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AMBULATORIZACIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

AMBULATORIZACIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Jun 19, 2008
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text

original

 
13
cma
 ARTICULO ESPECIAL
 AMBULATORIZACIÓNDE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 
Martínez Ramos C, Sanz López R, Cabezón Gil P,Cerdán Carbonero MT.
Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Clíni- co San Carlos. Madrid.
INTRODUCCI
Ó
N
La incorporaci
ó
n de las t
é
cnicas laparosc
ó
pi-cas ha provocado un cambio extraordinario en el
á
mbito de la cirug
í
a en general y de la operaci
ó
nde colecistectom
í
a, en particular. A la cirug
í
a la-parosc
ó
pica se la ha denominado incorrecta-mente "cirug
í
a m
í
nimamente invasiva", cuandoen realidad deber
í
a llamarse "cirug
í
a de accesom
í
nimamente invasivo", ya que es el acceso qui-r
ú
rgico lo que se ha "minimizado" mientras quela intervenci
ó
n quir
ú
rgica propiamente dicha si-gue teniendo, como m
í
nimo, la misma comple-jidad que en la cirug
í
a abierta, y por tanto puedeponer al paciente en peligro de sufrir complica-ciones potencialmente graves. A pesar de haber sido recibida inicialmentecon escepticismo e incluso con hostilidad, ac-tualmente la extirpaci
ó
n por v
í
a laparosc
ó
picade la ves
í
cula biliar es considerada como el m
é
-todo de elecci
ó
n y se considera el "patr
ó
n deoro" en la cirug
í
a de la litiasis sintom
á
tica.
LA COLECISTECTOM
Í
 A LAPAROSC
Ó
PICA MEDIANTE CIRUG 
Í
 A SIN INGRESO
Una de las ventajas mas destacables de la co-lecistectom
í
a laparosc
ó
pica es su realizaci
ó
n me-diante un "acceso quir
ú
rgico m
í
nimamente inva-sivo". Esto proporciona un curso postoperatoriomuy benigno, con mucho menos dolor de la he-rida de la pared abdominal y por tanto menor re-querimiento de analgesia postoperatoria. Tam-bi
é
n se reduce la estancia hospitalaria as
í
comoel tiempo de recuperaci
ó
n del paciente, con laconsiguiente repercusi
ó
n en su actividad laboralDe esta manera el postoperatorio normal de lacolecistectom
í
a laparosc
ó
pica sigue un cursomuy breve en el que, salvo la aparici
ó
n de nau-seas y/o v
ó
mitos, no se presentan anormalida-des de importancia, permitiendo al paciente le- vantarse pronto y retomar r
á
pidamente laalimentaci
ó
n oral.
Por otra parte, el tiempo operatorio de esteprocedimiento ha ido disminuyendo progresiva-mente, llegando incluso en la actualidad a sermenor que en la cirug
í
a abierta en casos sencillos, ya que no tiene que efectuarse el cierre de la la-parotom
í
a convencional. Todas estas caracter
í
sti-cas hacen que actualmente la inmensa mayor
í
a delas colecistectom
í
as laparosc
ó
picas se realicen enr
é
gimen de Cirug
í
a de Corta Estancia con unahospitalizaci
ó
n que oscila entre 1-2 d
í
as.
Todas estas caracter
í
sticas de la colecistecto-m
í
a laparosc
ó
pica ha llevado necesariamente aplantearse la posibilidad de realizarla medianteCirug
í
a Ambulatoria o Sin Ingreso. As
í
en los Es-tados Unidos se comenz
ó
a realizarla de esta ma-nera en los primeros a
ñ
os de la d
é
cada de losa
ñ
os 90 increment
á
ndose posteriormente de ma-nera importante su realizaci
ó
n en r
é
gimen de ci-rug
í
a ambulatoria. La primera publicaci
ó
n deuna colecistectom
í
a laparosc
ó
pica en r
é
gimende cirug
í
a ambulatoria fue realizada por Reddick y Olsen en el a
ñ
o 1990
(1)
.En los pa
í
ses de Europa tambi
é
n se ha co-menzado a realizarla en r
é
gimen ambulatorio in-corporando esta posibilidad de manera progresi- va. Sin embargo existe todav
í
a una ciertaresistencia, de un lado por parte de los cirujanos,por temor a la aparici
ó
n de complicaciones pos-toperatorias importantes y, de otro, por la faltade informaci
ó
n y de confianza de estos pacien-tes que quiz
á
s ante este tipo de intervenci
ó
n pre-fieren permanecer, como m
í
nimo, una noche enel Hospital donde se sentir
í
an mas seguros.Para poder ambulatorizar la colecistectom
í
alaparosc
ó
pica es necesario analizar si se puedencumplir todos los criterios de selecci
ó
n que per-mitan esta ambulatorizaci
ó
n con el m
á
ximo degarant
í
as y de seguridad para los pacientes.Los criterios generales de la Cirug
í
a Mayor Ambulatoria son comunes a todos los procesos y procedimientos: criterios m
é
dicos, criterios so-cio-familiares y, sobre todo, criterios personales,de entre los cuales el mas importante obviamen-te es la aceptaci
ó
n del paciente.Son los criterios quir
ú
rgicos los que hay queanalizar para la realizaci
ó
n de la colecistectom
í
alaparosc
ó
pica en r
é
gimen de Cirug
í
a Ambulato-ria. Dentro de estos criterios hay que plantearseconcretamente: 1) no precisar preparaci
ó
n com-pleja en el preoperatorio, 2) duraci
ó
n total de laintervenci
ó
n entre 90 y 120 minutos, 3) no pre- verse perdidas hem
á
ticas importantes durante laintervenci
ó
n, 4) no precisar cuidados postopera-torios complicados (existencia de drenajes de al-to d
é
bito, por ejemplo), 5) dolor postoperatoriocontrolable con analgesia por v
í
a oral y 6) no re-querir la administraci
ó
n de antibi
ó
ticos por v
í
aintravenosa.Para decidir si la colecistectom
í
a laparosc
ó
pi-
Cir. May. Amb. 2004, Vol. 9 (2): 13-18
 
14
ca cumple estos criterios hay que analizar en pri-mer lugar, las posibles contraindicaciones de lacolecistectom
í
a laparosc
ó
pica y, en segundo lu-gar, qu
é
complicaciones pueden aparecer, tantointra como postoperatoriamente, y la forma deevitarlas para poder conseguir el m
á
ximo de ga-rant
í
a y de seguridad para estos pacientes.
CONTRAINDICACIONES DE LA COLECIS- TECTOM
Í
 A LAPAROSC
Ó
PICA MEDIANTE CI-RUG 
Í
 A SIN INGRESO
 Aunque existe un amplio criterio en este as-pecto seg
ú
n los diferentes cirujanos, podemosconsiderar las siguientes situaciones:COLEDOCOLITIASIS. La coledocolitiasis pue-de ser tratada en dos tiempos, mediante la ex-tracci
ó
n preoperatoria de los c
á
lculos por colan-giograf 
í
a retr
ó
grada endosc
ó
pica, paraposteriormente proceder a la colecistectom
í
a la-parosc
ó
pica. Tambi
é
n puede realizarse median-te un
ú
nico abordaje quir
ú
rgico laparosc
ó
pico.Esta situaci
ó
n requiere que la intervenci
ó
n searealizada por un cirujano con suficiente expe-riencia para manipular la v
í
a biliar principal por v
í
a transc
í
stica o bien mediante coledocotom
í
a.En cualquier caso, independientemente de lacomplejidad y de la duraci
ó
n de la intervenci
ó
n,el postoperatorio de esta intervenci
ó
n no cum-plir
í
a los requisitos para poder ser realizada me-diante cirug
í
a sin ingreso.COLECISTITIS AGUDA. En general, la exis-tencia de una colecistitis aguda dificulta la mani-pulaci
ó
n instrumental de la ves
í
cula y favorecelos riesgos de ruptura y contaminaci
ó
n. A mayorinflamaci
ó
n, mayor distorsi
ó
n de la anatom
í
a, re-sultando m
á
s dif 
í
cil la individualizaci
ó
n de losdiferentes elementos anat
ó
micos. Igualmente,en los procesos inflamatorios en regresi
ó
n seaprecia un predominio de la fibrosis, que impli-ca a
ú
n mayores dificultades para la disecci
ó
n.Todo ello redunda en mayor duraci
ó
n de la in-tervenci
ó
n y mayor posibilidad de accidentes in-traoperatorios. Adem
á
s, la existencia de un plastr
ó
n perivesi-cular, de rigidez y aumento del grosor de la pa-red vesicular, de una ves
í
cula escleroatr
ó
fica,etc., indica que estos pacientes tienen una mayorprobabilidad de ser convertidos a colecistecto-m
í
a abierta y por tanto de no poder ser ambula-torizados.
CIRUG
Í
 A PREVIA DEL HEMIABDOMEN SUPE-RIOR. Estos pacientes pueden tambi
é
n ser inclui-dos utilizando la t
é
cnica abierta para la realiza-ci
ó
n del neumoperitoneo. Superada estadificultad, es perfectamente factible la liberaci
ó
nde las adherencias y el acceso a la ves
í
cula parasu extirpaci
ó
n. No obstante, esta situaci
ó
n puedeentra
ñ
ar un grado de complejidad dif 
í
cil de pre- ver que, al margen de alargar importantemente laintervenci
ó
n, puede elevar el riesgo de accidentesoperatorios y, en cualquier caso, aumentar la pro-babilidad de conversi
ó
n a cirug
í
a abierta.
COEXISTENCIA DE PATOLOG
Í
 A. La coexis-tencia de otra patolog
í
a abdominal o digestivade resoluci
ó
n quir
ú
rgica suele ser aceptada, enprincipio y salvo casos concretos, como unacontraindicaci
ó
n para la colecistectom
í
a por v
í
alaparosc
ó
pica en general, y para ser realizada demanera ambulatoria, en particular .
COMPLICACIONES DE LA COLECISTEC- TOM
Í
 A LAPAROSC
Ó
PICA 
Por lo que respecta a las complicaciones de lacolecistectom
í
a laparosc
ó
pica, durante las pri-meras publicaciones la frecuencia de las mismasfueron evaluadas quiz
á
s con una tendencia a mi-nimizarlas. Las series publicadas inicialmente se-
ñ
alaban una mortalidad y una morbilidad m
í
ni-ma, a pesar de que todos los cirujanos conoc
í
anel hecho de que decenas o centenares de pa-cientes en el mundo presentaron complicacionesgraves y a veces mortales
(2,3)
. Actualmente los resultados globales a largoplazo de la colecistectom
í
a laparosc
ó
pica sonb
á
sicamente similares a los que ya se consegu
í
ancon el abordaje cl
á
sico; sin embargo se han se-guido observado diferencias respecto a la inci-dencia de lesiones de la v
í
a biliar principal queoscilan entre el 0,30 - 1% en la colecistectom
í
a la-parosc
ó
pica, frente al 0,06 - 0,21% en la colecis-tectom
í
a abierta o cl
á
sica
(2,3)
.Si asumimos que, respecto a la t
é
cnica quir
ú
r-gica, la operaci
ó
n es b
á
sicamente la misma quela realizada de forma convencional, hay que pre-guntarse d
ó
nde radica la causa de estas diferen-cias. Se han se
ñ
alado varias, entre las que se en-cuentran la propia limitaci
ó
n del abordajelaparosc
ó
pico, la curva de aprendizaje, la malaidentificaci
ó
n de las estructuras anat
ó
micas (ma-la exposici
ó
n, pacientes obesos, inflamaci
ó
naguda, fibrosis cr
ó
nica, inadecuada tracci
ó
n deltri
á
ngulo de Calot, etc.), el no respetar los prin-cipios b
á
sicos de la cirug
í
a, como evitar las ma-niobras a ciegas y bruscas, etc.Desde el punto de vista de la posible realiza-ci
ó
n de la colecistectom
í
a laparosc
ó
pica en r
é
gi-men de Cirug
í
a sin Ingreso o Cirug
í
a Ambulato-ria, es fundamental conocer cuales son lascomplicaciones postoperatorias y en que situa-ciones se producen, para tratar de prevenirlas y evitarlas .
Lesi 
ó
n de la v 
í 
a biliar 
Las ventajas de la colecistectom
í
a laparosc
ó
-pica son muchas pero, en algunos casos, suscomplicaciones tambi
é
n han aumentado. Lam
á
s grave es la lesi
ó
n de la v
í
a biliar que, comohemos comentado anteriormente, se producecon una incidencia superior a la de la colecis-tectom
í
a abierta o cl
á
sica. Las ventajas de la co-lecistectom
í
a laparosc
ó
pica son r
á
pidamentecontrarrestadas y anuladas, transform
á
ndoseen un grave problema, cuando ocurre una le-si
ó
n de la v
í
a biliar.
cma
 Ambulatorizaci
ó
n de lacolecistectom
í
alaparosc
ó
pica.
Mart 
í  
nez Ramos C, et al.
 
15
cma
 Ambulatorizaci
ó
n de lacolecistectom
í
alaparosc
ó
pica.
Mart 
í  
nez Ramos C, et al.
Las referencias de pacientes con lesiones de la v
í
a biliar despu
é
s de colecistectom
í
a laparosc
ó
-pica han aumentado apreciablemente en todoslos centros especializados en cirug
í
a de la v
í
a bi-liar. El mejor tratamiento para las lesiones de la v
í
a biliar es su prevenci
ó
n.Como mecanismos de lesi
ó
n de la v
í
a biliardurante la colecistectom
í
a laparosc
ó
pica hemosde considerar en primer lugar, la confusi
ó
n delcol
é
doco o del conducto hep
á
tico derecho conel conducto c
í
stico. Otros mecanismos son laproducci
ó
n de una quemadura con el bistur
í
el
é
ctrico o la colocaci
ó
n de un clip hemost
á
ticodurante una hemorragia que inunda y oculta elcampo operatorio.Los factores de riesgo que aumentan la posi-bilidad de lesi
ó
n de la v
í
a biliar son la fibrosiscr
ó
nica en el tri
á
ngulo de Calot, los cambios in-flamatorios agudos (colecistitis aguda), la ves
í
cu-la biliar escleroatr
ó
fica, la obesidad y la existen-cia de variantes anat
ó
micas sin identificar.Tambi
é
n se ha de mencionar la falta de criteriopor parte del cirujano para convertir la cirug
í
a la-parosc
ó
pica en una operaci
ó
n abierta ante situa-ciones que as
í
lo aconsejen.La adecuada selecci
ó
n de pacientes, la disec-ci
ó
n cuidadosa, la meticulosa y met
ó
dica t
é
cnicaquir
ú
rgica, son aspectos muy importantes paraprevenir la aparici
ó
n de estas complicaciones.Ninguna estructura debe ser clipada o coaguladahasta que sea bien identificada circunferencial-mente.
Hemorragia en el periodo postoperatorio
Esta complicaci
ó
n tiene su origen en el san-grado de diferentes estructuras que fundamen-talmente pueden ser:a) Hemorragia de la arteria c
í
stica, al despren-derse el o los clips de hemostasia.b) Hemorragia venosa del lecho vesicular.c) Hemorragia por secci
ó
n de adherencias delepipl
ó
n mayor.d) Hemorragia por lesi
ó
n de alguna v
í
scera ve-cina, generalmente el h
í
gado, ya sea por le-si
ó
n inadvertida o por toma de biopsia.e) Hemorragia de alguno de los sitios de pun-ci
ó
n de los tr
ó
cares.En este tipo de complicaci
ó
n, el paciente pre-senta una alteraci
ó
n hemodin
á
mica de intensi-dad variable, pero que habitualmente se mani-fiesta por palidez, taquicardia, ca
í
da de latensi
ó
n arterial, descenso del hematocrito y oli-guria. Ante el diagn
ó
stico de hemoperitoneo, elpaciente debe ser sometido a una laparotom
í
aexploradora.
Fuga o filtraci 
ó
n biliar 
Esta complicaci
ó
n ocurre en pacientes sinevidencias intraoperatorias de lesi
ó
n o fuga bi-liar, con un curso intraoperatorio y postoperato-rio inmediato aparentemente normal pero que,habitualmente despu
é
s de 48 horas, comienzancon dolor abdominal difuso pero con mas inten-sidad en el hipocondrio derecho, y sin que sepresenten en forma concomitante signos de hi-povolemia.Las causas de esta complicaci
ó
n pueden seren orden de frecuencia :a) Fuga del conducto c
í
stico por desprendi-miento del o de los clips de ligadura. Estehecho se ve favorecido por la presencia deuna coledocolitiasis distal no diagnosticadani preoperatoria ni intraoperatoriamente.b) Fuga por conductos an
ó
malos a nivel del le-cho hep
á
tico.c) Lesi
ó
n inadvertida de la v
í
a biliar durante elacto operatorio, ya sea por lesi
ó
n instru-mental directa o por una quemadura y des-prendimiento posterior de la escara.El mejor tratamiento de esta complicaci
ó
n essu prevenci
ó
n que se basa, por una parte, en uncorrecto conocimiento anat
ó
mico de la v
í
a biliarnormal y de sus variantes anat
ó
micas y, por otraparte, en el empleo de una cuidadosa t
é
cnicaquir
ú
rgica con una disecci
ó
n que permita la co-rrecta identificaci
ó
n de la v
í
a biliar.
Lesi 
ó
n de otras v 
í 
sceras
Esta complicaci
ó
n ocurre de forma excepcio-nal y tiene b
á
sicamente dos mecanismos:a) Lesi
ó
n inadvertida de alg
ú
n
ó
rgano durantela punci
ó
n con aguja de Veress o durante laintroducci
ó
n de alg
ú
n tr
ó
car.b) Lesi
ó
n intraoperatoria inadvertida de alg
ú
n
ó
rgano adyacente al
á
rbol biliar en especialel colon transverso y el duodeno.Las manifestaciones cl
í
nicas de esta complica-ci
ó
n corresponden a las de una peritonitis difu-sa por perforaci
ó
n de una v
í
scera hueca. Su tra-tamiento requiere una laparotom
í
a exploradoraurgente.
SELECCI
Ó
N DE PACIENTES PARA COLECIS- TECTOM
Í
 A LAPAROSCOPICA MEDIANTE CI-RUG 
Í
 A SIN INGRESO
Como requisito b
á
sico y fundamental para larealizaci
ó
n de la colecistectom
í
a laparosc
ó
picamediante Cirug
í
a Ambulatoria hay que plantear-se y conseguir que esta situaci
ó
n no suponga elmas m
í
nimo riesgo para el paciente. La manerade conseguir esta condici
ó
n fundamental esdonde existe quiz
á
s el mayor grado de discre-pancia entre los diferentes cirujanos.
Para algunos no es necesario establecer en ab-soluto criterios de selecci
ó
n e incluyen a todos lospacientes que est
é
n programados para colecistec-tom
í
a laparosc
ó
pica electiva. Otros establecenunos criterios m
í
nimos de selecci
ó
n. Por
ú
ltimo seencuentran los que postulan unos criterios estric-tos de selecci
ó
n como
ú
nico sistema de asegurarla ausencia de situaciones de riesgo para el pa-

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