Cancer de mama

CANCER DE MAMA

PRIMERA
CAUSA DE
MUERTE POR
CANCER EN USA
HASTA 1986 ,
LUEGO
SUPERADA POR
CANCER DE
PULMON
Cancer de mama
Lesiones preinvasivas
Carcinoma in situ
Carcinoma infiltrante
 pTNM

Tamaño T
Afectación ganglionar
(micrometastasis) N
Metastasis M
 Prevención primaria Factores de riesgo

Familiares Dietéticos Hormonales

5-10% personales lesión
obesidad y alcohol estrógenos
Autosómica dominante

-bulto sin lesiones inflamatorias cutáneas

-A partir 4ª década,solteras -adherencias a planos superfifiales o
-vida reproductiva larga Profundos
-con ganglios axilares
-menarquia precoz/menopausia tardía -con lesión eccematosa en pezón
-embarazo tardío,sin lactancia (enfermedad de Paget)
-carcinoma que infiltra la piel
-nulíparas
-mastopatía previa:
EFQ proliferativa
Ca mama contralateral y ca endometrial
-geografía: Europa y USA (4-7 +%)
 Prevención secundaria

Diagnóstico precoz

Screening mamográfico

Positivo o -densidades,alteraciones
positivo dudoso arquitecturales,calcificaciones.
Comparar mamografías previas
Comienzo 35-40 años,antes
Si historia de cáncer familiar
-proyecciones craneocaudal y
oblicua
-beneficios:sensible,específica,no
PAAF biopsia
ecografía invasiva y barata
-inconvenientes:
falsos + (angustia injustificada)
resultado Falsos- (falsa seguridad)

benigno maligno

cirugía
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 ¿Es importante el tamaño?
• Uno de los parametros mas importantes

• Puede ser díficil de valorar (biopsias

previas,carcinoma lobulillar)
 El tamaño tumoral se evalúa en tres dimensiones

El carcinoma lobulillar resulta muy

díficil medir macroscópicamente
 Core biopsia

Pieza quirúrgica
¿Es importante el tamaño?
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 Mejor pronóstico
• Carcinoma tubular

• Carcinoma medular

• Carcinoma mucinoso
Carcinoma tubular
Estructura tubulo-glandulares
con discretas atipias citológicas
Carcinoma tubular
Carcinoma medular
 Carcinoma medular
• Frecuencia:5-7%
• Macro:esférico u ovoide con límites bien
definidos
• Células muy atípicas formando sincitios
• Elevado índice mitótico
• Numerosos linfocitos y células plasmáticas
• Buen pronóstico (85% vivas a los 10 años)
Carcinoma medular
Carcinoma medular
Carcinoma medular Infiltrado inflamatorio Celulas tumorales

mitosis
Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso
Carcinoma mucinoso(coloide)
 Carcinoma mucinoso(coloide)
• Islotes de células epiteliales poco atípicas
inmersos en lagos de moco
• Mejor pronóstico que CARCINOMA
DUCTAL INFILTRANTE
Carcinoma mucinoso
 Carcinoma lobulillar
• Conducta especial :
• Quimiorresistente
• Patrón de diseminación metastásico
particular
 Formas agresivas

Carcinoma micropapilar
 Formas agresivas

Carcinoma lobulillar pleomórfico

 Enfermedad de Paget
• Eccema del pezón que no responde al
tratamiento
• 1-2%
• Presencia en epidermis de células con
citoplasma claro

Cancer subyacente en un 90%

Tincion de PAS
 Carcinoma inflamatorio
• Piel de naranja
• Invasión de los linfáticos dérmicos
• Cancer en “coraza”
• 50% metastasis ganglionares

Peor pronóstico
Vasos linfáticos con permeación vascular
tumoral
Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral
Carcinoma inflamatorio

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 SBR modificado por Ellis
y Elston
• Indice pronóstico :
- Grado de diferenciación ductal
- Número de mitosis
- Atipias citológicas

Universalmente aceptado y utilizado

Formación de ductos
(1-3 puntos)
Grado 1

Indice mitótico
(1-3 puntos)
Grado 2

Atipia citológica
(1-3 puntos)
Grado 1 : 3-5 puntos Grado 3
Grado 2 : 6-7 puntos
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
Invasión vascular o linfática

St Gallen (riesgo intermedio)

Importante para metástasis y

recidivas
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 Marcado componente in situ
• 25 % el tumor se extiende
por fuera de la imagen
macroscópica

• Riesgo elevado de recidiva

local

• Los margenes han de ser

amplios (1cm)
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Márgenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
Bordes libres

Bordes invadidos
 Márgenes
• Seriar los bordes de la
tumorectomía

• No existe un consenso
internacional sobre
la definición clara de
márgenes libres de
tumor
• Informe de la distancia
en mm
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Márgenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
Estado de los ganglios linfaticos

• El factor pronóstico mas importante

• Hay que valorar histologicamente cada

ganglio aislado

• Indicar número de ganglios aislados y

número de ganglios afectados

TNM
 Ganglio centinela
• El desarrollo de esta técnica ha cambiado
nuestra conducta a seguir
• Se realizan 3muestreos para
citología,biopsia e inmunohistoquimia

Micrometastasis
 Durante el acto quirurgico se
realizan improntas citológicas
Células tumorales

Inmunoblasto
Células tumorales
 Micrometastasis
(inmunohistoquimia )

Citoqueratinas
 Células tumorales aisladas

Escasas células
neoplásicas

células neoplásicas
formando un grupo
Citoqueratinas
 pN1mi (sn)

Citoqueratinas
pN0 (i+) (sn)
Invasión linfática
vasión linfática
Permeación linfática tumoral
Metástasis ganglionar
linfedema
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Márgenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 Evaluación de receptores
estrogenos/progesterona

Receptores estrogenos /progesterona positivos

respuesta 60-70% al tamoxifeno
 Evaluación de receptores
Estrogenos/Progesterona

Receptores estrogenos /progesterona positivos respuesta

60-70% al tamoxifeno

prog
estrog
 Evaluación de receptores
Estrogenos/Progesterona

Positivo si un 10% de céulas positivas

O
Según otras series el 1% de células positivas
Allread : valora intensidad y % de células positivas
 Total score = PS+IS (range 0, 2–8)

Proportion score (PS)

0 1 2 3 4 5
1/100 1/10 1/3 2/3 100%

Intensity score (IS)

0 = negative 1 = weak 2 = intermediate 3 = strong

Allred DC 1998; Elledge RM 2000
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Márgenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
Her 2
Receptor de transmembrana que se codifica en el gen 17q12
Es un receptor tirosin kinasa relacionado con el factor de
crecimiento epidérmico
Se amplifica o se sobrexpresa en el 15 % de los tumores invasivos

Diana de trastuzumab (Herceptin R ) Ac anti Her 2

Nuevo factor pronóstico del grupo intermedio (Sant Gallen 2005 )

C -e rbB 2
Herceptin (transtuzumab)

Anticuerpo dirigido
contra el dominio
extracelular de la
proteina
ACTIVACIÓN Her 2

Amplificación del gen

Overexpression
 Evaluación Her 2
Inmunohistoquimia FISH

CISH
CER B2
CONTROLES +
CID

Ductos normales

Cultivo celular
 Evaluación Her 2

(+++)
(-) Tratamiento
(Herceptin)

(-o+)

No tratamiento (++) FISH o CISH

 CISH
DIFICULTAD PARA LA
DETECCION DE VARIOS
COLORES
•REACCIÓN DE DETECCIÓ ICQ
•LAS LÁMINAS SE ARCHIVAN Y SE
PUEDEN REVISAR EN CUALQUIER
MOMENTO
•PERMITE EVALUACIÓN
MORFOLÓGICA
•SE REQUIERE DE MICROSCOPIOS
COMUNES
•LOS PATÓLOGOS ESTÁN
FAMILIARIZADOS CON LAS
IMÁGENES DE CROMÓGENOS
FISH
•PERMITE EMPLEAR VARIOS
COLORES SIMULTANEAMENTE
•REACCIÓN SIMPLE
•NECESARIO REGISTRAR LOS
RESULTADOS CAPTURANDO
IMÁGENES
•NO PERMITE EVALUACIÓN
MORFOLÓGICA
•REQUIERE MICROSCOPIOS MAS
CAROS Y ES MAS TEDIOSA DE
OBSERVAR
•NO ES EMPLEADA
CORRIENTEMENTE EN PATOLOGÍA
 Detector de fluorescencia

Emisión de
fluorescencia

Sonda marcada con fluoresceina que

reconoce el ADN del c-erb2 l

Corte de tejido parafinado

con ADN desnaturalizado
 EVALUACION DEL STATUS
HER-2 CON CISH
AMPLIFICACION

ALTO NIVEL >10 copias grupos grandes en los

núcleos
>50 % células tumorales
BAJO NIVEL 6-10 copias o grupos pequeños en
los núcleos
>50 % células tumorales

NO AMPLIFICACION 1-2 copias por núcleo

Alto nivel
Alto nivel
Alto nivel

Bajo nivel
No amplificación
 M

G2 G1 G0
P53M
P53 G BCL2
P27
MUERTE
S
 EGFR CETUXIMAB

X IRESSA
TARCEVA (ITK)
CASCADA DE SEÑALES

QT Y RT Daño celular
y reparación

Ciclo detenido o
apoptosis
Factores de angiogenesis Factores de angiogenesis
Metástasis
Factores de crecimiento
Degradación
MEC
Proliferación y angiogénesis
diferenciación
 Mecanismo de acción Herceptin
Herceptin
H
Bloqueo selectivo
receptores Her2

mac
ró
fago
Efecto antiproliferativo

Efecto citotóxico

Oncoreceptor Her2
 HER2 testing algorithm
Algoritmo del HER2
Biopsia
tumoral

Imhq FISH/CISH

0 1+ 2+ 3+ – +
Terapia Terapia
FISH/CISH Herceptin® Herceptin®

No tratamiento – ++
Terapia
Herceptin®

.
 Evaluación Her 2

Peor grado histológico

• Mayor agresividad biológica
• Menor sobrevida total
• Menor sobrevida libre de enfermedad
• Ausencia de expresión de receptores hormonales
• Mayor riesgo de metástasis
La evaluación de c-erb B-2 permite:
• Establecer el pronóstico
• Podría predecir la respuesta terapéutica
• • • • • • peor respuesta a CMF
• • • • • • peor respuesta a tamoxifeno
• • • • • • mejor respuesta a adriamicina
• definir el tratamiento
• • • • • • empleo de trastuzumab [Herceptin®] en
pacientes con cáncer de mama
 ¿Cuál es el papel del patólogo ?

Realizar un diagnóstico
correcto sobre una core biopsia

Realizar informe anatomopatológico completo
sobre la pieza quirúrgica con datos
imprescindibles para el clínico

Participar en comites multidisciplinarios para valorar

la mejor terapia
Informe patológico del cancer de
mama
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• SBR modificado por Elston y Ellis
• Invasión vascular
• Componente in situ
• Margenes
• Invasión ganglionar
• Receptores hormonales
• Status Her2
 CATEGORIAS DE RIESGO
St.Gallen 2007

• RIESGO BAJO
– Ganglios negativos y todos los siguientes:
• pT≤ 2cm y
• Grado 1 y
• Ausencia de extensa invasión vascular peritumoral
y
• RE y/o RP (+) y
• Her2/neu ni sobreexpresado ni amplificado y
• Edad ≥ 35 años
 CATEGORIAS DE RIESGO
• RIESGO INTERMEDIO
– Ganglios negativos y al menos uno de los siguientes:
• pT> 2cm o
• Grado 2-3 o
• Presencia de invasión vascular peritumoral extensa, o
• RE y RP (-), o
• Her2/neu sobreexpresado o amplificado, o
• Edad < 35 años
– Ganglios positivos (1-3 ganglios afectados) y
• RE y/o RP (+), y
• Her2/neu ni sobreexpresado ni amplificado
 CATEGORIAS DE RIESGO
• RIESGO ALTO
– Ganglios positivos (1-3 ganglios afectados) y
• RE y RP (-), o
• Her2/neu sobreexpresado o amplificado
– Ganglios positivos (4 o más ganglios afectados)
autoexploración
PET
Metástasis vertebral
Metástasis hepática
Biopsia de mama

Pardo-Mindan
Kumar-Cotran-Robbins
 BASAL
PHENOTYPE
BASAL AND
LUMINAL
MARKERS

LUMINAL
PHENOTYPE
LUMINAL
MARKERS
ONLY

Dontu et al., 2004

 SMA
ER-
BRCA1 VIMENTIN
EGFR C-KIT METAPLASTIC
Stem Cell
BASAL
P53 EGFR MEDULLARY
ER-

MYC P-CADHERIN IDC-G3

Common
CK5/6
Progenitor BASOLUMINAL
CK8/18/19
HER2
LPER-
IDC-G2/3
HER2 HER2
PIK3CA APOCRINE
APOCRINE AR
Luminal
RAS Progenitors CK8/18/19
LPER+ LUMINAL B IDC-G1/2
-16q ER
MUCINOUS
CDH1 PR
LUMINAL A CRIBIFORME
GATA3
CK8/18/19 TUBULAR
LOBULAR
Luminal cells
 LUMINAL HER 2 BASAL-LIKE

RH (+). (A>B) RH (-) RH (-)

Genes RH (+) Genes RH (-) Genes RH (-)
PATRÓN DE Her 2 (-). Algunos B (+) Her 2 (+) Her 2 (-)
EXPRESIÓN
CK8, 18 (+) CK5, 6 (+)
Ki 67 y p53 bajos Ki 67 y p53 altos Ki 67 y p53 altos
EGFR (+)
FACTORES 70% Cáncer de Mama 15% Cáncer de Mama 15% Cáncer de Mama
CLÍNICOS Bajo grado Alto grado Alto grado
Mujeres jóvenes
Mutación BRCA-1
Buen pronóstico Mal pronóstico Mal pronóstico
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO Terapia Endocrina Herceptin Quimioterapia
 Factores pronósticos
• Tamaño tumoral:tm < 1cm minimal breast
carcinoma.75% vivas a los 10 años,4%
vivas con recurrencia y 6% fallecidas por
la neoplasia
• Metastasis ganglionares axilares
• Diagnóstico precoz
 Factores pronósticos
• Edad de la paciente,embarazo,localización,
anticonceptivos,tipo histológico,tipo de
márgenes,necrosis tumoral,reacción estro-
mal,densidad microvascular,elastosis,CEA,
Vimentina,Cathepsina D,c-erbB 2,p53 y
bcl-2,invasión de piel y pezón,receptores
estrogénicos,ploidía de DNA
 Factores pronósticos
• Bloom-Richardson:
-Formacion de ductos(1,2,3),atipias(1,2,3) y
mitosis(1,2,3)
-Grado I: suma entre 3 y 5
-Grado II: suma entre 3 y 7
-Grado III: suma entre 8 y 9
 Factores pronósticos
• Bloom-Richardson modificado:
valora sólo atipias y mitosis (1,2,3)
-grado 1: 1+1
-grado 2: 2+1,1+2
-grado 3: 2+2
-grado 4: 2+3,3+2
-grado 5: 3+3