UNIV.MED.FARM.

TÂRGU­MUREª
CLINICA NEUROLOGICÃ
Prof.dr.ION PASCU

SINDROMUL COMATOS

Coma: pierderea completã sau parþialã de cunoºtinþã (conºtienþã) asociatã   cu 
tulb.vegetative ºi neurologice

1. Semiologie vegetativã: cu valoare diagnosticã ºi prognosticã foarte 
mare dacã se analizeazã în ansamblu
1.1. Respiraþia
1.1.1. Respiraþia periodicã (Cheyne­Stokes)
­ leziuni difuze profunde ale emisferelor, inclusiv diencefalul 
1.1.2. Hiperventilaþia (Kûssmaul)
­ leziuni ponto­mezencefalice
1.1.3. Respiraþia apneusticã
­ leziuni pontine inf.
1.1.4. Respiraþia ataxicã (Biot)
­ leziuni bulbare
1.2. Circulaþia
­ în come apar diverse tulburãri cardiovasculare, însã oferã date 
incerte  pentru aprecierea gradului ºi evoluþiei clinice a acestora, cu  excepþia 
comelor profunde, unde se produce o prãbuºire evidentã  a  funcþiilor 
cardiovasculare ºi unde sunt necesare mãsuri  farmacologice de 
susþinerea lor
1.3. Termogeneza
­ hipertermia centralã: leziuni ponto­bulbare

2. Semiologie neurologicã: oferã date deosebit de utile pentru stabilirea a.­ gradului de 
profunzime al comei
b.­ diagnosticului diferenþial între comele prin leziuni primare ºi cele prin 
tulburãri secundare (metabolice) ale sistemului nervos central
 c.­ diagnosticului topografic al leziunilor
2.1. Semiologie ocularã
2.1.1. Motilitate palpebralã
­ tonusul palpebral:
­ conservat în comele superficiale (dupã ridicarea  pleoapelor, 
acestea tind sã se închidã rapid)
­ mult redus în comele profunde (dupã ridicarea pleoapelor, 
acestea tind sã se închidã lent)
­ miºcãrile de clipit
­ prezenþa miºcãrilor de clipit spontane ºi rfl. (acustico­
palpebrale ºi optico­palpebrale): integritatea FR din trunchiul 
cerebral
­ absenþa miºcãrilor de clipit spontane ºi rfl.: leziuni în trunchiul 
cerebral
2.1.2. Rfl. cornean
­ absenþa rfl.cornean: leziuni ponto­mezencefalice
2.1.3. Aspectul pupilelor
­ mioza unilateralã: leziuni ale sistemului nervos simpatic la nivelul 
hipotalamusului
­ midriaza unilateralã: leziuni mezencefalice sau ale nv.oculomotor 
comun (semn produs frecvent de hernia transtentorialã a 
uncusului în procese expansive intracraniene supratentoriale)
­ mioza bilateralã: leziuni pontine grave
­ midriaza bilateralã: leziuni mezencefalice grave
2.1.4. Rfl. fotomotor
­ conservarea rfl.fotomotor: leziuni diencefalice
­ abolirea bilateralã a rfl.fotomotor: leziuni subtalamo­mezencefalice
2.1.5. Rfl.cilio­spinal: un stimul dureros al feþei sau al regiunii cervicale 
determinã pupilodilataþia
­ pãstrarea rfl.cilio­spinal: leziuni mezencefalice sup.
­ abolirea rfl.cilio­spinal: leziuni ponto­mezencefalice
2.1.6. Motilitatea ocularã
2.1.6.1. poziþia globilor oculari
a. deviaþii conjugate (ambii gl.oc.deviaþi în aceiaºi direcþie)
­ de lateralitate: 
­ gl.oc.deviaþi spre partea opusã hemiplegiei ("bolnavul îºi 
priveºte leziunea"): leziuni într­o emisferã sau într­o 
jumãtate a mezencefalului sup.
­ gl.oc.deviaþi spre partea hemiplegiei ("bolnavul îºi 
priveºte membrele paralizate"): leziuni într­o jumãtate 
a mezencefalului inf. sau a punþii sup.
­ de verticalitate:
­ gl.oc.deviaþi în jos: leziuni subtalamo­mezencefalice
b. deviaþii neconjugate (gl.oc.deviaþi în direcþii diferite)
­ de lateralitate:
­ deviaþie externã a unui gl.oc.: leziuni ale ncl. sau 
nv.oculomotor comun
­ deviaþie internã a unui gl.oc.: leziuni ale ncl.sau 
nv.oculomotor extern
­ de verticalitate:
­ un gl.oc.deviat în jos, celãlalt în sus ("skew deviation"): 
leziuni în trunchiul cerebral
2.1.6.2. Motilitatea involuntarã a globilor oculari
­ miºcãri lente neconjugate orizontale ale gl.oc.: leziuni ponto­
mezencefalice
­ miºcãri bruºte conjugate în jos ale gl.oc.("ocular bobbing"): 
leziuni pontine inf.
­ miºcãri bruºte de retracþie ale gl.oc.("nistagmus retractor") 
leziuni mezencefalice
­ miºcãri bruºte de convergenþã ale gl.oc.("nistagmus 
convergent"): leziuni mezencefalice
­ miºcãri bruºte orizontale, verticale sau rotatorii ale unui singur 
gl.oc.: leziuni pontine inf.
2.1.6.3. Motilitatea reflexã a globilor oculari
­ rfl.oculo­cefalice
­ normal: devierea bruscã a capului, lateral, în sus sau în jos 
antreneazã o deviaþie conjugatã contralateralã a 
gl.oc.("fenomenul ochilor de pãpuºã")
­ prezenþa rfl.oculo­cefalice: integritatea trunchiului cerebral
­ absenþa rfl.oculo­cefalice sau prezenþa unor miºcãri rfl.
neconjugate ale gl.oc.: leziuni în trunchiul cerebral
­ rfl.oculo­vestibulare
­ normal: irigarea cu apã rece a conductului auditiv extern 
determinã nistagmus spre partea opusã urechii 
stimulate (irigate)
 ­ deviaþia conjugatã, tonicã, lentã ºi persistentã a gl.oc.spre 
urechea stimulatã: leziuni la nivelul porþiunii sup.a 
trunchiului cerebral
­ absenþa deviaþiei conjugate a gl.oc.spre urechea stimulatã: 
leziuni la nivelul porþiunii inf. a trunchiului cerebral
2.2. Semiologie motorie
2.2.1. Deglutiþia
­ abolirea timpului I (labial): leziuni pontine mijloci
­ prelungirea timpului II (faringian): leziuni pontine inf.
­ abolirea timpului II: leziuni bulbare
2.2.2. Deficitele motorii
­ leziuni într­o emisferã: hemiplegie ºi paralizie facialã centralã 
contralateralã
­ sindroame alterne de trunchi cerebral
­ leziuni mezencefalice unilaterale: paralizia ipsilateralã a 
nv.oculomotor comun + hemiplegie ºi paralizie 
facialã centralã contralateralã
­ leziuni pontine unilaterale: paralizia ipsilateralã a nv.
facial (± paralizia ipsilateralã a nv.oculomotor extern) 
+ hemiplegie contralateralã
­ leziuni bulbare unilaterale: paralizia ipsilateralã a nv. 
IX, X, XI sau XII + hemiplegie contralateralã
2.2.3. Miºcãrile spontane
2.2.3.1. Crizele convulsive: leziuni cerebrale localizate sau difuze
2.2.3.2. Rãspunsurile motorii reflexe
­ aplicarea unui stimul nociceptiv poate determina o reacþie 
motorie adecvatã (miºcarea membrului sup.spre locul  de 
aplicare a stimulului sau miºcarea de retragere a  membrului sup. 
sau inf. pe care s­a aplicat stimulul)
­ absenþa rãspunsurilor motorii rfl.: bilateral în comele 
profunde sau unilateral de partea cu deficite motorii
2.2.4. Stãrile (crizele) de rigiditate: spontane sau provocate prin stimuli 
nociceptivi
2.2.4.1. Rigiditatea prin decorticare (contractura în flexie a membrelor 
sup. ºi în extensie a celor inf.): leziuni emisferice difuze
2.2.4.2. Rigiditatea prin decerebrare (contractura în extensie atât a 
membrelor sup., cât ºi a celor inf.): leziunii ale trunchiului cerebral 
rostral de zona pontinã mijl.

SCORUL SCALEI GLASGOW: de la 3 la 15 puncte
a. deschiderea ochilor
­ spontan: 4
­ la ordin: 3
­ la durere: 2
­ fãrã rãspuns: 1
b. rãspunsul motor
­ adecvat la ordin: 6
­ localizat la durere: 5
­ nespecific la durere: 4
­ rãspuns în flexie la durere: 3
­ rãspuns în extensie la durere: 2
­ fãrã rãspuns la durere: 1
c. rãspunsul verbal
­ orientat: 5
­ confuz: 4
­ cuvinte nepotrivite: 3
­ cuvinte de neînþeles: 2
­ fãrã rãspuns: 1
STAREA VEGETATIVàPERSISTENTÃ
Definiþie:   ­ o formã particularã de inconºtienþã permanentã cu ochii deschiºi,  
în care bolnavul are perioade de trezire ºi cicluri fiziologice  de 
veghe/somn (determinate EEG)
 ­ bolnavul este treaz dar nu este conºtient
 ­ rezultat al unui trunchi cerebral funcþional cu pierdere totalã a 
funcþiilor corticale
Clinic: ­ nu existã nici o activitate conºtientã voluntarã sau de comportament
   ­ rfl.ºi funcþiile vegetative sunt prezente
   ­ respiraþia spontanã
   ­ funcþia cardiovascularã normalã
   ­ masticaþia ºi deglutiþia sunt posibile dupã depãºirea primelor faze 
(voluntare)
        ­ nu realizeazã durerea
Dg.: ­ se pune pe baza semnelor de mai sus dupã o perioadã de stare 
de 1­3 luni (ex.: encefalopatia hipoxic­ischemicã)
Evoluþie: ­ supravieþuire îndelungatã
   ­ alimentare ºi hidratare sub control medical
Prognostic: ­ stare nerecuperabilã
   ­ deces prin boli intercurente sau decizie de stopare a alimentaþiei
   ­ probleme majore de medicinã legalã ºi eticã