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Modelos de intervención en niños con Autismo

Modelos de intervención en niños con Autismo

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02/06/2013

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S77www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S77-S84
autismo
Introducción
El concepto clásico de autismo ha variado muchodesde sus descripciones originales y en la actualidadse habla de un continuo, por lo que se preere usar eltérmino ‘trastornos del espectro autista’ (EA), dadala variable aectación cognitiva y del lenguaje, demanera que en la cuarta edición del
 Manual diag-nóstico y estadístico de las enermedades mentales
(DSM-IV) se encuadran como un subgrupo dentrode los trastornos generalizados del desarrollo.La prevalencia de los EA se ha visto incremen-tada desde mediados de los años noventa, quizá porun mejor reconocimiento del trastorno, con ciras deprevalencia actual del orden de un caso por cada 150niños, con una proporción hombre-mujer de 4 a 1 [1].Así pues, los EA incluyen las categorías de tras-torno autista, síndrome de Asperger y trastornogeneralizado del desarrollo no especicado [2]. Lascaracterísticas comunes a todos ellos ya ueron de-nidas por Wing y hoy se reconocen en la literaturacientíca como ‘tríada de Wing’ [3]: alteración dela interacción social recíproca, alteración de la co-municación y del lenguaje, y actividades e interesesrestringidos, repetitivos y estereotipados.A pesar de todos los avances en la neurociencia y de los métodos genéticos, no se ha podido esta-blecer todavía un modelo que explique la etiología y siopatología de los EA, aunque se presupone unabase genética y unos actores epigenéticos y am-bientales [4,5]. Precisamente por esto, y por tratarsede una serie de trastornos crónicos, han surgido enocasiones distintas iniciativas que, sin basarse en mé-todos contrastados cientícamente, prometen eec-tos positivos.Es importante que todo pediatra conozca las se-ñales de alarma, dado que sobre todo en las etapasiniciales los padres pueden tener más una sensaciónde intranquilidad acerca de su hijo que una necesidadde búsqueda de un diagnóstico. La presencia de es-tos signos de alarma indicaría la necesidad de realizarestudios más especícos (abla I) [6] y, si uese nece-sario, la derivación a centros de atención temprana,servicios de neuropediatría u otros especialistas.ras la sospecha diagnóstica de un EA, se de-ben realizar dierentes test especícos [7], que nosólo podrán conrmar el diagnóstico, sino quepueden dar una idea del grado de aectación, tan-to de una manera global como especíca (lenguaje,inteligencia, interacción social, intereses restringi-
Modelos de intervención en niños con autismo
Fernando Mulas, Gonzalo Ros-Cervera, María G. Millá, Máximo C. Etchepareborda, Luis Abad,Montserrat Téllez de Meneses
Introducción.
Los trastornos del espectro autista constituyen un grupo de alteraciones del neurodesarrollo que aectan demanera global distintas unciones cerebrales superiores del individuo, como la inteligencia, la capacidad del lenguaje yla interacción social. Aunque no existe hoy día ningún tratamiento curativo del autismo, sí hay diversas intervenciones noarmacológicas que pueden modicar el mal pronóstico generalmente asociado a este tipo de trastornos.
Objetivo.
Revisar de manera sucinta las dierentes aproximaciones para la neurorrehabilitación de los pacientes aecta-dos de trastornos del espectro autista, lo que se conoce habitualmente como métodos de intervención.
Desarrollo.
Desde un punto de vista categórico, se pueden distinguir tres tipos de métodos de intervención, según quela orientación sea psicodinámica, biomédica o psicoeducativa. Existen dicultades para comparar los resultados de losdistintos métodos de intervención, pero se han identicado unos elementos comunes que deberían tener para resultarecaces. Actualmente se preeren los métodos psicoeducativos, pues son los únicos que han demostrado ecacia en losestudios de investigación.
Conclusiones.
La intervención precoz, en el contexto de los centros de diagnóstico y atención temprana, dentro de mode-los de intervención psicoeducativa mixtos, aunque con gran presencia de elementos conductuales, ha demostrado podermodicar la evolución de los pacientes con trastornos del espectro autista y constituye hoy día el abordaje más indicado.
Palabras clave.
Abordaje interdisciplinar. Atención temprana. Autismo. Diagnóstico precoz. Intervención conductual. In-tervención amiliar. Trastornos del espectro autista.
Sección de Neuropediatría;Hospital Inantil La Fe (F. Mulas,G. Ros-Cervera, M. Téllez deMeneses). Instituto Valencianode Neurología Pediátrica-INVANEP (F. Mulas). Centro deNeurodesarrollo InterdisciplinarRED-CENIT (M.C. Etchepareborda,L. Abad). Valencia. Centro deDesarrollo Inantil y AtenciónTemprana APADIS (M.G. Millá).Villena, Alicante, España.
Crrepndenc:
Dr. Fernando Mulas.Instituto Valenciano deNeurología Pediátrica (INVANEP).Artes Grácas, 23, bajo.E-46010 Valencia.
E-l:
ernando.mulas@invanep.com
acepd r revón exern:
 05.02.10.
Có cr ee rícl:
Mulas F, Ros-Cervera G, MilláMG, Etchepareborda MC, Abad L,Téllez de Meneses M. Modelosde intervención en niños conautismo. Rev Neurol 2010;50 (Supl 3): S77-84.
© 2010 Rev de Nerlgí
 
S78www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S77-S84F. Mulas, et al
dos, presencia de comorbilidades, etc.). Esto servirápara saber cuáles son los puntos uertes y débilesdel niño, de cara a un tratamiento especíco y a una valoración de los resultados. La valoración diagnós-tica queda uera del objetivo de este trabajo, por loque no se abordará en esta ocasión.
Objetivo
Esta revisión pretende orecer una visión general delos métodos de intervención que se han venido utili-zando en niños y adolescentes con EA. Se hará re-erencia a los elementos que debería tener un buenprograma de intervención y a las dicultades que exis-ten para valorar la ecacia de los distintos métodos.
Intervención precoz en los TEA
Las dicultades que presentan las personas con au-tismo comienzan a aparecer en una ase tempranadel desarrollo, cuando empiezan a desarrollarse al-gunas unciones cerebrales superiores, como la ca-pacidad de comprender a los demás como personasdotadas de mente (teoría de la mente), unciones decomunicación y lenguaje, comprensión de símbolos y exibilidad cognitiva. En el abordaje de un niñocon EA no es sólo importante seleccionar un mé-todo de intervención adecuado, sino también inor-mar, contener y acompañar a la amilia, mantenerun contacto estrecho con los centros de atencióntemprana y educativos, y, además, asesorar respec-to a las posibilidades de escolarización, para apro- vechar mejor los recursos al alcance de las amilias.La atención temprana se dene, según el
 Libroblanco de la atención temprana
[8], como el con- junto de intervenciones dirigidas a la población in-antil de 0 a 6 años, a la amilia y al entorno, quetienen por objetivo dar pronta respuesta a las nece-sidades transitorias o permanentes que presentanlos niños con trastornos en su desarrollo o que tie-nen el riesgo de padecerlos. Podemos armar, pues,que la atención temprana orienta su intervenciónen tres eseras: el niño, su amilia y el entorno [9].En los centros de desarrollo inantil y atencióntemprana se trabaja con el niño y su entorno, a tra- vés de programas de intervención que se adecuana las características individuales de cada paciente y su amilia. La intervención temprana intensiva hademostrado que puede modicar, al menos en cier-tos casos, el mal pronóstico generalmente asociadoa estos niños [10]. Por tanto, parece justicado ini-ciar de orma precoz un programa de intervención[11], tanto desde el punto de vista social como dela evidencia cientíca, aunque queda por dilucidarcuál es su duración e intensidad idóneos. Los pro-gramas de intervención, aunque existen dierentesaproximaciones según su orientación conceptual,están dirigidos a potenciar las dierentes áreas deldesarrollo del niño, omentando una mayor inde-pendencia en las actividades de la vida diaria [12].
Modelos de intervención
La educación y el apoyo comunitario son elemen-tos undamentales para el desarrollo de la comuni-cación y las competencias sociales, no sólo en niñoscon EA [13]. De esta manera, los métodos psico-educativos se centran en tres enoques distintos:comunicación, estrategias de desarrollo y educacio-nales, y uso de principios conductuales para mejo-rar el lenguaje y el comportamiento [14].Existe unanimidad en iniciar terapia de ormatemprana, pero no en cuanto al mejor método. Al-gunas de las dicultades para la interpretación y generalización de los resultados sobre la ecacia delos distintos métodos son las siguientes [15,16]:Los EA representan un diagnóstico complejo,que aglutina un conjunto de síntomas amplio, deorma que cada intervención hace hincapié enmejorar unos síntomas y no otros. Por tanto, hay que estar atento a las características de la pobla-ción estudiada y a los resultados que se midieron.– Las intervenciones en niños con EA, por sunaturaleza, son complejas y variadas, a menudo
Tabla I.
Señales de alarma para iniciar el estudio de un posible trastor-no del espectro autista.No observar sonrisas u otras expresiones placenteras a partir delos 6 mesesNo responder a sonidos compartidos, sonrisas u otras expresionesa partir de los 9 mesesNo balbucear a los 12 mesesNo hacer o responder a gestos sociales (señalar, mostrar, decir adióscon la mano, etc.) a partir de los 12 mesesNo decir palabras sencillas a partir de los 16 mesesNo hacer rases espontáneas de dos palabras con sentido (no ecolalia)a partir de los 24 mesesCualquier pérdida de lenguaje o habilidad social a cualquier edad
 
S79www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S77-S84Autismo
implementadas de maneras dierentes, por per-sonal diverso y en ambientes distintos. Esto hacediícil la generalización de los resultados.La comparación de grupos ha de ser cuidadosa,pues comparar grupos de tratamiento con notratamiento tiende a sobreestimar el eecto de laintervención.Las variaciones en los resultados pueden deber-se al dierente tiempo de seguimiento, por lo queéste debe ser adecuado y valorar el mantenimien-to a largo plazo.Los resultados deben valorarse en unción de lacalidad metodológica de los trabajos y su poten-cial de sesgo (como el sesgo de publicación).La evidencia sugiere unos elementos comunes que hade tener un buen programa de intervención [17-21]:Entrada precoz en el programa, sin esperar aldiagnóstico denitivo.Intervención intensiva, el mayor número de horasque el niño pueda recibir por sus características.Baja tasa de niño-proesor, con numerosos mo-mentos de terapia 1 a 1, para conseguir objetivosindividualizados.Inclusión de la amilia en el tratamiento.Oportunidades de interacción con niños sin pro-blemas de su misma edad.Medición recuente de los progresos.Alto grado de estructuración, con elementos comouna rutina predecible, programas de actividades visuales y límites ísicos para evitar la distracción.Estrategias para la generalización y perpetuaciónde las actividades aprendidas.Uso de un programa basado en la evaluación quepromueva: a) Comunicación uncional y espon-tánea; b) Habilidades sociales (atención conjun-ta, imitación, interacción recíproca, iniciativa y autocuidado); c) Habilidades uncionales adap-tativas para alcanzar mayor responsabilidad eindependencia (p. ej., manejo del dinero); d) Re-ducción de las conductas disruptivas o maladap-tativas; e) Habilidades cognitivas, como el juegosimbólico y el tomar un punto de vista; ) Habili-dades de destreza y académicas, según su gradode desarrollo, y g) Desarrollo de unciones ejecu-tivas (planicación, programación, anticipación,autocorrección, etc.) [22,23].A pesar de las limitaciones previamente comenta-das para extraer conclusiones sobre la evidencia deecacia de las distintas intervenciones [24-26], lasintervenciones conductuales han sido las únicas ca-paces de obtener resultados signicativos en estu-dios bien diseñados [14,26,27].
Clasifcación de los modelos de intervención
Dentro de la gran diversidad de modelos de inter- vención, podemos seguir la siguiente clasicación,propuesta en 1997 por el grupo de Mesibov [28] (a-bla II):
Intervenciones psicodinámicas
Prácticamente no se usan hoy día; parten de unainterpretación obsoleta del autismo, como dañoemocional secundario a la alta de desarrollo de un vínculo estrecho del niño con los progenitores, es-pecialmente la madre. No existe evidencia de que elautismo tenga una causa psicológica [29] y los tra-tamientos psicoanalíticos (
holding therapy
,
 gentleteaching 
, Pheraplay) no han demostrado evidenciaen estudios rigurosos de investigación [30].
Intervenciones biomédicas
Se han hecho diversos intentos por tratar los sínto-mas nucleares del autismo a través de medicacioneso modicaciones en la dieta, en un intento de po-der llegar a ‘curar’ el autismo. Hasta la echa nin-guno de estos tratamientos ha demostrado ecaciaalguna de orma cientíca.
 Medicación
No existe un tratamiento médico para las mani-estaciones nucleares del autismo, aunque algunasmedicaciones tratan los síntomas y las enermeda-des que suelen asociar los niños con EA, como laepilepsia, los trastornos de conducta o las altera-ciones del sueño. Fármacos especícos como nal-trexona [31], secretina [32,33] o ACH [34] se handemostrado ineectivos.
 Medicina complementaria y alternativa
Las dietas de exclusión (libres de gluten o caseína)[35,36], los tratamientos antimicóticos o con que-lantes [28], la evitación de la vacuna triple vírica[37,38] o los suplementos dietéticos o vitamínicos[39-41] no han demostrado ecacia, e incluso algu-nos pueden resultar potencialmente dañinos.
Intervenciones psicoeducativas
 Intervenciones conductuales
Se basan en enseñar a los niños nuevos comporta-mientos y habilidades, usando técnicas especializa-das y estructuradas:
 Programa Lovaas.
El Dr. Lovaas, en la Universi-dad de Caliornia-Los Ángeles, desarrolló el
Young 

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