CURS8 ICTERUL NEONATAL

METABOLISMUL BILIRUBINEI LA NOU-NASCUT:

Hemoliza eritrocitelor fetale determina aparitia hemului care,prin metabolizare,duce la formarea BI.
La n.n. are loc o hemoliza accentuata determinand aparitia de BI in cantitate mult mai mare decat la
adult (8-10 mgBI/zi).
BI in exces nu poate fi preluata suficient de catre celula hepatica pentru conjugare pentru ca:
- BI se sintetizeaza in exces;
- este depasita capacitatea de glucuronoconjugare a ficatului sub actiunea enzimei uridin-difosfo-
glucuronil-transferaza (UDPGT).Aceasta enzima are o activitate redusa cu atat mai mult cu cat durata
gestatiei a fost mai scurta.
Bilirubina indirecta :
- este liofilica;
- nu ajunge in urina;
- traverseaza membranele biologice (placenta,bariera hematoencefalica, membranele hepatocitului)
doar in conditiile in care BI nu este legata de albumina (bilirubina “libera”);
- bilirubina de la fat este metabolizata de catre ficatul matern;
- postnatal BI este conjugata la nivelul ficatului in BD.
Bilirubina directa:
- este hidrosolubila, ajungand in urina atunci cand excretia ei in intestin este alterata;
- in intestin,sub actiunea florei intestinale, BD se transforma in urobilinogen. La n.n. flora intestinala
este absenta;ca urmare,o parte din BD este reconvertita in BI. Aceasta va trece in sange,in circulatia
enterohepatica,determinand cresterea valorilor BI ( acest mecanism explica icterul n.n. alimentat
natural).
ICTERUL NEONATAL CU BI CRESCUTA
Icterul fiziologic al n.n.
- Cel mai frecvent la n.n.
- Debut: in zilele 2-3 de viata;
- Evolutie: 3-10 zile;
- nu altereaza starea generala a n.n.
- este benign;
- apare la 25-50% dintre n.n. la termen si la 95% dintre prematuri ,la care si evolutia este mai
prelungita.
- Este exclusiv cu BI crescuta;
- Urini normocrome;
- Valori alarmante ale BI care necesita masuri terapeutice: 10-15 mg/dl.
- Cauze: - imaturitatea functionala hepatica la n.n. si mai ales la prematur;
- UDPGT este redusa cantitativ;
- hemoliza marcata.
-Tratament: adjuvante: Fenobarbital 5-8 mg/kg/zi→ va stimula producerea de UDPGT.

Icterul nn alimentati cu lapte de mama

- prezent la aprox. 30% dintre n.n. la termen,alimentati natural;
- debut: din a 4-a zi de viata;
- se prelungeste cca. 3 saptamani pana la 6 saptamani;
- Stare generala buna a n.n.;
- Acestia cresc bine in greutate;
Etiologie:
- Deconjugarea BD din intestin ducand la resorbtia BI in circuitul enterohepa-tic cu cresterea in
continuare a BI;
- Flora intestinala a sugarului alimentat natural se dezvolta mai lent; ca urmare, nu va fi convertita
suficienta BD in urobilinogen.
29
 Tratament:
- Se continua alimentatia naturala + fenobarbital cateva zile;
- Inlocuirea alimentatiei naturale pentru cateva zile cu formule speciale pentru n.n.
- +/- fototerapie.

ICTERE HEMOLITICE NEONATALE

1.Icterul hemolitic prin izoimunizare Rh
( eritroblastoza fetala)
Boala afecteaza n.n. Rh+ nascuti din mame Rh-.
Este rezultatul unui conflict imun intre:
- hematiile fetale ( purtatoare de antigen);
- anticorpii materni impotriva hematiilor fetale.
Acest conflict va determina hemoliza imuna intrauterina fetala:
- BI;
- anemie hemolitica.
Anticorpii materni persista in serul n.n. si intretin hemoliza timp de 6 saptamani.
N.n. nu este niciodata icteric la nastere datorita metabolizarii Bb de catre organismul matern.
Etapele procesului de izoimunizare:
1. Trecerea transplacentara a hematiilor in circulatia materna-acest proces are loc in cadrul unei
hemo-ragii feto-materne (nastere, avort).
2. Sistemul imun al mamei va produce anticorpi impotriva hematiilor fetale (cei de tip IgG
traverseaza placenta)
3. Hemoliza hematiilor fetale: anticorpii materni (IgG) traversea-za placenta si determina hemoliza
imuna a hematiilor fatului inca din timpul vietii intrauterine.
CLINIC:
→Debut intrauterin: sunt acele forme clinice grave:ele pot determina
- avort tardiv,
- moartea fatului in utero,
- anasarca fetoplacentara: fat cu edeme generalizate prin insuficienta cardiaca de cauza anemica;
+hepato-splenomegalie,paloare,moarte.
→ Postnatal:manifestari precoce:icter, anemie.
Caracteristicile icterului:
- debut precoce in primele 24 ore dupa nastere ( n.n. in sala de nasteri nu este icteric!);
- se intensifica rapid;
- se insoteste de paloare, hepato-splenomegalie ( datorita unor focare de eritropoeza extramedulara),
- +/- sdr. hemoragic asociat.
PARACLINIC:
-prin dispensarizare sunt cunoscute toate gravidele Rh-. Acestea vor fi testate serologic in timpul sarcinii:
la inceput, apoi la 18,20 saptamani,dupa care lunar.
Un test este + la titru mai mare de 1/16 la actuala sarcina.
Este izoimunizare daca titrul este 1/64-1/560.
- La n.n. cu risc de izoimunizare se determina in sangele recoltat din cordonul ombilical: Hgb,Bb.
Sunt considerate valori de alarma:
- Hgb.< 14g/dl
- Bb.> 4 mg/dl
+ pt. hemoliza: reticulocitele>6%.
In urmatoarele 24 ore: Hgb scade sub 6-8 g/dl, BI creste cu peste 0,5 mg/dl/ora, cresc nr. reticulocitelor
si al eritroblastilor.

30
NEUROTOXICITATEA Bb este conditionata exclusiv de cantitatea de Bb nelegata de albumina, acea
Bb “libera”. Doar aceasta poate strabate bariera hematoencefalica.Bilirubina se depune irevrsibil in
ganglionii bazali. Acesta este descris ca ICTER NUCLEAR si reprezinta modalitatea curenta de evolutie
naturala a izoimunizarii Rh.
• Daca valorile Bb.nu depasesc 20 mg/dl la n.n. la termen, icterul nuclear este improbabil.
• Pot face icter nuclear si:
- nn la termen care nu sufera de hemoliza neonatala,dar au valori ridicate ale Bb: in icterul
nn hraniti cu l.m.
- -prematurii (chiar la valori mai mici ale bb decat 20 mg/dl) datorita interventiei unor factori
asociati: HMC, hipoxie, hipercarbie.
TRATAMENT:
Scop: prevenirea neurotoxicitatii Bb.
Metode: - fototerapie
- exsanguinotransfuzie (EST).
Fototerapia:
Este eficienta daca se reuseste scaderea Bb cu 1-2 mg/dl in 4-6 ore.
Sub actiunea luminii albastre Bb se transforma intr-un produs care se excreta urinar.
• Indicatie ptr. fototerapie:
-profilactic la prematuri;
- curativ;
- este utila doar in prima saptamana de viata;
- NU in icterele cu BD crescuta.
• Sistarea fototerapiei:
- la nn la termen la valori ale Bb de 12 mg/dl;
- la prematur la valori ale Bb de 10 mg/dl
Metoda:
- Se folosesc tuburi cu lumina fluores-centa sau fibre optice;
- Copilul se va aseza dezbracat, cu ochii acoperiti;
- Se mentin libere fosele nazale;
- Se mentine cst. temperatura cutanata;
- Se va hidrata corespunzator.

EXSANGUINOTRANSFUZIA
Scopul: -corectarea anemiei;
- oprirea procesului hemolitic prin indepartarea anticorpilor hemoli-zanti de origine materna si a
hematii-lor fetale sensibilizate;
- cresterea cantitatii de Bb legata de albumina;
- scaderea fractiunii libere a Bb.
Indicatie majora:
- icter cu debut precoce;
- icter cu Bb mai mare de 10-14 mg/dl la un prematur;
Indicatie absoluta:
- val. ale BI in prima zi de viata peste 20 mg/dl.
Se utilizeaza: sange proaspat Rh- si izogrup in sistemul ABO.
Volum de sange transfuzat: este de 2 ori masa sangvina a n.n (160 ml/kg).
Cale de abord: cateter la nivelul venei ombilicale. Acesta se va pensa in perioadele cand nu se injecteaza
sange.
Obligatoriu: monitorizarea temperaturii, a AV, a FR.
Complicatii posibile: infectii, tulburari electrolitice,hemoragii, aritmii.
Alte metode de tratament:
- fenobarbital;
31
 - imunoglobuline i.v. – scad nivelul Bb la copiii cu hemoliza izoimuna.;
- nastere inainte de termen prin operatie cezariana - evita trecerea suplimentara a atc. de la mama la
fat
PROFILAXIA IZOIMUNIZARII Rh:
- Se utilizeaza preparate de Ig specifice Rh.
- Se adm.la 72 ore dupa evenimentul care a produs sensibilizarea in doza de 1 ml Ig.
- Scop: prevenirea sensibilizarii Rh a femeilor Rh- care au venit in contact cu hematii Rh+: - dupa
accident transfuzional;
- in momentul primei nasteri;
- avort, sarcini ectopice, amniocenteza, biopsie placentara la mame Rh- cu copil Rh+.

Alte ictere cu BI crescuta:

• Icterul hemolitic prin izoimunizare ABO – mecanismul izoimunizarii este identic cu cel al
izoimunizarii Rh.
- conditia biologica necesara: mama sa fie de grup O/I iar copilul de grup A/II,B/III,AB/IV.
• Microsferocitoza congenitala.
• Deficitul de G6PD eritrocitara.
• Deficit congenital al enzimei UDPGT:
- Boala Crigler- Najjar tip I;
- Boala Crigler-Najjar tip II;
- Boala Gilbert.
• Galactozemia;
• Tirozinemia;
• Hipotiroidismul.

ICTERE NEONATALE CU BD
(colestaza neonatala)
• Entitati principale:
1. Sdr.hepatitei neonatale;
2. Atrezia biliara extrahepatica (ABE);
3. Colangiopatia obstructiva idiopatica a sugarului.

MANIFESTARI CLINICE: icter colestatic (coloratie galben-verde a tegumentelor, prurit),

hepatomegalie,urini hipercrome, scaune acolice, +/- sdr.hemoragic.
PARACLINIC: se vor evalua: hemoleucograma; nr.trombocite; val.BT si a celor 2 fractiuni BD si BI;
pigmenti biliari in urina.
Pt. etiologie: culturi din sange,urina, LCR; prezenta reactantilor de faza acuta; examene serologice pt.
cerce-tarea anticorpilor complexului TORCH,AgHBs, lues; testul sudorii; echo. hepatica; scintigrafie
hepatobili-ara; biopsie hepatica; examinarea sucului duodenal (daca contine bila exclude formal atrezia de
cai biliare); laparotomie exploratorie; colangiografie intraoperatorie.
• !!!Stabilirea etiologiei colestazei neonatale este imperioasa deoarece icterul cu BD nu este
niciodata benign.
• TRATAMENTUL:
- pt. hepatita neonatala: trat.suportiv si simptomatic: prednison,fenobarbital (amelioreaza fluxul
biliar),vitamina K, produse dietetice cu lipide vegetale, supliment de calorii.
• Pt. atrezia de cai biliare:
- trat.chirurgical in primele 2-3 luni de viata,inaintea instalarii cirozei biliare.
• Pt. atrezia de cai biliare, pt.ciroza biliara:
- transplant hepatic.

32