SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

Jl RS Fatmawati, Jakarta Selatan 12430

Dalam rangka meningkatkan pencapaian kinerja untuk mensukseskan program

pemerintah:

1. Dalam Millenium Development Goals (MDGs) bidang kesehatan pada

tahun 2015 yakni:

a. Mencapai target indikator Prevalensi Malnutrisi pada usia

dibawah 5 tahun - dari 37.5% pada tahun 1990 menjadi 17.8%
pada tahun 2015 (MDGs Tujuan 1 Target 1 C 1.8 Malnutrisi
Anak)

b. Untuk mencapai target indikator Ratio Kematian Anak pada

usia 1-5 tahun - dari 97 pada tahun 1990 menjadi 32 per 1 000
kelahiran hidup pada tahun 2015 (MDGs Tujuan 4 Target 4 A
4.1 Tingkat Kematian Anak 1-5 tahun)

c. Untuk mencapai target indikator Ratio Kematian Bayi pada usia

dibawah 1 tahun - dari 68 pada tahun 1990 menjadi 23 per 1
000 kelahiran hidup pada tahun 2015 (MDGs Tujuan 4 Target 4
A 4.2 Tingkat Kematian Bayi)

d. Untuk mencapai target indikator Cakupan Imunisasi Campak

pada usia dibawah 12 bulan - dari 85.4 % pada tahun 1990
menjadi 90.5% pada tahun 2015 (MDGs Tujuan 4 Target 4 A
4.3 Tingkat Imunisasi Campak dibawah usia 12 bulan dan MDGs
Tujuan 4 Target 4 A 4.3a Tingkat Imunisasi Campak usia 12-
23 bulan)

e. Untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 A 6.1 Prevalensi HIV dan

AIDS
 f. Untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 C 6.6 Kasus Malaria

g. Untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 C 6.9 Prevalensi TBC

h. Untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 C 6.10a Penemuan Kasus TBC

i. Untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 C 6.10b Kesembuhan dengan

DOTS

2. Jaminan Kesehatan Masyarakat dengan penekanan pada penduduk

miskin

Maka berdasarkan Rapat Pleno Rabu tanggal 16 Juni 2010 SMF Kesehatan
Anak RSUP Fatmawati Jakarta memutuskan kesepakatan bersama untuk:

1. Melakukan pengukuran anthropometri status gizi seluruh pasien

rawat inap dengan menggunakan format monitoring status gizi.
2. Melakukan pengecekan status imunisasi seluruh pasien rawat inap
3. Dalam penatalaksanaan kasus menerapkan Clinical Pathways sesuai
bidang kompetensinya masing masing sebagaimana terlampir.
4. Audit Medis, Audit Kinerja (Key Performance Indicators/KPIs) dan
varians mempergunakan format terlampir dengan bukti dasar dari
Clinical Pathways dan Rekam Medik serta Standar Pelayanan Medik
(SPM) Kesehatan Anak.
5. Evaluasi promotif dan sumatif dilakukan secara periodik dan
penyelesaian dengan alternatif solusinya melalui Rapat Pleno SMF
Kesehatanan Anak RSUP Fatmawati Jakarta.

Pelaksana harian:
1. Perihal Nomor 1 di atas adalah Divisi Nutrisi dan Metabolik SMF
Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta dalam rangka Tujuan 1
Target 1 C 1.8 Malnutrisi Anak.
2. Perihal Nomor 2 di atas adalah Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis
SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta dalam rangka:
a. Tujuan 4 Target 4 A 4.3 Tingkat Imunisasi Campak
dibawah usia 12 bulan
 b. Tujuan 4 Target 4 A 4.3a Tingkat Imunisasi Campak usia
12-23 bulan
c. Tujuan 6 Target 6 A 6.1 Prevalensi HIV dan AIDS
d. Tujuan 6 Target 6 C 6.6 Kasus Malaria
3. Dr. Bobby S Darmawan Sp. A dalam Tim DOTS untuk:
a. Tujuan 6 Target 6 C 6.9 Prevalensi TBC
b. Tujuan 6 Target 6 C 6.10a Penemuan Kasus TBC
c. Tujuan 6 Target 6 C 6.10b Kesembuhan dengan DOTS
4. Perihal Nomor 3 di atas setiap individu profesi sesuai DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) di SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati
Jakarta.
5. Perihal Nomor 4 diatas Koordinator Etik dan Mutu Profesi SMF
Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta.
6. Perihal Nomor 4 diatas Koordinator Pelayanan Medik SMF
Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta.

Penanggung Jawab: Ketua SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta 16 Juni 2010.

Ketua SMF Kesehatan Anak : 1. Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Sekretaris : 2. Dr. Nuraini Irma Susanti, Sp.A
Koordinator Pelayanan Medik : 3. Dr. Deddy Ria Saputra, Sp.A
Koordinator Etik dan Mutu Profesi : 4. Dr. Pratiwi Andayani, Sp.A
Koordinator Pendidikan dan Penelitian: 5. Dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A
Anggota: 6. Dr. Erwin P Soenggoro, Sp.A
7. Dr. Srie Enggar K Dewi, Sp.A
8. Dr. Rita Wahyuniarti, Sp.A
9. Dr. Alinda Rubiati, Sp.A
10. Dr. Lola Purnama Dewi, Sp.A
11. Dr. Tumpal Y Sihombing, Sp.A
12. Dr. Debbie Latupeirissa, Sp.A
13. Dr. Bobby S Darmawan, Sp.A
14. Dr. Eka Nurfitri, Sp.A
15. Dr. Lanny C Gultom, Sp.A
16. Dr. Muhamadding, Sp.A
17. Dr. Deddy Rachmat, Sp.A
18. Dr. Bina Akura, Sp.A
LAMPIRAN:
Clinical Pathways untuk MDGs Tujuan 1 Target 1 C 1.8 Malnutrisi Anak
 Clinical Pathways
untuk MDGs Tujuan 4 Target 4 A 4.1 Tingkat Kematian Anak 1-5 tahun

Clinical Pathways
untuk MDGs Tujuan 4 Target 4 A 4.2 Tingkat Kematian Bayi

Clinical Pathways
untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 A 6.1 HIV/AIDS

Clinical Pathways
untuk MDGs Tujuan 6 Target 6 C TBC
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 Tingkat Kematian Anak

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm ..
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . .. .. .hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M ..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .
IVFD: cc/hr . . . . . .
Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan
Varians: .

.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta . .. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
.. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: .. Foto toraks RLD 87.44

1
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

DIARE AKUT
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
.................................. ..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan .. . . hari . . .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama . . .
Penyakit Penyerta . . .
Komplikasi . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan:
Oralit . . .
IVFD::cc/hr .. .. ..
.. .. ..
Nutrisi: . . .
Mobilisasi: . . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran . . .
Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
. Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. AGD dan elektrolit
Verfikasi: .. Pemasangan IVFD 99.2
.. Analisis Feses dan Urin lengkap

2
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

PNEUMONIA
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt ..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - ..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg .
Inj. Kemicetine 4 x mg .
:.. .
. .. .. .. .. ..
Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran .
Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
.. Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. .. Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi: Komplikasi .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
.. Oksigen 93.96

3
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 Kematian Anak
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama A 01.10
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
..
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x .mg
Parasetamol 3 x . mg ..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa ..

Mobilisasi: Tirah Baring .. .. .. .. .. .. .. ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Febris + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Tanda abdomen akut + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Verifikasi: .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
.. Biakan empedu darah

4
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.2 Tingkat Kematian Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

BAYI BARU LAHIR
2010
Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
.. .gram ..cm cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
. ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama . .
Penyerta . .
Komplikasi . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..
Konsultasi . . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
.. ..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran . .
Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians: . .
.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
. Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. ASI 99.98
Verifikasi: .. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
. .. ..

5
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

KEJANG DEMAM
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama . . .
Penyakit Penyerta . . .
Komplikasi . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg . . .
atau Ibuprofen 3 x mg .. .. .. .
Diazepam 2 x .mg .. .. ..
IVFD::cc/hr .. .. ..
.. . .
Nutrisi: . . . .
Mobilisasi: . . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran . . .
Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
. Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: .. Pemasangan IVFD 99.2
.. .. Pungsi Lumbal

6
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

MORBILI
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ..
Tindakan: ..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg ..
Vitamin A 100 000 IU
Talk Salisilik
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
. Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: .. ..
.. .. ..

7
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.2 Tingkat Kematian Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2010
Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
.. .gram ..cm cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
. ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama . .
Penyerta . .
Komplikasi . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .
Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) .
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat .
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - .
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran . .
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Kontrol poliklinik
Pemulangan: Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Varians: .. .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. ASI 99.98
Verifikasi: .. Injeksi obat 99.2
.. Terapi sinar 99.83

8
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

BRONKIOLITIS AKUT
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt ..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - ..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg .
Inj. Kemicetine 4 x mg .
:.. .
. .. .. .. .. ..
Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran .
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .
. . . ..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
.. Oksigen 93.96

9
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

TUBERKULOSIS PARU
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ...... ...... ...... ...... ......
Penyakit Penyerta ...... ...... ...... ...... ......
Komplikasi ...... ...... ...... ...... ......
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .
Konsultasi ...... ...... ...... ...... ...... .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
Tes Mt .. .. .. .. ..
Foto toraks PA . . . . .
Tindakan: IVFD:cc/hr ...... ...... ...... ...... ......
Obat obatan:
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg ..
Nutrisi: ...... ...... ...... ...... ......
Mobilisasi: ...... ...... ...... ...... ......
Hasil (Outcome):
Kesadaran ...... ...... ...... ...... ......
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ...... ...... ...... ...... ......

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. .. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: .. Foto toraks PA 87.44
..

10
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

MENINGITIS TUBERKULOSIS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi .. ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA, ... ... ... ... ... ... ...
CT Scan
Tindakan: IVFD:cc/hr .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Diazepam 2 x .mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
INH 1 x .mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Rifampisin 1 x mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Pirazinamid 2 x mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Prednison 3 x ..mg .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: .. ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: . . . . . . . . . .
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. .. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: .. Pungsi Lumbal
.. .. CT Scan

11
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:cc/hr ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Diazepam 2 x .mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ampicillin 6 x .mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kemicetine 4 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Metilprednisolon 3 x ..mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: .. Pemasangan IVFD 99.2
.. .. Pungsi Lumbal
.. CT Scan

12
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

ENSEFALITIS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. ..
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . . . . . .
Konsultasi .. .. .. .. .. .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ... ... ... ... ... ...
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:cc/hr Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 4 x .mg
Kemicetine 4 x mg
Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran .. .. .. .. ..
Febris
Kejang
Defisit neurologis . . . . .
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: . . . . .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama DPJP: Penyerta .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi .. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: .. Pemasangan IVFD 99.2
.. .. Pungsi Lumbal

13
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, .
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
IVFD:cc/hr ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pungsi pleura ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
INH 1 x .mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Rifampisin 1 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pirazinamid 2 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Prednison 3 x ..mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama DPJP: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit
. Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana .. Pungsi Lumbal
Verifikasi: .. Foto toraks PA, USG Paru 87.44

14
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mt, CXR PA, USG Paru ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Biakan cairan pleura ... ... ... ... ... .. .. .. .. ...
Tindakan:
Pungsi pleura . . . . . . . . . .
WSD .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Obat obatan:
Ampicillin 4 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kemicetine 4 x .mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Prednison 3 x ..mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Sesak napas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: .. Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru 87.44
.. WSD Paru
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama DPJP: Nama Perawat:
. ..

15
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
. ... hari .. . ..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
Tindakan:
IVFD: ..cc/hari . . . . .
TPN: kkal/hari .. .. .. ..
Obat obatan: . . . .
.. .. .. .. .
Nutrisi: . . . .
.. .. .. .. .
Mobilisasi: . . . . .
Hasil (Outcome):
BB, LLA . . .
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians:
.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
. Utama Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama DPJP: Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2
Penyerta .. Foto toraks PA 87.44
.. AGD, Gula Darah, elektrolit .
Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi .. EKG .
. .. ..

16
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.2 Kematian Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

HIV BAYI BARU LAHIR
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
gram ..cm
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. ..
Tindakan: . ..
Obat obatan: 2DV + 3 TC .. .. .. .. .
NVP .. .. .. ..

Nutrisi: PASI ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
.
.
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: .

.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
.. rutin
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: .. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

17
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. .. ..
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. ..
Komplikasi .. .. .. .. .. ..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. ..
Konsultasi .. .. .. .. .. .. ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, .. .. .. .. ..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD .. ..
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x mg .. .. .. .. .. .. .
Inj. Kemicetine 4 x mg . . . . . .
Parasetamol 3 x ..mg . . . . . .
Nutrisi: Makanan lunak .kkal/hr .. .. .. .. ..
Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. ..
Hasil (Outcome):
Febris .. .. .. .. .. ..
Kesadaran .. .. .. .. .. ..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: .. .. .. .. .. ..
. . . . . .
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
. .. Biakan darah dan empedu

18
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA, ..
CXR PA/Lat, Tes Mt
Tindakan: ..
Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
NVP 2 mg/kgbb
SMT-TMP 6 mg/kgbb ..
Parasetamol 3 x .mg
Nutrisi: NGT
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan darah tepi lengkap,
.. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: .. PCR -RNA
. CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

19
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

HEPATITIS AKUT
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . .
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . .
Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . .
Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, Urin rutin, Urin rutin,
GT, anti HAV, Ig M anti SGOT, SGPT SGOT, SGPT
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD
Obat obatan:
Hepatoprotektor

Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr

Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . .
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: .. .. .. .. .. .. .. . .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan darah tepi lengkap,
. .. Urin dan Feses rutin
Komplikasi . .. Pemeriksan enzim hati
Nama Pelaksana .. Serologi marker hepatitis
Verifikasi: Tes Mantoux
Pemasangan IVFD

20
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . .
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . .
Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . .
Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan USG CT Scan
urin, Biakan empedu, Widal, Abdo Kepala
Typhi dot, Faal hati dan men
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, . .
CRP, ASTO, Tes Mt . . . ..
Tindakan: IVFD .. .. .. .. .. .. . .
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x mg .. .. .. .. .. ..
Inj. Kemicetine 4 x .mg .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Parasetamol 3 x mg .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr
Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . .
Hasil (Outcome):
Febris .. .. .. .. .. .. .. . .
Ikterik .. .. .. .. .. .. .. . .
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: .. .. .. .. .. .. .. . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
.. Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana Komplikasi . Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
. Pemasangan IVFD

21
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

DIFTERI
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Diagnosis:
Penyakit Utama Difteri
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ..
Tindakan: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
IVFD, NGT, Trakeostomi ...
Obat obatan:
ADS IU ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... DPT
PP 2 x .mg atau ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pen G 4 x ..mg atau ..
Erithromisin 3 x mg
Parasetamol 3 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: Makanan cair .cc/hari ..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..
Hasil (Outcome):
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obstruksi laring ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Karditis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .
.. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ..
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .
Verifikasi: .. EKG ..
. .. CXR PA/Lateral .
.. ..

22
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
TETANUS
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama Tetanus
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PP 4 x ..IU IV ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Fenobarbital 6 xmg IM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Diazepam 6 x mg IV ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Parasetamol 3 x .mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi: Makanan cair ...cc/hari Makanan lunak .. kkal/hari ..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..
Hasil (Outcome):
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .
.. Biakan Infeksi fokal ..
Nama Pelaksana Komplikasi . .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .
Verifikasi: . . Kalsium darah .
. IVFD, NGT .

23
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A 4.1 dan 4.2 Kematian Anak dan Bayi
SMF KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . 14 hari .. .
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama Sepsis
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kultur darah dan urin, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
LP, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
CXR PA/Lat .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tindakan: O2 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Inj. Amikasin 2 x ..mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Inj. Deksametason 3 x mg ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Parasetamol 3 x .mg .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Nutrisi: TPN . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap .
Hasil (Outcome):
Kesadran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ...
Perdarahan sal. cerna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama Sepsis .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .
.. Biakan Infeksi fokal ..
Nama Pelaksana Komplikasi .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .
Verifikasi: . .. LP ..
. .. CXR PA/Lateral .

24