Formulir Aplikasi Siswa

Untuk Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang

Angkatan 2010/2013

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap Foto

2. Tanggal Lahir Jenis

/ / 4x6
Kelamin
Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan

5. Alamat Rumah

Kota/Kab.:

No. Telepon / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

6. Informasi tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini:
Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman
Situs Internet Lainnya : ____________________

Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy?

Ya, nama: _________________________ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy

atau Sampoerna Foundation?
Ya, nama: _________________________ Tidak

7. Formulir ini beserta lampirannya harap dikirim ke alamat berikut:

Komite Seleksi Beasiswa

SMA Negeri 10 Malang (Sampoerna Academy)
Jl. Danau Grati 1, Malang 65139
Jawa Timur

Batas pengumpulan sebelum: 29 Maret 2010

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 1/14

8. Nama Sekolah

Tanggal masuk

Alamat

No. Telepon : No. Faks:

Alamat E-mail:

Nama Kepala
Sekolah

9. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan
(semester 5).
(Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan)

Rata-rata nilai

10. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.

11. Tuliskan organisasi / perkumpulan / ekstra kurikuler yang pernah atau sedang Anda ikuti selama di tingkat
SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

12. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 2/14

13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah
ataupun di luar sekolah.

Prestasi / Penghargaan Periode Uraian Prestasi

14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas

15. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

16. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan lainnya yang Anda ingin sampaikan.

17.
Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang
dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa program Sampoerna Academy di SMA
Negeri 10 Malang, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya
dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka.
- bahwa apabila aplikasi beasiswa tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan
SMA Negeri 10 Malang, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri 10
Malang di kemudian hari.
- bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri 10 Malang berhak untuk menghentikan beasiswa
program Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri 10 Malang
dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru
dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat
beasiswa program Sampoerna Academy dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut
dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau
pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri 10 Malang dari seluruh tanggung
jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 3/14

Lembar Informasi Tambahan

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 4/14

BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara
jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama
dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan
mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung.

1. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa
Anda tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa
yang Anda harap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah.

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 5/14

2. In the space below, please write a statement in English around 300 words describing yourself, background,
family and any experiences that you have had in meeting people from other backgrounds than your own. Use a
separate piece of paper if necessary.

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 6/14

BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Ayah / Wali Ibu / Wali

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Alamat (sesuai KTP)

Kota/Kab: Kota/Kab:

4. No. Telp./HP

Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil

5. Kepegawaian
Swasta/Lainnya Swasta/Lainnya

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah dari Program
Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk
mendapatkan beasiswa program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang yang diajukan oleh
anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan
tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa tersebut dengan
anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi beasiswa
program Sampoerna Academy anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri 10 Malang.
- bahwa apabila aplikasi beasiswa tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung
jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan
SMA Negeri 10 Malang, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri 10 Malang
di kemudian hari.
- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri 10 Malang berhak untuk menghentikan beasiswa
program Sampoerna Academy kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA
Negeri 10 Malang dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau
guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut
sehingga membuat beasiswa program Sampoerna Academy atas anak/asuhan saya/kami tersebut
dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera
Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera
Sampoerna dan SMA Negeri 10 Malang dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam
bentuk apapun.

Tanda tangan Ayah / Wali Tanda tangan Ibu / Wali

Tanggal Tanggal

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 7/14

BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali.

Nama : ____________________________________ Tinggi/Berat Badan: _____________

Nama Dokter Keluarga : __________________________________________________________________
Rumah Sakit : __________________________________________________________________
Alamat : ____________________________________ No. Telp/HP: __________________

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk:
- Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak
- Kanker atau tumor Ya Tidak
- Kelainan Psikologis Ya Tidak
- Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak
- Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi
darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk
alergi)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau
tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh
informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi
Beasiswa Program Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna
memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi beasiswa Program
Sampoerna Academy.

Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali

Tanggal Tanggal
Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 8/14
BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk
mengikuti seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang. Informasi mengenai sekolah
dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen
pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik
sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau
sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Tambahkan komentar di lembar terpisah

Di bawah Rata-
Kepribadian / Karakter Rata-rata Bagus Bagus Sekali
rata
Kemampuan Bekerja-sama
Kemampuan Beradaptasi
Kemampuan Berkomunikasi
Perhatian terhadap orang lain
Kreatifitas
Energetik
Initiatif
Kematangan berpikir
Motivasi
Keterbukaan
Kedisiplinanan
Kepercayaan diri
Kondisi ekonomi keluarga
Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 9/14

BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk
mengikuti seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang. Informasi mengenai sekolah
dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen
pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik
sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau
sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Tambahkan komentar di lembar terpisah

Di bawah Rata-
Kepribadian / Karakter Rata-rata Bagus Bagus Sekali
rata
Kemampuan Bekerja-sama
Kemampuan Beradaptasi
Kemampuan Berkomunikasi
Perhatian terhadap orang lain
Kreatifitas
Energetik
Initiatif
Kematangan berpikir
Motivasi
Keterbukaan
Kedisiplinanan
Kepercayaan diri
Kondisi ekonomi keluarga
Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 10/14

 BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa Tanggal: / /

Nama Keluarga: Nama Tengah (Jika ada): Nama: Nomor KTP:

___________________________ ________________________ ____________________________ ___________________________

Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia:

___________________________ ________________________ ____________________________ ___________________________

Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail:

_____________________________________________________ ____________ _____________ ___________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua Ayah Ibu

1. Nama: ___________________________________ _________________________________

2. Nomor KTP: ___________________________________ _________________________________

3. Tempat / Tanggal Lahir: ___________________________________ _________________________________

4. Pendidikan Terakhir: ___________________________________ _________________________________

5. Jenis Pekerjaan: ___________________________________ _________________________________

6. Nama Perusahaan atau Institusi: ___________________________________ _________________________________

7. Posisi/Golongan: ___________________________________ _________________________________

8. Mulai Bekerja Tahun: ___________________________________ _________________________________

9. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan: ___________________________________ _________________________________

10. Pendapatan lainnya: (sumber) ___________________________________ _________________________________

Informasi Tanggungan Orang Tua

11. Jumlah Tanggungan Orang tua: ________________________________________________________________________

12. Jumlah Saudara Kandung: ________________________________________________________________________

13. Usia Saudara Kandung: ________________________________________________________________________

14. Jumlah Saudara Kandung Bersekolah 1) ____________________________________________________________________

(dan Tingkat):
2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

15. Jumlah Saudara Kandung Bekerja (dan 1) ____________________________________________________________________

Jenis Pekerjaan):
2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 11/14

III. Informasi Pendidikan

Tingkat Pendidikan SD SMP

16. Nama Sekolah ___________________________________ _________________________________

17. Jenis Sekolah ___________________________________ _________________________________

18. R/ata-rata biaya sekolah per bulan ___________________________________ _________________________________

19. Beasiswa yang didapat (apabila Total Parsial Total Parsial

mendapatkan beasiswa)
Lainnya:_______________________ Lainnya:_______________________

Pemberi beasiswa: ________________ Pemberi beasiswa: ________________

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

20. Status Kepemilikan Rumah: Milik Keluarga Sewa Lainnya: ________________________

21. Luas Tanah/Bangunan: _________________________________________________________________________

22. Jenis Rumah Tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya: ________________________

23. Perkiraan Nilai Jual Rumah: (NJOP) _________________________________________________________________________

24. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) _________________________________________________________________________

V. Informasi Kepemilikan Kendaraan

25. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI)

Mobil, jumlah : _____ , Merek: __________________________ , Tahun: _______________ , Nilai Jual: _____________________

Motor, jumlah : _____ , Merek: __________________________ , Tahun: _______________ , Nilai Jual: _____________________

Lainnya: ___________________________________________________________________________________________________

VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan)

Keluarga :

Pendapatan dari sewa :

Pendapatan Bunga :

Kelebihan Lainnya :

Komisi :

Pendapatan Lainnya :

Pendapatan Total

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 12/14

VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan

Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan

Makan ________________________ Pinjaman 1 ___________________________

Rumah (cicilan/sewa) ________________________ Pinjaman 2 ___________________________

Pakaian ________________________ Pinjaman 3 ___________________________

Kesehatan ________________________ Pinjaman 4 ___________________________

Pendidikan (biaya sekolah, buku,

transportasi, dll) ________________________ Kartu Kredit 1 ___________________________

Air (PAM) ________________________ Kartu Kredit 2 ___________________________

Listrik ________________________ Kartu Kredit 3 ___________________________

Gas/minyak ________________________

Telepon ________________________ TOTAL PENGELUARAN ___________________________

Transportasi ________________________

TV Kabel ________________________

Asuransi ________________________

Hiburan ________________________

Pajak ________________________

Bensin ________________________

Lainnya ________________________

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa
beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Beasiswa Program
Sampoerna Academy dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi
tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi
Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy
berhak membatalkan beasiswa program Sampoerna Academy.

Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan,

Materai
Rp. 6000,-

Tempat: ____________________ _________________________________ _________________________________

Orang Tua: Siswa:

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 13/14

Lembar Informasi Tambahan

Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013 14/14