Cuadernos de Gestión
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INTRODUCCIÓN
La aplicación de las nuevas tecnologíasde la información y comunicación al mun-do sanitario constituye un extraordinarioprogreso. Hoy no podemos seguir orga-nizando los servicios asistenciales comohace 10 años, y urge apostar por la elec-trónica para acercarnos a los pacientes ygestionar el conocimiento que generanlos millones de actos asistenciales que seproducen a diario
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.La historia clínica es una herramientade trabajo de los profesionales sanitariosque refleja la teoría de la enfermedad y elparadigma sanitarista dominante
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. Sonobvios los beneficios potenciales de teneruna historia clínica electrónica (HCE).Nadie duda de la utilidad de la informáti-ca; sin embargo, son muchos quienescuestionan algunas de sus aplicaciones.Incluso en campos donde parecía habermás consenso, como en la mecanizaciónde la emisión de recetas, que hace bas-tante tiempo que los profesionales asis-tenciales priorizaron
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, aún ahora persisteel debate sobre la implantación de la re-ceta electrónica y sus repercusiones sobrela protección de datos, el control de laprescripción y la contención del gasto
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.Los sistemas electrónicos de documenta-ción para pacientes de los programas in-formáticos disponibles para la atenciónclínica, como e-CAP, OMI-AP, SIAP, SIAP-WIN, Galénico pro, Hipo SEMG XXI, Hi-pócrates, Salud 2000, Turriano, etc., hanlogrado sólo una aceptación limitada. Laobligación del uso de malos sistemas in-formáticos para el profesional y el pacien-te, que responden a criterios no sanitarios
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,e impuestos por las instituciones perti-nentes, ha propiciado que los médicosusen relativamente poco estas HCE, ya
Informática
La historia clínica electrónica:¿comer sopa con tenedor?
J.L. Turabián Fernández
a
y B. Pérez Franco
b
a
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud “Polígono Industrial”. Toledo.
b
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud “La Estación”. Talavera de laReina. Toledo. España.
Correspondencia: J.L. Turabián Fernández.
Calderón de la Barca, 24. 45313 Yepes. Toledo. España.Correo electrónico: jturabianf@meditex.es
Son obvios los beneficios potenciales de tener una historia clínicaelectrónica (HCE). Sin embargo, los modelos disponibles para laatención clínica han logrado sólo una aceptación limitada. Eneste escenario, aún hay posibilidades de reflexión y mejora. Así,llamamos la atención sobre el hecho de que el modelo actual dehistoria clínica culmina un proceso de empobrecimiento y rigidezen la medicina. En la práctica, el formato actual informático delas HCE es obsoleto tecnológicamente, en comparación con losmodos de uso de Internet, favorece el empobrecimiento delpensamiento en medicina de familia, va contra la profundizaciónde la reflexión clínica y de los conceptos de medicina defamilia, favorece el olvido de lo crucial que es la comunicacióninterpersonal y la importancia de la narración y los contextos,sesga el diagnóstico clínico, y plantea problemas técnicos, deconfidencialidad y de bioética. La alternativa ha de ser una HCEorientada de forma humanista, narrativa, relacional y flexible.En resumen, si nuestros sistemas de registro se orientan a unatoma de decisiones compartida con el paciente que resultesignificativa para su vida, es necesario establecer propuestas ala administración de programas informáticos alternativos parael registro de la historia clínica; el uso individual o en pequeñosgrupos de sistemas informáticos de desarrollo no centralizado, yel mantenimiento del sistema anterior en papel, pero partiendode folios en blanco, cuyos encabezados resulten significativosal trabajo de cada facultativo y cada paciente, concediendo alsistema los mínimos marcados por imperativo legal.
“El estilo con el que escribe un hombre es una parte importante de su carácter; podría decirse que pocas cosas enseñan más de él”. Peter Medawar
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El propio Freud escribió:“Sigue sorprendiéndome quelas historias clínicas queescribo se lean como si fuesencuentos, carentes, podríamosdecir, del riguroso sello de laciencia. Me consuelo pensandoque ello obedece sin duda a lanaturaleza del tema y no a misinclinaciones personales”.
reducen a éste, y a su enfermedad, a unamera lista de criterios de diagnóstico “ma-yores” y “menores”. Las historias clínicasde los hospitales carecen hoy de la profun-didad y de la riqueza informativa de anta-ño, y apenas sirven para realizar esa síntesistan necesaria entre ciencia y medicina. Porello las “viejas” historias clínicas seguiránsiendo sumamente valiosas.Hay un desprecio de la ciencia “dura”hacia la medicina clínica, y especialmen-te hacia los casos concretos (las historiasclínicas). El propio Freud escribió: “Si-gue sorprendiéndome que las historiasclínicas que escribo se lean como si fue-sen cuentos, carentes, podríamos decir,del riguroso sello de la ciencia. Me con-suelo pensando que ello obedece sin du-da a la naturaleza del tema y no a mis in-clinaciones personales”. Es evidente quelos casos clínicos de Freud, y todos los ca-sos clínicos serios, son rigurosamentecientíficos y encarnan una ciencia de loindividual tan “dura” como la física o labiología molecular
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. En la tabla 1 se des-cribe la evolución de la historia clínica.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA ACTUALES TAN POCO FLEXIBLE COMO UNA NORMALITÚRGICA
Para usar los modelos actuales de historiaclínica electrónica hay que aprender com-plejas fórmulas litúrgicas. Es como la ce-remonia del té, con rígidas normas queestablecen un lazo entre anfitrión e invi-que se perciben no como una tecnologíaque debería complementar y mejorar laasistencia clínica, sino como una imposi-ción añadida a los médicos ya sobrecarga-dos de tareas
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; y lo más grave, estos so-portes informáticos acarrean importantesproblemas de fondo, especialmente en lamedicina de familia (MF).
EL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICACULMINA UN PROCESO DEEMPOBRECIMIENTO EN LA MEDICINA
Las crónicas médicas del siglo
XIX
suelenser mucho más completas, más vivas y másricas en sus descripciones que las moder-nas. Así, al abandonar una época puramen-te descriptiva para entrar en una fase de in-vestigación y de explicación activa, las en-fermedades se ven fragmentadas, y dejande concebirse como un conjunto. Al estu-diar las historias clínicas de los pacientesinternados en asilos y en hospitales públi-cos durante los años veinte y treinta del si-glo
XX
, encontramos observaciones clínicasy fenomenológicas sumamente detalladas,presentadas a menudo en forma de relatosde riqueza y de densidad casi novelesca(como las descripciones “clásicas” de Krae-pelin y otros autores a finales del siglo
XIX
).Tras la institucionalización de rígidos crite-rios y de manuales de diagnóstico (DSM
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,etc.), esta minuciosa y rica descripción defenómenos desaparece, y es sustituida porbreves notas que no ofrecen una imagenreal del paciente o de su mundo, sino que
Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004
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Tabla 1. Evolución de la historia clínica
M
ODELODEHISTORIACL
Í
NICA
C
ARACTER
Í
STICAS
O
RIENTADAA
…Las crónicas médicas del siglo
XIX
Completas, más vivas, y más ricas La riqueza descriptiva e informativa paraen sus descripcionesel profesional. Orientada al aprendizajeHistoria clínica hospitalaria del siglo
XX
Prolija, pero estructuradaOrientada hacia el individuo enfermodescontextualizado y el profesional sanitario.Orientada a la estadísticaHistoria clínica orientada por problemas Concepto de lista de problemas Orientada hacia el individuo enfermopara atención primariade saluddescontextualizado y el profesional sanitarioHistoria clínica electrónicaEstructurada y codificadaOrientada hacia el gestor. La historia se ordena enepisodios, con un comienzo y un finHistoria clínica orientada a contextos Descriptiva (incluye actores Orientada hacia contextos para el trabajo del(en papel y electrónica)y contextos), cualitativa, profesional de atención primaria con personasrelacional, estratégica sanas y enfermas(incluye problemas y recursos)
mentar; medicamento no incluido en elprotocolo”, etc. Todo rígido, poco flexi-ble, y litúrgico. Pero lo peor no es la in-terfaz poco amable: si en la ceremonia delté, beberlo era un paso esencial en el ca-mino a la iluminación, para descubrir la“Unidad Infinita” de todas las cosas, laceremonia de usar la HCE es un pasoesencial para apartarnos de la esencia dela MF. Es evidente la falta de un análisisconceptual previo que lleva a desarrollarherramientas inadecuadas. Perder esemomento conceptual antes del desarrollode modelos de HCE supone perder unexcelente momento coste-oportunidadpara hacer de la informática un factor dedesarrollo de la MF y convertirla, por elcontrario, en un obstáculo
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.
EL FORMATO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICAELECTRÓNICA VA CONTRA EL CONCEPTODE MEDICINA DE FAMILIALa importancia del soporte informático
La historia clínica tiene 2 componentesprincipales: continente y contenido. Elcontenido es la información y constituyela historia clínica propiamente dicha. Elcontinente es el soporte, que tradicional-mente ha sido “papel”. Sin embargo, elcontinente condiciona al contenido. Algu-nas de las características habituales de lasHCE usadas en la actualidad se presentanen la tabla 2
14,15
. El formato actual infor-mático de las HCE, obsoleto tecnológica-
La historia clínica tiene2 componentes principales:continente y contenido.Sin embargo, el continentecondiciona el contenido.
Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?Cuadernos de Gestión
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tado (
software
y médico): hay normas pre-cisas sobre la manera de elaborar el té, deservirlo y beberlo, sobre los utensiliosque deben usarse y cómo debe moversecon el bambú acabado de cortar; la tazatiene que colocarse sobre una estera detatami, tomarla para beber y devolverla ala estera en secuencia estricta, con losmovimientos de manos y gestos de apre-ciación correspondientes por parte delinvitado. Se debe levantar la taza con lamano derecha para posarla sobre la palmaizquierda, con los dedos de la mano dere-cha alrededor y los pulgares hacia dentro.Al mismo tiempo, el invitado tiene quehacer una pequeña reverencia al anfi-trión. Con la taza todavía en la palma iz-quierda, el invitado la sujeta por el bordecon el índice y el pulgar de la mano iz-quierda, la hace girar 90
o
en el sentido delas agujas del reloj, da un sorbo y comen-ta lo bien que sabe. Durante todo estetiempo, la mano derecha debe reposar so-bre la estera de tatami junto a las rodillas.Después de pequeños sorbos, se hace unsorbo final largo y audible
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… Así, pareceque hacemos con “nuestro
software
” de laHCE: “ventanas” innumerables que senos abren y cierran, códigos que nos soli-cita, para lo que precisamos clics incesan-tes con nuestro ratón, señales que nos in-forman de que ese medicamento no estáen la guía terapéutica al uso…, sistemasde alertas y recordatorios y advertenciasque pretenden influir en el profesional:“faltan datos; faltan códigos para cumpli-
Tabla 2. Algunas de las características habituales de la historia clínica electrónica usadasen la actualidad
– Pensada para codificar (dar números) a problemas de salud según las clasificaciones. Es preciso adaptar los datos al ordenador,es decir, codificarlos. Pero el diagnóstico en medicina de familia es el despliegue de un tema… es narrativo… Si el paciente parecepresentar cefalea tensional, distimia, hombro doloroso, etc., no son 3 o 4 diagnósticos separados, sino un nuevo diagnóstico narrativoque no tiene nombre aún – El médico de familia se convierte en taquimecanógrafo o teleoperador: durante la consulta, se deja la historia y el bolígrafo.Inicialmente, puede ser adecuado mirar la lista de problemas y el genograma, pero luego se deja todo –en caso contrario, nosconvertimos en taquimecanógrafos–, mirando a la pantalla del ordenador, abriendo y cerrando ¡ventanas! – No se puede hacer recetas sin fecha. Los pacientes que no compran de inmediato las recetas les caducan –el que no tiene dinero,el que no cumple el tratamiento (lo que es normal en la vida real)– y deben regresar a pedir nuevas recetas fuera de sus fechas de cita,con lo que se aumenta la demanda, se gastan más recetas… – No se puede dar recetas a programados (con fecha, claro) para más de 2 meses – El programa dificulta la prescripción de ciertos fármacos o cambia un fármaco por otro automáticamente – Base de historias única y centralizada – Problemas de confidencialidad y bioética
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Historia Clínica Electrónica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
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