a

REPUBLICA DE COLOMBIA

DIAN
Dirección de Impuestos yAduanas Naclonales 1

Espacio reservado para la DIAN

Declaración Mensual de Retenciones en la Fuente
Año 2006
1. Año I e:
írn-lifiltLAI 7
....... __...,_

3. Período
4. Número de formulario 3506000135385

11111111111111111111111
( 141 c; . 771 q 7212489984(8 q 2 q q 350600013538 5
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
e
-)01 al I 11G1 8 2 1
.11 11. Razón social
r, IRECCION TERRITORIAL Cjj AQ
24. Si es una corrección indique: No. Formulario declaración anterior 25. Actividad 26. Tipo de
orrlica 5 contribuyente 1
I i
Renta y complementarios e Ventas (I.V.A.)
Salarios y demás pagos laborales 27 55.000 o A responsables del régimen común 46
O
e Por compras y/o servicios a responsables del
Dividendos y participaciones 28 régimen simplificado 47
Rendimientos financieros 29 Practicadas por servicios a no residentes o no 48 o
o domiciliados
rt ua
Loterías, rifas, apuestas y similares 30 Total retenciones del I. V. A. (Sume casillas 46 a 48) 49 o
Honorarios 31 o Timbre Nacional
e
Comisiones 32 e A la tarifa general 50
;
o

Servicios 33 e
e Otras tarifas 51
e
Pagos al exterior - Remesas 34 O Total retenciones timbre nacional (Sume casillas 50 y 51) 52
Pagos al exterior renta (Pagos o abonos 35
en cuenta a residentes en el exterior) O
u Compras n
36 Total retenciones (Sume casillas 45 + 49 + 52) 53 .55.U00

e Arrendamientos (Muebles e inmuebles) 37 o Ta. Más: Sanciones

i2 Total retenciones más sanciones
54
o Enajenación de activos fijos de personas naturales 38 o 55 55.000
ante notarios y autoridades de tránsito (fu me casillas 53 y 54)
e Retención sobre ingresos de tarjetas débito y 39 o
crédito
Otras retenciones 40 Valor pago sanciones 56
Ventas 41 I Valor pago intereses de mora 57
- Servicios 42 o
en Valor pago retención renta 58 55.000
Rendimientos financieros 43 o Valor pago retención I. V. A. 59 O
Otros conceptos 44 jValor pago retención timbre nacional 60
Total retenciones a título de renta 45
y complementarios (Sume casillas 27 a 44) 55.000

61. Número de Identificación Tributaria (NIT) 62. DV. 63. Apellidos y nombres de quien firma como representante del declarante
,.) O 8 ZAMUDIO FOR7R0 CARLOS ARTURO
1 1 111 1111111

2„, 64. Cód. Tipo 65. Número documento de identificación 1 66. Apellidos y nombres del contador o revisor fiscal
de documento

981 Cód. Representación 997. Espacio exclusivo para el sello

de la entidad recaudadora
Firma del declarante o de quien lo representa 980. Pago total
(Sume casillas 56 a 60) $ 55.000

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora

(Número del adhesivo)

Código Contador o Revisor Fiscal 1 DIVA

DMA 11.11......111111.11 n 11. II 11• 11

Firma Contador o Revisor Fiscal

o 7 FEB 2006 BBYAirT9r
L,1 7 , 313288027, 2

378-F USAGASUGA
4_ RECIBIDO CON PAGO
(415)77072124:39953(8020) 337801061312 ttt

Coloque el timbre de la máquina 11111 1111111111 71111 011 7211 112111811411

1
No. Tarjeta profesional registradora al dorso de este formulario

—
ONTRIBUYENTE —
—2a. Copla: CONTRIBUYENTE
2006404`(13538 ,cd.-10)1