Artigo de Reviso

Ps graduao Lato-Sensu em Musculao e Treinamento da Fora Universidade Gama Filho

Treinamento de Fora em Sujeitos Portadores de Acidente Vascular Cerebral

Miriam Souto Maior Medeiros

miriam@tba.com.br
Etvio Lima
Ricardo Aquino Martins
Luiz Artur Gomes Jnior
Rodrigo Ferreira Medeiros

Resumo
Sujeitos portadores de Acidente Vascular Cerebral (AVC) habitualmente evoluem
com fraqueza muscular que contribui para a sua incapacidade funcional. Essa fraqueza
pode ser consequente de uma imobilidade na fase inicial e pela falta do controle supra-
espinhal sobre os motoneurnios alfa. Apesar do fato de tanto a leso neural e a
imobilidade imposta serem conhecidas e associadas com a fraqueza muscular, por vrios
anos tem sido contra-indicado o treinamento de fora nesses sujeitos. Foi verificado,
atravs da reviso na literatura, que h evidncias de que o treinamento de fora tem um
importante papel na recuperao funcional mesmo em portadores crnicos de acidente
vascular cerebral, principalmente se o treino est relacionado com a execuo de tarefas
cotidianas. Tem sido demonstrado que o treinamento de fora no traz prejuzos ao tnus
muscular, no produzindo acentuao da espasticidade.

Abstract

Stroke patients commonly evolve with muscle weakness that contributes to their
functional disability. This weakness may result from the imposed immobility of the
immediate post-stroke period and from the lack of supra-spinal control of the alpha
motoneurons. Despite both the neural lesion and imposed immobility being known and
associated with muscle weakness, for several years now weight training on these
individuals has been contra-indicated. A literature review revealed evidence indicating that
weight training plays an important role in functional recovery, even in chronic stroke
patients, especially if the training is associated with daily life activities. It has been
demonstrated that weight training does not damage muscle tonus and does not worsen
spasticity.

Introduo degeenrativas, entre elas o acidente

vascular cerebral (AVC).

Com a melhora da expectativa de Os efeitos aps um AVC podem incluir

vida no mundo e no Brasil tm-se deficincias do sistema motor, sistema

aumentado o nmero de pessoas sensorial, dificuldades cognitivas,

apresentando doenas crnico- alteraes emocionais, e dificuldades

perceptuais. A deficincia motora envolve

1
paralisia ou paresia dos msculos no lado
do corpo contralateral a rea da leso
cerebral. O dano das vias descendentes,
ou feixe piramidal, resulta na regulao
anormal dos motoneurnios medulares,
causando alteraes posturais, alteraes
nos reflexos de estiramento, alteraes no
movimento voluntrio, e padres de
movimentos anormais. Aps leso do
neurnio motor superior, a fraqueza
muscular se reflete na dificuldade de se
gerar fora e sustent-la. Isto ocorre pela
perda da ativao das unidades motoras,
mudanas na ordem de recrutamento e
mudanas na frequencia de disparo.
Essas alteraes limitam a habilidade de
executar atividades funcionais
caminhar, subir escadas e atividades de
auto-cuidado.
Medidas de fora muscular tem sido
estabelecida como preditoras
performance na marcha. A gerao de
torque principalmente dos extensores dos
joelhos, plantiflexores do tornozelo e
flexores do quadril tem
correlacionados com a performance da
marcha e inversamente com o risco de
quedas recorrentes.
O treinamento de fora aps injria
cerebral tem sido um
controvertido. A hipertonia muscular
(espasticidade) pode levar a mudanas
secundrias no msculo e desenvolver
contraturas. Alteraes nas propriedades
viscoelsticas e tecidos conectivos dos
msculos particos e espsticos podem
contribuir com a restrio do movimento
passivo que limitam a habilidade dos
msculos agonistas de produzir torque. O
grau em que a espasticidade contribui
para o dficit de fora no est bem
estabelecido. H algum consenso de que
o treinamento de fora pode no ser
apropriado na presena da espasticidade.
Esse tipo de treinamento pode aumentar
a restrio dos msculos espsticos e
interferir com a coordenao e reforar a
ativao do padro anormal de
movimento.
como 1.1. Objetivo
Verificar, atravs da reviso na
literatura, se o treinamento de fora nos
de portadores de Acidente Vascular Cerebral
pode trazer benefcios,.ou se leva a algum
prejuzo no tnus muscular ou acentuao
dos padres anormais de movimento.
sido
2. REVISO DA LITERATURA
2.1. - Acidente Vascular Cerebral (AVC)
assunto 2.1.1 - Definio
Segundo a Organizao Mundial
de Sade caracteriza-se por um dficit
2
neurolgico focal ou global sbito, com internacional de doenas) 438, efeitos
sintomas que duram mais de 24 horas ou tardios de doena cerebrovascular e CID
que levam a morte devido a leso 342, hemiplegia Gomes,1990).
vascular cerebral (Stroke, 1989). Os Lessa (1983) conduziu um estudo
sintomas e sinais mais comuns que em Salvador, coletando-se dados de
ocorrem aps o acidente vascular cerebral todos os sujeitos que tiveram AVC entre
(AVC) so: alterao do nvel de julho de 1979 a junho de 1980 de sujeitos
conscincia, paralisia ou paresia, que viviam dentro dos limites da cidade de
distrbios sensitivos, incoordenao, Salvador. Um total de 1321 casos
espasticidade, apraxias, anosognosia, ocorreram neste perodo. A incidncia
alteraes do campo visual, ataxia, afasia, anual de AVC aumentou a partir dos 45
disartria, julgamento e planejamento anos. Na faixa etria de 45-54 anos a
prejudicados, discalculia, etc (Anderson, incidncia anual foi de 206,6 casos por
1984). 100.000 habitantes entre homens e 199,6
casos por 100.000 habitantes entre as
2.1.2. Epidemiologia mulheres.
Stallones et al (1972), dentro do
Um estudo europeu desenvolvido contexto norte-americano, estimou que a
por Di Carlo et al (2000) tem confirmado cada 100 sujeitos sobreviventes do
que a incidncia de AVC aumenta com a acidente vascular cerebral na fase aguda,
idade. 10 retornaro ao trabalho sem
No Brasil houve um aumento da incapacidade, 40 tero uma incapacidade
expectativa de vida a partir de 1930. A leve, 40 ficaro severamente
diminuio da mortalidade geral acarretou incapacidados e 10 iro requerer
no aumento da populao e seu institucionalizao. Jorgensen et al
envelhecimento (Pereira, 1995). Este (1995), em um estudo prospectivo
novo perfil leva ao aparecimento de acompanhou desde a fase aguda 1.197
doenas crnico-degenerativas na sujeitos com AVC, verificou que cerca de
populao, entre elas a doena um tero dos sujeitos tm uma
cerebrovascular. No Brasil, o AVC j se incapacidade grave ou muito grave.
apresenta como importante causa de Aproximadamente a metade destes
aposentadoria por invalidez, dcima sujeitos melhoram o nvel de
primeira entre as mais frequentes incapacidade. No Brasil no temos
considerando-se apenas os CID (cdigo

3
valores de referncia sobre esta nvel: crtex cerebral, cpsula interna e
problemtica. tronco cerebral. A leso desta via explica
a sndrome deficitria, assim como explica
2.1.3. Alteraes Motoras aps o fato da paralisia atingir os membro
Acidente Vascular Cerebral superior e inferior contralaterais
(Doretto,1996). H uma interrupo da
Aps um AVC o sujeito pode conexo existente entre o crtex cerebral
evoluir com distrbios na comunicao, na e o fuso neuromuscular. Essa desconexo
memria, alteraes visoespaciais, da via crtico-espinal com o fuso
alteraes sensoriais e motoras. Daremos neuromuscular leva a sndrome do
nfase s alteraes motoras, que se neurnio motor superior, que se
traduzem por fraqueza muscular e manifesta atravs de caractersticas
aumento do tnus muscular. negativas e positivas (fig. 1). As
Conforme Brandestater (2002), a caractersticas negativas se evidenciam
paralisia ou fraqueza parcial de um pela fraqueza e lentido do movimento,
hemicorpo so caractrsticas to comuns perda da destreza e fatigabilidade. As
entre as deficincia do sistema nervoso caracterstivas positivas se evidenciam
central que os termos hemiplegia e pelo o exagero de fenmenos normais
derrame so freqentemente utilizados da que incluem o aumento do reflexo
mesma forma. A paralisia resultante da proprioceptivo e cutneo (Carr &
leso do trato corticospinhal ou trato Shepherd, 2000).
piramidal, que podem ocorrer em qualquer

4
 Leso do neurnio motor superior

Caractersticas Caractersticas
Positivas Negativas

Hiperreflexia Fraqueza
(espasticidade) Perda da Destreza

Caractersticas
Adaptativas

Mudanas do tecido conectivo e muscular

(Propriedades funcionais e mecnicas alteradas)
Padro motor alterado

Fig. 1 Caractersticas positivas, negativas e adaptativas da sndrome do neurnio motor superior

2.1.3.1 Sndrome do Neurnio Motor particos e em sujeitos acamados, as

Superior - Caractersticas Negativas
evidncias do fenmeno pouco
consistente. Um estudo envolvendo
2.1.3.2. Fraqueza Muscular
(Fenichel, 1964) a bipsia do msculo
A atrofia muscular resultante aps quadrceps de sujeitos deambuladores
um acidente vascular cerebral com hemiplegia espstica aps AVC
habitulamente considerada um resultado evidenciou que na metada dos casos a
do desuso da perna paralisada. Embora atrofia clnica do lado hemipartico estava
seja dito que a atrofia ocorra em membros presente. A atrofia de desuso um

5
diagnstico confortvel que pode neuropatias deve ser considerado como
esconder um grupo heterognio de uma causa adicional da fraqueza
patologias. Os sujeitos do presente muscular. A ltima hiptese que
estudo no foram protegidos da atrofia mudanas transsinpticas influenciam os
mesmo sendo deambuladores. Nenhuma motoneurnios aps a degenerao das
correlao foi notada entre a presena de fibras corticoespinhais. Foi realizado um
atrofia e imobilizao ou dficit sensorial. estudo (McComas et al, 1973) utilizando
As observaes histolgicas dos tcnicas eletroneurofisiolgica. Verificado
msculos acometidos foram uniformes e que aps leso do neurnio motor
demonstraram uma atrofia caracterizada superior, h uma reduo no nmero de
pela diminuio do dimetro da fibra. Foi unidades motoras funcionantes. Foi
concluido que a influncia trfica descartada a hiptese de leso nervosa
suprasegmentar sobre o msculo existe. perifrica nos membros imobilizados. J
A interrupo dessa influncia leva a que a neuropatia traumtica no parece
atrofia muscular por mecanismos que se o fator principal deste estudo, segue-se
necessitam ser ainda elucidados que a perda de funcionamento das
(Fenichel, 1964). unidades motoras devem resultar da
Existem algumas hipteses para degenerao transsinptica dos
justificar a fraqueza muscular em sujeitos motoneurnios. A perda do
hemiplgicos aps o AVC, tendo vrios funcionamento das unidades motoras no
mecanismos possveis. Uma hiptese comea at o segundo ms de AVC,
seria o resultado do desuso apenas, estando completo dentro de seis meses. A
enquanto outros sugerem que a fraqueza maior parte do perodo de dois meses
conseqencia da alterao do deve representar o tempo em que o corpo
suprimento sanguneo ao membro do motoneurnio cessa o funcionamento
afetado. A terceira hiptese a de que a aps a perda do impulso corticoespinhal.
atrofia muscular seria secundria a Neste estgio os axnios tornam-se
artropatia do membro afetado. O dano do eletricamente inexitveis (McComas et al,
lobo parietal tambm tem sido 1973).
incriminado, j que existe alguma O trato piramidal a via executiva
evidncia de um centro trfico para o para a realizao do movimento voluntrio
msculo no giro ps-central. Em sujeitos e qualquer interrupo dessa via produz
que permanecem imobilizados na cama um dficit considervel. A fora muscular
ou na cadeira, o desenvolvimento de produzida dependente do nmero e do

6
tipo de unidades motoras recrutadas. no movimento. plausvel esperar que
Aumenta-se a fora muscular pelo distrbios do movimento como paresia
aumento das unidades motoras ativadas e e/ou aumento do tnus na espasticidade
pelo aumento da frequencia de disparo na rigidez poderia causar desuso seletivo
das unidades motoras ativadas. O disparo de unidade de alto limiar de excitao e
das unidades motoras resulta na um overuse de unidades de baixo limiar
contrao das fibras musculares de excitao. O resultado poderia levar a
inervadas (Carr & Shepherd, 2000). atrofia e a hipertrofia respectivamente nas
As unidades motoras so formadas unidades motoras especficas. Um estudo
por um neurnio alfa e todas as fibras (Edstrm, 1970) investigou o efeito da
musculares por ele inervada. Ela a leso do neurnio motor superior, atravs
unidade funcional da atividade muscular de bipsia do vasto lateral e do bceps
sob controle neural. Cada fibra muscular braquial. Os resultados mostraram que
inervada por pelo menos um fibras com alta concentrao de ATPase
motoneurnio alfa, Quanto menor o miofibrilar (fibras brancas), demonstrado
nmero de fibras musculares numa histoquimicamente, mostrou atrofia em
unidade motora, menor a quantidade de diferentes graus. Fibras com baixa
fora que pode ser produzida por essa concentrao de ATPase miofibrilar (fibras
unidade quando ativada (Fleck, 1997). As vermelhas) normalmente permanecem
unidade motoras podem ser classificadas sem mudanas e por vezes mostram
de acordo com a resistncia a fadiga e a hipertrofia. Essas mudanas parecem
velocidade de contrao. As unidades de estar relacionadas respectivamente a
contrao rpida (fibras do tipo II) exibem reduo da potncia muscular e aumento
uma resistncia varivel a fadiga e podem do tnus. sugerido que esse fenmeno
dessa forma ser classificadas em fibras um efeito seletivo do desuso de
rpidas-fatigveis (fibras tipo IIb) e rpidas unidades motoras fsicas de alto limiar de
fadigo-resistentes (fibras tipo IIa). As excitao gerando a paresia e ao uso
fibras de contrao lentas so fadigo- aumentado das unidades de baixo limiar
resistentes (fibras do tipo I) (Carr & de excitao devido a espasticidade e
Shepherd, 2000). rigidez (Edstrm, 1970). Hachisuka et al
H razes para acreditar que (1997) demonstraram atravs de estudo
propriedades histoqumicas das unidades histoqumico qualitativo que a atrofia das
motoras esto relacionadas funo da fibras musculares do tipo II est presente
unidade e a sua ordem de recrutamento com evidncias de hipertrofia das fibras

7
do tipo I. A atrofia muscular nos sujeitos
hemiparticos no teve correlao com o
incio do AVC e a severidade da
hemiparesia. A atrofia muscular teve
correlao com o nvel de atividade fsica
diria aferida atravs da mdia de
passo/dia registrado por uma semana
com um podmetro.
Em indivduos com mais de um
ms de AVC foi encontrado um tipo de
unidade motora diferente. Young & Mayer
(1982) demonstraram que sujeitos com
hemiparesia espstica evidenciam
unidades motora de contrao lenta com
um aumento geral da fatigabilidade. Foi
sugerido por esses autores que as
unidades motoras de contrao lenta
fatigveis podem ter se originado de
unidades motoras de contrao rpida-
fatigveis (fibras do tipo IIb). O aumento
da fatigabilidade das fibras musculares
podem contribuir para alguns dos dficits
motores observados nos sujeitos com
hemiparesia espstica de longo prazo.
Um estudo histolgico e medula
ultraestrutural de bipsia do msculo tibial
anterior (Scelsi,1984) verificou que a
composio do tipo de fibra est alterada
em sujeitos hemiparticos com tempo de
leso que varia de 1 17 meses de
evoluo. Sujeitos com AVC recente
mostram reduo do dimetro das fibras
com discreta preservao da proporo
dos tipos de fibras e sua estrutura fina.
Nos sucessivos estgios de ocorrncia do
AVC (3 -17 meses) a principal
modificao est relacionada reduo e
atrofia progressiva das fibras do tipo II e
sua reduo volumtrica com
predominncia das fibras do tipo I. Ou
seja, a bipsia do msculo tibial anterior
de sujeitos hemiparticos demonstraram
uma diminuio progressiva no dimetro
da fibra e mudanas na distribuio dos
tipos de fibras com atrofia das fibras do
tipo II e predominncia das fibras do tipo I
(Scelsi,1984).
Foi realizado um estudo (Qiu,
1991) objetivando fazer uma anlise
quantitativa das clulas do corno anterior
da medula de sujeitos com AVC, e
investigar os efeitos do dano do trato
piramidal no neurnio motor inferior e
msculo paralisado. Este estudo envolveu
45 sujeitos com hemiplegia e 50 no grupo
controle. A medula foi analisada a partir
de amostras de autpsia. Constatado que
a rea das clulas do corno anterior da
do lado afetado estava
significantemente diminudo em relao
ao lado no afetado e o grupo controle.
Os resultados sugerem que o grau de
diminuio da rea seccional dos
neurnios motores inferiores podem
paralelamente representar o grau do dano
no trato piramidal, como o grau da
paralisia muscular. Uma vez que o grau
de paralisia se correlaciona com o dano
8
do neurnio motor superior (tracto predominantemente por fibras do tipo I.
piramidal) e que o grau de diminuio da Depois das unidades motoras de baixo
rea do corno anterior da medula limiar, progressivamente vo sendo
correlaciona-se com o grau de paralisia recrutadas unidades motoras com limiares
muscular foi sugerido que tanto a perda cada vez mais altos, de acordo com as
das influncias trficas do neurnio motor crescentes demandas da atividades
superior (leso do tracto piramidal) e a (Fleck & Kraemer, 1997).
perda da influncia trfica do rgo alvo Aps a leso do neurnio motor
(msculo em desuso) os dois juntos ou superior, a fraqueza se reflete na
independentemente podem ter um efeito deficincia em gerar fora e em sustent-
acelerador na diminuio da rea la. Isto ocorre devido a perda da ativao
seccional dos neurnios motores da unidade motora, s mudanas na
inferiores de sujeitos com AVC. ordem do recrutamento e na frequencia
A perna partica dos sujeitos aps de disparos. Alm disso mudanas
AVC com restituio quase total da ocorrem nas propriedades das unidades
atividade voluntria no manifesta motoras e nas propriedades do msculo.
diferena na rea muscular, mas Essas mudanas aparecem devido s
apresenta uma pobre capilarizao e uma adaptaes pela perda de inervao, pela
menor atividade da desidrogenase imobilidade e pelo no-uso do membro
trifosfato e da mioquinase. A implicao afetado (Carr & Shepherd, 2000).
clnica para esses achados de que, Newham and Hsiao (2001) estudou
mesmo em sujeitos com deficincia a contrao isomtrica voluntria mxima
motora mnima e com boa performance dos msculos quadrceps e isquitibiais
motora, o treinamento muscular com bem como a quantificao da ativao
resistncia estaria indicado (Sunnerhagen voluntria do msculos, utilizando-se a
et al, 1999). estimulao magntica supramxima do
As fibras musculares numa unidade tronco nervoso em sujeitos com AVC nos
motora variam em tamanho e em primeiros 6 meses. Verificou-se uma
caractersticas metablicas. De acordo perda substancial da fora isomtrica, a
com o princpio do tamanho para qual no estava associada a excessiva
recrutamento dos neurnios motores, as co-contrao dos msculos antagonistas.
unidades motoras menores, ou de baixo Observado tambm uma maior falncia na
limiar, so recrutadas primeiro. Essas ativao voluntria dos msculos dos
fibras de baixo limiar so compostas sujeitos hemiplgicos. Como o estudo foi

9
realizado na fase precoce da leso
cerebral, acredita-se que a atrofia de
desuso tenha pouca relao com os
achados. A falncia da ativao voluntria
das fibras musculares d suporte para
teoria dos efeitos neurolgicos, ou seja,
da leso do neurnio motor superior sobre
o msculo esqueltico. A falncia da
ativao pode ser devido a falncia no
recrutamento das unidades motoras ou
reduo da frequencia de disparos das
unidades ativas. Acredita-se que terapia
mais agressiva em termos de exerccios
de fortalecimento pode ser benfico em
termos de ganhos funcionais (Newham &
Hsiao, 2001).
A outra manifestao do dficit da
ativao neural das unidades motoras a
lentido do movimento e o tempo
requerido para o seu incio. Tem sido
mostrado, que aps o AVC, os indivduos
encontram dificuldades de gerar fora
necessria para mover em
velocidades. Em movimentos alternados,
a lentido do movimento parece estar
associado com a reduo
sincronizao das unidades motoras.
Um estudo (Canning et al,1999)
avaliou a fraqueza aps AVC envolvendo
o nvel e a freqencia do torque gerado.
Foi utilizado como parmetro o torque
mximo (peak torque) isomtrico do flexor
e extensor do cotovelo e o tempo
necessrio para alcanar 90% do torque
mximo. Foi constatado que a fraqueza
aps AVC caracterizada pela lentido
em desenvolver o torque mximo como
tambm pela reduo do torque mximo.
Um sujeito pode estar funcionalmente pior
que o torque mximo pode predizer. Um
dos sujeitos do estudo, por exemplo,
produziu um torque mximo flexor de 9
Nm, o que seria suficiente para elevar o
antebrao e carregar um pequeno objeto.
Este torque flexor funcionalmente intil,
uma vez que leva 7 segundos para ser
alcanado. Normalmente o torque mximo
alcanado dentro do primeiro segundo.
Nos sujeitos com hemiparesia leve
h uma maior diferena de torque dos
extensores e flexores dos joelhos entre o
membro afetado e no-afetado com o
aumento de velocidades angulares,
refletindo a incapacidade de desenvolver
torque mximo em velocidades angulares
maiores (Sunnerhagen et al, 1999).
altas Os resultados de testes clnicos
envolvendo o desempenho dos msculos
extensores dos joelhos tem evidenciado a
da importncia desse msculo na marcha de
sujeitos hemiparticos. H uma correlao
significante entre a velocidade de marcha
e o tempo para alcanar o torque mximo,
o torque de extenso do joelho partico e,
o torque de extenso do joelho no-
partico (Bohannon & Walsh, 1992).
Deve-se atentar para a fora de
todos os grupos musculares aps um
10
AVC. No se deve considerar o lado mais resultantes da hiperexcitabilidade anormal
forte como o lado no envolvido. Deve-se dos reflexos proprioceptivos e cutneos
avaliar e tratar qualquer diminuio (Carr & Shepherd, 2000). Toda leso do
clnica da fora muscular no lado mais sistema nervoso central que provoca uma
forte tambm (Andrews & Bohannon, alterao no mecanismo inibitrio supra-
2000). espinal do reflexo miottico gera
Sujeitos aps AVC com deficncia espasticidade (Greve, 1990). Para definir
motora leve e deambuladores espasticidade precisa-se definir primeiro o
comunitrios demonstram ter no s tnus muscular. Tnus a resistncia
fraqueza no membro inferior partico, mas sentida pelo examinador ao mover
tambm no lado no-partico quando passivamente um membro. Espasticidade
comparados com grupo controle. A baixa um tipo exagerado de tnus muscular
performance do lado no-partico pode que aumenta com a velocidade do
ser justificada por razes estiramento muscular (hipertonia
neuroanatmicas, pois aproximadamente dependente da velocidade) (Little &
10% das fibras motoras descendentes Massagli TL, 2002). Quanto mais
no cruzam para o lado contralateral. rapidamente seja alongado o msculo,
Portanto o treinamento deve envolver maior ser sua reao de oposio,
ambas extremidades (Sunnerhagen et al, atravs do reflexo miottico. Aps a
1999). H uma tendncia em dar pouca contrao muscular reflexa provocada
ateno para o lado no-partico e pelo alongamento brusco do msculo,
habitualmente ele usado como inicialmente o examinador percebe a
referncia para indicar a fora do diminuio brusca desta resistncia. Este
ndivduo antes do insulto neurolgico. fenmeno conhecido como sinal do
Entretanto o desempenho do membro canivete. A hiperreflexia tendinosa
no-partico tambm est reduzido caracterizada por aumento quantitativo da
quando comparado com o membro de resposta do msculo estimulado,
sujeitos hgidos (grupo controle pareado). diminuio do limiar de estimulao,
aumento da rea reflexgena e
2.1.3.3. Sndrome do Neurnio Motor incapacidade do sujeito inibir a resposta,
Superior - Caractersticas Positivas
devido liberao do reflexo miottico
monossinptico (Greve, 1990).
As caracetersticas positivas da
sndrome do neurnio motor superior so

11
 2.2. Treinamento de Fora em tambm tem sido demonstrado a

Sujeitos PortadoresAcidente hipertrofia muscular, com aumento do

tamanho da fibra, remodelao das
Vascular Cerebral
protenas musculares e aumento no
tamanho e no nmero de miofibrilas.
O treinamento de fora tem um
Observa-se tambm um aumento da fora
impacto positivo no s no msculo
tnsil do tecido conjuntivo (Fleck &
esqueltico, mas tambm na excitao
Kraemer, 1997; Harris, 2001).
neuromotora, na integridade, na
Aps um AVC, a imobilidade pode
viabilidade do tecido conjuntivo e inclusive
resultar de um perodo inicial de
na sensao de bem estar de uma
inconscincia e pelo longo tempo sentado
pessoa (Harris, 2001).
numa cadeira de rodas inativo. Os sujeitos
A quantidade de fora que pode ser
idosos que frequentemente tm AVC, so
gerada pelo sistema musculoesqueltico
pessoas que geralmente levavam uma
depende da integridade dos elementos
vida sedetria e se tornaram
estruturais contrteis e no contrteis, das
descondicionadas mesmo antes do AVC.
unidades motoras, dos sistemas de
Apesar do fato de tanto a leso neural e a
suporte metablico e dos mecanismos de
imobilidade imposta serem conhecidas e
controle do sistema nervoso central
associadas com a fraqueza muscular, por
(Harris, 2001).
vrios anos tem sido contra-indicado o
Tem sido descrito na literatura as
treinamento de fora nesses sujeitos
adaptaes ao treinamento de fora.
(OSullivan, 1988; Bobath, 1970). Com o
Hakkinen e Komi (1983) demonstraram a
advento do tratamento
sequencia de adaptao ao treinamento
neurodesenvolvimental, o fortalecimento
de fora no sistema neuromuscular. Na
de msculos especficos no usado
primeira fase do treinamento, as
como tcnica de tratamento. apregoado
mudanas documentadas pela
que os exerccios de resistncia muscular
eletromiografia, incluem recrutamento
pode aumentar o tnus muscular e
aumentado na unidade motora e
padres anormais de movimento. Bobath
sincronizao da descarga de unidade
(1970) advoga que a fraqueza de um
motora. Tais mudanas refletem uma
agonista atribuvel a restrio imposta
ativao mais efetiva das clulas do corno
por grupos musculares espsticos
anterior, evocado pelo controle motor
antagonistas. Durante uma rpida
melhorado. Alm das adaptaes neurais
contrao concntrica a fora gerada pelo

12
agonista pode ser reduzida pela ativao subir escadas, escalas para capacidade
do antagonista quando o agonista deveria funcional (Human Activity Profile) e
ser ativado isoladamente. O grau de co- qualidade de vida (Nottingham Health
contrao do agonista-antagonista Profile). A velocidade de marcha mostrou
durante a atividade isomtrica um aumento significante aps o programa
anormalemente alta na hemiparesia. de treinamento de fora e exerccio
Foi desenvolvido um estudo aerbico, bem como a frequencia de
(Teixeira-Salmela et al,1999) com grupo steps/min. A habilidade de subir escadas
controle, envolvendo 13 sujeitos com mais mostra-se como um indicador de
de 9 meses de AVC. O programa performance funcional. Para subir
consistiu de exerccios aerbicos e escadas a perna no afetada
fortalecimento muscular. O treinamento de habitualmente utilizada para suportar o
fora foi executado envolvendo peso do corpo e evitar a sobrecarga sobre
contraes concntricas e excntricas o lado afetado. Quando a perna afetada
para os msculos flexores, extensores e se torna mais forte o padro de
abdutores do quadril, flexores e reciprocidade normal para subir escada
extensores do joelho e dorsiflexores e pode ser adotado. Sugere-se que
plantiflexores. Foi utilizado pesos com exerccios aerbicos, como stepping
areia e bandas elsticas em oito combinado com fortalecimento dos
diferentes resistncias. O programa foi msculos envolvidos nas tarefas
conduzido 3x/semana durante 10 funcionais, poderiam aumentar a
semanas. Na primeira semana foram habilidade de sujeitos com leso cerebral
executadas 3 sries de 10 repeties com de executar essa atividade. Os resultados
50% da carga mxima. Na segunda do estudo mostraram uma melhora de
semana a carga foi aumentada para 80% 42,3% do torque mximo pelos principais
da carga mxima. A repetio mxima foi msculos dos membros inferiores. A
reavaliada a cada 2 semanas e o estmulo prtica e o treinamento podem reduzir a
de treinamento ajustado de tal forma a quantidade de co-contrao e facilitar o
manter a carga de trabalho em 80% da tempo apropriado de execuo de
carga mxima. Os parmetros utilizados movimento, resultando numa maior rede
foram o torque isocintico mximo dos de fora gerada na direo desejada do
grupos musculares, espasticidade de movimento. Os resultados mostram que o
quadrceps, plantiflexores do tornozelo, treino no afeta o tnus muscular tanto
velocidade de marcha, cadncia para nos plantiflexores como no quadrceps.

13
H uma falta de evidncia de que a tempo de sustentao unilateral em cada
espasticidade aumenta com o treinamento um dos membros. Tambm no houve
de fora. Nos sujeitos com anormalidades mudanas significativas no ndice da
do tnus muscular muitos terapeutas tm escala para depresso (Geriatric
adotado uma abordagem de exerccios Depression Scale). A deficincia motora
passivos, o qual restringe atividades que enfrenta uma contnua perda da massa
envolvem esforo intenso, por medo de muscular e fora em sujeitos com AVC
aumentar a espasticidade. Houve uma que potencialmente acelera o processo de
melhora significante na escala que incapacidade dessa populao. Os
mensura qualidade de vida e capacidade resultados desse estudo mostram que o
funcional. treinamento de fora podem melhorar a
Weiss et al (2000) estudaram sete fora e resultar na melhora funcional
sujeitos com mais de 1 ano de AVC. O mesmo numa fase mais tardia do AVC
treinamento foi realizado 2x/semana por (Weiss et al, 2000).
12 semanas. Os exerccios consistiram Foram estudados (Sharp et al,
em realizar flexo, extenso e abduo do 1997) 15 sujeitos portadores de AVC com
quadril na postura de p. Extenso do pelo menos 6 meses de evoluo da
joelho na postura sentada e leg press. leso cerebral. O programa de
Todos trabalharam 3 sries de 8-10 treinamento consistiu de 3 sesses por
repeties a 70% da carga mxima. semana por um perodo de 6 semanas. O
Houve melhora absoluta no ganho de treinamento de fora consistiu de flexo e
fora muscular aps as 12 semanas de extenso do joelho no aparelho
treinamento em todos os msculos isocintico Orthotron, que controla a
treinados, exceto os extensores do velocidade da contrao concntrica. Os
quadril, usando leg press. O tempo sujeitos executaram 3 sries de 6-8
necessrio para levantar-se da cadeira e repeties de esforo mximo em cada
subir escada diminuiu 20% e 11% uma das trs velocidades (300/sec,
respectivamente. Houve melhora 600/sec e 1200/sec) apenas na perna
significativa do equilbrio esttico e afetada. Foi utilizado como parmetro de
dinmico aferidos pela escala de Berg resultado o torque mximo isocintico do
(Berg Balance Scale), bem como na quadrceps e isquiotibial, espasticidade do
qualidade da marcha (Motor Assessment quadrceps, velocidade de marcha, o
Scale). No foi observado melhora tempo para passar da postura sentada
significativa na velocidade da marcha e no para a de p e deambular, tempo para

14
subir escadas e o escore de Human
Activity Profile aferidos antes, logo aps o
treinamento, e 4 semanas com o tmino
do programa. O principal achado do
estudo foi o de que aps um curto perodo
de treinamento de fora houve um
significativo aumento da fora muscular
do flexores e extensores do joelho e
ganho na velocidade de marcha, sem
qualquer aumento concomitante do tnus
muscular. A ausncia de melhora na
velocidade para subir escadas e no tempo
para levantar-se da cadeira e deambular
pode refletir o fato de que outros grupos
musculares podem determinar uma maior
performance que apenas os flexores e
extensores dos joelhos.
Inaba et al (1973) desenvolveu um
estudo randomizado, envolvendo 77
sujeitos com hemiparesia por AVC que
tinham at trs meses de AVC. Os
sujeitos foram randomizados em trs
grupos de tratamento: sujeitos do Grupo I
recebeu apenas treinamento funcional e
alongamento seletivo; Grupo II recebeu
exerccios ativos em adio ao
treinamento funcional e o alongamento
seletivo; Grupo III recebeu exerccios
resistidos progressivos com o treinamento
funcional e alongamento seletivo. O
treinamento resistido consistiu de
extenso em massa do membro inferior
comprometido na posio supina. O
resultado desse estudo mostrou que um
15
ms de programa de exerccios resistidos
e treinamento de atividades de vida diria
mais efetivo, que um programa de
atividades de vida diria apenas ou
quando combinado com exerccios ativos
simples, em melhorar a independncia
funcional e ganhar fora extensora no
membro inferior.
Foi realizado um estudo (Dean et
al, 2000) que envolveu 12 sujeitos com
AVC na fase crnica,onde foram
randomicamente distribudos em grupo
experimental e grupo controle. Ambos os
grupos participaram de aulas 3x/semana
por 4 semanas. As aulas para o grupo
experimental focalizou-se no
fortalecimento do membro inferior afetado
e atividades funcionais envolvendo o
membro inferior, enquanto os sujeitos do
grupo controle praticaram atividades para
o membro superior. Os resultados
mostraram que o grupo experimental teve
uma melhora imediata e persistente (at 2
meses de seguimento) comparado com o
grupo controle na velocidade de marcha e
na resistncia aerbica, e no nmero de
repeties do step test (nmero de vezes
para subir e descer um degrau em 15
segundos). A participao em alguma
atividade fsica regular parece necessria
para promover um estmulo em sujeitos
com AVC, para manter os ganhos
funcionais obtidos num programa de
rehabilitao formal. Os sujeitos com AVC
relataram uma maior auto-confiana. Os
programas designados para
fortalecimento muscular podem no s
melhorar a qualidade de vida como
tambm reduzir a necessidade de futuros
cuidados institucionais.
Brown & Kautz (1998) sugere que
um programa de exerccio pode ser
desenvolvido para aumentar a capacidade
aerbica e a fora muscular funcional pela
simples atividade de pedalar em cargas e
cadncias variadas sem trazer prejuzo no
desempenho motor. Com uma triagem
apropriada e monitoramento
cardiovascular a pessoa com hemiparesia
pode exercitar no cicloergmetro usando
baixas repeties (10 a 15 ciclos) com
altas cargas e esperar uma melhora no
desempenho motor na perna partica.
Esses autores desenvolveram um estudo
que consistiu em envolver 15 sujeitos com
AVC com mais de seis meses de
evoluo e 15 sujeitos idosos saudveis
num protocolo, onde tinham que pedalar
em 12 cargas e cadncia randomicamente
distribudas. A fora de reao foi medida
e usada para calcular o trabalho realizado
por cada perna. Eletromiografia
registrada nos msculos tibial anterior,
solear, gastrocnmio medial, reto femoral,
vasto medial, bceps femoral
semimembranoso. O principal achado
nesse estudo foi que a fora produzida no
membro partico, embora
aumentou nas cargas mais altas da
o bicicleta sem exarcerbar a atividade
muscular inapropriada. Isto contradiz o
princpio de que o desempenho motor
piora e que a atividade dos msculos
espsticos se exarcebam nos maiores
esforos. Pessoas com hemiparesia
podem aumentar o trabalho positivo feito
pelo membro inferior partico durante a
atividade de pedalar, quando utilizando
altas cargas. O esforo na bicicleta pode
ser uma interveno benfica para
alcanar ganhos na fora muscular.
Engardt et al (1995) sugerem que o
conceito de que o treinamento excntrico
pode ser mais adequado para os sujeitos
com AVC que o treinamento concntrico.
Esses autores estudaram 20 sujeitos com
hemiparesia secundria a AVC. Dez
participaram do treino exclusivamente
concntrico e os outros dez no treino
exclusivamente excntrico. O treinamento
foi desenvolvido 2x/semana durante 6
semanas, trabalhando-se os msculos
extensores do joelho da perna partica. O
torque isocintico mximo da ao
concntrica e excntrica dos flexores e
foi extensores dos joelhos foram medidos
com um dinammetro Kin-Com 500H.
Eletromiografia com eletrodos de
e superfcie foram colocados nos msculos
quadrceps e isquiotibiais. O estudo
mostrou que tanto o treinamento
fraca, concntrico como excntrico leva a um
16
considervel aumento da fora do maneira sinrgica no comando voluntrio.
extensor do joelho aps 6 semanas de Aps o treinamento excntrico e no no
treinamento. O aumento da fora foi concntrico, houve uma significante
relacionado com a ativao dos melhora na simetria da distribuio do
agonistas, como pode ser visto pelas peso corporal. A ao do msculo
mudanas na atividade eletromiogrfica quadrceps de levantar-se da postura
mdia. Isto indica que o aumento da fora sentada do tipo concntrica. O fato
foi causada por fatores neurais. Houve um desta funo ter melhorado aps o
significante aumento na fora relativa da treinamento excntrico implica que essa
perna partica nas aes concntricas e atividade melhora no apenas a funo
excntricas aps o treinamento excntrica treinada, mas tambm
excntrico, mas no aps o treinamento aumenta a fora que pode ser utilizada
concntrico. No movimento concntrico o nas aes concntricas.
msculo antagonista alongado pelo
movimento. Esse alongamento pode 3. Concluso
ativar e exagerar o reflexo de estiramento
dos msculos espsticos. Isto pode A fraqueza muscular pode ser uma

explicar o aumento da atividade das principais causas de problemas

eletromiogrfica do antagonista aps o funcionais na populao com acidente

treinamento concntrico. Nos sujeitos com vascular cerebral e pode ser atribuda a

hemiparesia espstica a restrio do reduo do tamanho da fibra muscular,

antagonista na contrao concntrica diminuio da freqencia de disparo,

pode se tornar anormalmente alta com a atrofia das fibras do tipo II, aumento da

velocidade de movimento, devido a fadiga, diminuio do nmero das

dependncia da velocidade do reflexo de unidades motoras, alterao do

estiramento. Isto leva a uma forte recrutamento das unidades motoras e a

restrio do antagonista nos movimentos falta de input das vias descendentes

concntricos de alta velocidade. Desta sobre o motoneurnio espinhal.

forma o treino com contraes H evidncias de que o

concntricas pode implicar no aumento treinamento de fora tem um importante

indesejvel da restrio do antagonista. papel na recuperao funcional mesmo

Em contraste no h a restrio do em portadores crnicos de acidente

antagonista nos movimentos excntrico. O vascular cerebral, principalmente se o

reflexo de estiramento pode agir de

17
treino est relacionado com a execuo demonstrado que o treinamento de fora
de tarefas cotidianas. no traz prejuzos ao tnus muscular aps
Por muitos anos foi apregoado que o acidente vascular cerebral.
os exerccios de resistncia muscular
poderia aumentar o tnus muscular e os
padres anormais de movimento.
Entretanto estudos mais recentes tem

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