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CAMPINAS-SP
2009
VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC
CAMPINAS-SP
2009
VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC
Este exemplar corresponde à redação final do TCC defendido e aprovado pela Banca
Examinadora.
BANCA EXAMINADORA:
2009
DEDICATÓRIA
Confúcio
RESUMO
The hand is a very important and complex human body structure due to big number
of structures that form part of its operation. Tendon is a structure that is located between
muscle and bone, and has the function of providing joint movement by skeletal traction,
sliding with less friction. Hands flexor tendons lesions occurs with high frequency, so the
postoperative rehabilitation of tendons injuries is very important. This study sought to
identify the physiotherapist role in postoperative phase of the flexor muscles tendons
lesions of the hand. Findings evidenced that physiotherapeutic aids in functional
rehabilitation of tendon’s movement, reduced and prevented adhesions, allowing a faster
and efficient recovering process.
Fig.1-Radio .......................................................................................................................... 17
Fig.2-Ulna ............................................................................................................................ 18
Fig.3-Ossos da mão .............................................................................................................. 19
Fig.4-Ligamentos do punho .................................................................................................. 21
Fig.5-Polia anulares e cruzadas............................................................................................. 25
Fig.6-Plexo braquial ............................................................................................................ 26
Fig.7-Articulações da mão, corte coronal através do punho .................................................. 28
Fig.8-Articulações da maõ, corte coronal através do carpo ................................................... 29
Fig.9-Divisão da mão em zonas ............................................................................................ 36
Fig.10-Ponto cruzado de Bunnel ........................................................................................... 40
Fig.11-Anastomose término lateral ...................................................................................... 41
Fig.12-Ponto de Klesser modificado ..................................................................................... 41
Fig.13-Ponto de Pulvertaft .................................................................................................... 42
Fig.14-Fixação do tendão aos ossos ..................................................................................... 42
Fig.15-Dispositivo de fixação ............................................................................................... 43
Fig.16-Órtese dorsal protetora .............................................................................................. 52
Fig.17-Exercícios de deslizamento tendinoso ....................................................................... 53
Fig.18-Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS ................................................. 53
Fig. 19-Órtese estática volar ................................................................................................. 53
Fig. 20-Exercício com massa terapeutica .............................................................................. 54
Fig. 21-Exercício de hand helper .......................................................................................... 54
Fig. 22-Técnica de mobilização de Duran ............................................................................. 56
Fig. 23-Órtese de Kleinert ................................................................................................... 57
Fig. 24-Órtese de tenodese de Strickland .............................................................................. 59
Lista de tabelas
M Músculo
MF Metacarpofalangiana
MCF Metacarpofalangiana
IFP Interfalangiana Proximal
IFD Interfalangiana Distal
TPM Mobilidade passiva total
CF Capacidade funcional
TAM Mobilidade ativa total
IF Interfalangica
FPD Flexor profundo dos dedos
FSD Flexor superficial dos dedos
FLD Flexor longo dos dedos
MAMTT Mínima contração ativa da unidade musculotendínea
RPP Programa de resistência progressiva precoce
ADM Amplitude de movimento
Sumário
Conteúdo
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 14
1. ANATOMIA DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO ............................................................. 16
1.1. Radio ............................................................................................................................ 16
1.2. Ulna .............................................................................................................................. 17
1.3. Ossos da mão................................................................................................................. 18
1.4. Ligamentos da mão........................................................................................................ 20
1.5. Músculos da mão ........................................................................................................... 22
1.6. Estruturas da mão .......................................................................................................... 24
1.7. Inervação do membro superior ....................................................................................... 25
2. BIOMECÂNICA DA MÃO ...................................................................................................27
2.1. Articulação radioulnar distal .......................................................................................... 28
2.2. Articulação radiocarpal .................................................................................................. 28
2.3 Articulação intercarpal.................................................................................................... 29
2.4. Articulação carpometacarpal ......................................................................................... 30
2.5. Articulações metacarpofalangianas ................................................................................ 30
2.6. Articulações interfalângicas ........................................................................................... 32
3. ASPECTOS IMPORTANTES NAS LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO ....33
3.1. Nutrição dos tendões flexores da mão ............................................................................ 34
3.2. Cicatrização dos tendões flexores da mão ...................................................................... 34
3.3. Divisão das lesões nos tendões flexores da mão ............................................................. 36
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO ............................................................................................. 38
4.1. Exame para identificação de secção nos tendões flexores da mão................................... 38
4.2. Técnicas básicas para sutura de tendões ......................................................................... 39
4.2.1. Sutura término-terminal .............................................................................................. 40
4.2.2. Anastomose término-lateral ........................................................................................ 40
4.2.3. Sutura em duplo ângulo reto ....................................................................................... 41
4.2.4. Sutura término-terminal tipo boca de peixe .................................................................42
4.2.5. Fixação do tendão ao osso........................................................................................... 42
4.2.5. Suturas com utilização de dispositivos de fixação........................................................ 43
4.3. Tratamento cirúrgico em cada zona................................................................................ 43
4.3.1. Tratamento cirúrgico na zona I.................................................................................... 43
4.3.2. Tratamento cirúrgico na zona II .................................................................................. 44
4.3.3. Tratamento cirúrgico na zona III ................................................................................. 44
4.3.4. Tratamento cirúrgico na zona IV ................................................................................. 45
4.3.5. Tratamento cirúrgico na zona V .................................................................................. 45
4.4. Tratamento cirúrgico no polegar .................................................................................... 46
4.5. Tenólise ......................................................................................................................... 46
4.6. Avaliação dos resultados................................................................................................ 46
5. REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE TENDÕES ..................................................... 48
5.1. Conhecimentos fundamentais ........................................................................................ 48
5.2. Técnicas usadas na reabilitação de tendões flexores da mão. .......................................... 50
5.2.1 Imobilização ................................................................................................................ 51
5.2.2. Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP) ................................................... 52
5.2.3. Mobilização Passiva Precoce ...................................................................................... 55
5.2.4. Método de Duran e Houser ......................................................................................... 55
5.2.5. Protocolo de Duran Modificado .................................................................................. 56
5.2.6. Método de Kleinert .....................................................................................................57
5.2.7. Mobilização Ativa Precoce ......................................................................................... 58
5.2.8. Protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de
Strickland/Cannon ................................................................................................................ 59
5.2.9. Protocolo de Belfast ....................................................................................................60
5.2.10. MAMTT ................................................................................................................... 61
5.3. Modalidades Terapêuticas ............................................................................................. 62
5.3.1. Ultra Som ................................................................................................................... 62
5.3.2. Massoterapia .............................................................................................................. 64
5.3.3. Crioterapia.................................................................................................................. 65
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS......................................................................................................................... 67
14
INTRODUÇÃO
1.1. Radio
1.2. Ulna
Fig. 2- A. Ulna vista anterior. Fig. 2- B. Ulna vista posterior. (Fonte: Atlas de Anatomia Humana
SOBOTTA, 2000, p. 174).
Fig. 3- Ossos da mão, vista palmar direita (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 179).
O metacarpo é composto por cinco ossos que correspondem os dedos da mão, são
ossos longos numerados a partir da porção lateral sentido medial (I, II, III, IV e V)
apresentam o corpo com faces anterior, posterior , lateral e medial, onde sua parte superior
articula-se com os osso da fileira distal e lateralmente com os metacarpos vizinhos, já a
extremidade distal articula-se com a parte superior da falange que o corresponde.
20
Os dedos da mão são ossos longos, chamados de polegar, índex, médio, anular e
mínimo são formados por falanges proximais, médias e distais com exceção do polegar que
é formado somente por duas falanges.
As falanges são compostas de corpo, base e cabeça, onde o corpo apresenta forma
de meio cilindro com face convexa dorsalmente e a face palmar plana restritas por bordas,
para se articular com a cabeça do metacarpo, a extremidade proximal da base das falanges
proximais possuem uma cavidade glenóide, já as falanges médias e distais se encaixam
entre si e são comparadas a trócleas e as cabeças das falanges distais em sua face anterior
possuem expansões semilunares ásperas chamadas de tuberosidades das falanges distais e
formam as polpa dos dedos (CASTRO, 1985).
O estudo dos músculos será focado nos movimentos realizados na mão sendo que
encontramos músculos que movimentam a mão e músculos que fazem o movimento dos
dedos ou então músculos que atuam em ambos por possuírem tendões os quais as inserções
cruzam a articulação do punho.
Começaremos com os músculos que tem a função de movimentar a mão em sua
totalidade, colocados como primeiro grupo, os quais agem na articulação radiocarpica ou
também nas articulações cárpicas e restringem a fossa do cotovelo formando duas partes a
medial e lateral, sendo a porção medial composta pelos músculos flexores que se
encontram anteriormente no antebraço dentre eles estão flexor radial do carpo, palmar
longo, flexor ulnar do carpo e os músculos que compõe a porção lateral localizados
póstero-lateralmente ao antebraço que são os extensores dentre eles estão os músculos
extensor radial do carpo, extensor longo e curto do carpo e extensor ulnar do carpo.
Temos também os músculos que movem os dedos sendo o segundo grupo,
divididos em dois grupos os músculos extrínsecos da mão e músculos intrínsecos da mão,
sendo os músculos extrínsecos originados no antebraço e inseridos nos dedos atravessando
as articulações radiocarpica, cárpica e carpometacarpica dentre eles estão os músculos
flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos, extensor do
dedo mínimo, e extensor do indicador e dentre os músculos intrínsecos estão os músculos
abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo,
lumbricais, interósseos palmares e interósseos dorsais.
Os músculos que movimentam o polegar são classificados como terceiro grupo
devido sua grande importância dividimos esses músculos em dois grupos, os músculos do
antebraço que movimentam o polegar, dentre eles o flexor longo do polegar, abdutor longo
do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar e os músculos
intrínsecos da mão que movimentam o polegar, dentre eles estão abdutor curto do polegar,
flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar (DANGELO, 2005).
23
Palmar longo
Ligamento anular
Torna a fáscia
do
Epicôndilo medial do palmar
punho e
úmero tensa (fraca flexão
aponeurose
de punho)
palmar
Dentro das estruturas da mão encontramos o túnel ósseo-fibroso dos dedos que tem
a função de proporcionar a flexão das articulações ao redor em um menor espaço, e em
algumas áreas tem reforço maior para funcionar como polia ou roldana, fazendo com que
ocorra a flexão com menor esforço e mais firmeza, encontramos também as polias que
fazem com que os tendões flexores estejam relacionados constantemente com o eixo de
movimento da articulação, elas são constituídas de tecido fibroso e encobrem a bainha
sinovial.
25
Fig. 5- A. As cinco polias anulares e as quatro cruzadas dos tendões flexores ao nível do túnel ósteofibroso
acrescidas da aponeurose palmar (AP). B. Notar a relação da aponeurose palmar (AP) e as da polia A2.
(Fonte: PARDINI, 2000, pág. 320).
Fig. 6- Diagrama esquemático do plexo braquial (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 231).
27
2. BIOMECÂNICA DA MÃO
“O movimento produzido pelo punho, mão e dedos ocorre por meio de interação de
muitas articulações, que formam numerosos pares de força com seus músculos associados”
(STARKEY; RYAN, 2001, pág. 395).
Neste capítulo descreveremos as articulações do punho, mão e dedos bem como os
seus movimentos.
Movimentos Ativos do Antebraço, do Punho e da Mão
* Pronação do antebraço (85º a 90º)
* Supinação do antebraço (85º a 90º)
* Abdução ou desvio radial do punho (15º)
* Adução ou desvio ulnar do punho (30º a 45º)
* Flexão do punho (80º a 90º)
* Extensão do punho (70º a 90º)
* Flexão dos dedos (MCF, 85º a 90º; IFP, 100º a 115º;
IFD, 80º a 90º)
* Extensão dos dedos (MCF, 30º a 45º; IFP, 0º; IFD, 20º)
* Abdução dos dedos (20º a 30º)
* Adução dos dedos (0º)
* Flexão do polegar (CMC, 45º a 50º; MCF, 50 a 55º;
IF, 85 a 90º)
* Extensão do polegar (MCF, 0º; IF, 0º a 5º)
* Abdução do polegar (60º a 70º)
* Adução do polegar (30º)
* Oposição dos dedos mínimo e polegar (ponta de dedo
com ponta de dedo)
* Movimentos combinados (se necessário)
* Movimentos repetitivos (se necessário)
* Posições Sustentadas (se necessárias)
CMC= carpometacarpal; IF= interfalângica;
IFP= interfalângica distal; IFP= interfalângica proximal;
MCF= matacarpofalãngica
TABELA 2 (Fonte: MAGEE, 2005, pág. 371)
28
Fig. 7- Corte coronal através do punho mostrando a relação entre as articulações radiocárpica, médiocárpica,
intercárpica e carpometacarpiana (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 192).
Fig. 8- Corte coronal através do carpo (Fonte: PASTALANGA, 2000, Pág. 206).
30
O tendão é uma estrutura que encontra-se entre o músculo e o osso, e tem a função
de proporcionar o movimento articular através da tração do esqueleto, deslizando com o
menor atrito.
Os tendões flexores tem uma vantagem aos tendões extensores, pois possuem
independência nos movimentos, sendo que, se por alguma razão um deles não funcionar o
outro pode substituir (PARDINI, 2000).
Segundo Buta (apud PARDINI, 2000 p. 332), dentro do quadro de lesões
traumáticas encontramos 19,1% de lesões que correspondem à mão, e 4,2% dessas lesões
são tendinosas, dividindo-se entre lesões dos tendões extensores e flexores, sendo que,
3,4% acometem tendões extensores e 0,8% acometem tendões flexores.
A freqüência de lesões nos tendões flexores é comum, essas lesões podem ser
abertas ou fechadas, sendo que as lesões abertas são frequentemente associadas a deficts
neurovasculares, e as lesões fechadas relacionam-se com freqüência ao movimento de
extensão forçado durante a flexão ativa dos dedos, as lesões ou lacerações resultam em
transecção completa ou parcial (NEUMEITER, 2007).
Quanto à associação de lesões, podemos encontrar: Lesões às quais só o tendão é
seccionado, lesões onde a secção ocorre no nervo e tendão, lesões que afetam tendão e
osso/articulação, lesões onde o tendão, o nervo, os ossos e a pele são atingidos e lesões
onde são afetadas todas as estruturas dentre elas tendão, nervo, osso, pele e ainda a
vascularização (PARDINI, 2000).
Nesse trabalho daremos ênfases as lesões que ocorrem nos tendões flexores,
e para que o resultado seja bom é preciso conhecer muito bem a anatomia e seus aspectos
peculiares entre eles, a circulação, a sinovial, polias e ainda outras estruturas que mantém a
biomecânica funcional dos tendões flexores da mão.
34
Além das estruturas que mantém a biomecânica funcional dos tendões flexores
temos que levar em consideração a nutrição do tendão para um bom funcionamento, há
muito tempo vem se estudando este fato e graças a estes estudos, hoje podemos dizer que
os tendões flexores da mão são nutridos através dos sistemas vascular e sinovial.
A nutrição pelo sistema vascular se faz através do suprimento sanguíneo que se
introduz no tendão na parte distal através de inserções ósseas e na parte proximal na palma
da mão percorrendo o túnel ósteo-fibroso por vinculas. Nem todas as áreas da mão são bem
vascularizadas, como por exemplo, a região do quiasma de Camper do flexor superficial
dos dedos ao profundo considerada avascular, nesses casos onde as áreas do tendão são
avasculares a nutrição irá ocorrer pelo líquido sinovial, devido a retirada do fluido sinovial
através das células sinoviais, sendo o fluído sinovial o mesmo encontrado nas articulações,
essa nutrição irá ocorrer por canalículos encontrados na face palmar dos tendões flexores
onde o líquido sinovial em velocidade rápida devido aos movimentos dos dedos atravessa
esses canalículos e movimenta-se da superfície a parte profunda dos tendões até os
tenócitos (MATTAR, 1999).
Podemos dizer também que a nutrição tem duas origens a intrínseca (sanguínea)
que acontece através da perfusão vascular do tendão e a extrínseca (sinovial) que é
fornecida pela difusão do líquido sinovial que ocorre quando o mesmo é bombeado para as
fibras do tendão durante flexão e extensão dos dedos.
Lembrando que além da importância do líquido sinovial para nutrição do tendões
ele é importante também na lubrificação dos mesmos possibilitando que o movimento de
deslizamento ocorra sem atrito (NEUMEITER, 2007).
7 dias, onde as células inflamatórias como neutrófilos e macrófagos são liberadas e passam
do espaço intravascular para o espaço extravascular, ocorrendo também a liberação de
citocinas pró-inflamatórias e fibronectina que é usada como principal elemento para a
deposição de colágeno e crescimento vascular, a terceira fase é chamada de proliferação
devido ao aumento de proliferação de fibroblastos, tem duração de 0 a 28 dias, dentro
desse tempo ocorre uma migração de células epiteliais para o local da lesão, na tentativa de
restauração da superfície de deslizamento, ocorre também o aumento da deposição de
colágeno fazendo com que aumente rapidamente a proliferação de fibrobastos. A quarta e
ultima fase é a chamada remodelação caracterizada pelo aumento de chances de reparação
do tendão, isso acontece porque as fibras de colágeno se orientam em paralelo com as
fibras não lesadas do tendão, e a taxa de colágeno diminui, ela se inicia a partir de uma
semana da lesão, e é nessa fase que começam as mobilizações visando diminuir aderências
locais (NEUMEITER, 2007).
Observando que as células fibroblasticas têm a função de depositar colágeno na
formação da cicatriz, estas são consideradas as principais células em reações de cura
fibrótica.
Dentro do processo de cicatrização do tendão dois mecanismos foram encontrados
sendo eles o mecanismo extrínseco, que acontece através dos fibroblastos e células
liberadas na inflamação, os quais invadem o local da lesão para que ocorra o reparo dos
tendões e o mecanismo intrínseco no qual as mesmas células dentro do tendão e
endotendão invadem o local da cicatrização. Diz-se que a cicatrização é uma combinação
desses dois mecanismos sendo que o extrínseco age no inicio e em seqüência o intrínseco
este muitas vezes é adiado, quando ocorre o predomínio do mecanismo extrínseco,
acontece um aumento na quantidade de colágeno no local da lesão e assim uma redução no
nível de organização do colágeno e das propriedades do tecido do tendão, através disso
acredita-se que o mecanismo extrínseco leva a formação de aderências entre o tendão e
estruturas peritendinosas e para uma melhora na cicatrização seria importante então um
controle no processo de cicatrização realçando a via intrínseca e suprimindo a via
extrínseca diminuindo aderências (BEREDJIKLIAN, 2003).
36
Fig. 9- Divisão da mão em zonas, de acordo com a Federação Internacional de Sociedade de Cirurgia da mão
(Fonte: TILLER, 2008, pág. 37)
Zona I – É uma zona de bom prognóstico, devido aos problemas relativos ao pós-
operatório serem menores, ela localiza-se distalmente a inserção do músculo flexor
superficial e a articulação interfalângica proximal (IFP).
Zona II – É uma zona a qual encontramos dificuldades no prognóstico por ser uma
área onde localiza-se o túnel osteofibroso dos tendões, ser pouco vascularizada e ser
próxima a algumas estruturas anatômicas fixas, como mostra a figura 9, é conhecida como
“Zona de Ninguém”.
37
Zona III – É uma zona onde o prognóstico é considerado bom, devido a boa
vascularização, é localizada distalmente ao ligamento transverso do carpo e a prega de
flexão palmar distal.
Zona IV – É uma zona onde o prognóstico é regular devido à diminuição da
vascularização, sendo nutrida através da bainha sinovial, dizemos que o prognóstico não é
tão danoso quanto ao da zona II, e não tão benéfico como na zona III, é localizada na
região do túnel do carpo.
Zona V – É uma zona considerada de grande vascularização facilitando assim o
prognóstico, e está localizada proximalmente ao canal do carpo (MATTAR, 1999).
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO
O exame para identificar uma lesão tendinosa nos flexores da mão necessita de
movimentos dolorosos, o que pode acarretar em erros no diagnóstico. Porém sempre
haverá indícios quanto aos tendões seccionados, mesmo que haja alguma deformidade na
mão, e mesmo que essa deformidade seja grosseira.
Quando há secção do tendão flexor profundo a articulação interfalangiana distal
não poderá ser flexionada enquanto a proximal é estabilizada, quando há secção do tendão
flexor superficial a flexão da articulação interfalangiana proximal será impossível quando
os dois dedos adjacentes forem mantidos em extensão. Quando há secção de ambos os
tendões tanto a articulação interfalangiana proximal quando a articulação interfalangiana
distal não poderá ser flexionada, fica notável também uma posição antinatural de
hiperextensão do dedo que pode ser confirmada quando realizada a extensão passiva do
punho, nesse caso esta manobra não produzira a flexão dos dedos, e o dedo afetado sofrerá
uma extensão livre ainda maior.
Esses testes conseguem indicar uma divisão completa dos tendões, porém se houver
divisão parcial os testes serão falhos, pois nesse caso o tendão ainda funciona, mesmo que
com limitação pela dor (KILGORE; CONOLLY, 1979 e CRENSHAW, 1989).
39
Teremos nessa zona uma conduta de sutura ou reinserção logo por primeira intenção,
ou por avanço e inserção direta na falange distal quando a distância é de 1 cm ou menos,
como confirmado pelo trabalho de Malerich (1987). No caso de não ser possível esse
44
Esta zona é a que apresenta um melhor resultado após a reparação, uma vez que os
tecidos vizinhos podem deslizar com o tendão reparado.
“Os tendões deslizam em meio a tecido aureolar, mesmo existindo alguma
aderência” (PARDINI, 2000, p. 335).
45
Esta é uma área onde a sutura é indicada sempre que possível, só é indicado enxerto
quando há perda de substância, e ele deve ser colocado desde a polpa. Esta é uma área
onde há frequentemente secção dos nervos colaterais digitais, portanto raramente ocorre
uma lesão tendinosa pura (PARDINI, 2000).
Esta é uma área, assim como a zona III, que permite um maior deslizamento mesmo
com aderências, devido à presença de bainhas sinoviais, mesotendões frouxos e longos. A
indicação de sutura primaria ou secundaria ficará totalmente dependente das condições
locais. No caso de haver perda de substancias, é utilizado como enxerto segmentos de
flexores superficiais e/ou do palmar longo (PARDINI, 2000).
46
4.5. Tenólise
da flexão do dedo deve chegar no mínimo a 150º. Qualquer outra medida além dessas será
classificada como um mau resultado.
É citada também a classificação de resultados recomendada pela Federação
Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, que leva em consideração a porcentagem
da mobilidade passiva total (TPM), e é representada pela seguinte fórmula:
As lesões nos tendões flexores da mão ocorrem com certa freqüência, sendo assim a
reabilitação pós-operatória de lesões de tendões tem grande importância, os terapeutas
responsáveis pela reabilitação da mão são o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional. A
reabilitação pós-operatória de lesões nos tendões requer um conhecimento aprofundado
dos mesmos pelo fato das lesões não ocorrerem isoladamente (STEELMAN, 1999).
formação de tecido cicatricial que pode ser rápida e excessiva dificultando o deslize do
tendão, ou ser lenta e fraca levando risco de rotura dependendo do paciente e a motivação
do mesmo para que o tratamento tenha um bom resultado final (PARDINI, 2000).
Fatores relacionados à lesão como conseqüências de cada zona lesada, na Zona I,
percorre apenas o tendão do flexor profundo dos dedos, que pode ser rompido
acompanhado das polias A4 e A5 (KISNER, 2005). Podem ocorrer problemas como
falhas, aderências e alongamento tendinoso comprometendo a força muscular e função
manual (PARDINI, 2000).
Na zona II a lesão pode romper os tendões dos músculos flexor superficial e
profundo dos dedos, a bainha sinovial com camada dupla, múltiplas polias do retináculo
flexor, resultando na inabilidade para flexionar as articulações IFP e IFD, ocorrendo dano
aos vínculos e prejudicando a nutrição vascular e sinovial comprometendo a regeneração
do tendão (KISNER, 2005).
Na zona III a lesão pode romper os músculos flexores superficial e profundo dos
dedos e também os músculos lumbricais, resultando na perturbação da flexão da
articulação MCF (KISNER, 2005). Caracterizada pela presença de grande quantidade de
tecido mole peritendinoso, fazendo com que os tecidos vizinhos deslizem junto com o
tendão reparado mesmo na presença de aderência aumentando as chances de bons
resultados (PARDINI, 2000).
Na zona IV a lesão pode romper os três flexores extrínsecos dos dedos (FPD, FSD
e FLP), dificultando a flexão dos dedos e polegar, a lesão do nervo é freqüente nessa zona
(KISNER, 2005). A formação de aderências tem grande probabilidade de ocorrer junto a
bainha sinovial entre os tendões e outras estruturas presentes no túnel do carpo (PARDINI,
2000).
Na zona V a lesão pode romper os tendões flexores dos dedos e do punho
resultando na perda da flexão dos mesmos (KISNER, 2005). Nesta zona podem ocorrer
aderências dos tendões à pele e à fáscia suprajacente, sendo considerada aderência benigna
ocorrendo entre o tendão e paratendão, podem ocorrer também lesões nervosas levando a
complicação na recuperação (PARDINI, 2000).
Já nas zonas PI e PII a lesão pode trazer dano as polias da bainha sinovial do
polegar, além de romper o músculo FLP, a flexão da articulações IF e MCF são afetadas, e
a zona PIII a lesão pode trazer rompimento dos músculos tênares (KISNER, 2005).
Fatores relacionados à reabilitação pós-operatória que englobam os efeitos da
Imobilização X Mobilização no tendão em cicatrização, dentre eles está o tempo para
50
inicio de cada fase do tratamento onde encontramos a fase precoce caracterizada pelo
período de proteção onde ocorre a fase inflamatória e de fibroplasia e pode ocorrer também
a remodelação que tem duração de três a quatro semanas e o reparo tendíneo ainda é fraco,
a fase intermediária caracterizada pelo início da mobilização ou diminuição de proteção
devido ao estresse aplicado ao tendão e a fase final que segue até o final da reabilitação e
tem inicio por volta da sexta à oitava semana, sendo caracterizada como fase do
alongamento, fortalecimento e retorno ao trabalho e a técnica de reabilitação a ser usada
segue de acordo com cada paciente e tipo de lesão, as técnicas mais usadas no pós-
operatório de lesões nos tendões flexores são: o programa de resistência progressiva
precoce, mobilização passiva precoce e mobilização ativa precoce (PARDINI, 2000).
5.2.1 Imobilização
Fig. 16- Órtese dorsal protetora utilizada durante três a quatro semanas após o reparo do tendão flexor. O
punho é imobilizado em flexão de 20 a 30 graus, as MF´s fletidas a 50 graus e as IF´s em extensão (Fonte:
PARDINI,2000, p.641).
Ainda nessa fase após a remoção dos pontos é realizada avaliação onde o terapeuta
realiza ADM passiva e ativa do dedo lesado, do edema e cicatriz, orienta o paciente quanto
ao tratamento como a anatomia e cicatrização do tendão, técnicas de redução de edema e a
massagem para a cicatriz a qual irá ajudar a controlar a pele e a aderência do tendão.
A partir de três a quatro semanas no estágio intermediário a tala é modificada
mantendo o punho em posição neutra e só é retirada para exercícios, iniciando assim o
exercício de tenodese, onde ocorre extensão de punho com flexão dos dedos e flexão dos
dedos com flexão do punho permitindo uma excursão tendinosa ativa sem forçar em
excesso o reparo (HUNTER, 2002).
São realizados também exercícios ativos de deslizamento tendinoso diferencial
baseados em estudos de Wehbe e Hunter a cada hora dez vezes cada um visando ter ganho
no deslize máximo do tendão flexor ao nível de punho e palma (PARDINI, 2000).
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Fig.17- Três diferentes posições do exercício de deslizamento tendinoso diferencial: em gancho, em extensão
das IFDs, em flexão total das articulações digitais; todas iniciando-se a flexão com os dedos em extensão
completa (Fonte: PARDINI, 2000, p. 641).
Fig. 18- Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS do dedo. Devem ser feitos com cuidado,
evitando-se o excesso de força durante a flexão da IFD no tendão recentemente cicatrizado (Fonte:
PARDINI, 2000, p. 642).
Fig. 19- Órtese estática volar seriada, feita com gesso ou material termoplástico para ganho progressivo da
extensão digital (Fonte:PARDINI, 2000, p. 642).
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estão preparados para receber pesos, normalmente os pacientes podem voltar ao trabalho
manual de 10 a 12 semanas de pós terapia (HUNTER, 2002).
Fig. 22- Técnica de mobilização de Duran baseada na movimentação passiva (Fonte: MATTAR, 1999, p. 16)
Fig. 23- Kleinert com elásticos personalizados com exercícios de extensão ativa do dedo e flexão passiva
para a reabilitação após o reparo de lesões do tendão (Fonte: TILLER, 2008, p. 37).
Normalmente se usa a órtese nas primeiras quatro semanas e dentro desse período o
paciente tem orientação de fazer extensão ativa resistida do dedo e flexão ativa, que dá-se
pela tração dinâmica, retornando o dedo a posição de flexão. É importante lembrar que a
tensão da tração dinâmica deve ser ajustada de forma que a extensão dos dedos seja fácil
de conseguir e a volta traga o dedo na palma da mão em flexão completa. Deve-se
acompanhar o paciente regularmente pode acontecer contratura em flexão da IFP.
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Pela quarta a quinta semana a órtese dorsal é retirada, nesta fase o protocolo pode
variar dependendo do terapeuta/cirurgiões, depois de seis semanas é permitido flexão ativa
e extensão progressiva do dedo (PARDINI, 2000).
Começam também os exercícios resistidos (HUNTER, 2002).
Fig. 24- Órtese de tenodese de Strickland. O paciente estende ativamente o punho e flexiona passivamente os
dedos simultaneamente. Mantém em contração ativa isométrica à flexão dos dedos por cinco segundos,
retirando a mão contra-lateral de ajuda, e, a seguir, relaxa, permitindo flexão do punho e a extensão dos
dedos dentro do limite da ADM da órtese (Fonte PARDINI, 2000, p. 647).
Os exercícios são realizados com a órtese dorsal a cada hora usando o protocolo de
Duran modificado (HUNTER, 2002).
longo das semanas seguintes, na presença de rigidez articular, exercícios passivos são
realizados a cada duas horas.
A fase intermediária ocorre dentro de quatro a seis semanas e dentro dessa fase
acontece a retirada da órtese a qual depende do deslizamento do tendão quanto melhor o
seu deslizamento mais precoce é a retirada da órtese, normalmente acontece em cinco
semanas. Nesse período os exercícios são ajudados por órteses de extensão dinâmicas para
evitar contraturas de flexão residual, os pacientes continuam os exercícios ativos de flexão
e extensão é acrescentada aumento da resistência para melhor deslizamento do tendão, em
seis semanas podem ser feitos exercícios de bloqueio para aumentar o deslizamento
tendíneo e em oito semanas se inicia o exercício resistido progressivo e a melhora da
função manual total ocorre por volta de doze semanas de tratamento (HUNTER, 2002).
5.2.10. MAMTT
O ultra som é um recurso da eletroterapia que vem sendo muito usado no pós-
operatório de lesões nos tendões flexores da mão, existem muitos estudos mostrando sua
eficácia em animais e apesar de não existirem estudos que comprovem a sua eficácia em
humanos vários autores sitam seu uso como benefício no tratamento (GAN, 1995).
O ultra-som consiste de alta freqüência inaudível e vibrações mecânicas, as ondas
sonoras são transmitidas por meio de propagação molecular choque e vibração, com uma
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assim como campos de ondas estacionárias e o uso de baixas intensidades na terapia para
que a cavitação transitória ocorra. As correntes acústicas se referem ao movimento de
direção única em um fluído no campo de ultra-som e as ondas estacionárias vão ocorrer
quando o ultra-som atinge a interface de tecidos com impedâncias acústicas diferentes,
como exemplo, osso e músculo, há uma reflexão de uma porcentagem da onda
(KITCHEN, 2003).
A dosimetria do ultra-som é muito importante para o tratamento, pois, determina a
quantidade de energia do ultra-som necessária para elevar o tecido para temperatura
desejada (BISSELL, 1999), ela é o produto da intensidade do estímulo pelo tempo de
duração do tratamento, para a aplicação do ultra-som deve pensar sempre na possibilidade
de tratamento com duas freqüências e que quanto maior for a freqüência de escolha mais
alta será a absorção de energia, portanto, usar dosagem menor torna-se melhor, havendo
possibilidade de interrupção da oscilação no mesmo período, o ultra som pulsado tem
condução menor que o contínuo, a intensidade é dada em potência por área de superfície e
a variação de tamanho dos cabeçotes (ERA), leva ao terapeuta a uma dosagem diferenciada
(COHEN, 2005).
Para lesões dos tendões flexores da mão o ultra som é introduzido numa fase
precoce (2 a 3 semanas) principalmente se os movimentos da mão estiverem dificultados
pela cicatriz e restringindo o deslizamento do tendão (ELLIOT, 2002). O ultra-som pode
interagir com componentes da inflamação de forma mais rápida e diminuí-la, em estudos
realizados foram encontrados benefícios como aceleração da fibrinólise, estimulação de
macrófagos derivados de fiblobastos, aumento da síntese de matriz, fibrilas mais densas de
colágeno e aumento da resistência à tração de tecidos, tais achados formam a base para
utilização do ultra-som na promoção e aceleração da cicatrização do tendão, reparação e
prevenção de aderências. Os efeitos não térmicos são considerados melhores que os não
térmicos na gestão de tecidos moles (KHANNA, 2009).
5.3.2. Massoterapia
vascular e sobre articulações, usada no tratamento de lesões nos tendões flexores da mão
através dos movimentos centrípetos sendo recomendado, massoterapia por amassamento
para estirar tendões e aderências e por fricção para tratamento de cicatrizes superficiais,
aderências de pele (LIANZA, 2001).
5.3.3. Crioterapia
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
ANDRADE D.; CORDEIRO R. P.; DALAPRIA, R.; HIRATA, E.; MUQUY M.;
RESENDE M. R.; RIBAK, S.; TOLEDO C. S. Lesões crônicas de tendões flexores na mão
– Reconstrução em dois estágios. Acta Ortopédica Brasileira, n. 10, p. 5-14, abr/jun,
2002.
ELLIOT, D. Primary flexor tendon repair - Operative repair, pulley management and
rehabilitation. Journal of hand surgery. V 27B, n.6, p.507-513, 2002.
GAN, B. S.; HUYS, S.; SHEREBRIN, M. H.; SCILLEY, C. G. The effects of ultrasound
treatment on flexor tendon healing in the chicken limb. Journal of Hand Surgery (British
and European). V20B, p. 809-814.
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GRAY H. Gray Anatomia. Tradução de Charles Mayo Goss. 29 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara, 1988.
MATTAR JR. R. Lesões Traumáticas dos Tendões Flexores dos Dedos e Polegar.
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor, publicação oficial do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, São Paulo, 1999.
TILLER C.; BAINS R.; NESSA T.; ROTTINGEN J. T.; SODERBERG T. Håndfunksjon
etter kirurgi av fleksorseneskader. Tidsskr Nor Laegeforen. V128, n.1, p. 36-8, 2008.
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