Incident Report - Dclaration dincident

Subform I: General Information - Sous-formulaire I: Renseignements gnraux

1. Report Type - Type de rapport

New incident report - Nouvelle dclaration dincident Update the report - Mise jour dune dclaration prcdente

Incident Report No. - No de la demande 2010-2681

2. Registrant Information - Renseignements concernant le titulaire

Registrant Reference Number - Numro de rfrence du titulaire dhomologation 3

Registrant Name (Full Legal Name, no abbreviations)

Valent BioSciences Corporation
Nom du titulaire (nom lgal complet, aucune abbrviation)

Address
870 Technology Way
Adresse

City - Ville Libertyville Prov / State - tat IL

Country - Pays USA Postal Code - Code postal /Zip 60048

Registrant Contact Person - Personne ressource du titulaire

Telephone - Tlphone Fax - Tlcopieur

Email - Courriel

3. Select the appropriate subform(s) for the incident - Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant lincident

Human - Incident chez lhumain Residues in Food - Rsidus dans les aliments

Domestic Animal - Incident chez un animal domestique Packaging Failure - Dfaillance de lemballage

Environment - Environnement Scientific Study - tude scientifique

4. Date registrant was first informed of the incident 2010-05-28

Date laquelle le titulaire dhomologation a t inform pour la premire fois de lincident

5. Location of incident - Lieu de lincident

Country - Pays Canada - Canada Prov / State - tat City - Ville

6. Date incident was first observed 2010-05-06 Unknown - Inconnu

Date de la premire observation de lincident

Product Description - Description du produit

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered
provide a submission number
Donner le nom de la matire active et, si disponibles, le numro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mlanges).
Si le produit n'est pas homologu, donner le numro de la demande d'homologation

PMRA/ARLA 7003
01/2007
Active
Matire(s) active(s):
PMRA Registration No. PMRA Submission No. EPA Registration No. Unknown
24977.0 73049-427 Inconnu
ARLA No dhomologation ARLA No de la demande EPA No dhomologation
dhomologation
Product Name
Foray 48B
Nom du produit

Active ingredient
BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1
Matire active

Application Information - Renseignments sur l'application

8. Product was applied? - Est-ce que le produit a t appliqu? Yes - Oui No - Non Unknown - Inconnu

9. Application Rate Units Other Units

4 L/ha Unknown - Inconnu
Dose dapplication Units Autres units

10. Site pesticide was applied to (select all that apply) - Site dapplication (choisir tout ce qui s'applique)

Site Specify Type

Forest - Woods / Forts et boiss
Site Prciser le type

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc)
Donner tout renseignement additionnel concernant lapplication (comment le produit a t appliqu, la quantit utilise, la superficie de la zone
traite, etc.)
Product was applied aerially in an eradication of European Gypsy Moth program. A map with the application area is attached.

To be determined by Registrant - tre dtermin par le titulaire

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?
Selon vous, le produit a-t-il t utilis en conformit avec le mode demploi de ltiquette?

Yes - Oui No - Non Unknown - Inconnu

PMRA/ARLA 7003
01/2007
 Subform II: Human Incident Report - Sous-formulaire II : Incident chez lhumain
1
(Must use a separate form for each person affected) - (Obligation dutiliser un formulaire spar pour chaque personne affecte)

1. Source of Report - Source de la dclaration

Data Subject - Personne affecte Medical Professional - Professionnel de la sant Other - Autre

2. Demographic information of data subject - Renseignement dmographique sur la personne affecte

Sex - Sexe: M F Unknown - Inconnu Age - ge Unknown / Inconnu

3. List all symptoms, using the selections below.

numrez tous les symptmes, au moyen des choix suivants.

French Lists for question 3 --Listes franaises pour la question 3

System - Systme Symptom - Symptme

SYST_RESPIR ASTHMA

specify - prciser

4. How long did the symptoms last? - Quelle a t la dure des symptmes? Unknown / Inconnu

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Yes - Oui No - Non Unknown - Inconnu
La personne affecte a-t-elle reu des soins mdicaux? Donner les dtails la question 13.

6. a) Was the person hospitalized? - Est-ce que la personne a t hospitalise? Yes - Oui No - Non Unknown - Inconnu

7. Exposure scenario - Scnario dexposition

Occupational - Professionnel Non-occupational - Non professionnel Unknown -Inconnu

8. How did exposure occur? (Select all that apply) - Comment lexposition sest-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application - Application

Contact with treated area - Contact avec la zone traite

Amount of time between application and contact Unknown - Inconnu

Temps coul entre lapplication et lexposition (contact)

What was the activity? - Quelle tait lactivit? Unknown - Inconnu

Drift from the application site - Drive du pesticide partir de la zone traite

Pesticide Spill - Dversement de pesticide

Poisoning from ingestion of the pesticide - Empoisonnement par ingestion d'un produit

Was exposure - Circonstance Intentional - Intentionnelle Accidental - Accidentelle Unknown - Inconnu

Other - Autre

Unknown- Inconnu

PMRA/ARLA 7003
01/2007
9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)
Si lexposition sest produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traite, de lquipement de protection individuelle tait-il
port? (cocher tout ce qui s'applique)

None - Aucun Chemical resistant gloves - Gants rsistants aux produits chimiques

Long-sleeve shirt - Chemise manches longues Coveralls (non-chemical resistant) - Combinaison (non rsistante aux produits chimiques)

Long pants - Pantalon long Chemical resistant coveralls - Combinaison rsistante aux produits

Goggles - Lunettes de protection Respirator - Appareil de protection respiratoire

Unknown - Inconnu

10. Route(s) of exposure - Voie(s) dexposition

Skin - Peau Eye - Yeux Oral - Orale Respiratory - Respiratoire Unknown - Inconnu

11. What was the length of exposure? Unknown / Inconnu

Dure de lexposition?

12. Time between exposure and onset of symptoms Unknown / Inconnu

Temps coul entre lexposition et lapparition des symptmes

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment,
results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Donner tout dtail additionnel au sujet de lincident (p.ex. description des symptmes tels que la frquence et la gravit, type de soins mdicaux,
rsultats des tests mdicaux, quantit de pesticide laquelle la personne a t expose, etc.)
Asthma attack; person has history of asthma; received chest X-ray and ventilation; feeling better after nebulizer treatment at ER; managing asthma with
Symbiocort (inhaler).

To be determined by Registrant - tre dtermin par le titulaire

14. Severity classification - Classification selon la gravit

Death - Mort Major - Majeure Moderate - Modre Minor - Mineure

15. Provide supplemental information here - Donner des renseignements additionnels ici
The person reporting the asthma attack lives 1 km south from the spray zone (700 m south of buffer zone on Bennett and No. 3 Road); left window open.

PMRA/ARLA 7003
01/2007
PMRA/ARLA 7003
01/2007