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HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

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Published by: Pablo Andrés Fernández Aldana on Jul 20, 2010
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6033
Definición
La hiperplasia prostática benigna (HPB) esuna entidad histopatológica específica ca-racterizada por hiperplasia de células epi-teliales y estromales. La HPB puede pro-vocar el aumento del tamaño de lapróstata (ATP) y una obstrucción (infrave-sical) prostática benigna (OPB) demostra-da urodinámicamente y además ser la con-secuencia de los síntomas que se incluyendentro del cuadro clínico conocido de an-taño como “prostatismo”. Recientemente,algunos autores han sugerido la utilizacióndel término ATP en lugar de HPB, ya queno todas las próstatas grandes son verda-deramente benignas sino que, en ocasio-nes, se puede enmascarar un cáncer pros-tático simultáneo.Aunque, conceptualmente, el ATP se rela-ciona con los hallazgos histológicos (HPB)de la enfermedad prostática, en la prácti-ca clínica es habitual la existencia de prós-tatas muy aumentadas de tamaño sin evi-dencia de obstrucción urinaria e inclusosin síntomas y, por el contrario, próstatasde pequeño tamaño con síntomas y/u obs-trucción.Los síntomas que configuran el síndromeclínico de “prostatismo” tampoco son es-pecíficos de la HPB, pudiendo ser conse-cuencia de otras patologías urológicas o nourológicas en ausencia de ATP y OPB; ade-más estos síntomas también los puedenpadecer las mujeres. Estas circunstanciasabogaron para cambiar el término “prosta-tismo” por otro mas genérico como es el desíntomas del tramo urinario inferior LUTS(del inglés,
 Lower Urinary Tract Symptoms 
),para definir con más certeza el problema yevitar así sacar conclusiones prematuras encuanto a la etiología de los síntomas.La obstrucción al vaciamiento vesical BOO(del inglés,
 Bladder Outflow Obstruction 
),que es la consecuencia última y motivo delas complicaciones mas graves de esta en-fermedad, también puede producirse porotras causas que impidan un adecuado va-ciamiento vesical, ya sea por obstrucciónmecánica o por disminución de la poten-cia contráctil del detrusor. Además hayque considerar que en las edades en lasque aparece la HPB pueden estar presen-tes las alteraciones detrusorianas propiasdel envejecimiento.Por todas esta razones la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) recomendó quela definición de HBP se realizara basán-dose en estos tres criterios: tamaño, obs-trucción y síntomas (HPB = ATP + BOO+ LUTS)
(fig.1).
Epidemiología de lahiperplasia prostáticabenigna
La HPB es el tumor benigno más frecuenteen el varón mayor de 50 años, represen-tando la segunda causa de ingreso paraintervenciones quirúrgicas y la primeracausa de consulta ambulatoria en serviciosde Urología de hospitales regionales. EnEspaña el coste económico del tratamien-to médico de la HPB se ha incrementadoen el período comprendido entre 1992-1998 en 36,47 millones de euros
2
.Sorprendentemente a pesar de estas cir-cunstancias, y de la práctica médica y qui-rúrgica habitual establecida en el trata-miento de la HPB en el siglo pasado, nofue hasta 1991 cuando se publicó el pri-mer estudio con base poblacional
3
.Desde la primera consulta internacionalde la OMS sobre HPB en 1991
en la quese recomendó la realización de estudiosepidemiológicos hasta la actualidad se hanefectuado diferentes estudios sobre la pre-valencia de HPB pero, lamentablemente,no en todos ellos se utilizó la definiciónde la HPB propuesta por la OMS existien-do amplias diferencias entre los mismos,lo cual ha condicionado el poder estable-cer, de manera precisa, la prevalencia dela enfermedad.
Prevalencia de hiperplasiaprostática benigna en estudiosde autopsia
Los primeros estudios histológicos con ca-rácter epidemiológico de la HPB distribui-dos por edades fueron realizados por Berryet al
en 1984 en población americana so-bre 1.075 autopsias en 5 series(tabla 1) y por Gu et al
en 1994 en población china.Posteriormente los hallazgos fueron con-firmados por otros investigadores en dife-rentes regiones geográficas, demostrandoen todos ellos el incremento de la preva-
29
H
IPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
C. Olivier Gómez
a
, J.A. Carballido Rodríguez
b
, J.J. Gómiz León
a
y L.A. San José Manso
a
Servicios de Urología.
a
Hospital Clínico Universitario San Carlos.
b
Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro.Madrid.
Medicine 2003; 8(113):6033-6045
 Fig. 1. Definición de hiperplasia prostática benigna (HPB). Modificada de Hald T 
.
Síntomas urinarios Obstrucción flujoCrecimiento prostáticoHBP
 
lencia de la HPB con la edad. Estos estu-dios han sido también corroborados en al-gunas series poblacionales que analizaronel tamaño prostático por ecografía trans-rectal, así Girman et al
observaron que elvolumen prostático medio entre los 40-49años era de 23,5 cc y de 35,4 cc entre 70y 79 años de edad, estimando estos in-vestigadores un ATP de 6 cc por década.
Prevalencia de hiperplasiaprostática benigna enestudios epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos, longitudi-nales o transversales, basados en ampliasmuestras poblacionales son indudable-mente el mejor camino para conocer laprevalencia de la HPB. Lamentablementeentre los estudios de cohortes poblacio-nales realizados en la HPB existen va-riaciones numéricas, metodológicas yconceptuales que hacen imposible su com-paración. La mayoría de los mismos sóloatiende a los síntomas, despreciando losconceptos de obstrucción y volumen (ta-bla 2). Afortunadamente uno de los estu-dios epidemiológicos más importante, porbase poblacional, número y diseño, se harealizado en nuestro país en Andalucía porChicharro et al
8
.
Estudios poblacionales enhiperplasia prostática benigna
Prevalencia de los síntomasen los estudios de población
El
estudio andaluz 
estableció la prevalenciade los síntomas, medidos por la escala IPSS(de
 International Prostatic Score Symptoms; 
para mayor información acudir al aparta-do de diagnóstico) en el 75% para el pros-tatismo leve (IPSS < 7), el 21% para elprostatismo moderado (IPSS entre 8 y 19puntos) y en el 4% para la clínica intensa(> 20 puntos); es decir, un 25% en totalpara las puntuaciones moderadas y altas.Si se compara con otros estudios que ana-lizan la sintomatología(tabla 3 ) se puede observar que en todos ellos la proporciónde síntomas moderados y marcados se in-crementa con la edad aunque con dife-rencias notables. Por ejemplo, si se anali-za el porcentaje de síntomas moderados ograves en el período de edad comprendi-do ente los 60 y 69 años en diferentes po-blaciones se puede observar que en Fran-cia es del 14%
9
; en Escocia del 22%
3
; enEspaña, dependiendo de la región del 27%en Andalucía
y del 30% en Madrid
; enMinnesota del 40%
y en Japón del 52%
Tamaño prostático en los estudiosde población
Los volúmenes prostáticos medios en es-tas series varían entre 26,6 g y 32,3g
y se correlacionan con la existencia deHPB histológica y la edad. Aunque la aso-ciación entre volumen prostático y sinto-matología está presente en la mayoría deestudios, la correlación lineal es débil.
Flujometría en los estudios de población
El flujo urinario depende de la presión pro-porcionada a la orina por el detrusor y dela resistencia de salida por la uretra. El ín-dice de flujo urinario máximo (Qmax) esla medida aislada más idónea para esta-blecer la obstrucción del tracto urinario in-ferior. En la mayoría de los estudios se ob-serva una disminución progresiva del flujomáximo con la edad. En el estudio de Chi-charro et al
se observó que más de la mi-tad de los varones mayores de 50 añostienen flujos máximos por debajo del um-bral de 15 ml/s lo cual presupone ciertogrado de obstrucción. En todos los estu-dios la correlación existente entre flujo má-ximo y sintomatología o flujo máximo yvolumen prostático es muy débil. Portanto parece evidente que el volumenprostático sólo contribuye parcialmente enlos complejos mecanismos que incremen-tan la resistencia uretral en la HPB y se-gún algunas estimaciones no sobrepasaríael 15%
.
Calidad de vida en los estudiosde población
En los estudios que utilizan el cuestiona-rio IPSS para establecer la escala de cali-dad de vida en los pacientes con LUTS pa-rece manifiesto, en su mayoría, que existeuna correlación entre la puntuación de losmismos y el grado de deterioro de la ca-lidad de vida. No obstante, en una misma
6034
30
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
TABLA 1
Relación del tamaño prostático con la edad
Edad Histología normal (g) HPB (g)
41-50 20,5 ± 5,7 28,8 ± 5,651-60 19,8 ± 4,3 27,3 ± 8,261-70 20,6 ± 7,4 34,9 ± 18,871->80 18,3 ± 5,5 40,5 ± 30,3
Berry SJ, Coffey OS, Walsh PC, Ewing LL. The development ot hu-man benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-8.HPB: hiperplasia prostática benigna.
TABLA 2
Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna
EstudiosReferenciasEdad (años)Base poblacional (Bp)CuestionarioFlujometaEcograaMuestra (M)síntomas
Escocés (Reino Unido)Garraway WM et al. Lancet 1991> 40Bp: 5.500SíSíSólo al 23,9%Condado de Olmsted, Minnesota (EEUU)Chute CG et al. J Urol 199340 - 79M: 2.115IPSS relacionadoSíSólo a 475FrancésSagnier PP et al. J Uro1199450 - 79M: 2.011IPSS BoyariskyNoNo JaponésTsukamoto T. J Urol 199540 - 79M: 682IPSSSíNoComunidad de Madrid (España)Hunter DJW et al. J Urol 1996> 50M: 2.002IPSS modificadoNoNoSingapurTan HY et al. J Urol 1997> 40M: 216IPPSNoNoAndaluz (España)Chicharro JA et al J Urol 1998> 40M: 1.106IPSS BoyariskySíSíNoruegoOverland GB et al Eur Urol 200155 - 70M: 611IPPSSíSíMichigan (EEUU)Wey JT et al. J Urol 200140 - 79M: 364AUA modificadoSíSí
IPSS:
 International Prostatic Score Symptoms; AUA: American Urological Association.
 
escala sintomática, los individuos más jó-venes muestran una peor tolerancia a losmismos. Por ejemplo LUTS moderados(IPSS entre 8 y 19) se perciben como malacalidad de vida para los sujetos más jóve-nes, mientras que los sujetos mayores lospuntúan en el rango de buena calidad devida
8
.Aunque al analizar los resultados hastaahora publicados no se puede llegar a unaconclusión consistente que permita esta-blecer los parámetros objetivos fiables quenos permitan estandarizar la definición deHPB y conocer su prevalencia,
la defini- ción más extendida actualmente establece un tamaño prostático > 30 cc, un IPSS mo- derado o alto (> 7) y un flujo máximo <15 ml/sg.
En España, y en función de es-tos parámetros, la prevalencia total de HPBsería del 12%, y oscilaría entre el 0,75%entre los 40-49 años y el 30% por enci-ma de los 70.
Historia natural
La historia natural de la HPB histológicaestá bien establecida. Desde la pubertadhasta la edad de 30 años la próstata cre-ce a un ritmo de 1,6 g al año, con lo quesu volumen se duplica cada 3 años. Du-rante este período, la relación estroma/epi-telio es de 2:1. A partir de los 30 años deedad el crecimiento del tejido prostáticosano desciende a 0,4 g al año indefinida-mente. Se estima que el peso medio deuna próstata adulta a partir de la terceradécada de la vida y con histología normales de sólo 20 ± 6 g
. Cuando se desa-rrolla HPB la tasa de crecimiento aumen-ta: desde los 31 a los 50 años el volumendel tejido hiperplásico se duplica cada 4,5años; desde los 55 a los 70 años cada 10años, y a partir de los 70 años cada 100años
. Pero lo realmente interesante essaber cuándo y cómo la HPB histológicase transforma en HPB sintomática y cuálserá su evolución una vez que los sínto-mas han comenzado. Lamentablemente lahistoria natural de la HPB clínica, a pesarde su alta prevalencia, está por establecer.En la mayoría de las ocasiones el pacien-te acude a la consulta por la presencia deLUTS, pero como ya se ha mencionado lahiperplasia tisular no siempre da síntomaso éstos pueden no ser debidos a la obs-trucción. Curiosamente los escasos datosdisponibles a este respecto (recopilados dediferentes estudios) parecen demostrarque aunque los síntomas sufren altibajoslas complicaciones graves de la HPB sin-tomática, como son la retención urinaria,la insuficiencia renal obstructiva o la sep-sis, son menores de lo que cabría esperar.Lamentablemente, en el momento actual,no se puede predecir la evolución de lossíntomas iniciales de la HPB y cómo afec-tarán a la calidad de vida, lo cual impideclasificar a los pacientes en grupos de ries-go para la prevención de las posibles com-plicaciones de la HPB. En 1997 Barry etal comunicaron los resultados del segui-miento por un período de 4 años de unestudio observacional de LUTS relaciona-dos con HPB (mediante un cuestionario desíntomas), objetivando que la cirugía fuenecesaria en el 10% con síntomas leves,el 24% con síntomas moderados y el 66%con síntomas intensos
.En la actualidad se están realizando dife-rentes estudios de seguimiento con la fi-nalidad de establecer aquellos grupos deriesgo.
Anatomía de la próstata
Estructura de la próstata
La descripción clásica de la próstata se harelacionado con la morfología de las pie-zas quirúrgicas y con su apariencia en-doscópica. Así, la estructura de la prósta-ta quedó concebida en lóbulos prostáticos,nomenclatura que se difundió amplia-mente y que hoy en día se sigue utilizan-do, si bien funcionalmente la anatomíaprostática no se corresponde.
Anatomía funcionalde la próstata
La próstata es un órgano heterogéneo enel que podemos diferenciar dos compar-timentos diferentes: el glandular, consti-tuido por 20-40 glándulas y que com-prende el 33% del órgano y el noglandular que completa el 66% restante.Durante el desarrollo prostático el senourogenital, procedente del endodermo em-brionario, se diferencia bajo la influenciade la dihidrotestosterona (DHT) en laszonas periférica, transicional (ZT) y fibro-muscular anterior. A su vez parte del con-ducto de Wolff, procedente del mesoder-mo, se introduce entre las zonas periféricay transicional y bajo la influencia de la tes-tosterona se diferencia en la zona centralde la próstata. Basándose en estos estu-dios en 1981 McNeal estableció la des-cripción anatómica funcional zonal actual(fig. 2). Según ésta, la próstata no glan- dular estaría constituida por los sistemasesfinterianos y la zona fibromuscular an-terior y la próstata glandular por la zonacentral (cono de base vesical y vértice en
31 
6035HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
TABLA 3
Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna segúndiferentes estudios (en porcentajes)
40-49 años 50-59 años 60-69 años+ 70 añosIPSS L M S L M SLMSLMS
Andaluz 89,39 8,74 1,87 78,99 16,65 4,3671,5224,683,855,0137,387,61Olmsted 74 25 1 68 30 2 6037355423Francia NE NE NE 92 7 1 8613173252Madrid NE NE NE 81,1 16,4 2,569,425,84,859,829,111,1Singapur 94 6O91 8 1 8217172216 Japonés 53 45 2 56 36 8 4845 737576
L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado; IPSS:
 International Prostatic Score Symptoms.
TABLA 4
Prevalencia de los síntomas del tracto urinarioinferior relacionados con la hipereplasiaprostática benigna
EstudiosCuestionarios: IPSS, Boyarisky, AUALeve Moderada/altaEspaña
Andalucía
8 
75% 25%Madrid
10 
70% 30%
Francia
9 
86% 14%
Noruega
71%28%
EE.UU.
Michigan
7 
60% 40%Minnesota
12 
66% 33%
Comentarios en el texto. IPPS:
 International Prostatic Score Symptoms 
;AUA:
 American Urological Association.

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