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Transtornos de ansiedade

Transtornos de ansiedade

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02/11/2013

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text

original

 
SII
20
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3
Introdu
çã
o
Ansiedade
é
um sentimento vago e desagrad
á
vel de medo,apreens
ã
o, caracterizado por tens
ã
o ou desconforto derivadode antecipa
çã
o de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
1,2
Em crian
ç
as, o desenvolvimento emocional influi sobre ascausas e a maneira como se manifestam os medos e as preocu-pa
çõ
es tanto normais quanto patol
ó
gicos.
2,3
Diferentemente dosadultos, crian
ç
as podem n
ã
o reconhecer seus medos como exa-gerados ou irracionais, especialmente as menores.
2,3
A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como pa-tol
ó
gicos quando s
ã
o exagerados, desproporcionais em rela-
çã
o ao est
í 
mulo, ou qualitativamente diversos do que se obser-va como norma naquela faixa et
á
ria e interferem com a quali-dade de vida, o conforto emocional ou o desempenho di
á
rio doindiv
í 
duo.
1
Tais rea
çõ
es exageradas ao est
í 
mulo ansiog
ê
nicose desenvolvem, mais comumente, em indiv
í 
duos com umapredisposi
çã
o neurobiol
ó
gica herdada.
4,5
A maneira pr
á
tica de se diferenciar ansiedade normal de an-siedade patol
ó
gica
é
basicamente avaliar se a rea
çã
o ansiosa
é
de curta dura
çã
o, autolimitada e relacionada ao est
í 
mulo domomento ou n
ã
o.Os transtornos ansiosos s
ã
o quadros cl
í 
nicos em que essessintomas s
ã
o prim
á
rios, ou seja, n
ã
o s
ã
o derivados de outrascondi
çõ
es psiqui
á
tricas (depress
õ
es, psicoses, transtornos dodesenvolvimento, transtorno hipercin
é
tico, etc.).Sintomas ansiosos (e n
ã
o os transtornos propriamente) s
ã
ofreq
ü
entes em outros transtornos psiqui
á
tricos.
É
uma ansie-dade que se explica pelos sintomas do transtorno prim
á
rio(exemplos: a ansiedade do in
í 
cio do surto esquizofr
ê
nico; omedo da separa
çã
o dos pais numa crian
ç
a com depress
ã
o mai-or) e n
ã
o constitui um conjunto de sintomas que determina umtranstorno ansioso t
í 
pico (descritos a seguir).Mas podem ocorrer casos em que v
á
rios transtornos est
ã
opresentes ao mesmo tempo e n
ã
o se consegue identificar o que
é
prim
á
rio e o que n
ã
o
é
, sendo mais correto referir que essepaciente apresenta mais de um diagn
ó
stico coexistente (comor-bidade). Estima-se que cerca de metade das crian
ç
as com trans-tornos ansiosos tenham tamb
é
m outro transtorno ansioso.
3
Pelos sistemas classificat
ó
rios vigentes, o transtorno de an-siedade de separa
çã
o foi o
ú
nico transtorno mantido na se
çã
oespec
í 
fica da inf 
â
ncia e adolesc
ê
ncia (CID-10,
6
DSM-IV
7
). Otranstorno de ansiedade excessiva da inf 
â
ncia e o transtorno deevita
çã
o da inf 
â
ncia (DSM-III-R
8
), passaram a ser referidos
TTTTTranstornos de ansiedaderanstornos de ansiedaderanstornos de ansiedaderanstornos de ansiedaderanstornos de ansiedade
Ana Regina GL Castillo
a
, Rogéria Recondo
b
, Fernando R Asbahr
c
e Gisele GManfro
d
a
AMBULANSIA (Ambulat
ó
rio de Ansiedade na Inf 
â
ncia e Adolesc
ê
ncia) do SEPIA (Servi
ç
o de Psiquiatria da Inf 
â
ncia e Adolesc
ê
ncia) do Instituto de Psiqui-atria do Hospital das Cl
í 
nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S
ã
o Paulo (IPQ/HC-FMUSP).
b
Programa de Resid
ê
ncia M
é
dica do Hospital S
ã
oLucas da Pontif 
í 
cia Universidade Cat
ó
lica do Rio Grande do Sul.
c
LIM-27 (Laborat
ó
rio de Investiga
çõ
es M
é
dicas). AMBULANSIA.
d
Programa deP
ó
s-gradua
çã
o em Ci
ê
ncias M
é
dicas: Psiquiatria, UFRGS. Servi
ç
o de Psiquiatria do Hospital de Cl
í 
nicas de Porto Alegre.
nas classifica
çõ
es atuais, respectivamente, como transtorno deansiedade generalizada (TAG) e fobia social.Os transtornos ansiosos s
ã
o os quadros psiqui
á
tricos maiscomuns tanto em crian
ç
as quanto em adultos, com uma preva-l
ê
ncia estimada durante o per
í 
odo de vida de 9% e 15% res-pectivamente.
3,9
Nas crian
ç
as e adolescentes, os transtornos ansiosos maisfreq
ü
entes s
ã
o o transtorno de ansiedade de separa
çã
o, compreval
ê
ncia em torno de 4%,
13
o transtorno de ansiedade ex-cessiva ou o atual TAG (2,7% a 4,6%)
10,11
e as fobias espec
í 
fi-cas (2,4% a 3,3%).
10,11
A preval
ê
ncia de fobia social fica emtorno de 1%
10
e a do transtorno de p
â
nico (TP) 0,6%.
12
A distribui
çã
o entre os sexos
é
de modo geral equivalente, ex-ceto fobias espec
í 
ficas, transtorno de estresse p
ó
s-traum
á
tico etranstorno de p
â
nico com predomin
â
ncia do sexo feminino.
2,3,11,12
A causa dos transtornos ansiosos infantis
é
muitas vezes des-conhecida e provavelmente multifatorial, incluindo fatores he-redit
á
rios e ambientais diversos. Entre os indiv
í 
duos com essestranstornos, o peso relativo dos fatores causais pode variar.
3,14,15
De uma maneira geral, os transtornos ansiosos na inf 
â
ncia ena adolesc
ê
ncia apresentam um curso cr
ô
nico, embora flutu-ante ou epis
ó
dico, se n
ã
o tratados.
16
Na avalia
çã
o e no planejamento terap
ê
utico desses transtor-nos,
é
fundamental obter uma hist
ó
ria detalhada sobre o in
í 
ciodos sintomas, poss
í 
veis fatores desencadeantes (ex. crise con- jugal, perda por morte ou separa
çã
o, doen
ç
a na fam
í 
lia e nas-cimento de irm
ã
os) e o desenvolvimento da crian
ç
a. Sugere-se, tamb
é
m, levar em conta o temperamento da crian
ç
a (ex.presen
ç
a de comportamento inibido), o tipo de apego que elatem com seus pais (ex. seguro ou n
ã
o) e o estilo de cuidadospaternos destes (ex. presen
ç
a de superprote
çã
o), al
é
m dos fa-tores implicados na etiologia dessas patologias. Tamb
é
m deveser avaliada a presen
ç
a de comorbidade.
13,14,17
De modo geral, o tratamento
é
constitu
í 
do por uma aborda-gem multimodal, que inclui orienta
çã
o aos pais e
à
crian
ç
a,terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia din
â
mica, usode psicof 
á
rmacos e interven
çõ
es familiares.
17
Transtorno de ansiedade de separa
çã
o
O transtorno de ansiedade de separa
çã
o
é
caracterizado poransiedade excessiva em rela
çã
o ao afastamento dos pais ouseus substitutos, n
ã
o adequada ao n
í 
vel de desenvolvimento,que persiste por, no m
í 
nimo, quatro semanas, causando sofri-
 
SII
21
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3
Transtornos de ansiedadeCastillo ARGL et al.
mento intenso e preju
í 
zos significativos em diferentes
á
reas davida da crian
ç
a ou adolescente.
13
As crian
ç
as ou adolescentes, quando est
ã
o sozinhas, tememque algo possa acontecer a si mesmo ou ao seus cuidadores,tais como acidentes, seq
ü
estro, assaltos ou doen
ç
as, que os afas-tem definitivamente destes. Como conseq
üê
ncia, demonstramum comportamento de apego excessivo a seus cuidadores, n
ã
opermitindo o afastamento destes ou telefonando repetidamen-te para eles a fim de tranq
ü
ilizar-se a respeito de suas fantasi-as. Em casa, para dormir necessitam de companhia e resistemao sono, que vivenciam como separa
çã
o ou perda de controle.Com freq
üê
ncia referem pesadelos que versam sobre seus te-mores de separa
çã
o. Recusa escolar secund
á
ria tamb
é
m
é
co-mum nesses pacientes.
14,16
A crian
ç
a deseja freq
ü
entar a esco-la, demonstra boa adapta
çã
o pr
é
via, mas apresenta intenso so-frimento quando necessita afastar-se de casa.Quando a crian
ç
a percebe que seus pais v
ã
o se ausentar ou oafastamento realmente ocorre, manifesta
çõ
es som
á
ticas de an-siedade, tais como dor abdominal, dor de cabe
ç
a, n
á
usea e v
ô
-mitos s
ã
o comuns. Crian
ç
as maiores podem manifestar sinto-mas cardiovasculares como palpita
çõ
es, tontura e sensa
çã
o dedesmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da crian
ç
a,restringem a sua vida de rela
çã
o e seus interesses, ocasionandoum grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas emedrosas, resultando em baixa auto-estima e podendo evoluirpara um transtorno do humor.Estudos retrospectivos sugerem que a presen
ç
a de ansiedadede separa
çã
o na inf 
â
ncia
é
um fator de risco para o desenvolvi-mento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles, o trans-torno de p
â
nico e de humor na vida adulta.*
Tratamento
Quando h
á
recusa escolar, o retorno
à
escola deve ser o maisr
á
pido poss
í 
vel, para evitar cronicidade e evas
ã
o escolar. Devehaver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quantoaos objetivos, conduta e manejo. O retorno deve ser gradual,pois se trata de uma readapta
çã
o, respeitando as limita
çõ
es dacrian
ç
a e seu grau de sofrimento e comprometimento.As interven
çõ
es familiares objetivam conscientizar a fam
í 
-lia sobre o transtorno, auxili
á
-los a aumentar a autonomia e acompet
ê
ncia da crian
ç
a e refor
ç
ar suas conquistas.
17
As interven
çõ
es farmacol
ó
gicas s
ã
o necess
á
rias quando os sin-tomas s
ã
o graves e incapacitantes, embora estudos controladosdocumentando seu uso sejam limitados. O uso de antidepressivostric
í 
clicos (imipramina) mostrou resultados controversos. Os ben-zodiazep
í 
nicos, apesar de poucos estudos controlados que avali-em a sua efic
á
cia, s
ã
o utilizados para ansiedade antecipat
ó
ria epara al
í 
vio dos sintomas durante o per
í 
odo de lat
ê
ncia dos antide-pressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina po-dem ser efetivos para o al
í 
vio dos sintomas de ansiedade, sendoconsiderados medica
çã
o de primeira escolha devido ao seu perfilde efeitos colaterais, sua maior seguran
ç
a, f 
á
cil administra
çã
o equando h
á
comorbidade com transtorno de humor. A utiliza
çã
ode beta-bloqueadores em crian
ç
as n
ã
o est
á
bem estabelecida.
17
Transtorno de ansiedade generalizada
As crian
ç
as com TAG apresentam medo excessivo, preocu-pa
çõ
es ou sentimentos de p
â
nico exagerados e irracionais arespeito de v
á
rias situa
çõ
es. Est
ã
o constantemente tensas e d
ã
oa impress
ã
o de que qualquer situa
çã
o
é
ou pode ser provocado-ra de ansiedade. S
ã
o crian
ç
as que est
ã
o sempre muito preocu-padas com o julgamento de terceiros em rela
çã
o a seu desem-penho em diferentes
á
reas e necessitam exageradamente quelhes renovem a confian
ç
a, que as tranq
ü
ilizem. Apresentamdificuldade para relaxar, queixas som
á
ticas sem causa aparen-te e sinais de hiperatividade auton
ô
mica (ex. palidez, sudorese,taquipn
é
ia, tens
ã
o muscular e vigil
â
ncia aumentada). Tendema ser crian
ç
as autorit
á
rias quando se trata de fazer com que osdemais atuem em fun
çã
o de tranq
ü
iliz
á
-las.
3,17
Um caso t
í 
pico
é
o de uma menina de 7 anos de idade quepergunta aos pais constantemente se o que eles dizem
é
verdade,se recusa aos prantos a iniciar qualquer atividade nova, pedepara sua m
ã
e verificar se ela fez a li
çã
o corretamente a cadatrecho de li
çã
o terminada, mostra-se muito aborrecida e angusti-ada quando sua coleguinha de escola achou que ela havia menti-do. Todo ou quase todo o tempo h
á
algo que a preocupe, n
ã
o s
ã
opensamentos repetitivos sobre o mesmo tema, mas s
ã
o preocu-pa
çõ
es
 
constantes que mudam de tema e geram ansiedade.
3,14
Tornam-se crian
ç
as dif 
í 
ceis, pois mant
ê
m o ambiente a seuredor tenso, provocam irrita
çã
o nas pessoas de seu conv
í 
viopelo absurdo da situa
çã
o, sendo dif 
í 
cil acalm
á
-las e ter ativida-des rotineiras ou de lazer com elas.
3,14,17
O in
í 
cio deste transtorno costuma ser insidioso, muitas ve-zes os pais t
ê
m dificuldade em precisar quando come
ç
ou e re-ferem que foi se agravando at
é
se tornar intoler
á
vel,
é
poca emque procuram atendimento.
3,17
Tratamento
A abordagem psicoter
á
pica pode ser das mais diversas modali-dades, n
ã
o se tendo estudos comprovando a relativa efic
á
cia entreelas at
é
o momento. A terapia cognitivo-comportamental consistebasicamente em provocar uma mudan
ç
a na maneira alterada deperceber e raciocinar sobre o ambiente e especificamente sobre oque causa a ansiedade (terapia cognitiva) e mudan
ç
as no compor-tamento ansioso (terapia comportamental). Esse m
é
todo pode terefic
á
cia duradoura sobre os transtornos ansiosos em geral. Os paisparticipam ativamente dessa terapia com crian
ç
as, ao contr
á
rio doque
é
feito com adultos com o mesmo transtorno. No caso cl
í 
nicocitado como exemplo, seria feito um acordo com a crian
ç
a e seuspais de que as perguntas exageradas n
ã
o receberiam resposta, comreasseguramento
à
crian
ç
a da necessidade disto para diminuir seusofrimento. Nesse m
é
todo, parte-se do pressuposto que quantomais aten
çã
o se der a esse comportamento alterado (respostas tran-q
ü
ilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedadeda crian
ç
a) maior a chance de refor
çá
-lo e ampli
á
-lo; ao contr
á
rio,mantendo-se a calma e retirando-se a aten
çã
o do comportamentoansioso, ele tende a se extinguir.
3,14
O TAG tem recebido pouca aten
çã
o dos pesquisadores empsicofarmacologia pedi
á
trica. Em estudos abertos, observou-se
*Isolan L, Blaya C, Kipper L, Maltz S, Heldt E, Manfro GG. Ansiedade na inf 
â
ncia: implica
çõ
es para a psicopatologia no adulto. Rev Psiqui-atria RS. (no prelo).
 
SII
22
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3
Transtornos de ansiedadeCastillo ARGL et al.
melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina,como de buspirona.
1
Pouco se sabe a respeito de benzodiazep
í 
-nicos para TAG na inf 
â
ncia; alguns autores recomendam o seuuso quando n
ã
o h
á
resposta a tratamentos psicoter
á
picos.
1,18
Fobias espec
í 
ficas
Fobias espec
í 
ficas s
ã
o definidas pela presen
ç
a de medo ex-cessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ousitua
çã
o, que n
ã
o seja situa
çã
o de exposi
çã
o p
ú
blica ou medode ter um ataque de p
â
nico. Diante do est
í 
mulo f 
ó
bico, a crian-
ç
a procura correr para perto de um dos pais ou de algu
é
m quea fa
ç
a se sentir protegida e pode apresentar rea
çõ
es de choro,desespero, imobilidade, agita
çã
o psicomotora ou at
é
mesmoum ataque de p
â
nico.
3,14
Os medos mais comuns na inf 
â
ncia s
ã
o de pequenos ani-mais, inje
çõ
es, escurid
ã
o, altura e ru
í 
dos intensos.
3,14
As fobias espec
í 
ficas s
ã
o diferenciadas dos medos normaisda inf 
â
ncia por constitu
í 
rem uma rea
çã
o excessiva edesadaptativa, que foge do controle do indiv
í 
duo, leva a rea-
çõ
es de fuga,
é
persistente e causa comprometimento no funci-onamento da crian
ç
a.
Tratamento
Para fobias espec
í 
ficas, o tratamento mais utilizado tem sido aterapia comportamental, de acordo com a pr
á
tica cl
í 
nica. Apesarde amplamente utilizada, h
á
muito poucas publica
çõ
es sobre suaefic
á
cia atrav
é
s de estudos controlados, com amostras de tama-nho razo
á
vel, com procedimento diagn
ó
stico padronizado e se-guimento sistem
á
tico da evolu
çã
o.
18,19
Resumidamente, as t
é
cni-cas utilizadas requerem exposi
çã
o da crian
ç
a ao est
í 
mulo f 
ó
bicode maneira a produzir a extin
çã
o da rea
çã
o exagerada de medo. At
é
cnica que tem sido mais empregada
é
a de dessensibiliza
çã
oprogressiva (programa de exposi
çã
o gradual ao est
í 
mulo) de acordocom uma lista hier
á
rquica das situa
çõ
es ou objetos temidos. Tra-tamentos baseados na exposi
çã
o, com freq
üê
ncia se acompanhamda combina
çã
o com outras t
é
cnicas cognitivo-comportamentais(
modelagem
 
t
é
cnica com demonstra
çã
o pr
á
tica pelo terapeu-ta e imita
çã
o pelo paciente durante a sess
ã
o; manejo de contin-g
ê
ncias
identifica
çã
o e modifica
çã
o de situa
çõ
es relacionadasao est
í 
mulo f 
ó
bico, que n
ã
o o pr
ó
prio est
í 
mulo; procedimentos deautocontrole e relaxamento).O tratamento farmacol
ó
gico das fobias espec
í 
ficas n
ã
o temsido utilizado na pr
á
tica cl
í 
nica e s
ã
o poucos os estudos sobreo uso de medica
çõ
es nesses transtornos.
18,19
Fobia social
Da mesma forma que se observa em adultos, o medo persis-tente e intenso de situa
çõ
es onde a pessoa julga estar exposta
à
avalia
çã
o de outros, ou se comportar de maneira humilhanteou vergonhosa, caracteriza o diagn
ó
stico de fobia social emcrian
ç
as e adolescentes. Em jovens, a ansiedade pode ser ex-pressa por choro,
acessos de raiva
ou afastamento de situa-
çõ
es sociais nas quais haja pessoas n
ã
o familiares.Crian
ç
as com fobia social relatam desconforto em in
ú
merassitua
çõ
es: falar em sala de aula, comer na cantina pr
ó
ximo aoutras crian
ç
as, ir a festas, escrever na frente de outros cole-gas, usar banheiros p
ú
blicos, dirigir a palavra a figuras de au-toridade como professores e treinadores, al
é
m de conversas/ brincadeiras com outras crian
ç
as. Nessas situa
çõ
es, comumenteh
á
a presen
ç
a de sintomas f 
í 
sicos como: palpita
çõ
es, tremores,calafrios e calores s
ú
bitos, sudorese e n
á
usea.
20
A depress
ã
o
é
uma comorbidade freq
ü
ente em crian
ç
as eadolescentes com fobia social.
21
Tratamento
Uma s
é
rie de procedimentos cognitivo-comportamentais t
ê
msido descritos para o tratamento de medo de situa
çõ
es sociaisou de isolamento social em crian
ç
as.O tratamento cognitivo da ansiedade social foca inicialmen-te na modifica
çã
o de pensamentos mal adaptados que parecemcontribuir para o comportamento de evita
çã
o social.Autodi
á
logos negativos s
ã
o comuns em crian
ç
as com ansieda-de social (ex.
todo mundo vai olhar para mim
;
e se eu fizeralguma coisa errada?
).
22
O tratamento comportamental baseia-se na exposi
çã
o gradual
à
situa
çã
o temida (ex.
uma crian
ç
aincapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e termedo de vomitar perto de outras crian
ç
as, tem como tarefa deexposi
çã
o a perman
ê
ncia di
á
ria na cantina por per
í 
odos cadavez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente compran-do algum lanche e comendo pr
ó
ximo a seus colegas
). Os pro-cedimentos dessa interven
çã
o em crian
ç
as e adolescentes se-gue os mesmos princ
í 
pios do tratamento de adultos, com exce-
çã
o da gradua
çã
o da exposi
çã
o aos est
í 
mulos temidos, a qualdeve ser planejada com um maior n
ú
mero de etapas.At
é
o momento, n
ã
o h
á
estudos de tratamento n
ã
o medica-mentoso controlados em crian
ç
as diagnosticadas com fobiasocial. Relatos iniciais indicam que o benzodiazep
í 
nicoalprazolam pode ser
ú
til na redu
çã
o de evita
çõ
es de situa
çõ
essociais em crian
ç
as com fobia social.
23
Transtorno de estresse p
ó
s-traum
á
tico (TEPT)
As crian
ç
as s
ã
o particularmente vulner
á
veis a viol
ê
ncia e abusosexual e tem havido um reconhecimento crescente que experi
ê
n-cias traum
á
ticas podem ter um impacto grave e duradouro sobreas mesmas. O TEPT tem sido evidenciado como um fator de riscopara o desenvolvimento posterior de patologias psiqui
á
tricas.
24,25
O diagn
ó
stico do TEPT
é
feito quando, em conseq
üê
ncia
à
exposi
çã
o a um acontecimento que ameace a integridade ou avida da crian
ç
a, s
ã
o observadas altera
çõ
es importantes no seucomportamento, como inibi
çã
o excessiva ou desinibi
çã
o, agi-ta
çã
o e reatividade emocional aumentada, hipervigil
â
ncia, al
é
mde pensamentos obsessivos com conte
ú
do relacionado
à
viv
ê
n-cia traum
á
tica (em vig
í 
lia e em pesadelos durante o sono). Tam-b
é
m
é
observado comportamento de evitar est
í 
mulos associa-dos ao evento traum
á
tico. Pelos crit
é
rios diagn
ó
sticos do DSM-IV,
7
tais sintomas devem durar mais de um m
ê
s e levar a com-prometimento das atividades do paciente.
1,14,24,25
O paciente evita falar sobre o que aconteceu, pois isso lhe
é
muito doloroso, e essa atitude parece perpetuar os sintomascomo em geral acontece com todos os transtornos ansiosos.Crian
ç
as apresentam uma dificuldade a mais, especialmenteas mais jovens, que
é
a de compreender com clareza e discor-

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