BOR-PPK-PT-07-05

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

(Diisi dalam 2 salinan sahaja)

Saya .No: KP.. ..yang

beralamat di..

Kursus. Opsyen:...dengan ini sesungguhnya

dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut

di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju

menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar

pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu

(nama pelajar). di Institut Perguruan

..................... pada hari bulan ..

.............................................. ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan ibu/Bapa/Penjaga

Di hadapan, Di hadapan,

............................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: __________________________ Nama: _____________________

No. Kad Pengenalan: ______________ No. Kad Pengenalan: ________

Cop: Cop:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Februari 2008