AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Irene Sánchez Fernández Mª Jesús García Álvarez
DEFINICIÓN
La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incom-prensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y laausencia de intencionalidad aparente. Puede acompañarse de distintos síntomas ysignos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además, ser un sínto-ma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.Es una urgencia médica que, como tal, requiere de una intervención terapéutica inme-diata y coordinada siendo los objetivos primordiales la recuperación del autocontrol por parte del paciente afectado y evitar el empeoramiento de su padecimiento basal.De intensidadvariable, puede presentarse como una mínima inquietud psicomotriz osuponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finali-dad alguna. Puede suponer un peligro para el enfermo y/o para su entorno, lo queincluye al personal sanitario.Resulta imprescindible realizar un diagnóstico diferencial entre la agitación orgánicay psiquiátrica (ver tabla 1). También, distinguir la agitación de la violencia. La violen-cia en sí, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del reperto-rio esperable en nuestra especie y está sujeta al marco legislativo de nuestro ámbitocultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitación del cuadro confusional agudo odelirium (ver tabla 2). Estos últimos pueden presentar estados de agitación pero tam-bién cuadros letárgicos o de escasa respuesta a estímulos, lo que complicará ade-más su reconocimiento.
ABORDAJE DELPACIENTE AGITADO
La secuencia de actuación médica ante un paciente agitado sigue una jerarquía de objetivos:1. Control de la conducta del paciente2. Evaluación médica3. Instauración de tratamiento
1. CONTROLDE LACONDUCTA1a. Valoración de riesgos:
- Avisar a las Fuerzas de Seguridad (Policía Local, Nacional o Guardia Civil según elcaso) dando cuenta de la necesidad de su apoyo. ¿es un lugar seguro para realizar una entrevista con un paciente agitado?, ¿hay objetos arrojadizos en el mismo?, ¿dis-ponemos de fácil acceso al exterior de la estancia?, ¿disponemos de algún medio quenos permita solicitar ayuda en caso de precisarla? Un rápido vistazo a nuestro entor-no nos permitirá realizar una valoración de los riesgos más inminentes del habitácu-lo (tijeras, sondas…) y situarnos cerca de la puerta que dejaremos entreabierta, sipresumimos un riesgo elevado por percibir al paciente muy tenso.- ¿Nos sentimos seguros para realizar la entrevista solos?, ¿existe sospecha de queel paciente pueda portar armas?, ¿observamos síntomas de intoxicación?, ¿es unpaciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia? En función deestas condiciones realizaremos la entrevista acompañados por personal de enferme-ría y/o avisaremos a las Fuerzas de Seguridad explicando la situación. En caso desospecha de armas serán retiradas por la autoridad competente tras nuestra solicitud.Es importante tener en cuenta que medidas de seguridad desproporcionadas puedensuponer un incremento de la agitación del paciente. El límite lo marca la valoración
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de riesgos que procuraremos que sea tan fiable como para permitirnos seguir traba- jando con el paciente y sentirnos seguros mientras lo hacemos.
1b. Actitud del personal médico y de enfermería:
El facultativo/a será el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconse- jan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progre-siva del autocontrol, y a nosotros manejar la situación. Algunos aspectos importantesa tener en cuenta:- Debemos presentarnos como médicos que le vamos a atender y tenemos intenciónde ayudarle. Es útil que el paciente sienta que el médico tiene el control de la situa-ción y que no se percibe amenazado por ésta.- Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y serenidad pues lo quepretendemos es rebajar tensión.- Mantendremos siempre la observación del paciente, escuchando lo que dice y per-mitiéndole expresar los motivos de sus temores o enfado, sin entrar en confrontacio-nes ni discusiones.- Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informaremos de cómovamos a proceder en cada momento, por ejemplo no le tocaremos sin advertirle deque vamos a hacerlo y de cuál es el motivo, como coger una vía, tomar la tensión,ayudarle a desvestirse para ser explorado, etc.- Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuación: Que él se sienta mejor.Si no resultase efectiva la intervención verbal logrando la contención del paciente, seprocedería a la intervención involuntaria, bien con aplicación de tratamiento farmaco-lógico sedativo o bien con contención física ayudados por la policía. En ambos casosserá necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo pretendido, esto es,disminuir el nivel de tensión para que pueda encontrarse mejor. Si fuera necesaria lacontención física, se deben explicar al paciente los motivos que condujeron a su apli-cación y los que supondrán la retirada de esta medida restrictiva.
2. EVALUACIÓN MÉDICA2a. Realizar una historia clínica detallada.
Datos de interés:- Antecedentes médico quirúrgicos (no sólo del cuadro actual sino de su historia médi-ca global).- Antecedentes psiquiátricos: En caso positivo tratamiento actual, cambios recientesy grado de cumplimiento.- Consumo de tóxicos: Incluir además del alcohol y los tóxicos ilegales, la valoraciónde posible abuso de fármacos.- Características del episodio actual: Cronología sintomática, posibles factores preci-pitantes.
2b. Se abordarán los diagnósticos diferenciales mencionados
, para un adecua-do abordaje terapéutico (Tablas 1, 2 y 3):
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Tabla 1.
Diagnóstico diferencial grosero entre agitación orgánica y agitaciónpsiquiátrica. Evaluación del estado mental.
Tabla 2.
Anamnesis y datos de observación en la entrevista del delirium.
DATOS EN LAENTREVISTA
Observar habla y movimientos espontáneos y en respuesta a estímulos:Llamar al paciente por su nombre, estimulación verbal, táctil...Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa…Desorientación autopsíquica (nombre, edad, dirección...)Desorientación alopsíquica (lugar en el que se encuentra, día del mes, dela semana, hora aproximada…)Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstracción.Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente. Puedeexpresar ideas paranoides.Falsas identificaciones (p.e. asegura que nos conoce y/o se dirige a nos-otros con familiaridad…). Alucinaciones visuales (señala un objeto/personainexistente en la estancia). Ilusiones (señala un objeto existente pero afir-ma que se trata p.e de un roedor…)El acompañante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, nodistingue entre sueños y realidad.Está vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cual-quier estímulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexistentes... Lavariante hipoactiva muestra escasa actividad espontánea y ésta es perse-verante.Lábil, con cambios bruscos de humor. Perplejo, apático, indiferente.Disartria, ataxia, temblor irregular de posición, mioclonías multifocales,asterixis...
AFECTACIÓN FUNCIONAL
VigilanciaAtención y memoriaOrientaciónDesorganización ideicaDistorsiones perceptivasCiclo sueño-vigiliaPsicomotricidadAfectividadOtras alteraciones
AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
NO suele fluctuar. Conciencia clara.Puede existir hostilidad o agresividadverbal hacia acompañantes o interlo-cutor.Tono elevado, verborreico, disgregado,fuga de ideas en episodio maníaco.Disforia o euforia. Alucinaciones auditivas, ideación deli-rante de perjuicio enesquizofrenia/trastornos delirantes, omegaloide en manía.Orientación temporoespacial general-mente no afectada. Antecedentes psiquiátricos, incluidosingresos previos.
AGITACIÓN ORGÁNICA
FLUCTUANTE, alteración de concien-cia (obnubilación sobre todo nocturna)Inquieto, actitud exigente, vocifera,demanda ayuda, se arrancavía/sonda…Discurso incoherente.Fluctuante, lábilConfusión mental, alucinacionesvisuales, delirio + actividad ocupa-cional, ideación delirante (especial-mente de perjuicio)Desorientación temporoespacial, amne-sia completa del episodio.Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidadneurológica…Nivel de concienciaComportamientoHabla (“forma”)Humor Contenido pensamientoEstado cognitivoMás datos…
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