FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA Nama Program Studi : [imu Kesehatan Masyarakat Minat FOTO 3x4FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA NororFendataran ‘ditsicleh petugas) A. DATAPRIBADI Nama (dengan gelar $1) Nomor Induk Pegawai Tempat Latir CO) tngpal ene --0o Agama 4. \slam 2.Kalolik 3. Kristen Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya sebutkan :............ sass ‘ Jeni Kola + Pra 2 Wanita ‘Status Perkawinan 4. Kawin 2.Belum Kawin 3.Duda 4. Janda Alamat Rumah = ra icecarratan Keb. Kota rop,(ampr=n 1) Z TelgHP B. INSTANS! ASAL Jenis Pekeyjaan Kelompok Pekeraan Nama instansi 4.PNS 2.Swasta 3. TNUPolr 4. Bolum Bekerja 5, Lainnya : ‘Alamat Instansi Jalan Kecarratan Keb /Kota-Prop. (lampiran 1) C.ASALPENDIDIKAN St Nema Perguruan Tinggi Fekuitas Juusan, Status Perguruan Tinggi 1. Negerd 2. Swasta IPK ufian Negara ‘Tatwun Masuk Tehuntus = CT] IPKS1 D, PROGRAM S2 YANG DIPILIH Program Sti Sebitkan mint Biaya Stud [oY t.eePs 2 trsians! 3. Sencit 4. Lainnya Sebutkan: E.PENDIDIKAN TAMBAHAN [_] 1.Ada_ 2. Tidak Ada (Form Teiampir) F. PENELITIAN | PUBLIKAS! YANG PERNAH DILAKUKAN (Form Tertampir) Peniltan 1.Ada 2. Tdak Ada. Publikesi 1.Ada 2, Tidak Ada imme et cesta tet ota ate ets sta re H.GOLONGAN DARAH : CI] 20. i pas foto ‘Tanda Tangan Pelamar S2 3x3 caerPENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah / sertifkat yang telah disahkan dari tempat pendidikan tamahan tersebut) No. Nama dan Tempat Bidang Tahun. Lama Pendidikan KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber dana Penelitian PENELITIAN PUBLIKASI Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikanPROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan $2 di Program Pascasarjana UGM adalah sebagai orkut: penjelasan Saudara apabla dasa perl depat dlambeh pada keris lain) 4. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan dipill program studi tersebut : 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pescasarjana UGMSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / tanggal lahir Agama Alamat dengan ini menyatakan bahwa 1 Legalisir jazah dan transkip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana UGM adalah sesuai dengan aslinya, 2. Tidak pernahmelakukan tindakan yang tidak terpuii. Apabila temyata di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan / atau butir dua di atas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar - benamya dan tanpa paksaan dari orang lain ; 200 Hormat saya meterai Rp. 6.000,-SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / tanggal lahir Agama dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayal selama saya menempuh pendidikan S2 adalah: saya pribadi, ‘Saya menjamin kelancaran biaya studi selama menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada. Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. 200 Hormat saya meterai Rp. 6.000,-SURAT PERNYATAAN BIAYA SPONSOR ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / tanggal lahir Agama dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah: Nama instansi / sponsor : Nomor telepon Alamat ‘Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi / sponsor tersebut di atas, sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. 200 Hormat saya meterai Rp. 6.000,-Lembar Penilaian 1 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 4. Nama pelamar 2 2, Program studi yang dipilin 2 3. Lama waktu mengenal pelamar 2, sebagai bawehan selama tahun b. sebagai mahasiswa selama e lieeencen te Mah ©. sebagai kolega selama : tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikut program pendidikan S2 Hal - hal yang dianggap kuat Hal -hal yang dianggap lemah 2 5. Dalam mengikuti program S2 diparkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan CCukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalen yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintal pertimbangen (1 Tidak bersedie diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama £6 . ee 2 : Jabatan Alamat “Tanda tangan pemberi rekomendasi Catetan Ber tanda *¥““ untuk yang sesuei. Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Dir, Program Pascasarjana UGM, lembar ini dapat cilepas.Lembar Penilaian 2 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 4. Nama pelamar 2. Program studi yang dipilih 3. Lama waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama : coe tahun b. sebagai mahasiswa selama : ‘tahun c. sebagai kolega selama = tahun 4, Keleyakan ekademik polamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal - hal yang dianggap kuat Hal - hal yang dianggap lemah 5. Dalam mengikuti program $2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan ‘Cukup cakap untuk mengikuti pendicikan ‘Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan ‘Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama Jabatan Alamat ‘Tanda tangan pemberi rekomendasi Catatan 1.1) Beri tenda* ¥“* untuk yang sesuai. 2. Apabia pemberi rekomendasi aan mengirim langsung ke Dir. Program Peseasarjana UGM, lombar ini dapat dilopas.u uw LAMPIRAN PERSYARATAN Salinan ijazah dan transkrip akademik S-1 yang telah dilegalisir perguruan tinggi asal (2 rangkap) Suratizin dari instansi/lembaga tempat bekerja (bagi calon yang sudah bekerja). Surat keterangan sehat dari dokter. Pelamar BPPS melampirkan Form BPPS (FormA, B, C, D, Edan F dengan dilengkapi foto kopi : - Karpeg/NIK untuk PNS/Karyawan. - Surat Keputusan sebagai PNS. - Surat Keputusan Jabatan Dosen. Semua berkas dibuat 2 rangkap (termasuk formulir)