O desafio da tica em pesquisa e a biotica

Srgio Costa

Introduo
Neste texto apresento o cenrio para o surgimento e consolidao da biotica
como campo disciplinar. Direciono enfoque especial para a influncia decisiva que
tiveram as questes relacionadas tica em pesquisa nesse contexto. Na trajetria
incluo a discusso sobre a elaborao das primeiras diretrizes ticas internacionais
Nurembergue e Helsinque , a modificao do padro de assistncia sanitria e a
divulgao sobre a realizao de pesquisas questionveis envolvendo seres humanos
em peridicos cientficos e na mdia leiga. Em seguida, analiso a importncia que teve
a divulgao do Relatrio Belmont e os princpios nele contidos para promover a
proteo dos participantes dos estudos, nortear a prtica de pesquisa e delinear o
surgimento da Teoria Principialista da biotica. Discuto, ainda, a relao existente
entre as concepes bioticas e a tica em pesquisa. Finalizo o texto tecendo algumas
consideraes sobre o duplo padro tico na realizao de pesquisas.

O Surgimento da biotica
A maioria dos historiadores da biotica atribui a criao do neologismo
biotica a Van Rensselaer Potter, oncologista da Universidade de Wisconsin, que
apresentou o conceito na obra Biotica: uma ponte para o futuro, editada em 1971.1
Trata-se de uma coletnea de artigos, entre os quais se destaca Biotica: a cincia da
sobrevivncia, que, publicado em 1970, define a biotica como a cincia da
sobrevivncia humana.2 Apesar do pioneirismo incontestvel, at o momento de sua
morte, em 2001, Potter se sentia injustiado no meio acadmico internacional pelo
descaso com suas idias. Em suas ltimas publicaes, dedicou-se defesa
intransigente de uma biotica global, que no se restringia apenas ao estudo dos
conflitos morais na rea biomdica.
Aps a divulgao do livro de Potter, Andre Hellegers, obstetra, demgrafo e
professor da Universidade de Georgetown, tambm utilizou a palavra biotica para
denominar um campo da tica biomdica. Esse conceito ainda hoje usado como
sinnimo para biotica em pases de tradio francesa.3 Alm disso, Hellegers aplicou
a expresso institucionalmente ao propor a criao do Joseph and Rose Kennedy
Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, conhecido como
Instituto Kennedy. A proposta de Hellegers contou com maior apoio que a de Potter,
em particular pelo uso acadmico e institucional proposto. Segundo os historiadores,
Hellegers manifestou o propsito de sua misso na gnese da biotica e defendeu em
artigos ter sido uma pessoa-chave entre a medicina, a filosofia e a tica. Esse legado
acabou ganhando hegemonia e a biotica tornou-se um estudo que revitalizou a tica
mdica.4
 Um dos acontecimentos mais ousados na biotica foi a consolidao do
projeto para a publicao da Enciclopdia de biotica, realizado pelo Instituto
Kennedy, em 1978. Nessa obra, que se tornou referncia para o estudo da biotica, o
editor Warren Reich organizou mais de trs centenas de artigos inditos.5 A segunda
edio foi revista e ampliada em 1995 e a ltima verso, publicada em 2004, contm
110 novos verbetes e aproximadamente o mesmo nmero de novos artigos que
aparecem sob os ttulos antigos.6,7 O curioso dessa obra que a definio de biotica
foi modificada a cada nova edio, em uma clara tentativa de acolher diferentes
concepes que surgiam com o passar do tempo.
Na primeira edio, a biotica compreendida como o estudo sistemtico da
conduta humana no contexto das cincias da vida e da sade, sendo tal conduta
referente a valores e princpios morais.5 Na edio seguinte, excluiu-se o termo
princpios com o propsito de fugir do reducionismo atribudo teoria dos quatro
princpios, e a biotica passou a ser conceituada como o estudo sistemtico das
dimenses morais nas cincias da vida e da sade, em um contexto interdisciplinar.6
Na terceira e ltima edio, Stephen Garrard Post, editor substituto de Warren Reich,
definiu biotica como o exame moral interdisciplinar e tico das dimenses da
conduta humana nas reas das cincias da vida e da sade.7

Os primeiros cdigos: Nurembergue e Helsinque

Um dos mais ricos subsdios para a emancipao da disciplina, tanto na sua
aplicao prtica como na ampliao de suas reas temticas alm das fronteiras
estadunidenses, surgiu da discusso sobre os conflitos ticos nas pesquisas cientficas.
As atrocidades cometidas durante o holocausto resultaram na elaborao do Cdigo
de Nurembergue (1947). Tradicionalmente, a reflexo tica sobre pesquisa
envolvendo seres humanos tem ocorrido em resposta divulgao de estudos
questionveis. Diversos autores aceitam o Cdigo de Nurembergue como um marco
importante para a reflexo tica por sua defesa intransigente do respeito dignidade
da pessoa humana. Esse foi o primeiro documento contendo diretrizes ticas para
nortear a realizao de pesquisas com seres humanos, valorizando o consentimento
informado de toda pessoa que participar de uma pesquisa.8
O estudo sobre os desafios ticos em pesquisa se defrontar sempre com o
relato de abusos cometidos contra seres humanos em nome do progresso da cincia.
Em determinadas situaes, tais abusos alcanaram patamar de crueldade, o que fez
com que organizaes sociais, governos e instituies defensoras de direitos humanos
passassem a elaborar diretrizes ticas para a realizao de pesquisas com participantes
humanos. A perversidade dos relatos durante o julgamento de Nurembergue foi
determinante para que mdicos e cientistas nazistas fossem julgados por crimes de
guerra e crimes contra a humanidade. A participao involuntria de prisioneiros de
guerra, que em nenhum momento haviam consentido voluntariamente em serem
includos em qualquer tipo de pesquisa, serviu como agravante para as prticas
adotadas durante o perodo de 1939 a 1945. As pesquisas conduzidas nos campos de
concentrao nazistas demonstraram que o conflito de interesses entre a cincia e a
sociedade poderia chegar a nveis insuportveis.9 A divulgao desses fatos
evidenciou a necessidade de se recorrer a um dos imperativos categricos kantianos,
segundo o qual o ser humano deve ser tratado como um fim em si mesmo, jamais
como um meio.
Alguns dos estudos realizados vitimaram dezenas, centenas e at milhares de
pessoas, influenciando de modo decisivo o julgamento e a severa pena imposta aos
mdicos que conduziram pesquisas nos campos de concentrao. Entre os
experimentos relatados, alguns merecem destaque:
a) experimentos em grandes altitudes no campo de concentrao de Dachau,
os presos eram submetidos a situaes que simulavam diferentes condies
atmosfricas, com o propsito de avaliar o limite de variaes pressricas que os
pilotos alemes poderiam suportar;
b) experimentos sobre congelamento os prisioneiros eram colocados em
tanques congelados para, em seguida, passarem por um processo de reaquecimento.
Esse processo simulava as condies nas quais as tropas alems enfrentavam o
rigoroso inverno, sofrendo significativas baixas ao tentarem invadir a Unio
Sovitica;
c) experimentos com sulfanilamida no campo de concentrao de
Ravensbrueck, ferimentos em diferentes segmentos corporais eram causados e
infectados com vrias substncias. Os participantes eram ento divididos em dois
grupos: os que recebiam sulfa para cuidar dos ferimentos e aqueles que ficavam
merc de uma cicatrizao, sem receber qualquer modalidade de tratamento. Em razo
da escassez de sulfa naquela poca, o experimento tentava reproduzir uma situao
que poderia ocorrer com os soldados feridos no campo de batalha.10
A reflexo proporcionada pela tica em pesquisa, entre outros elementos,
contribuiu para o surgimento dessa nova disciplina, tornando-se um dos temas mais
estudados e difundidos na biotica. Dessa forma, a busca pelo respeito pluralidade
moral das sociedades contemporneas por meio do dilogo tolerante entre pessoas e
grupos distintos representa sua marca indelvel.
A cronologia dos episdios antiticos vinculados s pesquisas envolvendo
seres humanos deixou fortes cicatrizes, principalmente quando os experimentos foram
realizados em pases democrticos e que adotavam como premissa o respeito s
pessoas em toda a sua complexidade. Acreditava-se que mesmo aqueles indivduos
pertencentes a grupos vulnerveis estariam protegidos nesses contextos. No entanto, a
existncia de diretrizes internacionais no sensibilizou mdicos e cientistas a
observarem critrios ticos de respeito dignidade dos indivduos, uma vez que eles
no se identificavam com os criminosos de guerra condenados por conduta imprpria.
Havia, na verdade, um certo distanciamento dos pesquisadores aos fatos abominveis
que tinham ocorrido.
O fato de que a cincia praticada em pases desenvolvidos adotava condutas
eticamente inaceitveis contribuiu para que a Associao Mdica Mundial, em sua
dcima oitava assemblia, realizada em Helsinque, Finlndia, em 1964, elaborasse
uma nova declarao para subsidiar a prtica de pesquisa mdica.11 Esse documento,
dirigido inicialmente aos mdicos, tinha como objetivo enfatizar a importncia de se
adotarem princpios ticos nos estudos que inclussem seres humanos.12 De fato, a
Declarao de Helsinque,1 revista em cinco ocasies desde a sua primeira verso
(1975, 1983, 1989, 1996 e 2000 e as posteriores notas de esclarecimento sobre os
pargrafos 29 e 30, em 2002 e 2004, respectivamente), surgiu com o propsito de
reaproximar os mdicos dos ensinamentos contidos no Cdigo de Nurembergue.
Todavia, precedendo a elaborao de sua ltima verso na ntegra, realizada
em Edimburgo, em 2000, vrias reunies tentaram promover mudanas radicais no
texto. As alteraes beneficiariam pases desenvolvidos, em detrimento de pases
pobres onde as pesquisas eram conduzidas. Essa postura, conhecida por duplo
standard (duplo padro tico), voltar a ser abordada ao final do presente artigo, pela
importncia que assume na atualidade frente ao processo de globalizao da pesquisa
em sade.

Modificao da assistncia sanitria

Os avanos tcnico-cientficos na assistncia sade determinaram

transformaes inequvocas a partir de meados do sculo passado. A incorporao de
novos procedimentos invasivos e a mudana na relao mdico-paciente ocasionaram
a emergncia de conflitos de difcil soluo. A institucionalizao das prticas de
sade teve como conseqncia um maior nmero de internaes hospitalares e a
alterao estrutural dessas instituies, com a introduo de novas unidades para o
tratamento de pacientes criticamente enfermos, a exemplo das unidades de terapia
intensiva e das unidades coronarianas. Simultaneamente, surgiram especialidades
mdicas e a participao mais efetiva de outros profissionais de sade no tratamento e
na recuperao dos enfermos.
A atitude paternalista, uma herana dos ensinamentos hipocrticos
tradicionalmente utilizada para mediar a relao dos profissionais com os pacientes,
sofreu modificao decisiva a partir da concretizao de processos judiciais contra
mdicos. Adotou-se novo olhar sobre a clientela, que passou a ser compreendida
como agentes morais, responsabilizando-se por sua prpria sade. Essa nova postura,
aliada progressiva socializao da medicina, fez com que os enfermos fossem
considerados titulares de direitos.

1
AassembliadaAssociaoMdicaMundialemHelsinque,Finlndia,elaboroudocumento
intitulado Recomendaes Orientadoras aos Mdicos para a Pesquisa Clnica, cujo texto
divulgadoataatualidade,sobadenominaoDeclaraodeHelsinque.
 Em 1962, a cidade de Seattle foi palco de um episdio que deu origem
formao do primeiro comit de tica institucional que incluiu pessoas leigas como
membros. O objetivo da criao do comit era o de estabelecer uma escala de
prioridade para selecionar os pacientes que deveriam se submeter a hemodilise. Isso
ocorreu porque a quantidade de mquinas existentes no atendia demanda em razo
do grande nmero de renais crnicos que necessitavam dessa modalidade de
tratamento. A sociedade no aceitava mais uma deciso exclusivamente mdica por
meio da adoo de critrios puramente biolgicos. Esse episdio veio a pblico em
uma reportagem na revista Life, sob o ttulo They decide who lives, who dies (Eles
decidem quem vive e quem morre).13
Outro fato marcante relacionado incorporao de novas tecnologias em
sade foi o transplante cardaco realizado por Christian Barnard na frica do Sul, em
1967. Nesse caso, o grande desafio esteve direcionado ao questionamento sobre como
o cirurgio poderia saber que o doador estava realmente morto no momento da
retirada do rgo, j que ainda no haviam sido estabelecidos os critrios de morte
enceflica para os doadores cadveres. Apesar do grande sucesso atribudo ao
procedimento pela mdia, o cirurgio foi duramente criticado. Os critrios foram
definidos apenas no ano seguinte realizao do transplante, por uma comisso ad
hoc criada pela Universidade de Harvard e coordenada por Henry Beecher.12

Henry Beecher
Quase duas dcadas aps a divulgao do Cdigo de Nurembergue, a
publicao de um artigo no prestigioso peridico estadunidense The New England
Journal of Medicine provocou repulsa no mundo acadmico. De autoria de Henry
Beecher, anestesiologista da Universidade de Harvard, o artigo revelava que pesquisas
semelhantes aos experimentos nazistas continuavam sendo conduzidas com seres
humanos e publicadas nos mais importantes peridicos cientficos. O relato de
Beecher apontava claramente os depositrios das prticas questionveis: deficientes
mentais, idosos, crianas, doentes e prisioneiros. Eram, portanto, pessoas vulnerveis
que deveriam ter sido excludas dos estudos pelos pesquisadores.14
Hoje, o trabalho de Beecher considerado um marco referencial para o estudo
da tica em pesquisa. Porm, naquela poca, Beecher enfrentou grande dificuldade
para ter seu artigo publicado e foi severamente criticado por muitos colegas. O autor
explicou o motivo pelo qual decidiu escrever sobre esse assunto: ele considerava
inaceitvel que as pessoas continuassem sendo tratadas como objetos e nunca
recebessem a devida explicao sobre os riscos inerentes participao nas
pesquisas.15 Na condio de editorialista do Jornal da Associao Mdica Americana,
emitiu sua opinio sobre o tema, concluindo um de seus artigos com a seguinte
indagao: Quem deu ao investigador o direito divino de escolher mrtires?.16
A despeito das ricas referncias bibliogrficas mencionadas no artigo, que
apresentava o relato de 22 estudos provenientes dos mais importantes peridicos,
Beecher deixou escapar a meno s diretrizes ticas em pesquisa existentes poca:
o Cdigo de Nurembergue e a Declarao de Helsinque. Ainda assim, a publicao
desse artigo teve impacto significativo para o surgimento da biotica, tanto que o
filsofo Albert Jonsen a aponta como um dos trs episdios mais importantes na
gnese da disciplina. Os outros dois foram a formao do Comit de Seattle, em 1962,
e o primeiro transplante de corao, realizado na frica do Sul, em 1967.13 Ao se
referir participao de Beecher na histria da biotica, Debora Diniz afirma que
escapamos das pesquisas perversas descritas por Beecher para encontrarmos repouso
em outra encruzilhada: a iluso de solues ticas simples para os conflitos
morais.17:39

Estudo Tuskegee
Entre os anos de 1932 e 1972 foi conduzido o Estudo Tuskegee, no estado
do Alabama, Estados Unidos. Durante 40 anos, 399 homens negros com sorologia
positiva para sfilis compuseram o grupo experimental do estudo. Eles no foram
tratados nem foram informados sobre a natureza de sua doena. Outros 201 homens,
estes saudveis, pertenciam ao grupo-controle.18 Mesmo com a descoberta da
penicilina, em 1943, antibitico eficaz no tratamento da enfermidade, o grupo
experimental no teve acesso ao medicamento. Pretendia-se estudar a histria natural
da doena, e o experimento terminava com a realizao da necropsia. Dessa forma, os
homens pertencentes ao grupo experimental recebiam, diariamente, apenas placebo
em diferentes formulaes: injees, comprimidos, ungentos.
Todos os participantes da pesquisa obtiveram dos patrocinadores
alimentao e realizaram exames mdicos gratuitos, alm de terem um seguro
funerrio garantido em troca de sua incluso no projeto. Paralelamente, porm, todas
as informaes sobre os sintomas e sinais decorrentes da sfilis eram interpretadas
para os participantes como se eles fossem portadores de sangue ruim.19 Vale ainda
ressaltar que vrios trabalhos cientficos apresentando resultados parciais do
experimento foram publicados em renomados peridicos.20
Em 1972, a jornalista Jean Heller, da Associated Press, desvendou o fato. No
ano seguinte, mediante investigao do Departamento de Sade, Educao e Bem-
Estar, constatou-se que somente 74 participantes haviam sobrevivido pesquisa.21
Esse estudo foi totalmente financiado pelo Servio de Sade Pblica estadunidense, o
equivalente ao Ministrio da Sade de outros pases, e foi encerrado apenas aps a
denncia publicada na primeira pgina do jornal The New York Times.

Relatrio Belmont
Os episdios mencionados, que se relacionam a escndalos na conduo de
pesquisas com seres humanos, contriburam decisivamente para a consolidao
acadmica da biotica. Porm, o questionamento sobre a eticidade da prtica cientfica
levou o governo e o congresso estadunidenses a criarem, em 1974, a Comisso
Nacional para a Proteo de Participantes Humanos em Pesquisa Biomdica e
Comportamental.22
A comisso tinha como objetivos identificar os princpios ticos bsicos
norteadores das pesquisas com sujeitos humanos, elaborando diretrizes para assegurar
que os estudos pudessem ser conduzidos de acordo com tais princpios, e produzir um
documento referente pesquisa envolvendo fetos humanos. Sob essa tica, a incluso
de populaes vulnerveis nas investigaes deveria estar plenamente justificada. O
produto do trabalho da comisso foi divulgado em 1978 e ficou conhecido como
Relatrio Belmont. Participaram de sua elaborao 12 renomados eticistas,
pertencentes ao campo da filosofia, da tica e da teologia.
A comisso examinou vrios casos de estudos questionveis que haviam sido
divulgados. Pelo menos dois deles, o Estudo do Hospital Judeu de Doenas Crnicas
e o Estudo Willowbrook de Hepatite, mobilizaram a opinio pblica e foram
determinantes para a tomada de deciso governamental e congressual:
a) em 1963, pacientes idosos internados em um hospital israelita de doenas
crnicas, em Nova York, participaram de experimentos que consistiam na injeo de
clulas cancergenas vivas com o intuito de estudar os efeitos dos mecanismos
humorais de defesa do organismo. Embora os sujeitos tenham sido informados de que
estavam recebendo injeo intravenosa contendo clulas, sempre lhes foi
completamente omitido o termo cncer;
b) entre 1956 e 1970, cerca de 700 crianas com deficincia mental internadas
em uma instituio asilar foram submetidas a experimentos que, mediante injees
contendo o vrus da hepatite B, buscavam desenvolver uma vacina especfica para a
doena. O consentimento dos pais das crianas submetidas ao estudo foi obtido sob a
alegao de que, em algum momento, elas iriam fatalmente contrair a enfermidade.
Os pontos comuns identificados na realizao desses experimentos foram os
seguintes: a falta de informao correta aos sujeitos e a participao dos rgos
governamentais de fomento pesquisa como responsveis pelo financiamento dos
estudos.
indiscutvel o impacto da divulgao do Relatrio Belmont. Sua influncia
se estendeu, pouco tempo depois, para alm do mbito da pesquisa em si, com
publicaes de diferentes reas temticas utilizando os princpios enunciados pelo
documento para tomar decises ticas.23 Os enunciados do Relatrio Belmont tiveram
enorme influncia na consolidao acadmica da biotica, particularmente aps a
publicao da obra Princpios da tica biomdica,24 de Tom Beauchamp e James
Childress. As primeiras palavras na apresentao do relatrio lembram que, ... entre
os princpios geralmente aceitos em nossa tradio cultural, trs so particularmente
relevantes para a tica em pesquisa envolvendo seres humanos: o respeito pelas
pessoas, a beneficncia e a justia.25:237 Os autores de Princpios da tica biomdica
utilizaram o referencial terico do relatrio e acrescentaram um quarto princpio, o da
no-maleficncia.
Os princpios ticos definidos pelo relatrio so os seguintes:
1) O respeito pelas pessoas incorpora a concepo de respeito pela autonomia
dos indivduos e por sua capacidade de decidir sobre o que melhor para sua situao
de sade. Se, por alguma razo, elas apresentarem reduo de sua autonomia, devem
ser protegidas de qualquer forma de abuso. A autonomia implica a obrigao de
informar a pessoa, em um contexto isento de qualquer coao, para que ela possa de
forma livre e esclarecida fornecer o consentimento em participar de uma pesquisa.
Segundo Pessini, o modelo conceitual de autonomia do relatrio no o kantiano, o
homem como ser auto-legislador, mas outro muito mais emprico, segundo o qual
uma ao se torna autnoma quando passou pelo trmite do consentimento
informado.26 Quanto aplicao desse princpio, consenso que o ato de consentir
deve adotar como premissa os seguintes elementos: informao, compreenso e
voluntariedade.
2) A beneficncia no se identifica com a idia de caridade, mas com a noo
de obrigatoriedade. As regras dos atos de beneficncia devem ser interpretadas como:
no causar dano; maximizar os benefcios; e diminuir os possveis danos. O problema
proposto por esses imperativos decidir quando justificvel buscar determinados
benefcios apesar dos riscos envolvidos, e quando os benefcios devem ser
abandonados por causa dos riscos. Entre os princpios elencados no relatrio, o da
beneficncia aquele que mais se aproxima da deontologia mdica.
3) A justia passa a ter relevncia no tocante pesquisa cientfica ao exigir que
os riscos e benefcios dos estudos sejam repartidos com eqidade, especialmente
quanto escolha dos participantes e aos bens por eles obtidos. Entre as diferentes
maneiras de se entender esse princpio, deve-se distinguir a eqidade da igualdade
como concepes de justia. Na eqidade, considera-se dar a cada um aquilo de que
necessita, entre todas as pessoas ou grupos sociais. Em outras palavras, ela consiste
em ofertar mais a quem mais precisa. Por outro lado, uma injustia ocorre quando,
sem nenhum motivo razovel, se nega a uma pessoa um benefcio ao qual ela teria
direito ou quando se lhe impe indevidamente um peso. Uma outra maneira de
conceber o princpio da justia afirmar que os iguais devem ser tratados
igualmente.25

A teoria principialista
Aps a divulgao do Relatrio Belmont, um novo campo disciplinar surge de
fato como tica aplicada. Em 1979, ano seguinte publicao do relatrio, com o
lanamento do livro Princpios da tica biomdica, o principialismo passa a ser de
uso dominante, tanto na pesquisa cientfica como no campo assistencial,
disseminando-se rapidamente por todos os continentes. Os princpios transformam-se
em ferramenta para mediar os conflitos morais na prtica biomdica.
Durante duas dcadas, a teoria principialista se manteve como a teoria
dominante, a ponto de ser tratada como sinnimo da prpria biotica. Os quatro
princpios assumiram grande importncia, sendo considerados ncleos de confluncia
de todo o universo de valores. Mas seus prprios idealizadores reconheceram que eles
no eram absolutos. Os princpios passaram, ento, a ser fundamentados na tica
normativa de David Ross,27 utilizando-se a terminologia dos deveres prima facie.
Tratava-se de oferecer uma explicao sobre como lidar com a aplicao desses
quatro princpios diante de um caso concreto, j que eles no obedeciam a qualquer
disposio hierrquica.
 Em trabalhos publicados posteriormente, muitos autores manifestaram sua
preferncia pelo princpio da autonomia. Isso facilmente constatado quando se
analisa a elaborao das normas em pesquisa, porque fica claro que, mesmo
valorizando os demais princpios, os responsveis pela concepo das diretrizes
sempre optam por enfatizar a autonomia. O privilgio dado autonomia, alm de
receber uma ampla simpatia em sua aplicao, passa a obter resultados positivos no
que se refere ao respeito pela dignidade da pessoa. Ao mesmo tempo, vem legitimar
quase toda a prtica pelo paciente ou por ele consentida.28
Houve vrias razes pelas quais a biotica permaneceu durante tanto tempo
reconhecida como sinnimo do principialismo. Essa teoria permitiu que os primeiros
eticistas, filsofos e telogos adotassem posturas mais diretas, fugindo das ridas
abstraes do campo da metatica e da metafsica. O contedo de Princpios da tica
biomdica, em sua quinta edio na atualidade, fundamentado no Relatrio
Belmont. Os quatro princpios morais possibilitam a elaborao de normas claras para
diferentes campos de atuao: investigao cientfica, medicina e cuidados de sade,
por exemplo. Profissionais da rea da sade que se dedicavam a solucionar conflitos
ticos encontraram novas regras ao aplicar a teoria principialista desatrelada da
tradio dos mandamentos contidos nos cdigos deontolgicos.
O livro tece, tambm, algumas crticas aos enunciados do Relatrio Belmont,
principalmente quanto definio do princpio do respeito s pessoas. Os autores
contestaram a adoo, pelo relatrio, de princpios independentes como uma mesma
referncia, a exemplo dos princpios do respeito autonomia e da proteo a
populaes vulnerveis. Houve uma mudana importante aps a publicao da
primeira edio: o princpio do respeito pela autonomia das pessoas passou a
denominar-se princpio da autonomia.29
Segundo os autores da obra, o princpio da beneficncia impe ao profissional
de sade a obrigatoriedade de proporcionar sempre o bem-estar de quem se encontra
sob seus cuidados. A regra atrelada aplicao desse princpio define a
confidencialidade como o modelo de ao do profissional. Tal regra contribui para
estabelecer maior confiana do paciente no cuidador, o qual, por sua vez, estar em
melhores condies para promover o bem do paciente.
O princpio da no-maleficncia foi destacado do princpio da beneficncia e
tem sido aplicado no Ocidente com base na mxima deontolgica primum non nocere.
A regra correspondente a esse princpio seria a da fidelidade, entendida como
obrigatoriedade de manter as promessas, ou seja, de permanecer fiel ao compromisso
de sempre oferecer o melhor ao paciente.
O modelo principialista utilizado em biotica obteve sucesso por oferecer uma
linguagem acessvel e categorias lgicas para percepes e sentimentos morais no
verbalizados at ento. Ressalte-se que os autores, a exemplo de outras abordagens at
recentemente adotadas, no aprofundaram a discusso sobre o princpio da justia.
Convm enfatizar que essa omisso no foi tratada pelas diversas teorias e abordagens
subseqentes, passando a merecer destaque por sua importncia somente na
atualidade.
Biotica e a pesquisa
As teorias bioticas constituem-se em um conjunto amplo de ferramentas para
analisar, intervir e solucionar os desafios que emergem nas diversas esferas da vida ou
no campo da ateno sade. Os princpios definidos inicialmente, de clara referncia
estadunidense, foram extremamente sedutores por sua facilidade de utilizao. No
entanto, eles necessitam ser avaliados de forma crtica, pois no atendem a todas as
situaes que se apresentam. A pretenso de sua universalizao fica totalmente sem
argumento frente diversidade e ao dissenso. Apesar disso, os princpios foram
amplamente utilizados para a elaborao de diretrizes internacionais.
H quem ainda julgue o principialismo uma maneira fcil de abordar os
conflitos morais em biotica. Por outro lado, existem as pessoas que o enxergam
como um conjunto de tpicos a serem identificados, sem nenhuma hierarquia, para
definir se as questes analisadas esto sendo tratadas de forma tica.29 A ausncia de
subordinao entre os princpios ou de vnculo entre eles fez com que pudessem ser
usados em seu conjunto ou de modo separado, para atender a essa ou quela tomada
de deciso de carter meramente casustico, especialmente em biotica clnica.
Uma das crticas mais bem fundamentadas ao principialismo foi publicada em
1990. Danner Clouser e Bernard Gert questionaram como os profissionais poderiam
solucionar problemas ticos valendo-se de quatro princpios gerais e abstratos.30 Esses
princpios seriam suficientes para fundamentar uma teoria moral capaz de
proporcionar resultados prticos e objetivos? No mesmo artigo, os autores apontaram
alguns aspectos que colocavam em dvida a capacidade do principialismo de
solucionar as situaes conflitivas: a) os quatro princpios seriam checklists de valores
morais; b) na inexistncia de sistematizao, passa-se a no atender ao requisito
bsico de uma teoria de justificao moral, e ocorre uma falha de conexo entre
princpios e regras; c) os quatro princpios, diante de conflitos, poderiam entrar em
competio, impossibilitando um acordo capaz de atender a uma justificao terica.
Os autores concluram que o principialismo, de fato, no pretende ser uma teoria
moral nica e coerente.31:129
Alm das dificuldades operacionais do principialismo, mesmo na anlise de
casos, foram identificados problemas maiores quando se pretendeu intervir em
situaes de franca opresso sobre pessoas e grupos ou de coexistncia de populaes
vulnerveis. No restam dvidas de que a falta de vnculo entre os quatro princpios
minimizou o valor que deveria ter sido atribudo justia, que foi timidamente
explorada.
Em funo dessas crticas, o feminismo constituiu-se, a partir de 1990, no
primeiro movimento crtico teoria principialista. A biotica de inspirao feminista
procura estabelecer limites de interveno com base na existncia de desigualdade,
seja por opresso, seja por vulnerabilidade dos atingidos. Com esse propsito, tem
procurado ressaltar que a diversidade ou a diferena no so o mesmo que a
desigualdade. Tanto a diversidade como a diferena devem ser preservadas, ao passo
que a desigualdade deve ser minimizada na medida do possvel afinal, essa uma
das tarefas da biotica. Acrescente-se que no h motivos para exercer a tolerncia em
situaes de desigualdade.32 Incorporando-se aos crticos da utilizao dogmtica do
principialismo, Dirce Guilhem afirma:
o maior desafio da biotica na atualidade a utilizao de uma
abordagem conceitual que seja capaz de dar visibilidade s
experincias cotidianas de homens e mulheres em um contexto
universal de opresso hierrquica, estrutural e de gnero,
entre tantos outros tipos de opresso.33:1

Tristram Engelhardt, em seu livro Fundamentos de biotica, de 1985, acolhe

os princpios da autonomia e da beneficncia como capazes de proporcionar a
gramtica mnima da linguagem moral. A sua mxima : No faas aos outros o que
no queres que te seja feito, e faz-lhes o que se contratou que fosse feito..., pois nisso
se funda aquilo que se pode chamar moralidade da autonomia como respeito
mtuo.34:87 Na segunda edio, em 1996, o autor muda o nome do primeiro princpio,
selecionado como essencial em sua proposta de uma biotica secular para uma
sociedade pluralista. Passa a denominar o princpio da autonomia de princpio da
permisso.35
No se trata de uma simples alterao vocabular. Engelhardt explica que, ao
rebatizar o princpio da autonomia de princpio da permisso, busca justificar que
aquilo que est em jogo no qualquer valor que possua autonomia ou liberdade, mas
o reconhecimento de que a autoridade moral secular deriva da permisso daqueles
envolvidos em um mesmo movimento.
O autor estabelece a permisso como o limite que legitima a moralidade de
toda e qualquer crena. Dessa forma, pouco ou quase nada se pode intervir sob o
manto do relativismo cultural. Essa cmoda posio de defesa do quase tudo pode,
desde que se tenha consentido significa no querer identificar os oprimidos ou os
vulnerveis subjugados pela fora do opressor. preciso considerar que o limite da
permisso, em tais casos, um elemento condicionante que nem sempre se
caracteriza, de fato, como a expresso da vontade, seja pela falta de opo, seja pela
simples aceitao das regras sociais.
O princpio da permisso determina que a autoridade para resolver conflitos
morais em uma sociedade secular e pluralista decorrente apenas e to somente de
um acordo entre os participantes, e no da argumentao racional ou da crena
comum. Portanto, a permisso ou o consentimento so a condio necessria para que
haja uma comunidade moral. O princpio da permisso proporciona a gramtica
mnima do discurso moral secular e o fundamento moral de polticas pblicas
dirigidas para a defesa dos inocentes. Em outras palavras, constitui-se no fundamento
do que se poderia denominar de moralidade da autonomia.
Engelhardt faz uma defesa intransigente da democratizao da cincia e
reconhece a liberdade como o elemento por meio do qual as pessoas seriam capazes
de consentir ou recusar sua participao na cincia, reconhecida como um
empreendimento coletivo de um grande nmero de homens e mulheres. Enfatiza que
a medicina no ser capaz de transmitir suas habilidades de uma gerao para outra
se os pacientes atuais no estiverem dispostos a permitir que seu corpo e sua mente
sejam explorados....35:414 Aps a publicao de Fundamentos da biotica crist
ortodoxa, em 2000, Engelhardt passa a defender que s uma biotica com um
fundamento religioso estar em condies de construir alternativas biotica secular,
que desprovida de contedo.36:34
A vulnerabilidade constitui-se em um dos mais importantes temas abordados
pela biotica, seja por sua dificuldade conceitual, seja por sua presena nas discusses
de diferentes tpicos, particularmente no campo da tica em pesquisa. Apresenta-se,
portanto, como tema obrigatrio para uma discusso mais aprofundada.
Ao analisar as modalidades de pesquisas multicntricas envolvendo diferentes
pases, possvel constatar que algumas merecem maior preocupao tica, em
especial quando poderosos conglomerados de empresas situadas em pases
desenvolvidos realizam pesquisas em pases pobres. Nas palavras de Ruth Macklin,
duas preocupaes ticas se destacam nesse tipo de pesquisa. A primeira relativa ao
baixo nvel de educao dos participantes no pas anfitrio, sujeitos, portanto, a
diferentes modalidades de explorao. A segunda refere-se ao comprometimento da
sade dos sujeitos envolvidos na pesquisa e falta de acesso a servios de sade de
qualidade.37
O Conselho de Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS)
inclui em uma de suas diretrizes para a pesquisa a definio daquelas pessoas que
seriam consideradas vulnerveis, definindo-as textualmente como pessoa relativa ou
absolutamente incapaz de proteger seus prprios interesses.38 Em outras palavras,
trata-se de pessoa que apresenta comprometimento de sua capacidade ou liberdade de
consentir ou recusar-se a participar de uma pesquisa. Na diretriz que conceitua a
vulnerabilidade, mencionam-se os vrios grupos que podem ser tidos como tais. Essa
tarefa de apontar pessoas, grupos ou coletividades vulnerveis tem sido atribuda, na
prtica, aos comits de tica em pesquisa (CEP), ao analisarem os protocolos
submetidos reviso tica.
Pases que no dispem de mecanismos ticos, regulamentares, legais ou de
informao tornam-se incapazes de impor sanes a patrocinadores ou a
pesquisadores que violem diretrizes. possvel a criao de um CEP em determinada
localidade por grupos interessados na aprovao de uma pesquisa, com a finalidade de
aparentar alinhamento s diretrizes ticas. Isso pode contribuir para favorecer a
explorao, ou seja, para que instituies acadmicas isoladamente ou em parceria
com complexos industriais de pases ricos escolham pases anfitries aproveitando-se
da misria ou da dependncia alheia a fim de utilizar pessoas vulnerveis em seus
estudos.
No que se refere justia distributiva em pesquisa, esse princpio exige que os
riscos e os benefcios sejam compartilhados com eqidade entre todas as pessoas ou
grupos sociais, que tenham ou no participado do estudo, o que implica a difuso da
informao e dos produtos provenientes do experimento. Assim, se os pobres so
submetidos aos riscos, e os ricos recebem os benefcios, h uma grave violao ao
princpio da justia. No faz muito tempo, a literatura registrou episdios de pesquisas
concludas em pases pobres, nos quais os pesquisadores voltaram para seus pases de
origem sem deixar qualquer benefcio aos participantes efetivos ou s comunidades
carentes. A essa singular e reprovvel atitude deu-se o nome de pesquisa safri.39
Ao comentar artigo de Ruth Macklin sobre a vulnerabilidade, Miguel Kottow
explicita as diferentes modalidades dessa condio e contrape-se ao modelo
defendido por Engelhardt. Kottow classifica a vulnerabilidade em duas modalidades:
uma como condio primria inerente a todo e qualquer ser humano,
independentemente da vontade; e outra, secundria, que se constitui em estado de
predisposio a sofrer mais danos. Acrescenta que a predisposio dos destitudos a
sofrer danos ou ser vtimas de aes malvolas uma preocupao direta e essencial
da biotica, o que nos leva a discutir a explorao.40:73
As pessoas vulnerveis merecem proteo adicional e necessitam de
assistncia para minimizar a causa de sua fraqueza. Kottow afirma ainda que, uma vez
identificado qualquer tipo de vulnerabilidade secundria, a biotica tem o dever de
intervir ou de proporcionar meios que possam evit-la. Na avaliao do autor, no h
necessidade de estabelecer limite defensvel ou no, o que impediria cair na mesma
argumentao engelhardiana ao estabelecer a permisso em tais circunstncias.

Biotica e as diretrizes ticas em pesquisa

A participao terica da biotica como subsdio para a elaborao de
diretrizes ticas em pesquisa, tanto internacionais como nacionais, libertou-se do
principialismo apenas nos ltimos anos. fcil entender o fascnio dos pesquisadores
da biotica estadunidenses e daqueles pertencentes aos pases perifricos, que
adotaram os quatro princpios como hegemnicos da biotica. Foi somente aps a
publicao dos primeiros artigos de Clouser e Gert contendo crticas fundamentadas
ao principialismo que outros modelos de anlise terica passaram a ser incorporados
s normas em pesquisa.30
Aps a divulgao do Cdigo de Nurembergue e da Declarao de Helsinque,
um terceiro documento internacional, intitulado Diretrizes ticas Internacionais para a
Pesquisa Biomdica em Seres Humanos, 41 foi elaborado em 1982, em sua primeira
verso, pelo CIOMS e pela Organizao Mundial da Sade. Em 1991, essas
organizaes publicaram diretrizes ticas para pesquisas epidemiolgicas. As verses
que se seguiram foram divulgadas em 1993, e a mais recente, em 2002.42 Vale
ressaltar que todos os quatro documentos internacionais foram produzidos por
mdicos ou por corporaes com fortes caractersticas mdicas, em sua maior parte
dirigidas a mdicos e, especialmente, dedicadas s pesquisas mdicas.
No Brasil, o Conselho Nacional de Sade (CNS) elaborou sua primeira norma
de tica em pesquisa em 1988. Observou-se certo descaso dos pesquisadores
brasileiros com essa regulamentao, pelas mesmas razes alegadas pelos
investigadores estrangeiros, ou seja, entrave burocrtico da norma e desconfiana
das virtudes ticas do pesquisador. Alm disso, esse documento era inteiramente
voltado para a pesquisa com novos frmacos. Isso fez com que o prprio CNS
convocasse um grupo especial de trabalho, em 1995, para rever o texto. O resultado
foi a elaborao de um novo documento, no mbito tico das pesquisas envolvendo
seres humanos, em 1996. Essa norma, a Resoluo CNS 196/96, encontra-se em
vigor.
No prembulo da Resoluo CNS 196/96 esto elencados os referenciais
tericos da biotica que foram utilizados na concepo do documento, tendo como
base o principialismo. O texto est assim enunciado: Esta resoluo incorpora, sob a
tica do indivduo e das coletividades, os quatro referenciais bsicos da biotica:
autonomia, no-maleficncia, beneficncia e justia, entre outros....43 Os aspectos
ticos da pesquisa envolvendo seres humanos explicitam a necessidade de atender
algumas exigncias, conforme se elenca:
... o consentimento livre e esclarecido e a proteo a grupos
vulnerveis. Nesse sentido, a pesquisa envolvendo seres
humanos dever sempre trat-los em sua dignidade, respeit-
los em sua autonomia e defend-los em sua vulnerabilidade;
ponderao entre riscos e benefcios, tanto atuais como
potenciais, individuais ou coletivos (beneficncia); garantia
de que danos previsveis sero evitados (no-maleficncia);
relevncia social da pesquisa com vantagens significativas
para os sujeitos da pesquisa e minimizao do nus para os
sujeitos vulnerveis, o que garante igual considerao de
interesses envolvidos, no perdendo o sentido de sua
destinao scio-humanitria (justia e eqidade).43

Apesar das crticas exacerbadas teoria principialista, bom frisar que o

princpio do respeito autonomia por ela estabelecido tem dominado o contedo das
normas tanto internacionais como nacionais. Desde o Cdigo de Nurembergue, o
respeito autonomia constituiu-se no primeiro e principal critrio de reconhecimento
da livre determinao dos participantes.

Biotica e o duplo padro tico

Desde 1999, reiniciaram-se discusses com o propsito de modificar as
diretrizes ticas em pesquisa. A proposta caminhava no sentido de flexibilizar
princpios que permitissem tolerncia ao uso de placebo quando no existissem
tratamentos aceitos internacionalmente no pas onde o estudo seria conduzido. Fatores
agravantes eram a dificuldade de acesso a cuidados mdicos compatveis com o
padro minimamente aceito pela comunidade cientfica internacional.
Essa proposta foi discutida pela Associao Mdica Mundial no mesmo ano,
em Israel, e recusada por parcela considervel de representantes de pases em
desenvolvimento, contrrios ideologia de querer transformar seres humanos em
objetos de manipulao cientfica.44 Se no tico utilizar placebo em pesquisas nos
pases desenvolvidos, eticamente inaceitvel permiti-lo em estudos com o mesmo
desenho nos pases perifricos. Seria a admissibilidade do duplo padro tico e uma
porta aberta ao abuso, em desfavor de populaes vulnerveis.
A vigilncia de setores da comunidade cientfica fez com que essa nova
cultura tica fosse temporariamente banida. Propositadamente se utilizou o termo
temporrio, pois no se tem a certeza de que postura idntica no ser reapresentada
em curto prazo, com o mesmo vis tico. Dessa forma, sempre se exigir uma
vigilncia, pois no novidade que, ocultamente, os pases ricos, detentores do poder
cientfico, queiram explorar os mais necessitados.
Fazer biotica no campo da pesquisa envolvendo seres humanos requer
coerncia e obriga cada um que trabalha nessa rea a ser capaz de defender, de
maneira intransigente, a pessoa em sua dignidade. A biotica, disciplina em
permanente construo, deve colaborar na tarefa de oferecer ferramentas capazes de
sempre proporcionar as melhores circunstncias aos habitantes do planeta.

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