolescentes conseguem atingir esta idade sem perder nenhum dente.
As gestantes tambm constituem grupo de risco para o desen-
volvimento de cries, devido s carncias nutricionais comuns du-
rante a gestao. Por sua vez, o demasiado consumo de acar na
gestao pode influenciar a formao de cries na criana em de-
senvolvimento.
Alm da preocupao com os dentes, devemos estar atentos ao
cncer de boca. Sua incidncia tem aumentado nos ltimos anos, prin-
cipalmente devido ao tabagismo, mas, se detectado precocemente,
possui grandes chances de cura sem seqelas.
14.1 O que podemos fazer?
Se a crie um problema que pode ser prevenido, devemos concen-
trar nossa ateno para o desenvolvimento de aes educativas que pro-
movam a sade bucal da populao. Deve-se estimular o autocuidado e a
adoo de hbitos saudveis, como escovao dentria, higienizao bu-
cal e restrio ou eliminao do tabagismo.
tambm importante incentivar o uso inteligente do acar,
restringindo o consumo de doces para aps as refeies, e nunca entre as
mesmas. Este hbito eliminar a dieta cariognica, que por ser rica em
carboidratos pode gerar condies para a multiplicao das bactrias que
formam uma placa e causam a crie (CRO-RJ).
 PROFAE
14.2 Responsabilidades da equipe de
sade
O cirurgio dentista o profissional que desenvolve e coordena
as aes preventivas e curativas ligadas sade bucal, e pode estar
presente tanto na unidade de sade como integrando a equipe ampliada
do Programa Sade da Famlia.
Na ausncia do tcnico em higiene dental (THD) ou auxiliar
de consultrio dentrio (ACD), o cirurgio dentista pode treinar e
supervisionar os agentes comunitrios de sade e auxiliares de en-
fermagem no tocante realizao de atividades de promoo sa-
de bucal, nos espaos disponveis nos servios de sade e na comu-
nidade.
No Ministrio da Sade, a rea Tcnica de Sade Bucal, junta-
mente com o Programa Sade da Famlia, entendeu a necessidade de
expandir as aes de odontologia no PSF, numa perspectiva que con-
templasse a integralidade, articulando as aes promocionais, preventi-
vas e curativo-reabilitadoras.
Mediante realizao do cadastramento e visitao da populao
assistida pelas equipes do PSF, os auxiliares de enfermagem e agentes
comunitrios de sade so capazes de apontar as famlias cujos domic-
lios carecem de rede de saneamento bsico e fornecimento adequado
de gua tratada com flor.
Considerando que a fluoretao da gua uma eficaz medida de
preveno das odontopatias, as informaes sobre as condies de abas-
tecimento de gua tratada indicam quais famlias esto mais propensas
a ter integrantes apresentando cries. Essas informaes auxiliam a
deteco da necessidade de ao de outros setores para determinar melho-
res condies de sade para a populao38 . Capacitados e supervisionados
pelos cirurgies dentistas e enfermeiros especializados em sade bucal, os
auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade podem contri-
buir realizando as seguintes aes39 :
transmitindo informaes sobre sade bucal no domiclio e
espaos coletivos (igrejas, escolas, salas de espera de unida-
des de sade, etc.);
transmitindo informaes sobre promoo sade e preveno
dos principais agravos em sade bucal;
orientando a realizao de higiene bucal atravs de escovao
e uso do fio dental e emprego de mtodos alternativos de
flor a serem desenvolvidos no domiclio e espaos sociais
existentes;
indicando e organizando referncia e demanda para visitao
ao cirurgio dentista, de acordo com a oferta de servios exis- 38 Ministrio da Sade, 1993.
39 Ministrio da Sade, 2000.
tentes.
125
Sade Coletiva

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______________________. http://www.funasa.gov.br/im/imu02.htm/
20/06/02
MOVIMENTO DE REINTEGRAO DE PESSOAS ATINGIDAS
PELA HANSENASE MORHAN. http://www.terravista.pt/PortoSanto/
3349/. 29/11/00.
NCLEO DE ESTUDOS E DOCUMENTAO EM SADE MATER-
NA/UERJ. Morte materna evite a morte de quem traz a vida. Folheto explicativo.
1999.
OLIVEIRA, ML. L. W. Hansenase cuidados para evitar complicaes. Rio de Janei-
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ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/PROGRAMA DAS NA-
ES UNIDAS PARA HIV/AIDS. Atualizao epidemiolgica de AIDS. Sua:
UNAIDS, 1999.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Promoo do crescimento
e desenvolvimento integral de crianas e adolescentes: mdulos de aprendizagem. Washington,
D.C.: OPS, 1999.

129
Sade Coletiva

PRATES, E. C. M. Epidemiologia. Vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro, 2001

(mimeo).
REBEN. Entrevista com a diretora do departamento de Ateno Bsica
SPS/MS, Heloiza Machado de Souza. Rev. Bras. de Enf., Braslia, v.53, n. especial
(Sade da Famlia), p.7-16, 2000.
RIO DE JANEIRO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUSC -
ASSESSORIA DE DST/AIDS. Sistema de informao em HIV/AIDS - Manual
de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Imprinta, 1998.
________________. Doenas transmitidas pelo sexo: informe-se e previna-se. Folhe-
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________________. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Prote-
gendo nossas crianas e adolescentes. Rio de Janeiro, 1996.
_______________. ____________________________________. GE-
RNCIA DE PNEUMOLOGIA SANITRIA. Tuberculose no coisa do passado.
ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Fundamentos de patologia estrutu-
ral e funcional. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996.
ROBERTSON, A., MINKLER, M. New Health Promotion Movement: a
critical examination. Health Education Quarterly, v.21, n.3, p.295-312, 1994.
ROCHA, C. R. M., COELHO, K. S. C., KATZ, R. A., BARKER, S. L. Aula
ministrada no curso Ateno primria adolescncia: uma proposta de interveno. N-
cleo de Estudos da Sade do Adolescente. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, 1999.
ROUQUAYROL, M. Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 5.ed.
Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
SO PAULO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. CENTRO DE
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Guia do treinamento bsico de vigilncia
epidemiolgica mdulos bsicos. So Paulo, 1998.
___________. _________________________________. Adolescncia e
Sade. Comisso de Sade do Adolescente - So Paulo: Paris Editorial, 1998
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. POLICLNICA
PIQUET CARNEIRO. Programa Sade da Famlia. Manual de preenchimento
do protocolo nico de interveno familiar. Rio de Janeiro: UERJ, 1999.
WALDMAN, E.A. Vigilncia em Sade Pblica. v.7. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998.
WALLERSTEIN N., BERNSTEIN, E. Introduction to Community
Empowerment, Participatory Education and Health. Health Education Quarterly.
v.21, n.2, p.141-148, 1994.
WALLERSTEIN N. Empowerment Education Applied to Youth. In:
MATIELLA M.A, Editor. The Multicultural Challenge. Health Education Quaterly.
California. ETR Associates, Publishers, p.153-176, 1994.
WESTPHAL, M.F. A Promoo da Sade no Brasil. 1998. (mimeo)

130
 PROFAE
16- ANEXOS

ANEXO I
Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais

REGIO NORTE
! Amazonas
Instituto de Medicina Tropical
Avenida Pedro Teixeira, 25 Dom Pedro Manaus
Tel.: (0XX92) 238-1711
! Par
Hospital Ofir de Loyola
Avenida Magalhes, 992 Belm
Tel.: (0XX91) 219-1993
! Tocantins
Rua 02 , esquina com Rua 03, s/n Setor Rodovirio Araguana
Tel.: (0XX63) 414-1100
REGIO CENTRO-OESTE
! Distrito Federal
Hospital Materno-Infantil de Braslia
Avenida L2 Sul Qd. 608/609 Bloco A Asa Sul Braslia
! Gois
Hospital Materno-Infantil
Rua 7 esquina com Avenida Perimetral s/n Setor Coimbra
Tel.: (0XX62) 291-4900
! Mato Grosso
Centro Regional de Sade
Rua Thogo da Silva Pereira s/n Cuiab
Tel.: (0XX65) 623-4259
! Mato Grosso do Sul
Centro de Especialidades Mdicas
Travessa Guia Lopes, s/n Campo Grande
Tel.: (0XX67) 383-3191

131
Sade Coletiva

REGIO NORDESTE
! Bahia
Hospital Couto Maia
Rua Rio So Francisco, s/n Monte Serrat Salvador
Tel.: (0XX71) 312-4696
! Cear
Hospital Infantil Albert Sabin
Rua Tertuliano Sales, 544 Vila Unio Fortaleza
Tel.: (0XX85) 247-1726
! Maranho
Hospital Universitrio Materno-Infantil
Rua Silva Jardim Centro Marobo Passo do Dumior
Tel.: (0XX98) 246-5567
! Paraba
Hospital Infantil Arlindo Marques/Rua Alberto de Brito, s/n Jaguaribe
Joo Pessoa
Tel.: (0XX83) 241-5089
! Pernambuco
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz
Isolamento Infantil
Rua Arnbio Marques, 310 Recife
Tel.: (0XX81) 421-1077
! Piau
Hospital Infantil Lucdio Portela
Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 220 Sul Teresina
Tel.: (0XX86) 221-3435
! Rio Grande do Norte
Ambulatrio do Hospital de Pediatria/UFRN
Avenida Cordeiro de Farias, s/n Petrpolis Natal
REGIO SUDESTE
! Esprito Santo
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria
Avenida Alameda Meri Ubirajara, s/n Praia do Canto Vitria
Tel.: (0XX27) 381-2394

132
 PROFAE
! Minas Gerais
Centro de Sade Carlos Chagas
Centro Geral de Pediatria
Alameda Ezequiel Dias, 345 Belo Horizonte
Tel.: (0XX31) 222-4448
! Rio de Janeiro
Hospital Municipal Jesus
Rua Oito de Dezembro, 717 Vila Isabel Rio de Janeiro
Tel.: (0XX21) 569-4088
! So Paulo
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais/UNIFESP
Rua Loefgreen, 1998 Vila Clementino So Paulo
Tel.: (0XX11) 576-4325

REGIO SUL
! Paran
Centro de Referncia de Imunobiolgicos
Rua Baro do Rio Branco, 465 Curitiba
Tel.: (0XX41) 322-2299
! Rio Grande do Sul
Hospital Sanatrio Partenon
Rua Bento Gonalves, 3722 Partenon Porto Alegre
Tel.: (0XX51) 336-5200
! Santa Catarina
Hospital Joana de Gusmo
Rua Rui Barbosa, s/n Agronomia Florianpolis
Tel.: (0XX48) 228-900

133
Sade Coletiva

ANEXO II
Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA) para testagem annima anti-HIV
no Brasil

REGIO NORTE
! Acre e Rondnia - no dispunham de CTAs at o final de 2000
! Amap
Secretaria Estadual de Sade
Avenida FAB, 861 Centro Macap
Tel.: (0XX96) 212-6161
! Amazonas
Secretaria Municipal de Sade
Avenida Padre Rafael, s/n Manacapuru
Tel.: (0XX92) 361-1118
! Par
Secretaria Municipal de Sade
Travessa Padre Eutquio, 555 B Campina Belm
Tel.: (0XX91) 241-7207
! Roraima
Secretaria Estadual de Sade
Avenida Ville Roy, 215 Centro Boa Vista
Tel.: (0XX95) 224-3822
! Tocantins
Secretaria Estadual de Sade
Avenida Adeuvaldo de Morais, esquina com Rua Filadlfia Setor Ur-
banstico
Tel.: (0XX63) 821-2011

REGIO CENTRO-OESTE
! Distrito Federal
Secretaria Estadual de Sade
Centro de Sade 08
COAS-EQS 514/15 Braslia
Tel.: (0XX61) 245-2112
134
 PROFAE
! Gois
Secretaria Estadual de Sade
CS Juarez Barbosa
Rua 04, 777 sala 57 Goinia
Tel.: (0XX62) 2201414
! Mato Grosso
Centro de Sade Pblica
Rua Thogo Pereira da Silva, s/n, Bloco 3 Centro Cuiab
Tel.: (0XX65) 321-6857
! Mato Grosso do Sul
Secretaria Municipal de Sade
Centro de Especialidades Mdicas
Travessa Guia Lopes, 71 So Francisco
Tel.: (0XX67) 724-5358

REGIO NORDESTE
! Alagoas
Secretaria Estadual de Sade
Hospital Universitrio da Universidade Federal de Alagoas
BR 104, Km 14 Tabuleiro dos Martins Macei
Tel.: (0XX82) 322-2344
! Bahia
Secretaria Municipal de Sade
Avenida Sete de Setembro, 2019 Corredor da Vitria,
Centro Salvador
Tel.: (0XX71) 336-5291
! Cear
Secretaria Estadual de Sade/LACEN
Avenida Baro Studart, 2405 Aldeota Fortaleza
Tel.: (0XX82) 244-2120
! Maranho
Secretaria Municipal de Sade
Avenida So Sebastio, s/n, ANTL, So Luiz
Tel.: (0XX98) 243-5651

135
Sade Coletiva

! Paraba
Secretaria Municipal de Sade
Avenida Rio Grande do Sul, 1295 Estados Joo Pessoa
Tel.: (0XX83) 241-2145
! Pernambuco
Secretaria Municipal de Sade
Ptio de So Pedro, Casa 25 So Jos Recife
Tel.: (0XX81) 224-5719
! Piau
Secretaria Estadual de Sade
Rua Elizeu Martins, 1272 Ed. Pedro Nolasco sala 201A/207A Teresina
Tel.: (0XX86) 221-3594
! Rio Grande do Norte
Centro de Ateno Sade da Mulher
Rua Fonseca e Silva, 1129 Alecrim Natal
Tel.: (0XX84) 211-7107
! Sergipe
Secretaria Estadual de Sade
Policlnica do 4o. Distrito Sanitrio
Rua Bahia, s/n - Siqueira Campos - Aracaju
Tel.: (0XX241-4820

REGIO SUDESTE
! Esprito Santo
SES/UFES/HUCAM
Avenida Marechal Campos, s/n Marupe Vitria
Tel.: (0XX27) 335-7199
! Minas Gerais
Secretaria Municipal de Sade
Rua Joaquim Felcio, 141 Sagrada Famlia Belo Horizonte
Tel.: (0XX31) 277-5757
! Rio de Janeiro
Unidade de Testagem e Aconselhamento UTA
Hospital Escola So Francisco de Assis
Avenida Presidente Vargas, 2863 Praa Onze Centro Rio de Janeiro
Tel.: (0XX21) 293-9443
136
 PROFAE
! So Paulo
Centro de Orientao e Aconselhamento Henfil
Rua Lbero Badar, 144 Centro So Paulo
Tel.: (0XX11) 239-2224

REGIO SUL
! Paran
Secretaria Municipal de Sade
Centro de Espec. Baro do Rio Branco, 465 2o andar Corredor B
Curitiba
Tel.: (0XX41) 322-2299
! Rio Grande do Sul
Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente
Avenida Joo Pessoa, 1327 Porto Alegre
Tel.: (0XX51) 221-2413
! Santa Catarina
Secretaria de Sade e Desenvolvimento Social
Rua Heitor Blum, 521 Estreito Florianpolis
Tel.: (0XX48) 248-2401

137
Sade Coletiva

ANEXO III
Carto da Criana

138
 PROFAE

139
 Formato: 21 x 28 cm
Tipologia: Garamond
Papel: Alto Alvura 90g/m2(miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
Fotolitos, impresso e acabamento: Grafica e Editora
Posigraf S/A - Rua Senador Accioly Filho, 500 -
Curitiba - PR CEP 81.310-000
Fone: 41 346-5451
e-mail posigraf@positivo.com.br
Impresso junho/2002