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Curso II de PNIE

Curso II de PNIE

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ESTRES CRONICO, DISTRES, ESTRES AGUDO Y TEPT
I PARTE

PABLO BERETTA

INTRODUCCION
Habiendo descrito la Dra. Lopez Mato las características del estrés y la resiliencia en la primera parte de este curso, creo oportuno recordar algunos aspectos necesarios para comprender luego otros más específicos en relación con la Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) del estrés.

CONCEPTOS HISTORICOS sobre fisiología del estres
Sabemos, desde Cannon, que la respuesta fisiológica al estrés da lugar a una serie d
ESTRES CRONICO, DISTRES, ESTRES AGUDO Y TEPT
I PARTE

PABLO BERETTA

INTRODUCCION
Habiendo descrito la Dra. Lopez Mato las características del estrés y la resiliencia en la primera parte de este curso, creo oportuno recordar algunos aspectos necesarios para comprender luego otros más específicos en relación con la Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) del estrés.

CONCEPTOS HISTORICOS sobre fisiología del estres
Sabemos, desde Cannon, que la respuesta fisiológica al estrés da lugar a una serie d

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ESTRES CRONICO, DISTRES, ESTRES AGUDO Y TEPT
I PARTEPABLO BERETTAINTRODUCCION
Habiendo descrito la Dra. Lopez Mato las características del estrés y la resiliencia en la primera parte deeste curso, creo oportuno recordar algunos aspectos necesarios para comprender luego otros másespecíficos en relación con la Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) del estrés.
CONCEPTOS HISTORICOS sobre fisiología del estres
Sabemos, desde Cannon, que la respuesta fisiológica al estrés da lugar a una serie de ajustes a corto(estrés agudo) o a largo plazo (estrés crónico) que permite al organismo alcanzar niveles de adaptación.Cuando no se logra esta homeostasis, se desarrolla una adaptación patológica (distrés).Una de las primeras descripciones que intentaron explicar lo que hoy entendemos por estrés pertenecen aEulemburg, quien en 1878 describe el concepto de psicotrauma. Él pensaba que el “choque psíquico” quese manifestaba con expresiones de terror, ira o tristeza, provocaba una verdadera “conmoción demoléculas” del cerebro similar a los traumatismos mecánicos.Erichsen, en 1882 es el primer en describir la participación del sistema nervioso simpático en lasintomatología producida por un trauma.Al poco tiempo, en 1889, Pierre Janet reparó en la semiología cognitiva. Pensaba que algunos eventospodían no encajar en los esquemas cognitivos preexistentes, al hacer que el recuerdo de estos episodiosfuera alejado del campo de la conciencia. Postulaba que después, los fragmentos de los eventos nointegrados podrían aparecer como automatismos. A este fenómeno lo llamó
déagrégation
(disociación).Cien años más tarde, Van der Kolk, de acuerdo con los pensamientos de Pierre Janet, hizo hincapié en elmodelo de dos tipos de memoria, la declarativa y la no declarativa.En este modelo, la memoria no declarativa es, desde el punto de vista filogenético, la primera, y pareceestar mediada por el tálamo, la amígdala y otras estructuras subcorticales. La información se transmitedesde los órganos sensoriales al tálamo y luego se agregan diferentes niveles de significado emocional enla amígdala. Juntas, la información y su afecto asociado se almacenan a nivel subcortical. Este
 
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procesamiento de la información ocurre hasta que el desarrollo del hipocampo permite formas máscognitivas y verbales de almacenamiento de la memoria. Con este desarrollo, la memoria declarativacomienza a ser la forma dominante de almacenamiento de la memoria. Al principio, la información esprocesada de modo similar a la de la memoria no declarativa, pero una vez que se procesa la informaciónen la amígdala, es enviada al hipocampo donde se agrega el significado verbal y simbólico, en el contextode las experiencias pasadas. Así, se envía esta representación a la corteza donde, por último, se generauna respuesta. Esta transmisión adicional permite una forma más avanzada del procesamiento de lainformación y determina respuestas más apropiadas a la situación. Es resumen, la memoria declarativa essuperior, cortical, mas nueva y permanente.Según Van der Kolk, frente al estrés, es posible que la función del hipocampo esté perjudicada, falle lamemoria declarativa y se habilite la memoria no declarativa. Esto daría como resultado la aparición de“memorias con carga emocional” que no son moduladas en forma cognitiva y producen la respuestaamnésica característica en algunos casos de estrés agudo. En cambio, en las respuestas hipermnésicas lafunción del hipocampo no cesa y la memoria declarativa se almacena en forma indeleble.Por otro lado, las distintas concentraciones de noradrenalina (NA) y adrenalina (A) afectan a la memoria.Con concentraciones moderadas de estos neurotransmisores la memoria sigue siendo efectiva, pero sealtera si las concentraciones se incrementan. Los pacientes con estrés tienen niveles elevados de NA y Acomo también de su metabolito, el MOPEG. Este hecho parece relacionarse con la hipercolesterolemia, elaumento de LDL sobre el HDL y la hipertrigliceridemia hallados en estos pacientes.Sin embargo, recién en 1929 Walter Cannon fue el primero en establecer el vínculo directo entre laactividad emocional y la función del sistema nervioso simpático al escribir la “Teoría emergente de laemoción”.Finalmente llegamos a Hans Selye en 1936 quien define el término estrés. Describe una primera etapa derespuesta al estresor –respuesta rápida- con liberación de catecolaminas (NA y A), una segunda etapa orespuesta lenta mediada por la liberación de corticoides, y una tercera etapa de agotamiento y muerte. Ala respuesta adaptativa al estresante (eutrés) le sigue la reinstauración del equilibrio homeostático normal.Si la respuesta es mal adaptada puede resultar en un nuevo estado de equilibrio que, pese a ser estable, sedesvía significativamente de los valores estándares neurobiológicos. A este equilibrio nuevo y anormal,Mc Ewen lo denominó
allostasis,
un concepto que permite explicar los cambios producidos en el ejehipotálamo-hipófiso-glandular, como ocurre con el sistema suprarrenal en la mayoría de los casos deestrés agudo (TEPT) y estrés crónico (depresión).En 1997, Gray describe distintos tipos de peligro –potencial, lejano y cercano- y los relacionó con el tipode comportamiento y sustrato nervioso que les corresponde. De esta manera, por ejemplo frente a unpeligro potencial, la respuesta será de evaluación del riesgo y de inhibición conductual. El sustrato
 
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neurológico de esta conducta es el
septum
, el hipocampo y la amígdala. Frente a una peligro cercano, larespuesta será de lucha / huída, que involucra a la sustancia periacueductal como sustrato neurológico.Mas adelante intentaremos explicar la teoría fisiopatológica de Gray.
MODELO DE ESTRES Y AFRONTAMIENTO
La percepción individual de los eventos vitales puede alterar la magnitud real de lo percibido. Esteparticular e individual tipo de percepción depende, en parte, de la experiencia previa del sujeto con eseevento (mediados por los mecanismos biológicos de memoria que explicamos ad supra), del apoyo socialcon el que cuenta (red social resiliente) y sus ventajas biográficas, como ingresos y educación(individualidad resiliente).Tras experimentar los eventos vitales, algunos mecanismos defensivos como la represión, la negación y eldesplazamiento, se ponen en marcha para intentar neutralizar esa percepción. Por ejemplo, algunospacientes con infarto de miocardio hospitalizados en una unidad coronaria que utilizaron la negaciónhasta llegar a convencerse que no sufrieron el infarto, sufrieron menos arritmias y lograron mejores tasasde supervivencia que los que fueron más conscientes de su enfermedad.Las percepciones no neutralizadas (por algún sistema defensivo conciente o no) impactan en el terrenopsicofisiológico produciendo síntomas (depresión, migrañas, contracturas dolorosas, etc.) y signos(hipercolesterolemia, hipertensión, etc….Estas manifestaciones físicas pueden reducirse (afrontarse) mediante técnicas de relajación muscular,ejercicio físico, medicaciones, etc...Existen cuatro categorías de afrontamiento:
Hábitos de preservación de la salud: medicamentos, dieta, relajación muscular y ejercicio físico.
Apoyo social: no sólo de las relaciones sociales directas sino de grupos de autoayuda.
Tipos de respuestas al estrés: el estilo positivo para enfrentar al estrés (resolución de problemas,uso de apoyo social y búsqueda de perspectivas esperanzadoras) se diferencian del negativo(evitación, autorreproches e ilusiones).
Satisfacciones vitales: el optimismo, el trabajo, la familia, la naturaleza, el arte, el humor y laespiritualidad pueden tener efectos positivos para afrontar el estrés.Los síntomas y signos persistentes no absorbidos por las actividades de afrontamiento pueden inducir alsujeto a adoptar diversas conductas ante la enfermedad derivadas de su reconocimiento y preocupaciónpor los síntomas, confianza en la medicina y voluntad de adaptarse a las expectativas del papel de

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