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Patología Respiratoria y Vuelos en Avión

Patología Respiratoria y Vuelos en Avión

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Patología Respiratoria y Vuelos en Avión
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Justificación
A lo largo de las últimas décadas,se ha experimenta-do un incremento progresivo del número de personasque utilizan aviones para sus desplazamientos. Segúndatos de la International Civil Aviation Organization,en2000 volaron 1.647 millones de personas y,pese a losproblemas derivados de los conflictos de seguridad y delsíndrome respiratorio agudo grave (SARS),se prevé queel número de pasajeros experimente un incrementoanual del 4,4% hasta el año 2015
1
. En los aeropuertosgestionados por Aeropuertos Españoles y NavegaciónAérea (AENA),se realizaron más de dos millones deoperaciones de tráfico aéreo durante 2005,lo que suponeel embarque de 179 millones de pasajeros
2
. Estas cifrasrepresentan un incremento del 29% en el número de pa-sajeros desde 2000,con un incremento anual del 6%
2
.Por otra parte,los avances alcanzados en el control ytratamiento de muchos trastornos respiratorios crónicoshan favorecido un cambio en el estilo de vida de los en-fermos. De tal forma,que se plantea la realización deactividades de ocio o profesionales que hace años noeran asumibles.Aunque no son muy frecuentes,viajar en avión plan-tea algunos potenciales riesgos respiratorios
3
. Datos de120 compañías aéreas integradas en la International AirTransport Association (IATA) muestran que entre 1977 y1984 se produjeron 577 defunciones en vuelo,lo que su-pone 0,31 fallecimientos por millón de pasajeros o 25,1muertes por millón de despegues
4
. Las complicacionesrespiratorias supusieron la tercera causa de muerte reco-nocida (7%),después de las de origen cardíaco (65%) yneoplásico (9%)
4
. Además,resultaba llamativo que mien-tras en los fallecimientos de origen cardíaco sólo se co-nocíala existencia previa de enfermedad en el 22% delos casos,en las defunciones debidas a trastornos respi-ratorios se tenía conocimiento previo de la enfermedaden un 46% de los pacientes,por lo que se puede intuir laexistencia de algún problema en la evaluación previa alvuelo o en el manejo de los pacientes durante éste
4
.Aun sin tratarse de episodios mortales,los síntomasrespiratorios son causantes de buena parte de las emer-gencias que se producen a bordo de un avión. Cuandose analizaron todos los casos en los que se utilizó el bo-tiquín médico de aviones comerciales de la IATA entreagosto de 1984 y julio de 1988,el dolor torácico y la dis-nea fueron,junto con la pérdida de consciencia,los tresmotivos más habituales en 2.322 episodios totales
5,6
. Deigual modo,se comprobó que el 62% de los viajerosque requirió asistencia médica tenía un trastorno médi-co conocido asociado al episodio acontecido a bordodel avión
6
,por lo que también se pone de manifiesto latrascendencia de una cuidadosa evaluación previa. En lamisma línea,un servicio que ofrecía asistencia de ex-pertos por radio durante emergencias en vuelo recibió8.450 llamadas en 2001,de las que el 11% correspondíaa problemas respiratorios
7,8
. En definitiva,los proble-mas respiratorios pueden llegar a suponer el 11% de lasurgencias desarrolladas en vuelo.Frente a esta situación,se han generado diversas norma-tivas o recomendaciones,elaboradas por sociedades cientí-ficas o por las propias compañías de aviación
7,9-17
. Sin em-bargo,existe poca información científica contrastada conun alto grado de evidencia en este campo,por lo que lamayoría de estas recomendaciones se asentaba únicamenteen el consenso de expertos. De hecho,en los últimos años,se han publicado resultados contradictorios con las pautasrecomendadas en las normativas previas. Por otra parte,existe un problema local,derivado de la diferente legisla-ción al respecto y de la gran disparidad de criterios,recur-sos y actitud de las diferentes compañías aéreas.En este documento,se intentará definir unas pautas deevaluación para enfermos respiratorios crónicos que pre-tenden viajar en avión,adaptadas a las características denuestro entorno y a las últimas evidencias disponibles.También se tratará de establecer recomendaciones especí-ficas para las enfermedades respiratorias más habituales.
Los vuelos comerciales y su entorno
Existe abundante información sobre la fisiología res-piratoria durante los vuelos,tanto en sujetos sanoscomo en enfermos
9,14-16,18-21
. Algunas de estas detalladas
Arch Bronconeumol.2007;43(2):101-25
101
NORMATIVA SEPAR
Patología respiratoria y vuelos en avión
Francisco García Río
a
(coordinador),Luis Borderías Clau
b
,Ciro Casanova Macario
c
,Bartolomé R. Celli
d
,Joan Escarrabill Sanglás
e
,Nicolás González Mangado
,Josep Roca Torrent
g
y Fernando Uresandi Romero
h
a
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
b
Hospital San Jorge. Huesca. España.
c
Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
d
St. Elizabeth’s Medical Center. Boston. EE.UU.
e
Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
g
Hospital Clínic. Barcelona. España.
h
Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
Correspondencia: Dr. F. García Río.Alfredo Marqueríe 11 izda. 1.°, A. 28034 Madrid. España.Correo electrónico fgr01m@gmail.com
165.369
 
revisiones sobre las condiciones ambientales y de acon-dicionamiento son publicadas por las propias compañíasaéreas y están disponibles en Internet
22,23
.Conviene recordar que la atmósfera que rodea a la cor-teza terrestre está compuesta por diferentes capas o estra-tos:la troposfera,la estratosfera,la mesosfera,la termos-fera y la exosfera. La capa más interna es la troposfera,que va desde el nivel del mar hasta los 9.144 m (30.000pies) en la zona de los polos y hasta los 18.288 m (60.000pies) en el ecuador (apéndice I). Los aviones comercialesactuales vuelan dentro de esta zona. La presión atmosféricadepende de la columna de aire que tiene encima el punto demedición,por ello cuanto mayor sea la altitud,menor sela presión. Como este descenso de la presión atmosférica eslogarítmico (fig. 1),inicialmente pequeños cambios de altu-ra producen importantes cambios de presión. Así a 6.096 m(20.000 pies) la presión atmosférica es menos de la mitadque a nivel del mar.La composición de la troposfera es constante,conaproximadamente un 78% de nitrógeno y un 21% deoxígeno. Como la presión parcial de un gas está en fun-ción de su concentración y de la presión total,la presiónde oxígeno depende directamente de la altitud y cae ex-ponencialmente al ascender (fig. 2). Esta hipoxia es lacausante de las limitaciones y los riesgos de los alpinis-tas y también de los problemas de aclimatación en po-blaciones establecidas en altitud. Además,la adaptacióna este tipo de entorno se agrava por el mayor o menorgrado de ejercicio que se efectúe.En función de las respuestas fisiológicas del hombre,la atmósfera se puede dividir en 3 zonas:la fisiológica,la fisiológicamente deficiente y la zona equivalente alespacio. En la zona fisiológica es donde el cuerpo huma-no se encuentra bien adaptado y donde el nivel de oxíge-no es suficiente para mantener unas funciones normales.Se extiende desde el nivel del mar hasta los 3.000 m. Noobstante,cambios rápidos de altitud dentro de esta zonapueden producir problemas menores por la expansión delos gases corporales atrapados. La zona fisiológicamentedeficiente se extiende desde los 3.000 a los 15.200 m.En la misma,el descenso de la presión barométrica pro-duce una hipoxia ambiental crítica,por lo que es necesa-rio el uso de oxígeno suplementario en las cotas más al-tas. Desde el punto de vista fisiológico,a partir de los15.000 m comienza el espacio. En esta zona,el hombreno puede sobrevivir ni siquiera con oxígeno suplementa-rio dada la baja presión ambiental y necesita trajes pre-surizados. A partir de los 19.355 m,la presión baromé-trica es menor que la presión del vapor de agua a 37 ºC yse produce la evaporación de los fluidos corporales.En general,los aviones comerciales vuelan en torno alos 11.000-12.200 m (36.000-40.000 pies)
1,24,25
. Si supresión interna dependiese directamente de la presión at-mosférica externa,el ambiente resultaría incompatiblecon la vida. Por tanto,los aviones deben ser presuriza-dos,es decir incrementar su presión con respecto al ex-terior. Para ello toman el aire ambiente y lo comprimen.Como el gas se calienta en este proceso,posteriormentenecesita ser refrigerado
26
. La presión se controla me-diante la cantidad de aire inyectado y mediante válvulasde escape ajustadas a la presión deseada. Para poder so-portar la presión diferencial,la estructura de la aeronavedebe ser reforzada,lo que incrementa su peso. Tanto porsu mayor peso como por la energía adicional necesariapara la compresión del aire,la presurización aumenta elconsumo de los aviones,lo que disminuye su autonomía.El sistema de presurización utilizado para los avionescomerciales se denomina isobárico
27
. Inicialmente,se-gún se asciende se mantiene la misma presión ambien-tal,a partir de una cierta altitud el sistema mantiene unapresión constante (isobárica) a pesar de los cambios enla altitud. Muchos aviones militares utilizan un sistemadiferente,el sistema de presurización diferencial-isobári-co,que necesita menos instalación estructural y de estemodo ahorra peso
27
.Debido a las limitaciones técnicas ya comentadas y asu coste,los aviones no son presurizados a una presiónequivalente a la del nivel del mar,sino a una presión in-termedia dependiente del tipo de avión,pero que sueleestar próxima a la equivalente a los 2.400 m
1,24,25,28-33
.
GARCÍA RÍO F ET AL. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y VUELOS EN AVIÓN
102
Arch Bronconeumol.2007;43(2):101-25
Fig. 1. Relación entre altitud y presión atmosférica.
800700600500400300200100020.000040.00060.000Altura (pies)
   P  r  e  s   i   ó  n  a   t  m  o  s   f   é  r   i  c  a   (  m  m   H  g   )
Fig. 2. Efecto de la altitud sobre la presión alveolar de oxígeno y la satu-ración de oxihemoglobina.
10090807060504030201000Presión alveolar de oxígeno
   S  a   t  u  r  a  c   i   ó  n   d  e  o  x   i   h  e  m  o  g   l  o   b   i  n  a   (   %   )
246810121107,6302510(x 1.000 m)(x 1.000 pies)Nivel del marmmHg100908070605040302010 14kPa
 
A esta altitud,la presión ambiental de oxígeno es equi-valente a respirar un 15,1% de oxígeno a nivel del mar.Pese a que la legislación internacional establece que lapresión en cabina mínima debería ser la correspondien-te a una altitud de 2.438 m (8.000 pies)
34
,la presión encabina no resulta constante durante un vuelo. En unaamplia serie de determinaciones realizadas durante vue-los comerciales,se comprobó que las condiciones den-tro de las cabinas suelen corresponder a 1.800-2.400 m(6.000-8.000 pies) de altura sobre el nivel del mar
29,30,35
.En caso de despresurización brusca,se hace necesarioel uso de máscaras de oxígeno (obligatorias en el equi-pamiento de los vuelos comerciales) para sobrevivir.Como dato adicional,destacaremos que a 10.600 m unapersona pierde la consciencia a los 30-45 s.El nivel de presurización también depende del tipo deavión. El antiguo Concorde estaba presurizado a unacómoda presión de 1.829 m (6.000 pies). La tendenciaactual de los nuevos modelos,tanto de Boeing como deAirbus,es presurizar a esta presión más confortable ysegura
36
. Sin embargo,se prevé que el nuevo Airbus 380transportará a cerca de 600 pasajeros con una altitud encabina superior a 2.438 m (8.000 pies),en ocasionesdurante 20 h
24
.Además de los problemas derivados de los cambios enla presión barométrica,el ambiente exterior de los vueloscomerciales plantea otros problemas. La concentraciónde ozono,que es muy baja a nivel del mar,se incrementacon la altitud,y alcanza su pico en la estratosfera. Estegas,importante para filtrar la radiación ultravioleta,re-sulta tóxico para el sistema respiratorio,incluso a con-centraciones menores de 1 ppm que se pueden alcanzaren algunas cotas habituales de vuelo. Para controlar esteproblema,los aviones tienen instalados catalizadores deozono,para disminuir su concentración. Las normas de laFederal Aviation Administration establecen una concen-tración media máxima de 0,1 ppm y un pico máximo de0,25 ppm
1
.La temperatura cae aproximadamente 2 ºC por cada300 m de altitud,por lo que el aire de los aviones debeser calentado
27
. Este aire normalmente tiene un bajocontenido en humedad (5%) y esto puede causar proble-mas en algunos sujetos. La mayoría de los aviones co-merciales recircula aproximadamente el 50% del airepara mejorar las condiciones de humedad ambiental yde eficiencia energética. El aire debe ser filtrado pararetener partículas menores de 0,3 µm de diámetro me-diante filtros de alta eficiencia (HEPA) similares a losque se colocan en los quirófanos hospitalarios. Este sis-tema se considera efectivo para retener,además de laspartículas en suspensión,bacterias,hongos e incluso vi-rus eliminados durante el habla,accesos de tos y estor-nudos (fig. 3). La renovación de aire se realiza entre 15-20 veces/h,aunque varía en función de los modelos ylas zonas del avión. El sistema de ventilación de la cabi-na origina flujos de aire en sentido transversal y es ca-paz de renovar el aire con mayor eficacia que en los edi-ficios con aire acondicionado. Complejos sistemaselectrónicos con sensores por toda la aeronave contro-lan la temperatura y regulan las válvulas con el fin demantener una temperatura lo más homogénea posible.Por último,conviene mencionar que el contenido enCO
2
de este aire filtrado y acondicionado suele ser muybajo (1.000 ppm).
Efectos fisiológicos de los vuelos comerciales
 Hipoxia hipobárica
La presión parcial de oxígeno inspirado (PIO
2
) es unafunción de la presión atmosférica y de la presión de vaporde agua
37
. Como la presión de vapor de agua a la mismatemperatura corporal se mantiene estable con la altitud,laPIO
2
se reducirá con la altitud (hipoxia hipobárica)
38
.Respirar aire ambiente a 2.438 m (8.000 pies) es equi-valente a respirar oxígeno al 15,1% a nivel del mar. Estoimplica una caída de la PIO
2
de 150 mmHg a nivel delmar hasta 107 mmHg
38,39
. En sujetos sanos,esto puedesuponer una reducción de la presión parcial de oxígeno(PaO
2
) de 98 a 55 mmHg
35,39,40
,que suele ser bien tolera-da y no produce síntomas. Sin embargo,en pacientescon enfermedades respiratorias crónicas y cierto gradode hipoxemia basal,la disminución de la PIO
2
durante elvuelo puede originar reducciones más acusadas de la sa-turación de oxihemoglobina
41-43
.La exposición aguda a un entorno hipobárico desen-cadena hiperventilación,inducida fundamentalmentepor la estimulación de los quimiorreceptores periféri-cos,y que suele estar mediada por un incremento delvolumen corriente
38
. También origina un aumento delgasto cardíaco para compensar la hipoxia sistémica re-sidual,mediado principalmente por taquicardia
31
,y quesuele ser proporcional a la caída de la saturación de oxí-geno
44
. Al incremento de la perfusión pulmonar ocasio-nado por el aumento del gasto cardíaco
45
,se asocia lavasoconstricción hipóxica de la arteria pulmonar y la
GARCÍA RÍO F ET AL. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y VUELOS EN AVIÓN
Arch Bronconeumol.2007;43(2):101-25
103
Fig. 3. Representación esquemática del sistema de ventilación de la cabi-na de un avión comercial.

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