SUFERINŢA

NEUROLOGICĂ
POSTASFIXICĂ
 DEFINIŢIE
Encefalopatia neonatală - un sindrom definit
clinic prin perturbarea în grade variate a funcţiei
neurologice a nou-născutului care poate
influenţa evoluţia neurologică ulterioară si care
poate fi legat cauzal, într-o măsură mai mică sau
mai mare de hipoxie/ischemie.
 INCIDENŢĂ
Se estimează o frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000
nou-născuţi vii în ţările avansate , incidenţa fiind
mult mai mare în celelalte ţări (până la 6‰-
Volpe). Incidenţa este mai mare la nou-născutul
prematur care prezintă un risc major de leziune
hipoxic-ischemică
 FIZIOPATOLOGIE(1)
Mecanismul agresiunii neuronale în EHI este
heterogen şi include participarea mai multor
factori:
1.Factori circulatori – dereglarea fluxului sangvin
cerebral
2.Factori metabolici celulari :
 intensificarea metabolismului anaerob
 scăderea ATP-ului
 hipoglicemia
 hiperlactacidemia
 FIZIOPATOLOGIE(2)
3.Factori biochimici :
creşterea aminoacizilor excitatori
depolarizări membranare
scăderea metabolismului energetic neuronal
eliberarea de citokine
acumularea metaboliţilor toxici (glutamatul)
acumularea în exces a fierului
supraproducţia de radicali liberi
activarea sintezei oxidului nitric
perturbarea turn-overului celular al calciului la nivel
neuronal
 Asfixia perinatală
Redistribuirea debitului Creşterea presiunii Hipoxie,hipercapnie,
cardiac sangvine acidoză

Asfixie persistentă

Pierderea autoreglării
vasculare

Creşterea fluxului sangvin cerebral

Hemoragie Scade TA

Scade fluxul cerebral

Leziuni hipoxic-ischemice

Fiziopatologia EHI ( adaptată după Avery 2000 )

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Volpe stabileşte cinci tipuri majore neuropatologice
ale agresiunii hipoxic-ischemice cerebrale, fiind
determinate în principal de natura agresiunii şi
de vîrsta gestaţională a nou-născutului:
Necroză neuronală selectivă
Status marmoratus
Leziunea cerebrală parasagitală
Necroza cerebrală ischemică focală şi multifocală
Leucomalacia periventriculară
NECROZA NEURONALĂ SELECTIVĂ
Leziunea cuprinde parenchimul cerebral, cortexul,
substanţa albă subcorticală, celulele Purkinje de
la nivel cerebelos, măduva spinării. Aria cea mai
frecvent afectată este zona de distribuţie a
arterei cerebrale medii şi nucleii olivari .
Clinic : - stupor sau comă
- perturbarea reflexelor oculomotor,de supt
şi deglutiţie
- convulsii în 10-30% din cazuri
Efecte pe termen lung :
-deficienţe cognitive, tetrapareză spastică, ataxie,
paralizie bulbară şi pseudobulbară,
hiperexcitabilitate.
 STATUS MARMORATUS
-cea mai rară leziune determinată de agresiunea hipoxic-
ischemică
-mai frecventă la nou-născutul la termen decît la prematur
-agresiunea primară se produce la nivelul ganglionilor bazali, în
special nucleul caudat şi putamen, globus pallidus şi
talamus, nucleii ventrali, mediali şi laterali
Efecte pe termen lung:
-deficienţe cognitive şi tulburări motorii apărute tardiv(1-4 ani)
-coreoatetoză şi distonie (la 7-14 ani)
-parapareză spastică
-dezvoltare intelectuală normală (la cei cu debut tardiv al
tulburărilor motorii)
 LEZIUNEA CEREBRALĂ
PARASAGITALĂ
- de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la nivelul
cortexului cerebral şi substanţei albe subcorticale, în
special la nivelul parieto-occipital
- aceste zone corespund zonelor „de graniţă” a teritoriilor
vascularizate de arterele cerebrale şi de aceea leziunea
este în esenţă cauzată de hipotensiunea sistemică
- clinic-hipotonie mai accentuată la nivelul membrelor
superioare decât inferioare.
Efecte pe termen lung:
- tetrapareză spastică şi afectarea predominantă a
extremităţilor superioare; deficienţe cognitive, de vorbire
şi ale funcţiei vizuale şi spaţiale
 NECROZA CEREBRALĂ ISCHEMICĂ
FOCALĂ ŞI MULTIFOCALĂ
Necroza focală-rezultatul ocluziei focale vasculare
Caracteristica acestei leziuni - distrucţia tuturor elementelor
celulare din teritoriul de distribuţie a vasului sau vaselor
afectate
-leziunile ischemice severe disoluţia parenchimului
cerebral formarea chistului porencefalic (dacă este
singular) sau encefalomalacia multichistică (dacă este
multiplu) sau hidranencefalie în formele masive şi
extensive
-clinic : convulsii(80%), hemipareză
Efecte pe termen lung:
-hemipareza şi parapareza spastică
-convulsii
-deficienţe cognitive
Porencefalia Hidranencefalia

Encefalomalacia Encefalomalacia

Copyright c2004 Nucleus Medical Art.Inc

 LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULARĂ
-apare la prematur
-se caracterizează prin necroza substanţei albe la nivelul
unghiului extern al ventriculilor laterali
LPV se localizează în două situsuri care corespund zonelor
de graniţă a penetrării arterei cerebrale şi care interferă
cu conexiunile talamo-corticale:
• la nivelul coarnelor anterioare a ventriculilor
laterali(foramen Monro)
• la nivelul trigoanelor cerebrale, la nivelul joncţiunii
parieto-occipitale
-clinic – hipotonie cu predilecţie la membrele inferioare
Efecte pe termen lung:
-diplegia spastică(mai ales la membrele inferioare)
-deficienţe intelectuale-perturbări vizuale
Leucomalacia periventriculară

Copyright c2004 Nucleus Medical Art.Inc

CLASIFICAREA CLINICĂ A EHI
(Sarnat&Sarnat 1976)
Gradul I
 agitaţie
 tonus normal
 supt slab
 reflex Moro diminuat
 midriază
 absenţa convulsiilor
Gradul II
 letargie sau obnubilare
 hipotonie moderată
 supt slab sau absent
 Moro slab
 mioză
 convulsii focale sau multifocale
CLASIFICAREA CLINICĂ A EHI
(Sarnat&Sarnat 1976) (2)

Gradul III
stupor ce răspunde doar la stimuli puternici
flaciditate
decerebrare intermitentă
supt absent
Moro absent
reflex pupilar la lumină diminuat
 Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Sarnat&Sarnat şi Volpe

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Starea de hiperexcitabilitate Letargie/obnubilare Stupor

conştienţă
Activitatea neuromusculară
Tonus muscular Normal Hipotonie moderată Flaciditate

Postura Flexie distală Flexie distală accentuată Decerebrare

moderată intermitentă
Reflexul de întindere Exagerat Exagerat Scăzut sau absent

Mioclonii segmentare Prezente Prezente Absente

Reflexe neonatale
Reflexul de supt Slab Slab sau absent Absent

Moro Puternic Incomplet Absent

Oculo-vestibular Normal Exacerbat Slab sau absent

Reflexul tonic al cefei Slab Puternic Absent

Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Sarnat&Sarnat şi Volpe(2)

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Pupile Midriază Mioză Răspuns pupilar
variabil
Frecvenţă cardiacă Tahicardie Bradicardie Variabilă

Sist. secretorbronşic Secreţii reduse Secreţii abundente Variabil

Activitatea Activitate sistemică Activitate parasimpatică Sistem simpatic şi

sistemului autonom generalizată generalizată parasimpatic deprimat

Motilitate Normală sau scăzută Crescută sau diaree Variabilă

gastrointestinală
Convulsii Absente Frecvente focale sau Rare
multifocale

Durata <24h 2-4 zile Zile sau săpt.

EEG Aspect normal (stadiul EEG iniţială-microvoltaj; Iniţial-periodicitate şi

de veghe) unde delta şi theta supresie; tardiv-
continue; tardiv supresie generalizată
convulsii focale
 La această clasificare alţi autori (Volpe) au
adăugat şi monitorizarea EEG şi durata
tulburărilor clinice neurologice:
forma uşoară (gradul I)- EEG este normală şi
durata simptomelor este sub 24 ore.
forma medie (gradul II)- EEG arată microvoltaj
delta şi theta, cu durata simptomelor între 2 şi
14 zile.
forma severă (gradul III)- apare supresie
electrică cerebrală, cu durata în săptămâni a
simptomelor.
Evoluţia encefalopatiei hipoxic-ischemice severe la nou-născuţii la termen (după Alan
Hill şi Joseph J. Volpe, 1993)
Manifestări Vârsta postnatală (în ore)
clinice 0-12 12-24 24-72 peste 72

Starea de Stupoare/comă Agitaţie, vioiciune Stupoare-comă, Stupoare

conştienţă „aparentă” deces persistentă,
diminuată
Respiraţie Respiraţie periodică Apnee Posibil stop Crize de apnee
respirator persistentă
Alte funcţii Reflex fotomotor Fixare vizuală Anomalii pupilare, Disfuncţie bulbară
controlate de intact şi mişcări deficitară oculomotorii (anomalii ale
trunchiul extraoculare reflexului de
cerebral sucţiune şi înghiţit)

Convulsii Prezente 50% Convulsii severe, Postură tonică ±Convulsii

tremurături

Tonusul Hipotonie severă „Pattern”-uri Flaciditate Hipotonie ce

muscular specifice de evoluează spre
„weakness” hipertonie
Presiunea Normală Creştere Valoare maximă Scădere progresivă
intracraniană progresivă
 Manifestări EEG
În formele severe de EHI –iniţial-diminuarea amplitudinii
şi frecvenţei undelor
La 24-48 de ore-suprimare marcată a amplitudinii
undelor pe fondul căruia apar paroxisme de vârfuri şi
unde ascuţite ample („suppression-burst”)
În următoarele zile -traseu izoelectric
În evoluţie -traseu de tip hipsaritmie
Dacă traseul EEG iniţial persistă-prognostic nefavorabil
 Aspecte imagistice ale EHI
Tomografia computerizată(CT)
-arii focale, multifocale sau difuze de descreştere a
densităţii în substanţa cenuşie sau substanţa
albă a emisferelor cerebrale
-prezenţa la CT a obliterării ventriculilor laterali în
asociere cu hipodensităţi confirmă diagnosticul
radiografic de edem cerebral cu sau fără ţesut
infarctizat asociat.
-la prematuri -hipodensităţile apar în regiunile
periventriculare
Tomografia computerizată(CT) (2)
Ariile de hiperdensitate - caracteristice hemoragiei
La nou-născuţii la termen -arii de hiperdensitate
apar în cortexul cerebral şi materia albă
subcorticală în zonele posterioare ale emisferelor
cerebrale
La prematuri ariile hiperdense reflectă infarctul
hemoragic mai ales la nivelul structurilor
periventriculare
Dacă leziunea cerebrală a fost catastrofală apare
hidranencefalia cu ţesut cerebral redus sau
absent.
Ecografia transfontanelară

-tehnica de elecţie pentru diagnosticarea

hemoragiei intraventriculare şi a leucomalaciei
periventriculare la prematur
-ariile de hiperecogenitate reprezintă hemoragie,
infarct ischemic sau hemoragie combinată cu
infarct (necroză hemoragică)
-ultrasonografia poate determina velocitatea
fluxului sangvin cerebral prin Doppler pulsat
Rezonanţa magnetică nucleară
În faza acută şi subacută - creşterea semnalelor în
cortexul cerebral, ganglionii bazali şi substanţa
albă care corespund ariilor de necroză tisulară cu
sau fără componentă hemoragică
Leziunile cronice terminale - hiperintensităţi cu sau
fără formaţiuni chistice ale substanţei albe
subcorticale sau periventriculare
Leziunea cortexului cerebral, ganglionilor bazali,
talamusului sau ale „brainstem-ului” -atrofie,
degenerare chistică
 Alte tehnici imagistice

Tomografia monofotonică şi tomografia cu

emisie de pozitroni - limitată la serviciile de
medicină nucleară din centrele de cercetare
Spectroscopia prin rezonanţă magnetică -
abordează suferinţa cerebrală la nivel molecular
 Prognosticul EHI
Durata convulsiilor neonatale şi incidenţa paraliziei cerebrale şi
epilepsiei
Sursa:NCPP-National Collaborative Perinatal Project

Durata Incidenţa PC Incidenţa

convulsiilor epilepsiei
1 zi 7% 11%

2 zile 15% 22%

3 zile 25% 25%

> 3 zile 46% 40%

 Complicaţiile asfixiei
Hemoragia intra-periventriculară
-cea mai frecventă-apare aproape exclusiv la
prematuri
Factorii de risc cu rol în debutul acut al hemoragiei
sunt:
-resuscitare prea energică
-sindrom de detresă respiratorie
-acidoză
-hipoxemie
-administrarea de bicarbonat
-pneumotoraxul
-convulsiile
-administrarea precoce de surfactant
 Secvenţa evenimentelor care duc la instalarea hemoragiei
Asfixia

Hipotensiune

Scăderea fluxului cerebral

Leucomalacie peri Atac ischemic
ventriculară

Resuscitare(adm.volumexpanderi/vasopresoare)

Creşterea tensiunii arteriale

Hipercarbie Hipoxemie
Flux sangvin cerebral crescut

Hemoragie intraventriculară
Clasificarea hemoragiei
intraventriculare
Clasificarea actuală , după studii ecografice şi
tomografice, este urmatoarea:
gradul I – hemoragie subependimară
gradul II – hemoragie intraventriculară fără
dilataţie
gradul III – hemoragie intraventriculară cu
dilataţie
gradul IV – hemoragie intraventriculară cu
dilataţie şi în parenchim
 Manifestări clinice ale H.I.V.
-variabile , de la silenţioase la catastrofale
-50-70% din cazuri sunt silenţioase
Sindromul ireversibil (catastrofal) :
-instalare brutală
-alterarea stării generale
-detresă respiratorie severă
-hipotonie, letargie
-şoc, convulsii, comă
-bombarea fontanelei
-instabilitate termică
-apnee
-icter sau paloare excesivă
Tratamentul H.I.V.(1)
Profilactic:
- Evitarea travaliului şi naşterii premature
-Betametazonă cu 48 ore înainte de naşterea
prematură
-Tocoliză cu sulfat de magneziu
Tratament în funcţie de factorii patogenici:
În funcţie de factorii intravasculari
-Fenobarbital
-Indometacin
-Vitamina K1
- Plasmă proaspătă congelată
Tratamentul H.I.V.(2)
În funcţie de factorii vasculari:
Etamsilat-influenţează adezivitatea
plachetară, inhibă sângerarea capilară;doza 12
mg/kg(doza totală 300-400mg)
Vitamina E - antioxidant, inhibă eliberarea
radicalilor liberi, protejează celulele endoteliale
de agresiunea hipoxică
În funcţie de factorii extravasculari:
Prolactina- are rol în reglarea apei tisulare
 Hemoragia subarahnoidiană
Frecventă la prematurul cu G < 1500g
Clinic : trei sindroame majore:
Gr. I: semne clinice minime sau absente
Gr.II: numit sindrom convulsiv tranzitor
Gr.III: hemoragie masivă
Prognostic :
Gr. I- prognostic excelent
Cei cu convulsii- 90% dezvoltare ulterioară
normală
Hemoragia intracerebeloasă
-mai frecventă la prematur(<32 SG,<1500g)
Manifestări clinice
La prematuri :
-apnee, bradicardie şi scăderea hematocritului
La nou-născutul la termen :
-stupor sau comă
-anomalii ale nervilor cranieni
-apnee
-bradicardie
-opistotonus
Prognostic
-hemoragie intracerebeloasă masivă-deces 12-36 ore
-formă moderată sau uşoară-handicapuri neurologice
 Convulsiile neonatale
Definiţie-descărcarea electrică excesivă şi sincronă
datorată depolarizării neuronilor din sistemul
nervos central.
Clinic - patru categorii de convulsii(Volpe,1989) :
Fruste
Tonice (focale, generalizate)
Clonice (focale, multifocale)
Mioclonice (focale, multifocale, generalizate)
Convulsiile fruste (echivalenţe convulsive)
-origine corticală, nu sunt asociate cu modificări EEG

Simptome (izolate sau asociate):

 Mişcări oculare anormale: privire fixă, clipit, deviaţie
orizontală a globilor oculari.
 Mişcări oro-buco-faringiene: mişcări de sucţiune,
masticaţie, protruzia limbii, hipersalivaţie.
 Mişcări anormale ale membrelor: mişcări de pedalare,
înnot, tremurături, postură tonică a unui membru,
vâslire.
 Apneea - de obicei fără bradicardie, dar dacă apneea
este mai mare de 20 secunde apare bradicardia.
 Hiperpnee
 Tahicardie
Convulsiile tonice :
-apanajul prematurilor
-în hemoragiile intracraniene severe
-extensia membrelor superioare şi inferioare
-asociate cu deviaţii ale globilor oculari sau cu
apnee.
Convulsiile clonice :
-crizele multifocale - cele mai frecvente la nou-
născutul la termen
-clonii ritmice, migratorii de la
un membru la altul
-crizele focale - repetitive şi localizate la un singur
membru
Convulsiile mioclonice:
-mişcări de flexie ale extremităţilor, focale,
multifocale sau generalizate
Diagnosticul diferenţial al convulsiilor
-obligatorie diferenţierea convulsiilor de
tremurături
Caracteristicile tremurăturilor:
 Nu sunt însoţite de mişcări oculare
 Sunt ritmice, egale ca amplitudine
 Pot fi provocate prin stimularea nou-născutului
 Pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului
afectat
 Nu sunt însoţite de fenomene autonome:
creşterea tensiunii arteriale, tahicardie,
bradicardie
 Nu sunt asociate cu anomalii ale EEG
 Se repetă cu o rată de 2-3/sec.
Tratamentul anticonvulsivant
 Fenobarbital :15-20mg/kg doză atac;întreţinere
3-4mg/kg
 Fenitoină : 15-25mg/kg doză atac;întreţinere
4-8mg/kg
 Diazepam : 0,1-0,3mg/kg;administrarea după
fenobarbital creşte riscul de stop respirator
 Lorazepam : 0,05mg/kg/doză i.v. în 2-5 min.
 Midazolam : 0,02-0,04mg/kg i.m. sau 0,02-
0,1mg/kg i.v.
 Paraldehida : intrarectal 0,1-0,3 ml/kg,diluţie1/1
sau 2/1 cu ulei mineral
Prognosticul convulsiilor
Deces în 15% din cazuri
Sechele neurologice: retard mental, deficit motor
Evoluţie normală 50% din cazuri
Convulsii cronice 15-20% în funcţie de gradul de
maturizare cerebrală, de aspectul EEG, de
examenul neurologic şi de aspectele imagistice
Modificările EEG sunt asociate cu sechele
neurologice cu o incidenţă de 90% când există
supresie electrică; incidenţă 50% când există unde
asimetrice; când EEG este normal, incidenţa
sechelelor este sub 10%
Alţi factori de prognostic:
 Scor Apgar sub 6 la 5min
 Nevoia de ventilaţie cu presiune pozitivă peste
5min
 Convulsii precoce
 Status convulsiv
 Hipotonie la 5min după naştere
 Convulsii tonice sau mioclonice
 Convulsii care ţin 3 sau mai multe zile