PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA(tuberculoza primara)

Ansamblul manifestarilor anatomo-radiol, clinice si biologice, consecinta a primei penetreri a

bK intr-un organism indemn de orice contact anterior cu T constituie T primara. Deoarece
inainte de cel de-al doilea razboi mondial majoritatea primoinfectiilor se realizau la
copii,datele clasice considera T primara ca fiind apanajul copilariei. Aceasta situatie se
intalneste si astazi in tarile cu un risc de infectie ridicat, dar pe masura ce amploarea
endemiei tuberculoase se reduce,un mare de T la adolescenti, tineri sau chiar maturi sunt
consecinta unei infectii recente.

CARACTERISTICI
1. Apare dupa o perioada antealergica(corespunzatoare incubatiei din alte boli infectioase)
de 3-8 saptamani;
2. Originea T primare este complexul primar, ocult sau manifest, necomplicat sau
complicat(complicatii benigne sau maligne)
3. Potential ridicat de diseminare hematogena;
4. Reactivitate hiperergica fata de Ag bacilare;
5. Evolutie:
 benigna(cea mai frecventa cu fibrocalcificarea elementelor complexului)
 complicata prin :
- extensie locala(pneumonii,bronhopneumonii)
- fenomene inflamatorii perifocale (epituberculoze)
- diseminari hematogene localizate sau generalizate(TBC miliare, meningo-
encefalite,TBC extrarespiratorii etc.)

FORME RADIO-CLINICE
1. Tuberculoza primara oculta (nemanifesta)
 IDR pozitiva (viraj),
 absenta semnelor radio-clinice,
 frecventa: 80-90%,
 mai ales dupa varsta de 3 ani.
2. Tuberculoza primara manifesta
- IDR pozitiva (viraj),
- cu manifestari radio-clinice,
- frecventa: sub 10-20%.
a) Forme necomplicate -complexul primar simplu identificat radiologic prin cel putin unul din
elementele lui constitutive-sancrul de inoculare,adenopatia
b) Forme complicate
 benigne
- extensiv-inflamatorii (epituberculoze),
- hematogene discrete ("focare postprimare"),
- cu potential de agravare (complicatiile adenopatiei).
 grave (maligne)
- cazeoase extensive (pneumonice),
- hematogene extensive (miliare).

FORME NECOMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE

*Afectul primar (sancru de inoculare):are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm, este
situat de regula in segmentele periferice, mai bine ventilate, in apropiere de pleura si scizura
interlobarà, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral(in legatura cu infectii repetate in
perioada antealergica), se

1
poate localiza si in peretele unei bronhii, nu numai in parenchim. Afectul primar este deseori
greu de pus in evidenta, astfel ca dg de primoinfectie se bazeaza mai ales pe identificarea
adenopatiei.
*Adenopatia, elemental cel mai important al complexului primar, semneaza atat diagnosticul
cat si prognosticul T primare, fiind elementul responsabil al majoritatii complic. complexului
primar malign. Ganglionii cei mai afectati sunt de regula cei din reg hilará, eventual si cea
paratrahealá, de obicei unilateral.
Pot exista si adenopatii bilaterale, generatoare de mari dificultati de dg dif. Radiologic:
opacitati rotunde sau ovalare, de dimensiuni variate, de obicei unilaterale , dar si bilaterale,
de intensitate mediastinala,cu contur net, rar policiclic cand sunt interesate mai multe grupe
ganglionare.

FORME COMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE

1. Benigne, frecvente mai ales la sugar si copilul mic:
- extensiv-inflamatorii (epituberculoze) - simple reactii inflamatorii
(reactii perifocale) in jurul leziunilor tuberculoase, crescandu-le dimensiunile uneori de
cateva ori. Simptomatologia este obisnuit modesta (febra mica tuse, uneori dispnee), In
contrast cu imaginea radiologica extinsa si relativ omogena iar evolutia sub tratament
antituberculos corect si corticoterapie este favorabila, cu rezorbtie integrala.
- hematogene discrete (focare post-primare) – insamantari micronodulare, produse in
urma unor desarcari bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate
ca extindere si paucibacilare, dar care pot gazdui vreme indelungata bacili vii, in stare de
"hibernare", a caror reintrare in multiplicare constituie sursa viitoarelor T de organ
(important factor de risc patogen). Caracterele comune ale acestor focare sunt: sediul
apical, aspect nodular, potential variabil ftiziogen.
In ordinea crescanda a activitatii ftiziogene se evidentiaza urmatoarele aspecte de focare
post-primare (leziuni minime TBC):
 nodulii Simon: dateaza din perioada finala a unei primoinfectii din copilarie si raman ani
de zile in perioada de latenta, au aspect fibros sau fibro-calcar, sunt cei mai frecv au cel
mai redus potential ftiziogen;
 nodulii Malmross-Hedvall: apar in continuarea unei primoinfectii (la 12-14 luni de la
virajul (IDR) au cel mai ridicat potential ftiziogen; se prezinta radiologic sub forma unor
opacitati nodulare multiple, de forma neregulata, dimensiuni variabile(2-5
mm),intensitate redusa, contur imprecis,inconjurate mai des de un halou perifocal,
localizate apical,supraclavicular,cel mai des unilateral, cu marcata tendinta la
cunfluenta si extindere.
- cu potential de agravare (complic bronsice de vecinatate ale adenopatiei tuberculoase),
sunt:Compresia bronsica extrinseca ce poate conduce in stadii mai avansate la stenoza
bronsica. Daca obstructia bronsica este completa se poate dezvolta atelectazie (opacitate
sistematizata, pe un lob sau segment, omogena, retractila), daca este incompleta produce
hiperventilatie, iar printr-un mecanism de supapa se poate dezvolta un emfizem obstructiv
(hipertransparenta difuza intr-un segment sau lob, distensie asupra elementelor invecinate,
diminuarea diametrului patului vascular din regiune);
-Tuberculizarea peretelui bronsic cu perforatia lui si fistula ganglio- bronsica se produce ca
si consecinta a perforatiei unei adenopatii tuberculoase care isi evacueaza cazeumul in
lumenul bronsic vecin, necesitând trat bronhologic. Ca semnificatie patologica perforatia
gangliobronsica poate reprezenta un mecanism de vindecare locala prin eliminarea
cazeumului, dar si un factor de agravare prin obstacolul pe caile naturale ale ventilatiei si prin
diseminarea bronsica a cazeumului infectat.
- Caverna ganglionara - ia nastere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion
prin intermediul unei fistule ganglio-bronsice. Ea are semnificatia unei interferente de stadii,
cu diseminari bronhogene parenchimatoase care schimba brusc aspectul clinic, evolutiv si
prognosticul TBC primare.

2
2. Maligne - sunt identificate drept categorie diagnostica aparte sub numele de "forme grave
de T la copil". Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, in caz de infectie
masiva. Fac parte din aceasta forma clinica : pneumoniile si bronhopneumoniile cazeoase,
miliara si meningo-encefalita TBC.
Primele 2 iau nastere prin diseminare bronhogena din elementele complexului primar, mai
ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronsice fistulizate. Pneumonia TBC are la debut aspect
de lobita exudativa, fare nici un semn de specificitate (opacitate cu contur net, dat de scizura,
de intensitate din ce in ce mai mare);
In etapa urmatoare apar in opacitatea pneumonica imagini de hipertransparenta,
neregulate, cu contur interior dificil de delimitat (aspect "in miez de paine"),cu dinamica vie si
tendinta la extindere si la cavernizare. Bronhopneumonia TBC se prezinta in focare nodulare
multiple, de dimensiuni variabile, diseminate asimetric in ambele campuri pulmonare, mai
frecvente parahilar si in campurile mijlocii, cu contur sters, multe neomogene prin prezenta
de microulceratii, insotind ades adenopatia hilara sau paratraheala.
Miliara si meningo-encefalita sunt rezultatul penetratiei masive a BK in torentul sanguin
la un organism cu aparare deficitara, prin intermediul circulatiei mici in cazul miliarelor
pulmonare, sau al marii circulatii in cazul miliarelor generalizate,dand natere la numeroase
focare micronodulare etichetate drept "miliare" (dimensiunea bobului de mei). In cazul
miliarei pulmonare opacitatile micronodulare impanzesc relativ uniform ambele arii
pulmonare. Persistenta acestor forme are o semnificatie epidemiologica negativa, in special
pentru varsta 0-4 ani.

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

Principalele elemente de dg pentru T copilului sunt:
1. ldentificarea sursei de infectie-ancheta ascendenta la copiii primoinfectati poate
conduce in 60-70% din cazuri la stabilirea sursei; procentul depistarilor este cu atat
mai mare cu cat varsta copiilor este mai mica.,
2. testarea tuberculinica cuplata cu identificarea unei cicatrici postvaccinale cu BCG,
poate oferi argumente de dg, ierarhizate astfel:
- viraj tuberculinic Ia un copil nevaccinat cu BCG.
- test pozitiv (induratie >=10 mm, cu atat mai semnificativ cu cat are diametru
si/sau intensitate tip Palmer, mai mare) Ia copil nevaccinat cu BCG.
- salt tuberculinic Ia copil vaccinat cu BCG.
- test pozitiv (10-14 mm, tip Palmer I-II sau >=15 mm indiferent de tipul Palmer)
la copil prescolar vaccinat cu BCG si 10-19 mm Palmer I-II sau >= 20mm
indiferent de Palmer la elevi si adolescenti.
- un test tuberculinic negativ nu nu infirma T primara, mai ales la varsta mica, la
copii cu deficit ponderal important, in cazul unui contact foarte recent, sau in
cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative.
3. context clinic
- tusea prelungita peste 3 saptamani, la care nu se identifica alt motiv;
- dispneea fara cauza demonstrate inca;
- deficitul ponderal mai mare de 10%;
- subfebrilitate sau febra prelungita, fara cauza evidenta;
- prezenta unei kerato-conjunctivite flictenulare
(fotofobie, lacrimare, flictene pe conjunctiva bulbara):
- prezenta unui eritem nodos sau polimorf (nodul rosii- violacei pe fata antero-
interna a gambelor, mai rar pe coapse sau antebrate);
- pleurezia sero-fibrinoasa in primo-infectiile tardive
4. imagine radiological
- adenopatii hilare sau mediastinale: paratraheale, subcarinale, unice sau
multiple (asimetrice), cu sau fara componenta parenchimatoasa asociata;
- imagini de condensare de tip pneumonic sau bronhopneumonic, cu
sau fara reactie pleurala, cu hipertransparente incluse;
3
 - condensari pulmonare de tip atelectatic-retractil;
- imagini miliare;
- hipertransparente traducand hiperinflatii localizate.
5. aspecte bronhoscopice sugestive
- fistule ganglio-bronice
- compresie ganglionara,
6. examen histopatologic pozitiv (punctii biopsice aspirative, biopsii chirurgicale)
7. examen bacteriologic pozitiv intr-un nr redus de cazuri si numai dupa investigatii
insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronsic).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Adenopatii traheo-bronsice tuberculoase
 adenopatii infectioase nespecifice – aspect de "hil marit", arborescent, mai rar de
hipertrofie a unui ganglion izolat ce regreseaza spontan in 1-2 sapt;
- tuse convulsiva
- pneumonii micoplasmice
- rubeola
- varicela
 limfoame benigne (sarcoidoza) — adenopatie bilaterala, simetrica,
cu contur, net, policiclic, atingand uneori dimensiuni tumorale. In stadiile tardive
tinde sa dispara sau sa se deformeze datorita fibrozei locale. Se asociaza cu localizari
extratoracice.
 limfoame maligne sau leucemii – adenopatii cu caracter tumoral, bilaterale, policiclice,
asimetrice, cu tendinta la invazie masiva a mediastinului si parenchimului pulmonar.
 cancer metastatic
2. Procese pneumonice tuberculoase
 pneumonii bronhopneumonii nespecifice cu tendinta necrotica
- Staphylococcus aureus - abcesele pulmonare multiple si empiemul sunt leziuni
caracteristice, evidentiabile radiologic ca infiltrate multiple, bilaterale, ades abcedate, cu
predilectie in lobii superiori. Empiemul apare in 3-10% din
cazuri. Biologic: leucocitoza, hematurie, anemie, tulburari ale functiei renale.
- Klebsiella - aspectul este de bloc pneumonic,cu microclaritati , demonstrand necroza si
lichefactie a parenchimului afectat, de predilectie la nivelul lobului
superior drept, dar bilateral. Complicatie frecventa empiemul.
- Pseudomonas radiografia pulmonara facuta Ia debut arata modificari minime. In evolutie
insa, infiltratele de tip bronhopneumonic, cu tendinta Ia necroza si abcedare,afecteaza lai
ales lobii inferiori , empiemul survine des.
3. Afect primar ("Nodul solitar")
 chist hidatic – opacitate nodularã de intensitate mica, cu contur foarte net.
 tumori benigne - opacitati rotunde sau ovalare, cu contur net, de cele mai multe ori
omogene si cu dinamica f lenta (cresc in diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt insotite de
adenopatii.
 cancer primitiv – cu intensitate mica initial, devine vizibil dupa ce a atins diametru de 1,5-2
cm. Conturul este cel mai adesea net, cu aspect chistic, dar dupa catva timp incep sa
apara prelungiri lineare, mai ales spre pleura. Caracteristica este dinamica radiologica
vie, diametrul opacitatii crescand cu 2-3 cm pe luna. In general nu sunt insotite de
adenopatie hilara; cand aceasta apare se constitute aspectul bipolar, caracteristic
pentru neoplasm.
 metastazele hematogene au un aspect asemanator cu cel al tumorilor pulmonare
primitive. Opacitatea, rotunda sau ovala, omogena bine conturata, creste destul de
incet.

4
4. Tuberculoza miliara
 infectii diverse – tusea convulsiva, rujeola, varicela, gripa, infectia cu CMV, cu
Pneumocystis carinii, cu Toxoplasma, etc.
 edem pulmonar interstitial (hipertensiune pulmonara venoasa, staza
pulmonara, plamanul cardiacilor) — Opacitati miliare in manta, predominent in
jumatatile inferioare ale campurilor pulmonare, pe un fond de opacitati areolare (edemul
tesutului conjunctiv interstitial), hiluri de dimensiuni si opacitate crescute contur sters,
uneori hiluri amputate. In unele cazuri apare revarsat pleural in sinusurile costo-
diafragmatice, bilateral sau unilateral (In dr).
 sarcoidoza -opacitaiti reticulonodulare, cu noduli miliari de intensitate costala si subcostaIa,
contur net, situati in partite medii si inferioare pulmonare.Adenopatia hilara poate sa mai
persiste sau poate sã fi disparut.
 colagenoze — transformarea colagenului din tesutul conj. interstitial determina modificari
lineare si reticulare, dar mai ales noduli, la inceput de dimensiuni mici, punctiformi si
miliari, pt ca apoi prin conglomerate, sa apara opacitati mai intinse. Daca nu se
intervine terapeutic, are loc transformarea fibroasa cu amputatii functionale severe, iar
radiologic cu aspecte chistice si opacitati retractile intinse.
 carcinomatoza pulmonara — multiple opacit.miliare, diseminate pe toata aria pulmonara
bilateral, simetric, pe un fond de opacitati lineare si reticulare cu sau fara adenopatie
hilara. Uneori neoplasmul primitiv este f.dificil de depistat.

Tuberculoza secundara (ftizia)

CARACTERE GENERALE
1. boala varstei adulte (dupa 14-15 ani). in zonele cu endemie severa ftizia poate fi intalnita
insa si mai devreme (la 10-15 ani). In aceste zone incidenta maxima a T se inregistreaza
la tineri (varf de supramorbiditate juvenila) aflati la clasica "varsta ftiziogena" (15-35 de
ani). Prin contrast, in tàrile cu declin marcat al endemiei T,ftizia afecteaza preponderent
persoanele mature sau varstnice;
2. boala izolata a plamanului ("ftizie izolatá de organ"):
- metastaze hematogene la distanta rare,
- absenta adenopatiei hilare;
- extesnie exclusive locala (bronhogena)
3. evolutie cronica:
- alternantà de pusee evolutive si intervale de remisiune,
- progresiune apico-caudala sau prin diseminäri incrucisate,
- letalitate ridicata in absenta terapiei (2-5 ani de suptavietuire).
4. aspect morfologic
- leziuni mixte:
* destructive (cazeos-cavitare),
* reparatorii (granulativ-fibroase), care tind sa limiteze extensia leziunilor necrotice
prin incapsulare sau organizare productiv-fibroasa.
- se localizeaza cu predilectie in p6rtile superioare ale plamanilor mai ales in zona
apico- subapicala.
5. IDR la tuberculina medie;
6. polimorfism radio-clinic si evolutiv.

FTIZIOGENEZA
1. Primoinfectie ftiziogen5 (Ia adulti). Apare mai ales la adultii tineri neinfectati In copilarie.
Ponderea acestui mecanism a crescut in ultimele decenii de cand declinul endemiei
tuberculoase a deplasat varsta primoinfectiei spre grupele adulte. In unele tari avansate
aceste forme de imbolnavire spar si dupe varsta de 40 de ani. Evolutia ftiziogena
intereseazá:

5
 - afectul primar (mai ales cel apico-subapical),
- focarele apicale limfohematogene precoce (Malmross Hedvall),
- focarele aspirative adeno-bronhogene (rar).
2. Reactiva re endogena (a focarelor vindecate ale primoinfectiei) presupune vindecarea
infectiei primare. Imbolnavirea este rezultatul reactivarii rezidurilor lezionale ale etapei
primoinf, leziuni in care germenii supravietuitori si-au reluat multiplicarea. Pornindu-se de Ia
ideea persistentei indefinite a bacililor Koch
in focarele T, reactivarea endogena a fost considerate pana !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Sediul reactivarii:
- leziunile minime (fibrotice) apico-subapicale – potentialul ftiziogen al leziunilor fibrotice
este variabil (5-35%). Riscul ftiziogen este redus in cazul focarelor vechi, fibrocalcificate
(focare Simon) maxim in cel al focarelor recente si mai putin remaniate, derivate din
leziunile aparute la adultul tanar in primele 12-14 luni de la virajul tuberculinic (focare
Malmros-Hedwall):
- afect primar (rar);
- focare adeno-bronhogene (reactivare ganglionara cu perforatie ganglio-bronica).
3. Suprainfectie (reinfectie exogena). Presupunand deasemeni vindecarea inf primare,
constà in implantarea de germeni exogeni, diferiti de cei ai primoinf. Caracteristica esentialà
a imbolnavirilor prin suprainfectii exogene este prezenta in Ieziuni a cel putin 2 populatii
bacilare distincte (de origine endogena exogena) care pot fi diferentiate prin studiul unor
markeri cu specificitate de tip.
Acest mecanism explica riscul marit de imbolnavire Ia contactii alergici ai B contagisi (ex.: T
conjugala). S-au semnalat si T cu germeni chimiorezistenti Ia contactii alergici ai cazurilor
cronice eliminatoare de bacili cu caracteristici identice. S-a observat in fine, ca la batranii
primoinfectati in epoca pretuberculostatica, cand nu existau surse de contagiune cu germeni
chimiorezistanti, frecventa chimiorezistentei primare Ia cei imbolnaviti tardiv este totusi
semnificativa. Originea aerogena a focarelor ftizice face teoretic posibilà localizarea lor in
orice regiune a plaimanilor:
- implantare apico-subapicala a germenilor exogeni (risc ftiziogen maxim);
- suprainfectiile repetate pot "excita" focarele latente, provocand reactivarea endogena
prin reactii focale de tip tuberculinic, sau prelungirea supravietuirii germenilor dormanti
pe care aceste focare ii gazduiesc.
• Concluzii - in tarile cu declin marcat al endemiei T, majoritatea ftiziilor provin fie din primoinf
ftiziogene, fie din reactivari endogene, ultimele mai frecvente la grupele de varsta avansate,
primoinfectate in primele decenii ale secolului, cand in intrega Europa riscul de infectie era f
ridicat. In tàrile cu endemie Inca severa (ex. Romania) este de presupus ca suprainfectiile
intervin frecv in ftiziogeneza.

FTIZIA INCIPIENTA SI FTIZIA MANIFESTA

I. Ftizia incipienta
- simptome deseori minime sau absente,
- imagini radiologice necavitare,
- paucibacilaritatea sputei,
- contagiozitate redusa.
II. Ftizia manifesta
- simptome cvasi-constant prezente (tuse, febra, etc.),
- imagini radiologice cavitare,
- eliminare masiva de bacili,
- contagiozitate maxima.
I.1.Caracteristici
- debutul anatomic precede pe cel clinic;
- debutul clinic nu reflecta decat imperfect stadiul leziunilor care I-au declansat. Cand B se
adreseaza medicului, leziunile pot fi incipiente, dar de cele mai multe ori ele au atins
deja stadiul ftiziei manifeste;
6
 - decalajul variaza amplu de la zile la luni in functie de potentialul evolutiv al
leziunilor,perceptia simptomelor de catre bolnav.
I.2. Modalitati de debut clinic:
o asimptomatic (20-40%) - semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazionala
sau intamplatoare;
o insidios, lent progresiv (aprox. 40%);
- tuse: minimala la debut, seaca sau slab productiva, cu expectoratie
redusa cantitativ, mucoasa apoi muco-purulenta;
- "sindrom de impregnatie bacilara": subfebrä, astenie, inapetenta,
slabire, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv,
o brusc (30-40%)
- hemoptoic - mergand de la spute hemoptoice pana la hemoptizii severe,
- pseudogripal,
- pseudopneumonic,
- pleuretic,
- pneumotorax spontan.
o mascat (prin manifestari extrarespiratorii)
- dispepsie,
- anemie,
- tulburari endocrine,
- tulburari nevrotice,
I.3. Tablou anatomo-radiologic
 Substrat morfopatologic - focar de alveolita exudativ-cazeoasa;
 Tablou radiologic - leziunea caracteristica este "infiltratul precoce" a carui imagine
asociaza in proportii variate:
- umbre infiltrative: intensitate slab (”moi”), rau delimitate (margini estompate),
stergerea desenului pulmonar, aspect de "voal" sau de "ceata";
- umbre nodulare: aspect de "pete" opace mici, de regula multiple, mai dense
radiologic, izolate sau partial confluente, bine delimitate sau cu "halou"
infiltrativ in jur; umbre mixte: neomogene, "infiltrativ-nodulare" sau
"nodular-infiltrative".

Tipuri de infiltrate
Infiltratul rotund de tip Assman - se prezinta radiologic ca o opacitate rotunda sau ovalara,
omogena, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou ("in pata de ulei") datorita reactiei
inflamatorii nespecifice perifocale, cu localizare tipica pt T secundará segmentele apico-
dorsale ale lobilor superiori, segmental apical at lobului inferior, segmentul supero-extern al
lobului mediu;
Infiltratul de tip nebuloasa (nodular difuz) - conglomerat de umbre nodulare (insule
pneumo-cazeoase fibro-cazeoase) si difuze ( proces de alveolita exudativa ), de aspect
neomogen, situat de predilectie in aceleasi segmente, asemanat de Dufourt cu fotografia
unei nebuloase astrale.
Infiltratul pneumonic segmentar – opacifiere omogena cu localizare stricta segmentara, cu
delimitare neta pe scizura, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei scizurale da
aspecte de "scizurita, vizibile radiologic ca o linie fina depasind intinderea infiltratului
segmentar.
Infiltratul in focare multiple (plurifocale) – mai frecvent decat cele izolate, de aspect
nodular sau de pneumonie lobulara, ocupa de obicei lobii superiori, partial sau in
intregime,bilateral, in degradeu apico-caudal, denotand o instalare exploziva prin diseminare
bronhogena.
Infiltratele ganglio-bronhogene apar brusc de pe o zi pe alta, sunt situate perihilar in
teritoriul aferent bronhiei interesate, sunt plurifocale, evolueaza procese infiltrative, fara

7
tendinta la escavare; bronhoscopic se pun in evidenta perforatii, fistule sau cicatrici fistulare
ganglio-bronice.
Infiltratele tardive – au aspect similar celor precoce dar apar tardiv pe fondul unei ftizii deja
constituite (cavitare) reprezantand forme de debut ale unui nou puseu evolutiv.