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EPOC.

EPOC.

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09/15/2010

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INTRODUCCIÓN
La EPOC es una enfermedad crónica, cuya evo-lución se ve a menudo agravada por periodos deaumento de los síntomas (particularmente de latos, la disnea y la cantidad y purulencia del espu-to) conocidos como exacerbaciones o reagudiza-ciones de la EPOC (EA-EPOC)
(1)
; éstas son even-tos frecuentes en la historia natural de la enferme-dad, y constituyen el motivo más frecuente de visi-tas médicas, consultas a servicios de urgencias,ingresos hospitalarios y muertes
(2)
.La EA-EPOC supone una importante causa demortalidad y morbilidad, y produce importantesincrementos en los costes sanitarios de una comu-nidad. Así representa un 2% de las consultas enlos servicios de urgencias. Un 4% de los europeosconsultan cada año por exacerbaciones respirato-rias; de estas consultas, un 20% son pacientes conEPOC
(3)
. La mortalidad de las exacerbaciones de laEPOC que requieren ingreso se encuentra en tornoa un 14%, y llega hasta un 30% si se precisa ven-tilación mecánica; además, el propio ingreso porexacerbación condiciona una mortalidad del 40%al año del ingreso siendo, por tanto, un anuncio deque el pronóstico empeora. Desde su primer ingre-so por exacerbación, se ha estimado que la super-vivencia media de un paciente es de 5,7 años, y lapropia EPOC, junto con el cáncer de pulmón, sonlas principales causas de muerte.El mayor coste ocasionado por la EPOC es lahospitalización, siendo éste un 41% del total, tenien-do en cuenta que este porcentaje se incrementa amedida que aumenta la gravedad de la enferme-dad
(4)
. Se calcula que el coste anual de la EPOC enEspaña es de 3.288
, con unos costes indirectosde 300
por paciente, lo que haría un total de3.538
, por paciente y año. Una gran proporciónde la carga económica que supone la EPOC se debea los ingresos hospitalarios (2.708
), que supo-nen un 84% de los costes directos totales de laenfermedad, siendo la EA-EPOC la causa más fre-cuente de ingreso
(5)
.
DEFINICIÓN
En ausencia de una definición concreta de EA-EPOC, ésta suele describirse como el empeora-miento agudo de los síntomas respiratorios en unpaciente con EPOC. La combinación de síntomasdescrita por Anthonisen y cols. en 1987 (incrementode la disnea, aumento de la producción y puru-lencia del esputo) ha sido habitualmente aceptadapara la definición de EA-EPOC, pero realmente sólorepresentaría la exacerbación de causa infecciosa.Por ello nos parece más adecuada definirla comoun cambio agudo en la situación clínica basal delpaciente, más allá de la variabilidad diaria, que cursacon aumento de la disnea, de la expectoración yexpectoración purulenta, o cualquier combinación
EPOC. Tratamientode las exacerbaciones
F.L. Márquez Pérez, M.J. Antona Rodríguez, A.M. Pérez Fernández,G. García de Vinuesa
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de estos 3 síntomas, y que precisa un cambio tera-péutico
(6,7)
.Es importante destacar que la tendencia a sufriragudizaciones repetidas es característica de la EPOC.Los pacientes con EPOC experimentan una mediade 2,5 exacerbaciones al año, y su frecuenciaaumenta con la severidad de la enfermedad. Así,los pacientes que sufren un número elevado deEA-EPOC en un periodo de tiempo siguen con esatendencia en el futuro, de manera que el númerode ellas es uno de los mejores predictores del ries-go de sufrir otras en el futuro.
ETIOLOGÍA
La infección supone la causa más frecuente delas agudizaciones (más del 50% podrían ser atri-buidas a infecciones respiratorias). En muchos casosno podemos determinar su etiología probablementepor la existencia de infecciones bronquiales nodetectadas con las técnicas diagnósticas habitua-les. En este sentido, el dato clínico que mejor indi-ca que la exacerbación esta producida por una infec-ción bacteriana es la coloración amarillo-verdosadel esputo.En cuanto a los patógenos bacterianos, pue-den tener un papel primario en el desarrollo delas mismas, o ser una sobreinfección de un pro-ceso viral inicial. La bacteria aislada con mayor fre-cuencia en todas las series es el
Haemophilus influenzae
(2/3 de las EA-EPOC), seguido del
 Streptococcus pneumoniae
,
 Moraxella catarrha- lis
y
Pseudomonas aeruginosa
. Se ha demostra-do que un tercio de las muestras en las que seaísla
H. influenzae
eran pertenecientes a pacien-tes fumadores activos, lo que implica que los fuma-dores pueden presentar infecciones respiratoriascon mayor frecuencia, por la alteración de losmecanismos de defensa del aparato respiratorioque presentan. Estos mismos gérmenes se hanobtenido en cultivo de esputo y en diversas mues-tras de más fiabilidad (catéteres telescopados) enpacientes con EPOC en fase estable. La diferen-cia era cuantitativa, ya que el número de coloniasera menor que el que crece durante una exacer-bación, de lo que se podría deducir que la exa-cerbación supone un cambio cuantitativo de laflora usualmente presente en las vías aéreas deestos enfermos. Se ha encontrado que los pacien-tes que presentan colonización crónica por estosmicroorganismos tienen obstrucción crónica alflujo aéreo más severa, lo que significa que la colo-nización bronquial podría ser un marcador de seve-ridad de dicha obstrucción.Se ha observado que el grado de deterioro fun-cional de los pacientes con EPOC puede correla-cionarse con la presencia de diferentes microorga-nismos potencialmente patógenos en las muestrasde esputo en el curso de una agudización. En loscasos de EPOC leve-moderada (FEV
1
> 50%) elcultivo de esputo es poco efectivo y en muchoscasos no se aíslan microorganismos potencialmentepatógenos, mientras que los pacientes que pre-sentan un deterioro funcional grave (FEV
1
< 50%)presentan un riesgo seis veces superior de sufriruna agudización causada por
Haemophilus influen- zae
o
Pseudomonas aeruginosa
, siendo el rendi-miento del cultivo mucho mayor en este tipo deenfermos.Estudios recientes encuentran que en más deun 50% de pacientes con EA-EPOC que requierenhospitalización se detectan virus como causante dela misma (particularmente los
Rhinovirus
,
Influen- zae
,
Parainfluenzae
,
Coronavirus
,
 Adenovirus
y
virus respiratorio sincitial 
)
(8)
. Las manifestaciones clíni-cas no permiten identificar la causa de la agudiza-ción, debido a que sea de origen viral o bacteria-no, se asocia con los mismos síntomas clínicos ysimilar respuesta inflamatoria.En el 25% de los episodios de exacerbaciónno se demuestra una etiología infecciosa. En estoscasos, probablemente jueguen un importante papelfactores como la contaminación atmosférica, o laexposición a polvos, vapores o humos
(9)
. De estaforma, se ha mostrado una asociación entre elaumento de la polución ambiental y los ingresoshospitalarios por exacerbación.Existen otras variables que pueden agravar ofacilitar que se produzca una exacerbación: déficitnutricionales o el abandono de la medicación, latoma de benzodiacepinas, la formación de taponesmucosos, la broncoaspiración y la fatiga muscularrespiratoria agravarían también el cuadro.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN
Los síntomas más frecuentemente referidospor los pacientes con EPOC exacerbada son: incre-mento de la disnea, aumento del volumen o puru-lencia del esputo, aumento de la tos, síntomas devías aéreas superiores (odinofagia), opresión torá-cica o escasa tolerancia al ejercicio
(9)
. Además, sepuede añadir la presencia de fiebre, taquicardia,taquipnea, cianosis y síntomas derivados de la even-tual presencia de insuficiencia respiratoria
(7)
. En oca-siones aparece sintomatología cardiovascular (taqui-cardia, hipo o hipertensión, arritmias y signos deinsuficiencia cardiaca derecha) o síntomas neuro-lógicos (cefalea, irritabilidad, depresión, cambios enel ritmo de sueño, obnubilación y encefalopatía).En la exploración física los datos a resaltar son:uso de la musculatura accesoria de la respiración,movimientos paradójicos de la caja torácica, apa-rición o empeoramiento de cianosis, edema peri-férico, alteraciones auscultatorias (sibilancias, ron-cus, crepitantes), signos de insuficiencia cardiacaderecha o, en casos graves, inestabilidad hemodi-námica y disminución del estado de alerta.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la exacerbación de la EPOCes eminentemente clínico. Las pruebas diagnósti-cas que a continuación se enumeran van encami-nadas a graduar la severidad de la exacerbación oa descartar procesos que pueden simular la exa-cerbación y requieren un tratamiento específico.
Gasometría arterial 
No está indicada la realización de gasometríade entrada en todos los pacientes con exacerba-ción; en los casos leves se puede controlar el nivelde oxigenación determinando la saturación de O
2
con pulsioximetría. Sólo haremos determinación degases en sangre arterial en aquellos casos de exa-cerbación moderada o grave, o en casos leves consaturaciones de O
2
bajas.
RX de tórax, ECG y otras técnicasde imagen
Los estudios radiológicos convencionales tie-nen valor para hacer el diagnóstico diferencial conenfermedades que pueden cursar con síntomassimilares a los de la EA-EPOC. El ECG sirve parademostrar la presencia de hipertrofia de VD, arrit-mias o cardiopatía isquémica asociada, caso de exis-tir estas condiciones.
 Analítica
La hematimetría puede ser normal, o demos-trar la presencia de poliglobulia; la serie blanca sueleser normal, incluso en casos de etiología infeccio-sa de la exacerbación.
Estudios microbiológicos
No existe indicación para realizar estudios deforma sistemática en todos los pacientes con EA-EPOC en vistas a encontrar el agente etiológico, tansólo se realizarán en las siguientes circunstancias:Pacientes que requieren ingreso hospitalario,con alto riesgo de infección por
Pseudomonas
o gérmenes resistentes a antibióticos: trata-miento antibiótico previo, tratamiento con cor-ticoesteroides, enfermedad de curso prolon-gado, más de cuatro exacerbaciones al año yobstrucción severa al flujo aéreo (FEV
1
< 40%).Pacientes que requieren ingreso en UCI.Pacientes con mala respuesta al tratamientoantibiótico empírico a las 72 horas de iniciar elmismo
(3)
.Las muestras más rentables para el estudiomicrobiológico son el esputo y el broncoaspirado(este último en pacientes intubados y ventiladosmecánicamente).
Otros
Si se sospecha tromboembolismo pulmonar(TEP) se debe hacer TAC-helicoidal ya que la gam-magrafía puede aportar resultados equívocos o noconcluyentes.La exacerbación generalmente produce peque-ños cambios en la función pulmonar, por lo que laspruebas funcionales respiratorias no son de ayudaen el manejo de la EPOC exacerbada.
Valoración de la severidad 
La severidad de la exacerbación va a marcar sutratamiento. Los datos de severidad de una EA-
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EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones

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