PENDAFTARAN MASUK

TARIKH :________________ MASA:_______________

NAMA :__________________________________________________NO. K/P:_________________
TARIKH LAHIR:_____________________ UMUR_________ BANGSA :_____________________
ALAMAT TETAP:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________NO.H/P:_____________
TEL:Rumah__________________ Pej:____________________ Emel:__________________________
KERJAYA SEBELUM INI:______________________________________________ * Masih / Tidak *Bekerja / Belajar
TEMPAT *KERJA/BELAJAR :________________________________________________________________________
JAWATAN (JIKA BEKERJA) ______________________________________________
STATUS DIRI : Bujang / Berkahwin / Ibu tunggal :_____________________________
STATUS KESIHATAN: Sihat / Tidak Sihat : __________________________________
TUJUAN PENDAFTARAN : Perlindungan & Pemulihan / Mendapatkan Kaunseling & Motivasi / Menumpang Sementara:
__________________________________________
MASALAH ANDA: Hamil ____ bulan / Terlibat dalam aktiviti tidak bermoral / Tiada tempat tinggal / Dibuang keluarga/
Lari rumah / Masalah moral / Lain-lain __________________________________________________________________
JIKA HAMIL NYATAKAN SEBAB : Terlanjur / Mangsa Rogol / Diperkosa / Dipaksa / Tidak diketahui
____________________________________
MAKLUMAT LELAKI YANG MENYEBABKAN MASALAH BERLAKU
Saya *mengenali / tidak mengenali / _____________________________

NAMA:__________________________________________ HUBUNGAN:_____________________________
HUBUNGAN TERJALIN SELAMA :_____ TAHUN ______ BULAN
UMUR:_______________ KERJAYA:_______________________ ASAL:____________________________
LAIN-LAIN:_______________________________________________________________________________

PENGAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON

Sesungguhnya segala kenyataan yang diberikan sama ada secara bertulis atau lisan, semuanya adalah benar disepanjang
ingatan saya. Saya bersedia mematuhi segala syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh pihak penganjur demi kebaikan
dan masa depan saya sendiri, dan akan memberikan kerjasama ikhlas supaya masalah saya dapat di berikan bantuan
yang sewajarnya.Bersama ini saya sertakan sumbangan ikhlas sebanyak RM________________ Untuk KEM MODAL
INSAN KEWAJA demi untuk membangunkan lagi pusat ini.

Tandatangan Pemohon /Wakil : Tandatangan waris terdekat: (Bagi kes tertentu sahaja)

NoK/P:..
Nama:

Tandatangan Pegawai Bertugas

* Gariskan yang berkenaan sahaja.

WANITA DIDAHULUKAN ~ MARUAH DIUTAMAKAN