DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

APARATULUI RESPIRATOR

1
 METODE ŞI TEHNICI
IMAGISTICE DE EXAMINARE
 Radiografia pulmonară - permite examinarea unor
detalii structurale de fineţe, oferind cea mai mare
cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea
ea trebuie văzută ca principala procedură de investigaţie
a organelor intratoracice cu calitatea de document.
 Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii
informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două
planuri:
 - de faţă – incidenţa postero-anterioară,
 - de profil,
 - în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru
degajarea anumitor câmpuri
2
 Radioscopia pulmonară Este
iradiantă şi subiectivă.
 Tomografia convenţională -
permite studiul unor procese
patologice inaparente pe
imaginea standard şi permite
studiul proceselor intrabronşice.
 Radiofotografia medicală
(MRF) - imagini pe filme de
dimensiuni mici.
 Scintigrafia – are în
principal două obiective:
 studiul perfuziei –se folosesc
trasori conţinând techneţiu 99m
injectabil intravenos se bazează
pe intensitatea fixării în ţesutul
parenchimatos,
 studiul ventilaţiei – se
administrează inhalator pe
mască de gaze radioactive
(xenon, kripton)- se urmăreşte
difuzarea în ţesutul pulmonar. 3
 Tomografia computerizată şi I. R. M
utlizate în investigarea organelor
intraparenchimatoase mai ales pentru
studiul proceselor tumorale pleuro-
pulmonare şi al unor afecţiuni
mediastinale, C.T a înlocuit tomografia
plană şi îşi dispută întâietatea cu I.RM.,
I.R.M are în prezent aplicaţii destul de
limitate.
 Angio-C.T. reconstrucţia 3D C.T. şi
angio-I.R.M.– completează investigaţiile.
4
5
 Bronhografia – este
investigaţia cu
substanţă de contrast
iodată, de regulă un
produs iodat liposolubil
a lumenului
bronşic.Tehnica pune
în evidenţă dispoziţia
şi ramificaţia arborelui
bronşic, modificările de
calibru sau
întreruperile
continuităţii lumenului
prin obstacole
organice-exemplu
bronşiectazia,
respectiv în tumorile
bronhopulmonare.
6
 Pasaj baritat esofagian – util în
elucidarea rapoartelor anatomice ale unor
formaţiuni mediastinale.
 Ecografia transtoracică - pentru
peretele toracic, diafragme, extremităţie
mediastinului, cord şi vasele mari şi
evidenţiază colecţiile pleurale minime,
elucidează, rapid, neiradiant, structura
imaginilor (lichid, solid,mixt) din mediastin,
intrapleural.

7
 ANATOMIE RADIOLOGICĂ
 Imaginea normală postero - anterioară: - este formată
din elemente toracice ale conţinătorului şi conţinutului
toracic.
 Conţinătorul toracic este reprezentat de;
 părţi moi toracice - musculatura toracelui în special din
muşchii pectorali, sternocleidomastoideni, sâni – acestea
pot parazita imaginea toracică.
 scheletul osos - pe radiografie corect examinată se
evidenţiază primele vertebre dorsale; arcurile costale -
anterioare şi posterioare; claviculele simetrice la egală
distanţă de linia mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din
câmpurile pulmonare;
 diafragm - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat
deasupra 8
9
 Pe o imagine radiografică
nu se pun în evidenţă
elemente
parenchimatoase mici -
unitatea terminală a
parenchimului alveola .
Acestea, tributare
bronhiolei vor forma
acinul, care la rândul lor
vor forma lobulul
pulmonar, ca o unitate
morfo-funcţională
tributară unei bronhiole
perilobare care este o
ramificaţie a unei bronhii
de gradul IV. Acinul este
vizibil doar în stări 10

patologice .
Imaginea normală în incidenţa de
profil

11
 Semiologie radio-imagistică
 În urma agresiunii exo sau endogene se produc
modificări la nivelul spaţiilor aeriene bronho-
alveolare, în interstiţiu, la nivelul patului vascular
sau cavitatea pleurală. În urma acestor
modificări se rupe echilibrul normal determinând
apariţia de opacităţi, hipertransparenţe sau
imagini mixte.
 Imaginile radiotransparente – constau din
creşterea transparenţei pulmonare.Aceste
imagini pot fi circumscrise sau localizate
 Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în
special evoluţiei spre necroză sau evacuare a
unui proces patologic şi înlocuirea cu aer. 12
 Sindroame radiologice pleuro-
pulmonare
 1.Sindromul de
umplere alveolară –
dispariţia aerului din
alveole şi înlocuirea
cu lichid exudat de
natură inflamatorie
sau alergică sau
proliferarea celulară.

13
 2.Sindromul bronşic
se caracterizează prin obstrucţii ale
lumenului bronşic, duce la resorbţia
aerului din teritoriul tributar bronşiei
ce duce la apariţia unei opacităti
retractile, pot avea mecanisme
diferite:
- opacitate retractilă prin
obstrucţie bronşică cauzată de
mecanism mecanic (corp străin,
cancer bronhovascular,
adenopatii), reflexă (spasm) sau
prin hipoventilaţie alveolară
(intoxicaţii cu morfină, barbiturice,
decubit dorsal prelungit). Semnele
radiologice tipice constau în funcţie
de mărimea bronşiei obturate din –
deplasarea organelor mediastinale
spre opacitate- în radioscopie se
observă pendularea inspiratorie a
mediastinului, ridicarea cupolei
hemidiafragmului micşorarea
spaţiilor intervertebrale, hiperinflaţie 14
de vecinătate.
 colapsul de cauză
pleurală, atelectazie
pasivă – se
întâlneşte în
pneumotorax, colecţii
pleurale ,
toracoplastie.

15
 colapsul prin compresiune, atelectazia
compresivă – apare în jurul unei opacităţi
(tumoră pulmonară sau mediastinală), sau
transparenţe (bula de emfizem)
 colapsul prin fibroză pulmonară
cicatriceală , atelectazie cicatriceală - în
cicatrici tuberculoase postsupurative.
 colapsul prin creşterea tensiunii
superficiale la nivelul pereţilor alveolari
- atelectazia adezivă; boala membranelor
hialine a nou-născutului prin lipsa
surfactantului, sau pneumopatiile post-
iradiere. 16
 3. Sindromul interstiţial
 îngroşarea ţesutului
interstiţial pulmonar,ce
poate fi produsă prin
edem interstiţial de
diferite cauze, fie prin
proliferarea anormală
celulară sau tisulară, în
cadrul unor
granulomatoze
interstiţiale, fibroze sau
afecţiuni interstiţiale
maligne. Caracteristic:
topografia difuză, fără
sistematizare,
conturarea netă,
densitatea slabă, lipsa
tendinţei de confluare, 17
evoluţia lentă.
 4. Sindromul vascular - modificări date de
vasularizaţie ce apar în olighemie, hiperemie,
hipertensiune pulmonară.
 5. Sindromul pleural

- Pleurezia - apare în colecţiile lichidiene

pleurale caracterizate prin: opacitate bazală,
care urcă laterotoracic, descriind o curbă a
cărei concavitate priveşte cranio-medial, cu
delimitare difuza. In funcţie de cantitatea de
lichid apare şi deplasarea mediastinului în
partea opusă.
18
19
Pleurezia închistată - Se poate produce in marea
cavitate, interlobar, mediastinal, diafragnatic.

20
 Simfiza
pleurală–
rezultatul unui
proces fibros
sau exudativ ce
are ca rezultat
lipirea foiţelor
pleurale.

21
 Pneumotoracele
- pătrunderea
aerului în marea
cavitate pleurală.
Hidropneumotora
cele – apare când
pe lângă aer
pătrunde şi lichid –
aspectul radiologic
constă din imagine
opacă bazală cu
nivel superior
orizontal

22
 Tumorile pleurale
 - pot fi benigne (de excepţie) sau maligne
(cel mai frecvent mezoteliomul), primare
sau secundare. Radiologic apar ca imagini
opace rotunde sau ovalare, unice sau
multiple, alipite peretelui toracic sau
pediculate.
 C.T. Ultrasonografia, sunt examene ce
aduc informaţii suplimentare.
23
24
 Dignosticul imagistic al
bronhopatiilor
 Bronhopneumopatia
cronică obsructivă –
varietate de manifestări
clinice, având ca substrat
procese spastice,
inflamatorii şi
degenerative ale
bronhiilor, în care se
poate asocia şi emfizemul.
Aspectul radiologic este
variat , important în
evaluarea gravităţii stării
prezente este cu privire la
circulaţia (perfuzia) şi
ventilaţia proprii cazului
investigat.
25
 Bronşiectaziile
 dilaţiile prelungite ale bronhiilor unele dintre ele
congenitale (malformaţii structurale), altele se
datoresc proceselor inflamatorii (slăbesc
rezistenţa pereţilor). Radiologic modificările sunt
în regiunile bazale, ca formaţiuni opace liniare
cu contururi neregulate, când bronhiile sunt
golite de conţinut apar zone de transparenţă
crescută, liniare şi inelare grosolane; în fazele
de supuraţie pot fi observate imagini hidroaerice,
create de staza conţinutului purulent din
cavităţile dilatate.C.T-examen ce completează
examinarea care tinde să ia locul bronhografiei . 26
27
Corpii străini traheo-bronşici
 dau imagini radiologice produse de
bronhostenoză, caracterizate de modificări
statice - poziţie înaltă a diafragmului,
deplasarea mediastinului de aceeaşi
parte, scăderea transparenţei pulmonare,
micşorarea cutiei toracice, şi modificări
dinamice –radioscopic deplasarea
mediastinului de partea bolnavă cu
ascensionarea diafragmului de partea
respectivă.
28
Cancerul primitiv traheo- bronşic
 –îşi are originea în epiteliul mucoasei bronşice
de diferite grade dimensionale. Recunoaşte
următoarele forme principale:
 cancerul bronhiilior mari – forma proximală,
centrală sau hilară,
 cancerul bronhiilor mici – forma distală sau
periferică,
 cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar -
singura formă adevărată de cancer pulmonar.

29
 Cancerul bronhiilor mari
 Cancerul intrabronşic – prezintă semne
date de prezenţa tumorii şi semne
indirecte. În stadiu incipient nu sunt semne
radiologice evidente, eventual tomografia
poate identifica prezenţa unei formaţiuni
vegetante intrabronşice. Obstrucţia
parţială a bronhiei poate da la început
sporirea transpareţei pulmonare (permite
obstrucţia parţială patrunderea aerului mai
puţin evacuarea lui), apoi când obstrucţia
este completă se instalează atelectazia. 30
 Cancerul extrabronşic
 Cancerul masiv
al hilului dă o
imagine opacă,
densă, de forma
semicirculară sau
semiovală
omogenă cu
contururi regulate
si nete suprapusă
peste hil. Apare
modificarea hilului
– decelabilă mai
ales CT – traduce
apariţia
adenopatiei
tumorale.
31
 Cancer bronhogen „ramificat”- in cea mai
mare parte este acoperită de hil şi se
evidenţiază cu predominanţă prelungirile
invazive pe calea limfaticelor.
 Cancer lobar- „ pneumonia canceroasa”
constituie dezvoltarea progresivă a uneia din
formele descrise anterior până la prinderea unui
lob.
Studiul computer tomografic este indicat
pentru evidenţierea rapoartelor tumorii cu
organele mediastinale şi al unor detalii
structurale inaparente pe radiografie
Scinitgrafia de perfuzie evidenţiază
modificărie circulatorii consecutive evoluţiei
cancerului; poate releva natura malignă a unor
mase opace; cu agresivitate mai redusă 32
 Cancerul bronhiilor mici
( periferic sau distal)
 se dezvoltă din epiteliul
bronhiilor de calibru mic
sau bronhiolelor.
Radiologic – opacitate
rotundă sau ovalară
omogenă, cu contururi
nete, cu sediul şi
dimensiunile variabile
dispusă in plin
parenchim pulmonar
fără legături aparente cu
hilul. În evoluţie,
opacitatea pierde
netitatea şi regularitatea
contururilor datorită
infiltrării vecinătăţii pe
calea limfatică, la nivelul 33

hilului apare adenopatia.

O formă particulară a cancerului periferic este
cancerul vârfului tumora Pancuast- Tobias

34
 Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-
parenchimatos) Radiologic opacităţi
numeroase, de dimensiuni diferite,de
formă neregulată similare cu focarele de
bronhopneumonie.
 Sarcomul pulmonar – Este tumoră
malignă rară cu originea în structurile
conjunctive caracterizată prin evoluţie
rapidă şi poate atinge dimensiuni
considerabile. Radiologic apare ca o
opacitate rotundă sau ovalară unică
situată in parenchim aparent indemn. 35
 Tumori maligne secundare
 Metastaze hematogene de la tumori primare
localizate in piele, os, sân, tiroidă, ovare, rinichi,
testicul – reprezintă primul filtru pentru emboliile
acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile
tumorale au provenienţă din organele tubului digestiv
vehiculate prin calea venei porte; şi al treilea filtru în
cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se
manifestă sub aspecte variate ca număr, dimensiuni.
Metastazele micronodulare se manifestă cu
contururi şterse sau nete diseminate neregulat in
ambele câmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai
poartă numele de carcinoză miliară. 36
37
Metastazele macronodulare

38
 Metastaze limfogene întâlnite în evoluţia
tumorilor maligne ale sânului,
mediastinului şi pleurei produc opacităţi
liniare dispuse pe traiectul interstiţiului,
predominant perihilar şi spre baze.

39
 Diagnosticul imagistic al proceselor
inflamatorii acute pulmonare
Pneumonia acută bacteriană:
În funcţie de stadiul de evoluţie modificările radiologice
vor fi oglinda celor morfopatologice.
 Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari îngroşaţi –
radiografic prezintă drept corespodent voalul difuz.
 Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari
îngroşaţi apare exudatul seros; care treptat ocupă
alveolele ce au mai puţin aer – radiografic apare
opacitate de intensitate medie ,
 Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în
intesitate când alveolele conţin un rest fluid şi începe să
reintre aerul- radiografic opacitate neomogenă –se
trece la faza de resorbţie,
 Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare
edemul alveolar şi restul fluid- radiografic se constată 40
treptat transparenţa pulmonară normală.
41
 Bronhopneumoniile
 Fenomenele inflamatorii
sunt axate pe o bronhiolă
care are lumenul obstruat,
in jurul ei aflându-se
concomitent toate stadiile
procesului pneumonic.
Radiografic se constată :
 prezenţă de noduli
bronhopneumonici
 desen bronhovascular
accentuat la nivel hilar
dând hilului un aspect
difuz
 ganglionii hilari pot fi
tumefiaţi realizând un hil
mare 42
 Supuraţiile pulmonare
 Este caracterizat din
punct de vedere al
evoluţiei prin doua etape
distincte :
 înainte de vomica
purulentă când apare
aspectul unei pneumonii
segmentare având o
intensitate mare a
opacităţii.
 după vomică
realizând imaginea mixtă
hidroaerică 43
Pneumonia acută interstiţială
Deteminată de virusuri ce interesează primordial
interstiţiul . Modificările interstiţiare duc la :
 creşterea intensităţii şi dimenisunilor hilului, care
prezintă contururi şterse,
 voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare ,
 desen pulmonar accentuat realizând aspect in
reţea, reticulonodular,
 prezenţă de cordoane hilare terminate în
măciucă ( prin atelectazie) - C.T- în pneumonia
interstiţială
44
45
 Diagnostic imagistic al bolilor
pulmonare cronice
 Tuberculoza
pulmonară
Ciclul infecţiei
tuberculoase in
organism are două
cicluri distincte :
 infecţia primară
caracterizată prin :
- afect primar

-
limfangită
 Infecţia secundară produsă prin
- reactivarea unor leziuni vechi, 46
adenopatie primare
 Tuberculoza primară
1. afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodulară omogenă
între 0,2 -2 cm Posibilităţile de evoluţie:
 resorbţie completă, cu revenirea la normal a transparenţei pulmonare
 calcificare, când conturul devine neregulat cu intensitate mare
 exulcerare cu apariţia cavernei primare.
 fibrozare şi încapsulare cu formare de tuberculoame
 extinderea la un întreg lob.
 2. limfangita – opacităţi liniare discrete ce se interpun între afectul
primar şi adenopatie .
 3. adenopatia – opacităţi ovalare, unice sau multiple, adesea cu
contur policiclic de mărimi variabile, uni sau bilteral.
Cele trei elemente realizează complexul primar bipolar. Evoluţia
complexului primar poate fi: vindecare prin calcificări, persistenţa
adenopatiei, diseminare miliară, diseminare în focare Simon, pleurezie 47

sero-fibrinoasă, pneumonie cazeoasă.

A). Vindecare cu calcificari hilare, B). Adenopatie hilară
dreaptă, C). Diseminare miliară cu adenopatie, D). Noduli
Simon,E). Pleurezie exudativă, F). Pneumonie cazeoasă
48
 Complicaţiile primoinfecţiei
tuberculoase
 pot fi la nivel bronşic (fistule
adenobronşice, stenoză bronşică,
atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc
precum si la nivel pulmonar atelectazii,
pneumonii cazeoase.
 Complicatiile generalizate se pot produce
pe cale limfogenă, bronhogenă
(pneumonia pseudolobară) şi
hematogenă- generalizată = granulie tbc;
localizată noduli Simon, Ashoff. 49
 Complex primar complicat 1) epituberculoză de lob
mijlociu drept, 2) aspect triunghiular de
epituberculoză, 3,4) aspecte de vindecare. 50
 Complicaţiile bronşice ale complexului primar: 1. cavernă
ganglionară dreaptă după fistulă ganglio- bronşică cu foare
de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior faţă şi profil

51
 Caverna tuberculoasă

 aspectul radiologic este pe unul dintre elementele complexului

primar cu caractere de cavernă rigidă, cu dinamică lentă,
urmată de instalarea de noi focare de diseminare
52
 Tuberculoză pulmonară
secundară
 1.Infiltratele precoce iau naştere din focarele
apicale de diseminare hematogenă Simon. Se
constată că nodulii calcari stelaţi şi bine conturaţi
capătă un halou inelar de intensitate mică cu
contur şters, cu tendinţă la extindere periferică.
Acest proces poate interesa mai mulţi noduli ce
pot conflua şi dau naştere la infiltratul nodular
apical.
 2.Infiltrat rotund precoce subclavicular
Assman :
Este sub forma de focar exudativ dispus în
segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluţia
este de rezorbţie parţială sau evoluţia obişnuită
a focarului cazeos. 53
 Infiltrat precoce rotund retroclavicular Assman

54
 3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este
mai frecvent fiind un proces întins de alveolită
exudativă intricată de leziuni de proliferare dând
aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate
ce cuprinde în întregime un segment, de regulă
dorsal sau apical cu structră neomogenă.
 4. Infiltratul pneumonic segementar este mult
similar cu precedentul cu deosebirea că prinde
un segment sau mai multe.
 5.Infiltratul perihilar precoce – este rezultat al
unei fistule adenobronşice cu aspect de alveolită
exudativă nesistematizată.

55
 Pneumoconiozele:
 Sunt cauzate de inhalarea timp îndelungat a unor
particole fine, solide, dispersate sub formă de praf, a
căror denumire este legată de natura particolelor
inhalate. Bioxid de siliciu- silicoză, antracit- antracoză.
Radiologic silicoza cuprinde trei stadii.
 - stadiul 0 cu opacităţi liniare reticulare
 -stadiul I cu opacităţi liniare plus micronoduli
 -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respectă vârful şi bazele
pulmonare
 -stadiul III, opacităţile micronodulare confluează dând aspect
pseudotumoral
 Complicaţia majoră este grefarea infecţiei tuberculoase pe plămânul
deja afectat realizând silicotuberculoza.
56
57
 Diagnosticul imagistic al
mediastinului
 Adenopatiile
mediastinale
tumorale
 Limfogranulomatoza
malignă Hodgkin se
caracterizează prin
adenopatii tumorale
mediastinale bilaterale
cu lărgirea unilaterală
a mediastinului.
58
 Limfosarcomul mediastinal dă lărgirea mediastinului
bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu
aspect de butoi a mediastinului.

59
 Reticulosarcomul mediastinal seamănă cu
limfosarcomul mediastinal.
 Limfomul mediastinal recidivant malign
Brill Symmers evidenţiază adenopatii uni
sau bilaterale.
 Adenopatii din limfoleucoze dau:
adenopatii unilaterale; bilateral izolate.
 Adenopatiilei mediastinale maligne
metastatice implică în mod obligatoriu
prezenţa in antecedente a unui cancer
primar: cancerului bronşic, esofagian,
mamar şi gastric.
60
 Adenopatii mediastinale inflamatorii
 Tuberculoză gangliobronşică
este o formă tumorală a
tuberculozei
 Sarcoidoza gangliobronşice.
pulmonară sau boala Besnier
– Boeck – Schaumann
mediastinale inflamatorii acute
 Adenopatiile sindromului
Löffgren debutează cu erupţie
cutanată urmată de artralgii şi
adenopatii.
 Adenopatia din tuberculoza
secundară

61
Bolile mediastinale
neganglionare

62
 Lojile mediastinale anterioare – sunt situate anterior
de marginea anterioară a traheei ,împărţită în trei
subdiviziuni:
 -Anteriosuperioară unde se găseşte guşa toraciă
 -Anteromijlocie unde se regăsesc tumorile timice,
teratoamele şi anevrismele aortei ascendente şi ale
sinusului Valsalva.
 -Anteroinferioară unde este sediul chistelor pericardice,
tumori solide precum lipomul şi fibromul.
 Loja mediastinală mijlocie situată între cele două
planuri ce trec prin marginea anterioară şi cea
posterioară a traheei. Este sediul adenopatiilor.
 Loja mediastinală posterioară – situată posterior de
trahee, conţine tumorile neurogene, anevrismele aortei
descendente toracice, guşa plonjantă posterioară,
tumorile esofagiene şi o serie de tumori rare
(meningocelul etc.).
63
Diagnostic imagistic al patologiei
diafragmatice
Diafragmul entitate anatomică ce separă
toracele de abdomen .
 1 )Anomalii congenitale: diafragmul poate
prezenta formă de arcuri, sau o buclă
antero-mediană dreaptă.
 2)Relaxarea diafragmatică – poziţie înaltă
a hemidiafragmului- poate fi congenitală
sau dobândită (în paralizia de nerv frenic
traumatic, prin eforturi).
64
65
 3)Hernia
diafragmatică
caracterizată prin
ascensionarea
intratoracică a unui
organ abdominal, care
se poate produce prin
hiatusul esofagian,
prin punctele de
minimă rezistenţă şi
posttraumatic.
 Examenul nativ pune
în evidenţă imagini
aerice sau hidroaerice
situate intratoracic 66
 Examinarea cu substanţă de contrast stabileşte
exact segmentul herniat

67
Hernia hiatală

68
 4)Interpoziţia freno-hepatică de colon
transvers – sindrom Chilaiditi- radiologic
se evidenţiază imagini aerice
subdiafragmatice, hemidiafragm drept
ascensionat, irigografia tranşează
diagnosticul.

69
70