MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 2, 71 - 83
71
Erythema migrans
Erythema Migrans
Tomislav Maretić
Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”10000 Zagreb, Mirogojska c. 8
Sažetak
U članku je u osnovnim crtama opisana lajmskaborelioza: uzročnici, s čijim je otkrivanjem ubrzo razotkrivena i etiologija više kliničkih sindroma, nekih poznatih već pola ili go- tovo cijelo stoljeće (npr. Garin-Bujadouxov sindrom, Bannwar- thov sindrom, erythema chronicum migrans, lymphadenosiscutis benigna i acrodermatitis chronica atrophicans), a o neki- ma još postoje dvojbe. Ujedno su opisani povijest, vektori i epi- demiologija, dijagnostika i liječenje s naglaskom na 1. stadijulajmske borelioze – erythema migrans u čijem smo ispitivanjui sami sudjelovali. U europskim vodičima (EUCALB – EuropeanUnion Concerted Action on Lyme Borreliosis) za liječenje eryt- hema migrans kao 1. stadija lajmske borelioze ravnopravno serabe amoksicilin, azitromicin, doksiciklin, penicilin V i cefurok- sim aksetil. Cilj liječenja ranog stadija lajmske bolesti je s jedne strane skratiti simptome i znakove erythema migrans te s dru- ge strane smanjiti rizik od kasnih manifestacija i napredovanjebolesti. U SAD-u makrolidi nisu prva antibiotska linija za liječe- nje erythema migrans zbog slabijeg učinka koji je vjerojatno ve- zan za mjesnu vrstu borelije te zasigurno uključuje i druge, ma- nje poznate čimbenike. U svim europskim kliničkim ispitivanji- ma azitromicina u liječenju erythema migrans lijek se pokazaodjelotvornim u izlječenju kožnih promjena, kao i u sprječavanjuprogresije lajmske borelioze te se zajedno sa spomenutim lije- kovima preporučuje u liječenju lajmske borelioze u Europi. Lijek je osim djelotvornosti vezan i za izvrsnu suradljivost bolesnikapa je u našoj polikliničkoj praksi uglavnom lijek izbora.
Ključne riječi:
lajmska borelioza, eritema migrans, dijagno- stika, liječenje, azitromicin
Summary
This article outlines Lyme borreliosis and itspathogens, whose identification soon led to the identificationof the etiology of a number of clinical syndromes, both thoseknown for already fifty or hundred years (e.g. Garin-Bujadoux,Bannwarth, Erythema chronicum migrans, Lymphadenosiscutis benigna and Acrodermatitis chronica atrophicans), andthose that are still questionable. The article also describes itshistory, vectors and epidemiology, as well as diagnosis andtreatment, and places an emphasis on Lyme borreliosis Stage1, i.e. erythema migrans, in whose investigation we also par- ticipated. The European guidelines (EUCALB – European UnionConcerted Action on Lyme Borreliosis) for the treatment of ery- thema migrans as Lyme borreliosis Stage 1 do no differentiatebetween the use of amoxicillin, azithromycin, doxycycline, peni- cillin V or cefuroxime axetil. The purpose of treatment of an ear- ly stage of Lyme disease is to alleviate symptoms of erythemamigrans on one hand, and reduce the risk of subsequent man- ifestations and progression of the disease on the other hand.Macrolides do not represent first-line antibiotics for the treat- ment of erythema migrans in the USA due to smaller effects,which are probably related to a local strain of borrelia, andprobably to other less known factors. In all European clinical tri- als, azithromycin proved to be efficient in the treatment of skinchanges in erythema migrans, as well as in preventing the pro- gression of Lyme borreliosis. It is therefore, together with theaforementioned drugs, recommended for treatment of Lymeborreliosis in Europe. In addition to efficiency, azithromycin isalso associated with excellent patient compliance, which gen- erally makes it a drug of choice in our polyclinic practice.
Key words:
Lyme disease, erythema migrans, diagnosis,treatment, azithromycin
Lajmska borelioza je zoonoza izazvana borelijama genusa
B. burgdorferi
sensu lato, a na čovjeka je prenose šumskikrpelji (
Ixodidae
) za vrijeme krvnog obroka. Radi se o naj-raširenijoj “krpeljnoj” bolesti u Europi i Sjevernoj Americi.Kao takva u Hrvatskoj višestruko nadmašuje krpeljni me-ningoencefalitis koji prenose isti vektori, to jest krpelji
Ixo- didae
(1).Premda se bolest često manifestira kliničkom slikom jed-nostavnog erythema migrans, ona može predstavljati mul-tisistemski poremećaj sa zahvaćanjem kože, zglobova, živ-čanog sustava i srca, a znatno rjeđe oka, bubrega i jetre (2).Ime (Lyme disease, Lyme arthritis, Lyme borreliosis) dobila je u 70-im godinama prošlog stoljeća po lokalitetu (Lyme,Old Lyme) u sjevernoameričkoj državi Connecticut, gdje jenajprije uočena u formi “epidemijskoga juvenilnog artriti-sa” (3). Ubrzo je (1982.) došlo do izolacije borelije iz krpe-lja
Ixodes scapularis
(
I. dammini
), koja je po otkrivaču do-bila ime
B. burgdorferi
(4), te iz krvi bolesnika s lajmskombolešću (5). Otkrivena su i specifična protutijela na boreli- je u bolesnika te je etiologija lajmske bolesti bila dokazana(6). Ime
borrelia
pak nosi koljeno bakterija
Spirochetace- ae
po francuskom bakteriologu Amédéeu Borrelu (1867.-1936.).
SUMAMED®
20 godina ponosa i povjerenja
AZITHROMYCIN
20 Years of Pride and Trust
T. Maretić • Erythema migrans
72
MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 2, 71 - 83
Otkrićem etiologije bolesti ustanovljeno je da su neki do-bro poznati klinički entiteti također manifestacija borelij-ske infekcije. Ustanovljena je etiologija dermatoloških bo-lesti kao što su lymphocytoma (ili lymphadenosis cutis be-nigna) koji je bio prepoznat kao entitet još 1884. (7) teacrodermatitits chronica atrophicans, opisan 1888. (8),erythema chronicum migrans (Afzelius-Lipschütz), kao ineurološka bolest: sindrom Garin, Bujadoux, Bannwarth(ili kraće Bannwarthov sindrom), čiji su simptomi registrira-ni 1922. (9) te 1940. i 1944. (10, 11). Afzelius je još 1909.bio povezao pojavu crvenila i krpeljnog uboda (12), a Lip-schütz 1913. opisuje bolest pod nazivom erythema chro-nicum migrans (13) te se ovaj naziv udomaćio u središ-njoj Europi sve do novih etioloških, epidemioloških i klinič-kih spoznaja o boreliozi (6, 14). Otada i s obzirom na znat-no kraće trajanje crvenila zahvaljujući djelotvornoj terapiji,prvi stadij lajmske borelioze se jednostavno naziva erythe-ma migrans (EM). Zanimljivo je da su 1948. u Europi spiro-hete opažene u biopsijskom materijalu erythema migrans(15), a švedski kliničar Hollstrom je 1951. zamijetio povolj-no liječenje EM-a penicilinom (16). U našoj kliničkoj prak-si bolest se katkada pod pogrješnom dijagnozom erizipelauspješno liječila penicilinom.
Etiologija
Uzročnik bolesti
Borrelia burgdorferi
gram-negativna je mi-kroaerofilna bakterija koja pripada porodici
Spirochetacea
(tablica 1).
Raste sporo kao i druge borelije, najbolje na33-35 °C u složenom tekućem hranilištu, tzv. BSK-medi- ju (Barbour-Stoener-Kelly), a slabije na solidnim medijima(17). Borelije se češće uzgoje iz kožnih uzoraka EM, dok seiz inih humanih materijala teže i rjeđe izoliraju. Gube pato-genost poslije 10 do 15 pasaža nakon čega više nisu in-fekciozne. Za razliku od borelija uzročnika povratne grozni-ce antigenski su stabilne (18). Glukoza je najvažniji ener-getski izvor, a mliječna kiselina je njezin glavni metabolič-ki produkt. Grupa se
u cjelini naziva
B. burgdorferi
(sensulato) te se dijeli na 14 genospecijesa (tablica 2), od kojihsu patogeni
B. burgdorferi
(sensu stricto),
B. afzelii
i
B. ga- rinii.
Posljednjih se godina potvrđuje patogenost
B. spiel- mani
u nastanku erythema migrans u Europi (u Nizozem-skoj, Mađarskoj, Njemačkoj i Sloveniji) (19-23), dok za pa-togenost genospecijesa
B. bissetii, B. lusitaniae
i
B. valai- siana
postoje indicije, ali ne i čvrsti dokazi (24-26).
B. burg- dorferi
sensu stricto nazočna je u SAD-u i Europi, a rijet-ka je u Rusiji i, čini se, odsutna u Aziji.
B. garinii, B afzelii,B. valaisiana, B. spielmanii, B. lusitaniae
i
B. bissetii
pri-sutne su u Euroaziji,
B. sinica
u Kini,
B. japonica, B. tanu- kii
i
B. turdi
nalaze se isključivo u Japanu, a
B. andersonii,B. bissettii, B. californiensis
(i
vj.
B. carolinensis
)
u SAD-u(27). Zemljopisna distribucija i kliničke značajke prikaza-ne su na tablici 3.
B. afzelii
je češće udružena s kroničnimkožnim promjenama,
B. garinii
s neurološkim, a
B. burg- dorferi
s reumatskim. Međutim sve vrste izazivaju erythe-ma migrans te mogu izazvati svaku od kliničkih manifesta-cija lajmske bolesti (28). Premda nema strogih granica tesu specijesi pomiješani u prirodi, čini se da
B. garinii
pre-vladava u zapadnoj Europi, a
B. afzelii
u sjevernoj, središ-
Tablica 1. Klasifikacija spiroheta po Barbouru i sur. (18)
PorodicaKoljenoVrsta
SpirochetaCristispiraSpirochetaceaeLeptospiraTreponemaBorrelia
Borrelia burgdorferi
Tablica 2. Borrelia burgdorferi sensu lato genospecies
GenospeciesDistribucijaAutoriReference
B. afzelii
EuropaCanica etal. 1993.Scand J InfectDis, 25:441-8.
B. andersonii
SADMarconiet al.1995.J Clin Microbiol33:2427-34.
B. bissettii
Europa,SADPostic etal. 1998.J Clin Microbiol36:3497-504.
B. burgdorferi
Europa,SADBarantonet al.1992.Int J Syst Bacteri-ol 42:378-83.
B. californiensis
SADPostic etal. 1997.Int J Med Microbi-ol 297:263–71.
B. carolinensis
SADRudenkoet al.2009.J Clin Microbiol47:134-41.
B. garinii
Europa,SADBarantonet al.1992.Int J Syst Bacteri-ol 42:378-83.
B. lusitaniae
EuropaLe Flecheet al.1997.Int J Syst Bacteri-ol 47:921-5.
B. japonica
JapanKawaba-ta et al.1993.Microbiol Immu-nol 37:843-8.
B. sinica
KinaMasuza-wa et al.2001.Int J Syst EvolMicrobiol51:1817-24.
B. spielmanii
EuropaRichter etal. 2006.Int J Syst EvolMicrobiol 56:873-81.
B. tanukii
JapanFukunagaet al.1996.Microbiol Immu-nol 40:877-81.
B. turdi
JapanFukunagaet al.1996.Microbiol Immu-nol 40:877-81.
B. valaisiana
Europa,AzijaWang etal. 1997.Int J Syst Bacteri-ol 47:926-32.
MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 2, 71 - 83
73
T. Maretić • Erythema migrans
njoj i istočnoj Europi. Postoje određene sugestije da je
B.burgdorferi
(sensu stricto) uvedena sa zapada, no novijaotkrića sugeriraju da su europske borelije preci
B. burg- dorferi
s.s. (29).
Vektori i epidemiologija
Premda se opisuju brojne vrste krpelja kao nositelji
B.burgdorferi,
njihova nazočnost u krpeljima ne znači au-tomatski da oni prenose bolest. Lajmska borelioza bilježise uglavnom na sjevernoj hemisferi, a prenose je krpelji izkompleksa
Ixodes ricinus/persulcatus
(29).Pojava borelioze vezana je globalno uz rasprostranjenostkrpelja iz ovog kompleksa, a njihova je distribucija ograni-čena na umjerenu zonu, to jest na područje između 33. i65. stupnja zemljopisne širine (slika 1) (30, 31).Krpelji osobito uspijevaju u bjelogoričnim šumama s vlaž-nom zemljom i grmljem, s obzirom na to da zahtijevaju stal-nu relativnu vlažnost od 80% i više, što im ovakav okolišpruža. U SAD-u glavni je vektor
I. scapularis
(nazivan rani- je
I. dammini
). On je odgovoran za prijenos borelija u sje-veroistočnim državama i državama srednjeg zapada, dok je
I. pacificus
vektor na zapadu (32, 33). U zapadnoj i sre-dišnjoj Europi glavni je vektor
I. ricinus
(šumski ili šikar-ni krpelj), a u Aziji (Rusija, Kina, Japan)
I. persulcatus
(sli-ka 1) (31). Proces transmisije zbiva se preko sline za vrije-me procesa hranjenja na životinjskom domaćinu ili čovje-ku. Krpelji se hrane jednom za vrijeme svakog od tri sta-dija svog višegodišnjeg ciklusa (obično 2-3 godine). Ličin-ke (3 para nogu) hrane se u kasno ljeto, nimfe (4 para no-gu) koje su najodgovornije za transmisiju borelija hrane seu vrijeme proljeća i ranog ljeta, a odrasli u kasno ljeto i je-sen, premda ima odstupanja od tog pravila. Nimfe (zaraže-ne borelijama na mišu kao prošlogodišnje ličinke) u prolje-će i rano ljeto zarazuju domaćina miša, koji postaje boreli-emičan te se na njemu u kasno ljeto inficiraju nove ličinke.Na taj način održava se horizontalni prijenos infekcije me-đu krpeljima (33, 34). Premda je vertikalni prijenos u krpe-lja dokazan, nema veće praktično značenje (35). Odraslikrpelji kopuliraju te je za ženku nuždan krvni obrok za ko- ji je potreban veći sisavac (srna, ovca, govedo, pas te izni-mno jež). Za mužjaka čini se da krvni obrok nije potreban,premda se i on ponekad hrani krvlju. Ženka potom odlaže jajašca iz kojih se obično u ljeto izleže oko 2000 ličinki ko- je su za nekoliko dana spremne na aktivnosti (36). Najče-šće detekcijske metode za otkrivanje borelijske infekcije ukrpeljima su imunofluorescencija (IFA) i polimerazna lan-
Tablica 3. Kliničke i epidemiološke značajke različitih članovakompleksa Borrelia burgdorferi s. l. (23)
GenospeciesPrevladavajućaklinička slikaZemljopisnasmještenost Vektor(Ixodes)
Borreliaburgdorferi
artritisSADEuropa
I. scapularisI. ricinusBorrelia garinii
neurološkemanifestacijeEuropaAzija
I. ricinusI. persulcatusBorreliaafzelii
kasne kožnemanifestacije- ACAEuropaAzija
I. ricinusI. persulcatusBorreliavalaisiana
apatogenEuropa
I. ricinusBorrelialusitaniae
apatogenEuropa
I. ricinusBorrelia japonica
apatogenJapan
I. ovatusBorrelialonestari
apatogenSAD
Amblyommaamericanum
Slika 1. Zemljopisnarasprostranjenost krpelja kompleksaI. ricinus/persulca-tus
Search History:
Result 00 of 00
00 results for result for
p.
Recommended
More From This User
Notes
Load more
