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porfiria

porfiria

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02/11/2013

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Barbitúricos Pentazocina Benzodiazepinas Althesin Alcohol Etilico Etomidato GlutetimidaMeprobamato Ketamina Sulfas Fármacos Que Pueden Precipitar Una
Porfiria
AgudaClorpromacina Meperidina Prometacina Fentanil Anticolinesterásicos Droperidol Oxido nitrosoMorfina Anestésicos Inhala torios Atropina Relajantes musculares ASA AcetaminofénGlucocorticoides Insulina Penicilina Anticolinérgicos Fármacos Consideradoa Seguros enPacientes con
Porfiria
Aguda
TRATAMIENTO DE LA CRISIS PORFÍRICA:
 
El paciente debe vigilarse de forma intensiva y contínua para corregir las alteraciones del balance hidroectrolítico, tratar oportunamente las infecciones que surjan y monitorizar sufunción respiratoria por la posibilidad de que requiera ventilación mecánica . se le deben aportar 2.000 -2500 cal., con un mínimo de 400g de hidratos de carbono , a través de las vías oral,enteral y/o parenteral.
 
El dolor abdominal y muscular cede en la mayoría de los casos con analgésicos menores(AINES) pero a veces son necesarios los narcóticos.
 
La promazina, clorpromazina y proclorpromazina son útiles en el control no solo de las náuseassino también de las manifestaciones síquicas.(1) Son preferidas a la metoclopramida la cual es porfirinogénica.(1)
 
Factores conocidos que disminuyen la actividad de la sintetasa incluyen una alta carga decarbohidratos (glucosa), propanolol, y un feedback aumentado a partir del heme.(1)(5).
 
La hipertensión y la taquicardia son características comunes de un ataque agudo y losadrenérgicos b-bloqueantes son la terapia más apropiada. El propanolol disminuye la actividadde la ALA sintetasa y aumenta los niveles de hem intracelular en los tejidos. No se conoce siotros adrenérgicos b-bloqueantes como labetalol, esmolol producen el mismo efecto, pero elatenolol, un bloqueador selectivo b1, es seguro.
 
La alfa-metil dopa está contraindicada ya que hay informes tanto clínicos como de laboratorioimplicándola en crisis porfíricas.
 
Hidralazina está también asociada con evidencias de laboratorio de porfirinogenicidad.
 
Blum y Atsmon describieron el alivio sintomático completo inducido por 200 a 600 mg/día de propanolol en un paciente que tuvo un severo ataque agudo de
porfiria
variegata , mostraronuna correlación entre la administración de propanolol, mejoría clínica y reducción de laexcreción urinaria de porfirinas. Resultados similares en casos de AIP fueron informados por otros autores. En
porfiria
experimental inducida por allilisopropilacetamida en ratas y enembriones de pollo in vitro, se encontró que el propanolol administrado en grandes dosisdisminuía la actividad de la ALA sintetasa hepática y la excreción urinaria de ALA, PBG y porfirinas totales. (1)(2)(37)(42) Resultados similares fueron obtenidos por Douer y col.Usualmente esta droga es bien tolerada cuando se administra i.v , aunque grandes dosis puede
 
estar asociadas con hipotensión y bradicardia, especialmente en pacientes que ya tienen uncompromiso de la función cardíaca. Bonkowsky y Tschudy describieron un paciente con AIP, enquien la administración de dos dosis de 10 mg de propanolol, separadas por 6 horas, fue seguida por una reacción fatal manifestada por hipotensión y bradicardia. Ellos enfatizan que el propanolol puede ser peligroso en pacientes con falla cardíaca incipiente y pronunciadahipovolemia . Su uso en pacientes porfíricos requiere una meticulosa y continua monitorización.
 
El mecanismo de acción del propanolol en la
porfiria
aguda no es todavía claro. Debido a quealgunos de los síntomas de AIP son indicativos de hiperactividad adrenérgica, y en algunos pacientes se encontró una excreción aumentada de catecolaminas , es posible que el efecto deesta droga pueda ser mediada por la reducción de la actividad simpática anormal. Sin embargo,estudios en cultivos de células hepáticas de embriones de pollo dan alguna evidencia de que el propanolol actúa principalmente por su efecto de membrana no específico. Esos investigadoresmostraron que la inducción de la ALA sintetasa , es disminuída por la terapia con propanolol.Esa inducción de la enzima puede ser el resultado de un aumento de la síntesis de la misma.(42)
 
La presencia de convulsiones plantea enormes dificultades terapeúticas, ya que la mayoría de losfármacos anticonvulsivantes están a priori contraindicadas. Si las crisis convulsivas se reiteranuna vez corregidas la hipertensión y la hiponatremia, probablemente sean menos inseguras lasBDZ que el valproato sódico.(1)
 
Desde que el 20% de los pacientes en crisis porfíricas desarrollan convulsiones generalizadas , laterapia anticonvulsivante segura es necesaria. Los anticonvulsivantes estándar incluyendodilantin, barbitúricos,diacepan, son seguros. El bromide es un tratamiento efectivo oral para eltratamiento crónico pero no está disponible para el manejo del ataque agudo. El diacepan ha sidorecomendado para ataques agudos a pesar de informes de crisis porfíricas luego de suadministración . El sulfato de magnesio es efectivo en los pacientes con hipomagnesemia porfírica.(1)
 
Dado que el desencadenante de las crisis porfíricas se atribuye a un vaciamiento del depósitohepático de hem libre regulador , resulta lógico el intento terapéutico de administrar hemexógeno. La hematina ha sido ampliamente utilizada con aparente éxito. La administración dehematina en dosis de 3mg/kg /día i.v puede acortar la duración de la crisis y reducir la severidad. La respuesta al tratamiento ocurre dentro de las 48 horas y dura varios días. (2) (37) Aunque esfácil la obtención artesanal de hematina , no es recomendable ya que su solución es muyinestable y sus productos de degradación inducen trastornos de la coagulación, tromboflebitis eincluso, lesión renal.(1)(2) Por otro lado, la hematina no siempre está disponible inmediatamentey parece no tener efectos sobre las complicaciones neurológicas. (7)(41).
 
La cimetidina, fácilmente disponible y que atraviesa la BHE puede ser un complemento útil de lahematina. Ya Horie había informado que la cimetidina en dosis de 800 mg/día vía oral,disminuía la excreción de ácido aminolevulínico (ALA) en un paciente con AIP quien estuvo enremisión. Ese estudio fue basado en el efecto inhibitorio de la cimetidina sobre la síntesis delcitocromo P450 hepático y la actividad de la hem oxidasa, lo cual resulta en disminución delconsumo de hem con la consecuente inhibición de la ALA sintetasa a través de un mecanismo de
 
feedback negativo. Los estudios de Baccino y col. están de acuerdo con estos hallazgos.(41).Aunque la cimetidina no empeore el curso clínico y puede ser usado con seguridad como unantagonista h2 en pacientes porfíricos, no parece ser efectivo como terapia profiláctica.(1)
 
El efecto del hem arginato sobre el metabolismo y la función hemoproteína fue estudiadadurante 7 ataques de
porfiria
hepática aguda en 5 pacientes. En cada ataque, este compuestoredujo enormemente la sobreproducción de precursores de porfirinas y reprimió lasuperactividad de la ALA sintetasa medida en los leucocitos. El grado de reducócin de lasuperproducción de precursores de porfirinas es mayor que el observado con hematina y puedeexplicarse por la estabilidad del hem arginato.(la vida del hem arginato es de aprox. 2 años,frente a 3 meses de la hematina). El clearance de antipirina, un índice de la función oxidativa delcitocromo P450, el mayor grupo de hemoproteínas hepáticas, aumentó durante la terapia. Así, elhem arginato, no solo suprime la superproducción de precursores sino también mejora elmetabolismo oxidativo en la
porfiria
aguda.(40)Especial atención debe prestarse a la corrección transfusional de la anemia que a menudodesarrollan estos pacientes.
 
La mortalidad de las crisis porfíricas, que hasta hace 20 años alcanzaba el 30%, ha llegado a ser excepcional en los países "porfírico-consciente", gracias al diagnóstico precoz, a evitar losfactores desencadenantes y al adecuado manejo clínico de las crisis.(2) La mortalidad de la crisisen otros países alcanza a 10% y es debida primariamente a dos factores: procesos infecciosos yfalla respiratoria secundaria a depresión del centro respiratorio o parálisis de los músculosrespiratorios. El paro cardíaco ha sido informado en pacientes severamente afectados concuadriplejia fláccida, coma o síntomas bulbares. La presencia de arritmias severas puede preceder a un paro cardíaco refractario(1).
 
PORFIRIA
VARIEGATA
 
La designación de esta
porfiria
, también mixta, pretende reflejar la variación posible de susmanifestaciones clínicas .
 
También se le llama protocoproporfiria , por sus rasgos de excreción fecal de porfirinas, y sobretodo
porfiria
genética sudafricana , por su importante prevalencia (3/1.000) entre la población blanca de Sudáfrica.(1) (2)Su prevalencia en Finlandia (1,3/100.000 habitantes adultos) EnEspaña se han diagnosticado alrededor de 50 casos asintomáticos.(2)
 
Afecta a ambos sexos con un comienzo entre los 10 y 30 años.(13)
 
Patogenia:
 
Se ha confirmado que la
porfiria
variegata, está originada por una actividad defectuosa de laenzima protoporfirinógeno-oxidasa, que se transmite de forma autosómica dominante, si bienalgunos autores han comprobado una hipoactividad simultánea de la ferroquetalasa, que podría

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